REALIZAR REGISTRO CON

SERVICIOS DE SALUD DEL ESTADO DE PUEBLA BASE A LA PONDERACIÓN

DIRECCIÓN DE EVALUACIÓN SIGUIENTE:
DEPARTAMENTO DE CALIDAD Y DESARROLLO INSTITUCIONAL 2 = CUMPLE
HOJA DE AUTO-DIAGNÓSTICO DEL ESTABLECIMIENTO DE ATENCIÓN MÉDICA 1 = CUMPLE PARCIALMENTE
ANEXO "A" AMBULATORIOS 0 = NO CUMPLE
NA = NO APLICA

SECCIÓN CRITERIO SERVICIO O ÁREA EVALUACIÓN DE ETAPA 100.00% CONDICIONES

a. Nombre del EAM. 1 2

b. Domicilio del EAM. 1 2
c. Clave Única de Establecimiento de Salud (CLUES). 1 2
d. Institución a la que pertenece. 1 2
e. Servicios de acuerdo con la tipología del EAM. 1 2
1. Información general. 1. Información general. 1. Información general.
f. Autorizaciones Sanitarias vigentes con la información de responsable/s sanitario/s. 1 2
g. Nombre del responsable y enlaces del EAM. 1 2
h. Horario de atención del EAM. 1 2
i. Servicios con los que cuenta el EAM. 1 2
j. Ubicación geográfica del EAM. 1 2
a. Infraestructura con la que cuenta. 1 2
2. Declaración de la 2. Declaración de la 2. Declaración de la b. Mobiliario. 1 2
Capacidad instalada del Capacidad instalada del Capacidad instalada del
c. Equipamiento. 1 2
EAM de acuerdo con el EAM de acuerdo con el EAM de acuerdo con el
CUNCEEC: CUNCEEC: CUNCEEC: d. Tipo de Recurso Humano con el que cuenta. 1 2
e. Abasto de medicamentos e insumos. 1 2
• Evidencia documental del cumplimiento de los criterios mayores. 1 2
• Registro fotográfico de las diferentes áreas del establecimiento, deberán contener la fecha en que se tomaron y no ser
1 2
mayor a un mes previo a la evaluación
El EAM deberá adjuntar El EAM deberá adjuntar El EAM deberá adjuntar • Copia digital de las bitácoras de mantenimiento preventivo y correctivo de: 1 2
en formato PDF la en formato PDF la en formato PDF la o Instalaciones. 1 2
siguiente información siguiente información siguiente información o Mobiliario. 1 2
o Equipamiento. 1 2
• Evidencia de las bitácoras de limpieza de las diferentes áreas del establecimiento. 1 2
• Plantilla actualizada del personal adscrito al establecimiento 1 2
Todas las bitácoras de limpieza en el establecimiento deberán contener como mínimo: 1 2
o Nombre de la institución. 1 2
o Fecha. 1 2
o Hora de la actividad. 1 2
o Servicio. 1 2
o Proceso de limpieza utilizado. 1 2
o Nombre del personal que realiza las actividades 1 2
o Nombre del personal que supervisa las actividades. 1 2
Generalidades: Generalidades: Generalidades:
• Todas las bitácoras de mantenimiento deberán contener como mínimo lo siguiente: 1 2
o Nombre de la institución. 1 2
o Fecha de solicitud o programación. 1 2
o Nombre y firma del personal que realiza las actividades. 1 2
o Tipo de actividad. 1 2
o Descripción de las actividades. 1 2
o Nombre del personal que recibe. 1 2
o Firma de conformidad. 1 2
• Paredes, techos, pisos, sin cuarteaduras, zonas de humedad o superficies porosas que dificulten la limpieza 2 2
• Que se encuentren ventiladas y cuenten con iluminación natural preferentemente. 2 2
• Puertas y ventanas sin zonas de oxidación y en buenas condiciones. 2 2
• Luminarias funcionando 2 2
• Instalaciones hidrosanitarias sin fugas o dañadas. 2 2
• Espacios tributarios que permitan la segura y libre circulación de personal y pacientes en las instalaciones. 2 2
1.1 Áreas Comunes.
• Cumplimiento normativo de las condiciones de infraestructura para personas con discapacidad como las rampas de acceso,
2 2
barandales, sanitarios y asientos exclusivos en sala de espera.
• Señalética colocada según la normatividad. 2 2
• Áreas en las que se encuentren equipos de emergencia se mantengan despejadas. 2 2
• limpieza de todos los elementos presentes en el área. 2 2
• Que cuente con programa de mantenimiento. 2 2
• Paredes, techos, pisos, sin cuarteaduras ni zonas de humedad. 2 2
• Se debe contar con superficies que permitan la limpieza de acuerdo a la actividad médica que se realice. 2 2
• Que se encuentren ventiladas y cuenten con iluminación natural preferentemente. 2 2
• Se debe contar con sistema de inyección de aire acondicionado con filtrado de alta eficiencia en aislados de hospitalización,
2 2
terapias intensivas y áreas quirúrgicas.
 • Puertas y ventanas sin zonas de oxidación y en buenas condiciones. 2 2
• Luminarias funcionando 2 2
• Instalaciones de gases medicinales en buenas condiciones. 2 2
• Instalaciones hidrosanitarias sin fugas o dañadas. 2 2
1.2 Áreas Médicas.
• Instalaciones eléctricas debidamente señalizadas, funcionales, en cantidad y distribución de acuerdo a la necesidad y
2 2
normatividad vigente.
• Espacios tributarios que permitan la segura y libre circulación de personal, pacientes, equipo biomédico, sillas de ruedas o
2 2
calillas en las instalaciones y sin zonas de almacenaje.
• Señalética colocada según la normatividad. 2 2
• Áreas en las que se encuentren equipos de emergencia se mantengan despejadas. 2 2

