SISTEMA DE TRANSPORTE COLECTIVO

SUBDIRECCIÓN GENERAL DE ADMINISTRACIÓN

DIRECCIÓN DE ADMINISTRACIÓN DE PERSONAL
GERENCIA DE SALUD Y BIENESTAR SOCIAL

SOPORTE DOCUMENTAL DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS POR PACIENTE.

Prestador de servicios OPERADORA DE HOSPITALES GTM SAPI DE CV

SERVICIO INTEGRAL DE HOSPITALIZACIÓN DE SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN MÉDICA, URGENCIAS, CIRUGÍA
Servicio
GENERAL, HEMODIÁLISIS, CONSULTA DE ESPECIALIZACIÓN EXTERNA Y TRATAMIENTO SARS-COV2

No. de contrato/ tipo de servicio STC-CNCS-026/2023 Período del contrato: del 01 de Enero al 31 de Diciembre del 2023

Nombre del paciente: AVIÑA GAMBOA OMAR

Especificar si es titular o familiar: esposa (o), hija(o), padre o madre RTABAJADOR

Número de expediente del trabajador del STC: 32366-T TE23-1377 Padecimiento EPILEPSIA Y SÍNDROMES EPILÉPTICOS
IDIOPÁTICOS RELACIONADOS CON
LOCALIZACIONES (FOCALES)(PARCIALES) Y
CON ATAQUES DE INICIO LOCALIZADO
Fecha y hora de ingreso: 05/04/2023 Fecha y hora de egreso: 05/04/2023

Núm. de fojas del expediente: 9 Monto por paciente: $ 520.00

APLICABILIDAD
No. RUBRO INTEGRACIÓN DE EXPEDIENTE.
SI NO

1 A-SM Servicio médico. Atención hospitalaria, en su caso (STC) *

2 A-SM Servicio por especialidad, en su caso. (STC) * X

3 A-CL Copia simple de la credencial del STC o INE del trabajador y/o derechohabiente (STC) * X

4 A-CL Consulta de expedientes y calidad laboral del personal del STC (STC)* X

5 RESP Responsiva para cubrir gastos médicos en caso de no comprobar la vigencia de derechos* (STC)

6 ADMI Admisión de Pacientes (Hospital)* X

7 HEMO Hoja de asistencia al servicio de hemodiálisis (Hospital)

8 ESPEC Resumen medico mensual, en su caso. (Hospital)

9 COVID TRIAGE respiratorio. Minitest COVID 19 (Hospital)

10 COVID Estudio de laboratorio y gabinete, en su caso (Hospital)

11 URGE Notas médicas sin alteraciones, raspaduras o enmendadura (Hospital) X

12 URGE Hoja de atención a urgencias (seguimiento de urgencias o interconsulta) (Hospital)

13 HOSP Nota de ingreso sin alteraciones, raspaduras o enmendadura (Hospital)

14 HOSP Notas de Evolución sin alteraciones, raspaduras o enmendadura (Hospital)

15 ALTA Nota de alta hospitalaria, en su caso. (Hospital)

16 AUT Autorización de medicamentos y servicios adicionales no incluidos en el contrato, en su caso (STC)*

17 SICON Estados de cuenta preliminar desglosados por día (Hospital) *

18 SICON Revisión de servicios aplicados al paciente firmados y validados por personal de la Gerencia de Salud (STC)*

19 SICON Estado de cuenta Final (Hospital) * X

Observaciones:

Elaboró Revisó

LILIANA VALERIA SANCHEZ PEREZ

Nombre y firma del personal del Hospital Nombre y firma del personal del Sistema
de Transporte Colectivo

Los documentos que son obligatorios para la integración de cada expediente son los marcados con *. Además, se debe incorporar la evidencia documental
de los servicios que fueron proporcionados a cada paciente.

FACTURA

No. de factura FAC HC CF237 Monto de la factura $ 27,040.00

 Elaboró Revisó

LILIANA VALERIA SANCHEZ PEREZ

Nombre y firma del personal del Hospital Nombre y firma del personal del Sistema
de Transporte Colectivo

Los documentos que son obligatorios para la integración de cada expediente son los marcados con *. Además, se debe incorporar la evidencia documental
de los servicios que fueron proporcionados a cada paciente.