• limpieza y desinfección de todos los elementos presentes en el área de acuerdo las actividades que se realicen. 2 2

• Que cuente con programa de mantenimiento. 2 2

• Paredes, techos, pisos, sin cuarteaduras ni zonas de humedad. 2 2
1. Instalaciones • Se debe contar con superficies que permitan la limpieza de acuerdo a la actividad médica que se realice. 2 2
• Puertas y ventanas sin zonas de oxidación y en buenas condiciones. 2 2
• Luminarias funcionando 2 2
• Instalaciones de gases medicinales y gas en buenas condiciones (de acuerdo al área). 2 2
• Instalaciones hidrosanitarias sin fugas o dañadas. 2 2
• Instalaciones eléctricas debidamente señalizadas, funcionales, en cantidad y distribución de acuerdo a la necesidad y
1.3 Servicios auxiliares y normatividad vigente. 2 2
de diagnóstico.
• Espacios tributarios que permitan la segura y libre circulación de personal, pacientes, equipo biomédico, sillas de ruedas o
2 2
calillas en las instalaciones y sin zonas de almacenaje.
• Señalética colocada según la normatividad (especialmente en áreas de Imagenología). 2 2
• Equipos de emergencia funcionales y se mantengan despejados para su uso inmediato. 2 2

• limpieza y desinfección de todos los elementos presentes en el área de acuerdo las actividades que se realicen. 2 2

• Que cuente con programa de mantenimiento. 2 2

• Paredes, techos, pisos, sin cuarteaduras ni zonas de humedad. 2 2
• Puertas y ventanas sin zonas de oxidación y en buenas condiciones. 2 2
• Luminarias funcionando 2 2

• Área de central de gases con acceso restringido con condiciones de acceso y señalética de acuerdo a la normatividad 2 2

• Tuberías diferenciadas por color según la normatividad. 2 2

• Instalaciones de gas o diésel en buenas condiciones 2 2
• Instalaciones sanitarias sin fugas o dañadas con trampas de drenaje en los equipos que lo requieran. 2 2
• Instalaciones hidráulicas en buenas condiciones, incluyendo las cisternas y sus componentes. 2 2
1.4 Servicios Generales
• Tuberías con señalización de dirección. 2 2
• Instalaciones eléctricas debidamente señalizadas, funcionales, en cantidad y distribución de acuerdo a la necesidad y
2 2
normatividad vigente.
• Espacios tributarios que permitan la segura y libre circulación de personal. 2 2
• Las áreas no deben de ser de almacenaje. 2 2
• Señalética colocada según la normatividad (central de gases). 2 2
• Equipos de emergencia funcionales y se mantengan despejados para su uso inmediato. 2 2
• limpieza del área. 2 2
• Que cuente con programa de mantenimiento. 2 2
• Que se cuente con el mobiliario solicitado en el área. 2 2
• Que pertenezca al área 2 2
• Que se encuentre en condiciones de funcionamiento correcto. 2 2
2.1 Mobiliario general. • Sin zonas de oxidación o deterioro evidente. 2 2
• Que se encuentre limpio. 2 2
• Que cuente con programa de mantenimiento. 2 2
• Se comprobará al azar la inclusión en el inventario de mobiliario. 2 2
2. Mobiliario
• Que se cuente con el mobiliario solicitado en el área. 2 2
• Que pertenezca al área 2 2
• Que se encuentre en condiciones de funcionamiento correcto. 2 2
2.2 Mobiliario Médico. • Sin zonas de oxidación o deterioro. 2 2
• Que se encuentre limpio y desinfectado. 2 2
• Que cuente con programa de mantenimiento. 2 2
• Se comprobará al azar la inclusión en el inventario de mobiliario. 2 2
• Que se cuente con el equipo solicitado en el área. 2 2
• Que pertenezca al área 2 2
• Que se encuentre en condiciones de funcionamiento correcto. 2 2
3.1 Equipo biomédico. • Sin deterioro y zonas de oxidación. 2 2
• Que se encuentre limpio y desinfectado. 2 2
I. . Infraestructura Dura: • Que cuente con programa de mantenimiento. 2 2
Criterios • Se comprobará al azar la inclusión en el inventario del equipo. 2 2
 • Que se cuente con el equipo solicitado en el área. 2 2
• Que pertenezca al área 2 2
• Que se encuentre en condiciones de funcionamiento correcto. 2 2
• Sin deterioro y zonas de oxidación. 2 2
3.2 Equipo Biomédico de • Que se encuentre limpio y desinfectado de acuerdo a un programa de limpieza autorizado por proveedor o el área
2 2
Alta Especialidad. biomédica.
• Que cumplan las especificaciones particulares establecidas en el catálogo para ese equipo. 2 2
• Pruebas de funcionamiento y control de calidad del equipo. 2 2
• Que cuente con programa de mantenimiento. 2 2
3. Equipamiento
• Se comprobará al azar la inclusión en el inventario del equipo. 2 2
• Que se cuente con el equipo solicitado en el área. 2 2
• Que se encuentre en condiciones de funcionamiento correcto. 2 2
• Con bajo deterioro y zonas de oxidación. 2 2
3.3 Suministro de • Conexiones sin fugas o derrames. 2 2
servicios básicos. • Que cumplan las especificaciones particulares establecidas en el catálogo para ese equipo. 2 2
• Que se encuentren limpios 2 2
• Que cuente con programa de mantenimiento. 2 2
• Se comprobará al azar la inclusión en el inventario del equipo. 2 2
• Que se cuente con el equipo solicitado en el área. 2 2
• Que pertenezca al área 2 2
• Que se encuentre en condiciones de funcionamiento correcto. 2 2
3.4 Cómputo. • Sin deterioro 2 2
• Que se encuentre limpio 2 2
• Que cuente con programa de mantenimiento. 2 2
• Se comprobará al azar la inclusión en el inventario del equipo. 2 2
• Que se cuente con el instrumental solicitado en el área. 2 2
• Que pertenezca al área 2 2
• Que se encuentre en condiciones de funcionamiento correcto. 2 2
• Sin deterioro que disminuya o afecte su óptimo funcionamiento 2 2
• Que se encuentre limpio y sin zonas de oxidación. 2 2
• Con paquetes de instrumental de acuerdo a la atención del EAM del 2 2
4. Instrumental 4. Instrumental
• De acuerdo a su utilización se encuentre estéril o en su caso desinfectado. 2 2
• Empaques de instrumental esterilizado se encuentren íntegros 2 2
• Cantidad de material a para embalaje de acuerdo a la necesidad del servicio. 2 2
• Contar con proceso de esterilización o desinfección autorizado por el EAM. 2 2
• Que cuente con programa de mantenimiento y de baja de instrumental. 2 2
• Se comprobará al azar la inclusión en el inventario del instrumental. 2 2
• Que se cuente en el EAM con el medicamento declarado en el paso 1 del MUEC. 2 2
• Se elegirá una muestra para revisión física del 30% al 40 % del medicamento presente en el EAM de acuerdo al perfil
2 2
epidemiológico y las principales patologías de atención en la que se revisará.
o Buenas condiciones físicas del empaque. 2 2
o Fechas de caducidades con vigencia al día de la evaluación. 2 2
o Control de las caducidades (semaforización). 2 2
o Sistema de abasto en un periodo de 6 meses previos a la fecha de visita de evaluación, estradas y salidas considerando
2 2
desperdicio o merma.
o Cruce del sistema de abasto con la dispensación de medicamento a usuarios. 2 2
• Almacenaje que mantenga íntegro al medicamento en las áreas de atención. 2 2
• Condiciones en almacén general que asegure la integridad de los medicamentos (estriba, temperatura y humedad de
2 2
acuerdo a indicaciones del proveedor).
5.1 Medicamento. • Se tomará como base de evaluación el catálogo de medicamentos establecido por cada entidad federativa, institución o
2 2
establecimiento debidamente validado por COFAT y/o Comité de Abastos, según el caso.
• Se solicitará listado impreso de los medicamentos presentes en el establecimiento el día de la visita de evaluación, deberán
entregarse en tamaño carta, con fecha, nombre, cargo y firma de quien lo entrega, además de integrar la identificación 2 2
institucional.
• Medicamentos presentes en el establecimiento con menos de una semana de haber sido surtidos y que previo a ese tiempo
2 2
tengan nulo o escaso movimiento, se considerarán como ausentes.

• El establecimiento puede establecer el procedimiento de semaforización de acuerdo a sus necesidades, este deberá estar
2 2
respaldado por las autoridades estatales o COFAT, el cual deberá estar debidamente documentado e implementado.

5. Material consumible • Pare el primer nivel de atención, los medicamentos para la tuberculosis (antifímicos) y faboterápicos, que se encuentren en
otro establecimiento a disposición por solicitud, será revisada su prescripción histórica y/o su proceso de surtimiento en caso 2 2
de aplicar.

• Que se cuente en el EAM con las soluciones y material de curación declarados en el paso 1 del MUEC. 2 2

• Se realizará revisión física al azar lo siguiente. 2 2

o Buenas condiciones físicas del empaque. 2 2
5.2 Soluciones y material o Fechas de caducidades con vigencia al día de la evaluación. 2 2
de curación.
 de curación. o Control de las caducidades (semaforización). 2 2
o Sistema de abasto. 2 2
• Almacenaje para mantener la integridad en las áreas de atención. 2 2
• Condiciones en el almacén general que asegure la integridad de los materiales de curación. (estriba, temperatura y
2 2
humedad de acuerdo a indicaciones del proveedor).

• Que se cuente en el EAM con el material de acuerdo a lo declarado en el paso 1 del MUEC. 2 2

• Se realizará revisión física de lo siguiente. 2 2

o Buenas condiciones físicas del empaque. 2 2
5.3 Material de apoyo o Fechas de caducidades con vigencia al día de la evaluación. 2 2
para el tratamiento. o Control de las caducidades (semaforización). 2 2
o Sistema de abasto. 2 2
• Almacenaje para mantener la integridad en las áreas de atención. 2 2
• Condiciones en el almacén general que asegure la integridad de los materiales (estriba, temperatura y humedad de acuerdo
2 2
a indicaciones del proveedor).

II. Infraestructura Dura:

2 2
Elementos Medibles

• Forme parte de la plantilla de personal del EAM. 2 2

• Se encuentre en sus áreas y horarios de trabajo. 2 2
• Porte identificación oficial del EAM en todo momento. 2 2
1. Recursos Humanos. • Cuente con los grados profesionales de acuerdo a las actividades que desempeña. 2 2
III. Infraestructura • Cuente con la capacitación continua o requerimientos que marca la normativa vigente. 2 2
Blanda • Cuente con la capacitación continua de acuerdo a sus actividades específicas. 2 2
• Se cuente con personal suficiente para cubrir la demanda de servicios. 2 2
Los criterios para la evaluación están sustentados en la normativa que se encuentra vigente en los Estados Unidos Mexicanos,
2. Normatividad
las cuales constituyen el marco de referencia para establecer los parámetros obligatorios que debe cumplir cualquier 2 2
Aplicable.
Establecimiento de Atención Médica.

• Nivel académico para

todo el personal médico • Título de licenciatura/ especialidad/ subespecialidad o Técnico profesional (lo que aplique).  1 2
y paramédico en
general.
• En caso de pasantía contar con carta de adscripción y/o carta de pasante emitida por institución académica.  1 2
• Además de lo anterior, contar con certificación vigente de la especialidad o subespecialidad para el personal médico que
• Certificación del
realiza procedimientos quirúrgicos. (Art. 272 Bis. LGS., Numeral 6.3.2.1.6 y 6.3.3.3 NOM-229-SSA1-2002, Numeral 8.3.1 NOM- 1 2
personal médico.
002-SSA3-2017). 
IV. ELEMENTOS • Constancia de capacitación en interculturalidad en salud. 1 2
MEDIBLES
RECURSOS HUMANOS • Capacitación en materia de prevención de incendios y atención de emergencias. 1 2
INFRAESTRUCTURA
BLANDA • Capacitaciones para • Capacitación en Acciones Esenciales para la Seguridad del Paciente. 1 2
todo el personal en
general. • Capacitación en programas establecidos y en programas emergentes de acuerdo a las funciones que desempeña. 1 2

• Capacitación en cuidados paliativos. 1 2

• Capacitaciones
especificas por tipo de
personal y/o servicio • Capacitaciones especificas por tipo de personal y/o servicio asignado en los tres niveles de atención. 1 2
asignado en los tres
niveles de atención.

V. Infraestructura
• Contar con la cobertura del personal médico y paramédico de acuerdo a los servicios que presta. 1 2
Crítica
• Deberá de contar con el personal específico para asegurar la atención de pacientes de acuerdo a la cartera de servicios que
1 2
se prestan en el establecimiento. 
• Documentación comprobatoria de su formación académica (título, cédula o cédulas profesionales).  1 2
• Certificación vigente para el personal médico que realiza procedimientos quirúrgicos. 1 2

• Para los EAM de segundo y tercer nivel de atención, se deberá contar con personal médico de las especialidades troncales
(Medicina Interna, Cirugía General, Pediatría, Ginecología y Obstetricia) y Urgencias por turno para satisfacer la demanda de
atención. En el caso de otras especialidades y subespecialidades, deberá contar con personal de acuerdo con la cartera de 1 2
servicios y la demanda de atención; estableciendo un mecanismo de referencia y contrarreferencia para garantizar la
continuidad de la atención de los pacientes. 
1. Eficacia y suficiencia 1. Eficacia y suficiencia
del recurso humano. del recurso humano. • Para el segundo y tercer nivel de atención, donde se requiera del equipo quirúrgico (conformado por personal de perfil 1 2
quirúrgico, anestesiología y de enfermería), deben laborar en el mismo turno. 
• En aquellos EAM rurales o comunitarios donde exista personal de atención en turno y con guardias en los turnos restantes
para proveer continuidad en el servicio, deberán informar al equipo evaluador los mecanismos de cobertura para las 1 2
necesidades de la población. 
• Deberá existir cobertura del personal antes mencionado de conforme a la planeación del EAM en caso de vacaciones,
1 2
incapacidades, ausencias o alguna otra incidencia. 
 • La información deberá ser validada por el área de Recursos Humanos y podrá ser entregada al equipo evaluador durante el
2 2
tiempo que dure la evaluación al EAM.

• Se validará la documentación presentada en formato físico o digital, la información recabada deberá registrarse en el
2 2
formato correspondiente o acta de observaciones, el cual deberá contener las firmas y sellos requeridos.

• Se deberá contar con proceso establecido y documentado validado por el cuerpo de gobierno, en el que se establezca la
metodología para la limpieza y desinfección de todas las superficies inanimadas y fómites del área quirúrgica (pasillo de 1 2
circulación blanca, sala de operaciones y área de recuperación) y terapias intensivas. 
2.1 Proceso de limpieza
y desinfección de las • Se deberá evidenciar la relación de lo establecido en el documento marco y lo realizado por el personal responsable de la
áreas críticas.  1 2
actividad y ser registrado en las bitácoras correspondientes. 
• Evaluar la frecuencia de limpieza rutinaria (ordinaria), exhaustiva (profunda) de acuerdo a la productividad.  1 2
• El establecimiento determinará el método de desinfección más adecuado a sus necesidades y características, con base en
1 2
información científica y normatividad aplicable que respalde su proceso. 
• Se deberá contar con proceso documentado validado por el cuerpo de gobierno, en el que se establezca la metodología
para la limpieza, acondicionamiento, esterilización, almacenamiento y transporte del de instrumental, equipo y material 1 2
estéril, así como los controles de calidad y seguridad a los que será sometido. 

2. Áreas Críticas. • Las unidades o servicios en donde se realicen procedimientos endoscópicos (artroscopias, endoscopias de tubo digestivo
1 2
2.2 Proceso de corto o largo, broncoscopios) deberán contar con protocolos de limpieza y desinfección de alto nivel o esterilización. 
esterilización. 
• El material y equipo destinado a esterilización debe ser empacado en papel grado médico y cerrado mediante selladora
térmica o equivalente tecnológico; debe ser rotulado con fecha de esterilización, de caducidad y nombre de la persona 1 2
responsable del proceso. 
• Se deberá evidenciar la relación de lo establecido en el documento marco y lo realizado por el personal responsable de la
1 2
actividad y ser registrado en las bitácoras correspondientes. 

• Verificar que todo el personal que ingresa al área fue capacitado en circulación entre las áreas de acuerdo a normatividad.  1 2
2.3 Circulación del
personal en área
quirúrgica.  • Se deberá verificar que el personal que ingresa al área, utiliza uniforme quirúrgico estéril o en su caso limpio y/o sanitizado
1 2
de acuerdo a las actividades que desarrolle. 
• Se verificará por entrevista en el área, que el personal conoce y respeta la circulación.  1 2

• Se refiere a las condiciones de infraestructura y limpieza establecidas en la sección de Instalaciones, mobiliario y equipo de
2 2
este catálogo.
3.1 Condiciones de
• Se considera incumplimiento del criterio cuando las condiciones de la infraestructura de las instalaciones de encuentran
Infraestructura y 1 2
deterioradas por falta de mantenimiento preventivo y correctivo. 
limpieza. 
• El deterioro regular por uso de las instalaciones no se considera incumplimiento. 2 2
• Se considera incumplimiento del criterio cuando las instalaciones, mobiliario y equipo se encuentren evidentemente sucios.
1 2


• Verificar el restablecimiento de la energía eléctrica en un tiempo no mayor a 10 segundos, en las áreas críticas (sala de
1 2
operaciones, terapias intensivas). 

• La revisión se enfocará en los equipos de soporte de vida, tomas de corriente ligadas al sistema de emergencia y para los
1 2
equipos considerados indispensables (lámparas quirófano, entre otros). 

• El EAM, debe de contar con un sistema de suministro continuo de energía externo y un sistema energía de emergencia.  1 2

• Verificar si el sistema de energía de emergencia que soporta las áreas críticas, cuenta con planta de emergencia y Sistema
1 2
de Alimentación Ininterrumpida (UPS por sus siglas en inglés) o solo con planta de emergencia.

• Contar con un proceso documentado de mantenimiento del equipo y las instalaciones de acuerdo al tipo de sistema de
energía de emergencia que incluya programa de simulacros con pruebas con carga y sin carga viva programadas, así como 1 2
registros del restablecimiento de la energía eléctrica fallas originadas por CFE. 

• Verificar por revisión documental y por entrevista al personal encargado de la actividad, la implementación de los procesos
descritos, además de comprobar que conocen el funcionamiento del sistema de energía de emergencia y que se registre en 1 2
las bitácoras correspondientes. 
• Las bitácoras deben contener todos los parámetros que demuestren que se cumple con el restablecimiento de la energía
1 2
eléctrica en el tiempo establecido en los diferentes escenarios. 

3.2 Sistema de energía • Posterior a estas acciones, si no es posible validar el cumplimiento del restablecimiento de la energía eléctrica dentro del
de emergencia.  tiempo, el EAM tendrá la oportunidad de demostrar el cumplimiento de los criterios mencionados realizando la prueba con 1 2
carga viva de la planta de energía eléctrica, previa autorización por escrito por parte del responsable del establecimiento.

• En caso de ser necesaria la prueba con carga viva y no se obtenga la autorización por parte del EAM, se deberá tener por
1 2
escrito dicha negativa y se considerará no cumplido el criterio mayor. 
• Para la realización de la prueba, el coordinador o líder evaluador deberá coordinarse con el responsable del establecimiento
o responsable de atender la visita, para establecer el momento en que se realizará, buscando no afectar las actividades 1 2
propias del establecimiento. 
• Para estandarizar la metodología de la medición de la prueba, se deberá realizar lo siguiente:  1 2
 o El equipo evaluador debe realizar videograbaciones en la sala o salas de operaciones y en el área de terapia intensiva que se
1 2
determine.
o En la sala de operaciones deberá observarse las lámparas cenitales de quirófano y equipo médico disponible encendido,
además de un dispositivo electrónico conectado a una toma de corriente que pertenezca al sistema de energía de 1 2
emergencia.
o En la terapia intensiva deberá observarse el equipo médico disponible encendido, además de un dispositivo electrónico
1 2
conectado a una toma de corriente que pertenezca al sistema de energía de emergencia.
o Los equipos deberán permanecer encendidos previos al corte, durante y al restablecimiento de la energía. 1 2
o Los videos deberán grabar la mayor cantidad de equipos posibles. 1 2
o En caso de existir Sistema de Alimentación Ininterrumpida (UPS), no deberá ocurrir interrupción de energía en los equipos
1 2
conectados a este.

• Verificar que la inyección de aire sea con filtrado de alta eficiencia, para lo cual deberá existir sistema de filtros dentro de las
Unidades Manejadoras de Aire (UMA) colocados de manera que aseguren su funcionamiento principalmente en las áreas 1 2
Criterios mayores solicitadas. (de acuerdo a la NOM-016-SSA3-2012 y NOM-045-SSA2-2005). 
3. Seguridad de las
Instalaciones.
3.3. Filtración de aire de • Revisar la infraestructura del sistema de inyección, filtrado, extracción, así como de los ductos de distribución que se 1 2
alta eficiencia y sistema encuentre en buenas condiciones de conservación y funcionamiento garantizando la pureza del aire. 
de inyección, extracción
y distribución de aire. 
• Realizar revisión de las UMAS y los ductos de manera física, o en su defecto de manera remota desde una locación segura
1 2
en el establecimiento, auxiliado por el personal a cargo del servicio. 

• Revisar la evidencia documental (histórico y reciente) de los recambios de filtros y el mantenimiento preventivo y correctivo
de los equipos de acuerdo con las especificaciones de fabricante o mediante prueba de eficiencia basado en el conteo de 1 2
partículas. 
• En las terapias intensivas la inyección del aire deberá ser por la parte superior de la sala.  1 2

• verificar que se cuente con la infraestructura indispensable en área quirúrgica de acuerdo a la normatividad vigente con: 1 2

• Áreas de vestidores y sanitarios. 1 2

o Existir y tener comunicación directa al pasillo de circulación blanca.  1 2
• Pasillo de circulación blanca con: 1 2
o Equipo de lavado y asepsia prequirúrgica de manos.  1 2
o Ventanilla comunicada con C.E.yE.  1 2
• Sala de operaciones con: 1 2
o Curvas sanitarias.  1 2
o Paredes recubiertas de material antibacterial de fácil limpieza.  1 2
3.4. Condiciones de la
o Paredes sin ranuras, orificios o poros.  1 2
sala de operaciones. 
o Ventilación debe de ser artificial, con instalación que permita el aire inyectado por la parte superior y extraído en la parte
1 2
inferior (ductos de extracción de aire). 
o Que el sistema no recircule el aire para evitar la concentración de gases anestésicos y medicinales.  1 2
o Puertas doble abatimiento y tener mirillas.  1 2
o Piso resistente al agua, no conductor de corriente.  1 2
o Instalaciones fijas de oxígeno y aire medicinal.  1 2
• Área de recuperación. 1 2
o Contar con área de transferencia que permita el ingreso y egreso de pacientes, con división física que permita conservar las
1 2
condiciones de asepsia propias del área. 
o El egreso del personal deberá ser por esta área hacia el área negra.  1 2

• Verificar que se cuente con la infraestructura indispensable en CEyE de acuerdo a la normatividad vigente.  1 2

• Áreas de: lavado de instrumental, preparación de ropa y materiales, ensamble para formación de paquetes y esterilización,
adicionalmente puede tener una zona con gavetas y anaqueles para guardar el material estéril que generalmente es 1 2
denominada subCEyE. 

• Ventanilla de comunicación hacia el pasillo de la circulación blanca, para la entrega de material estéril y ventanilla de
comunicación a la circulación negra, para la entrega de material estéril a otros servicios del hospital y para la recepción de 1 2
material prelavado. Dichas ventanillas no deben estar juntas ni en la misma área para evitar contaminación cruzada. 

3.5. Condiciones de la • Contar por lo menos con una autoclave o con los equipos necesarios y adecuados de acuerdo al tipo de proceso de
CEyE.  esterilización (cámaras de gas, equipos de plasma) y demanda de los insumos, dichos equipos deben contar con una bitácora
1 2
de mantenimiento y utilización, así como de controles de vigilancia de su funcionamiento, estos pueden ser controles físicos,
químicos y biológicos de acuerdo a cada procedimiento. 

• Contar con anaqueles que resguarden el material estéril del polvo y la humedad dentro del área y fuera de ella para
1 2
mantener su esterilización. 

• Se recomienda que los pisos y paredes deben ser de material antibacterial de fácil limpieza sin ranuras, orificios o poros. 1 2

• Se recomienda que los techos deberán tener curvas sanitarias para evitar la condensación de humedad, polvo u otras
1 2
posibles causas de contaminación.
• Se recomienda sistemas de ventilación donde el aire fluya de las áreas limpias a las sucias y luego se libere al exterior o a un
1 2
sistema de recirculación por filtro.
 • Estar colocados en un lugar visible dentro de la institución.  1 2

• Contar con información básica del establecimiento: Vigencia, nombre del establecimiento y razón social, CLUES, dirección
1 2
del establecimiento y datos de georreferencia. 
4. Autorizaciones 4. Autorizaciones
• Responsable sanitario. (perteneciente y activo en el EAM).  1 2
sanitarias.  sanitarias. 
• Cuando les aplique, deberán presentar los siguientes documentos:  1 2
o Aviso de funcionamiento. 1 2
o Licencias sanitarias (incluyendo las modificaciones de vigencia, cuando apliquen). 1 2
o Autorizaciones sanitarias (todas las cuales tengan facultad de realizar) 1 2

• La revisión se realizará con apego a la normatividad vigente.  1 2

• Se solicitarán expedientes abiertos y cerrados. 1 2

• Expedientes abiertos, se solicitarán en un periodo de 6 meses a la fecha de evaluación 1 2
• Expedientes cerrados, en un periodo de 1 año a 6 meses previos a la fecha de la evaluación. 1 2
• En expedientes clínicos físicos, se deberá validar el apego a la NOM-004-SSA3-2012.  1 2
• En expedientes completamente electrónico, se deberá validar el apego a la NOM-024-SSA3-2012.  1 2
• En caso de expediente clínico mixto, se deberá validar el cumplimiento normativo de cada uno de los segmentos que se
1 2
utilicen a decisión del establecimiento.
• El evaluador deberá solicitar expedientes adicionales para su revisión, con la finalidad de cubrir la totalidad de la cartera de
1 2
servicios que presta el EAM.

• De la muestra solicitada, el EAM deberá cumplir con el apego normativo de al menos el 70% de los expedientes revisados.  1 2

• El apego del expediente se calificará a través de la “lista de verificación del expediente clínico”. 1 2
• Cada expediente evaluado deberá alcanzar un mínimo 85% de calificación por considerarse validado. 1 2
• Esta herramienta contempla los siguientes apartados: 1 2
o Orden e integración del expediente clínico. 1 2
5. Expediente clínico de 5. Expediente clínico de
o Historia clínica. 1 2
pacientes. pacientes.
o Nota de evolución. 1 2
o Nota de urgencias. 1 2
o Notas derivadas de la atención quirúrgica. 1 2
o Nota de egreso. 1 2
o Indicaciones médicas. 1 2
o Hojas de enfermería. 1 2
o Carta de consentimiento informado. 1 2
• Evaluación de Centros de Salud y establecimientos de atención ambulatoria: 1 2
o Se solicitarán 10 expedientes de los primeros motivos de atención y los necesarios en los que se pueda establecer la
1 2
trazabilidad de la atención por todos los servicios con que cuente en el establecimiento.
• Evaluación en establecimientos de atención médica con Hospitalización 1 2
o Se solicitarán 20 expedientes de los primeros motivos de atención y los necesarios en los que se pueda establecer la
1 2
trazabilidad de la atención por todos los servicios con que cuente en el establecimiento.
o Se priorizarán aquellos expedientes de pacientes hospitalizados, incluyendo a aquellos que se encuentren en áreas críticas y
1 2
que sean sometidos a intervenciones quirúrgicas durante el periodo de evaluación.
o Adicionalmente, se solicitarán los resultados y acciones de mejora derivados de la revisión de expedientes clínicos en los
1 2
diferentes Comités y Subcomités Técnico Médico Hospitalarios del EAM.
• Evaluar por entrevista y evidencia documental el proceso integral que el EAM utiliza para el control de la red de frio en sus
2 2
diferentes elementos.
• Verificar que la red de frío (refrigerador y termos contenedores) mantiene la temperatura del biológico en los rangos
2 2
establecidos.
• Verificar en los diferentes equipos de refrigeración, que el biológico se resguarda de manera ordenada y segura de acuerdo
2 2
1. Red de frío e a la normatividad vigente.
inmunización. • Verificar la operatividad del plan de contingencia para biológico. 2 2

• El EAM deberá contar con una estrategia de identificación del malfuncionamiento de las alarmas del refrigerador. 2 2

• Verificar que los contenedores de biológico no haya objetos distintos al propósito. 2 2

• Verificar por trazadores, la presencia física e histórica del biológico en el EAM y su ministración a usuarios a través del censo
2 2
nominal.
• Acciones preventivas por grupo etario y programas prioritarios. 2 2
• Existencia y disponibilidad de las Guías de Práctica Clínica y/o protocolos de atención (médicos y/o quirúrgicos) en todos los
2 2
servicios clínicos de acuerdo con lo siguiente:
o Cartera de servicios del EAM. 2 2
o Principales causas de atención del área o servicio. 2 2
2. Programas de
o Causas frecuentes mortalidad del área o servicio (cuando aplique). 2 2
VI. Procesos ligados a prevención y detección
• Evidencia de información disponible para el personal. 2 2
infraestructura
• Difusión y conocimiento por el personal. 2 2
• Implementación en las áreas del establecimiento correspondientes. 2 2
• Documentación en el expediente clínico. 2 2
• Se rediseñan procesos con base en la implementación en caso necesario. 2 2
 • Se considera como subrogado, a aquel establecimiento contratado, convenido o en red de servicios, para complementar y
2 2
dar continuidad a la atención médica.
• Se realizará visita de evaluación a los servicios subrogados que se encuentran ubicados físicamente fuera de la
infraestructura del establecimiento privilegiando a aquellos que son indispensables o de gran importancia para la intervención 2 2
evaluada, levantando la constancia correspondiente
• Los servicios subrogados que se encuentran dentro de las instalaciones del EAM sujeto a evaluación, se consideran parte de
2 2
la misma estructura y no se levantará acta de subrogados.
3. Servicios Subrogados
• Estos deberán cumplir las mismas condiciones de calidad que el EAM evaluado. 2 2
• Se solicitará documentación actualizada que demuestre la relación del Subrogado con el establecimiento sujeto a
2 2
evaluación.
• Se realizará visita a todos los servicio o áreas en subrogación, en caso de que alguno no sea posible por lo complejo, se
2 2
deberá explicar por escrito el motivo.
• En caso de que el servicio sea considerado indispensable y no pueda realizarse la visita, se considerará como un servicio no
2 2
presentado.
 COMENTARIOS GENERALES
OBSERVACIONES DEL EQUIPO