FACTURA

No. de factura FAC HC CF237 Monto de la factura $ 27,040.00

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S: 70-g + I

SETEMH FOLIO fE2r13n

ETRATEPOHTE
¡iit eCOLECTIVO
2601r2q¿ 13:21S0 . 23636
GEREI{C1A DE SALUD Y BIENESTAR
AERVICIO§ POR ESPECIALIDAD
FN:2610112023

ESPECIALIDAD: NEUROLOGIA FECHA: 26101t2O23

MÉDlco: SoLtctTAR REFERENcTA y ctTA
HoSPITAL AzURA JOSÉ MARIA IGLESIAS 2,I, COL TABACALERA, ALCALDfA CUAUHTÉMOC, C.P.
DOMICILIO: 96939 . TELÉFONO CONTACTO: 55'10848800

NOMBRE DEL PACIENTE: AVIÑA GAMBOA OMAR . (TRABAJADOR)

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No. EXPEDIENTE 32366 EoAD 35 años SEXO: M
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NOMBRE DEL TRABAJADOR: -

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REFERENCIA:TICOMAN MÉDtCo SOL|C|TANTE vALDEz
CLlNlcA DE ROJAS NANCY

ATENctóNsoLtctrADA: 66¡5g¡T¡
PASA A CONSULTA DE PRIMERA VEZ SUBSECUENTE fl)
DIAGNÓSTIco Y/o coMPLEMENTo
TRANSCRIPCION - EPILEPSIA
Complemenlo :

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ANEXOS LOS SIGUIE ENFERMO LE PRE SENTARA § t

= ANALISIS OE LABORATORIO = OLeC?¡vñ
FTE ¿ d

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= ESTUDIOS RADIOLÓGICOS = 2 6 ENE Aru'

= OTROS = ¡\
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MÉD|co QUE ENVIA VALDEZ ROJAS NANCY

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FTRMA DEL MÉDtco
SELLO i
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DRA. NANCY VALDEZ ROJAS

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AVIÑA GAMBOA
OMAR

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EXP.32366
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Consulta Exped¡entes

Expediente: 32366

CALIDAD LABORAL AASE

Cl¡n¡ca Fecha Fotografía

No Nombre Edad Parentesco E status Adscr¡pción v¡gencia

AVINA
I GAMBOA 35 TRABAJADOR ACTIVO IICOMÁN
ON,1AR

SANTOYO
GUZ[,IAN 33 CONCUBINA(O) ACTIVO TICOI'4AN 27 /OZl2O2s
2
VERENE
ALICIA

SANTOYO
GUZMAN NO SIN
3 6 HrJA(O) TICOMAN 24 / OA/ 2016
RECIEN ACTIVO FOTOGRAFiA
NACIDO

SANTOYO ACTIVO TICOIVAN 2s/06/2034

.1 6 HDA(O)
OMAR
ALESSANDRO
i

5 SANTOYO 0 HIJA(O) acf¡vo TICOMAN 07 /02/2O4t

ANNIE VERENE

Regresar
Vzsswt4RCzwL,uctiomS0Zw==&IRTZZumpObuWtmjgFkH3Hg==&oD6vKCKxvUmFrmS5520ApQ==
t= 2.909 s
 ()PEItAIX)ItA I)E TIOSPITALÍ]S (;'I'M
I IOJÁ I)L ADN'lISION

Número de cxpcd¡cntc -i 9(,761 ( u ir rlo ¡ccha ingreso 05/abr./2023

Nún¡cro dc cuenta 5 79ti 7-l llora ingrcso l8:.10 hrs.

t).\'t ()s (; E\ Ill{.'\l- ES

\onlbre (lel p¡c¡entc ,\\'tN,\ (;.\i\l Bo,\ ()llAlt l'ccha n¡cim¡crto 30/oct /I987
l)onr ¡. ilio ( ll I)1\D I)1, Nlll\I(() Eded 35 AÑO(S)
Sero M^SCUI.INO
'I'cléfono local 5540247081 CURP
Ciudad dc nac¡micnto Clt.lDAD DE MDXICo RFC AIGO8T IO]O
Narion{lidad MEXICANA
Idiomá IISPAÑOI-
Ustado civil SOUÍ ERO(A)
Prcfcrenci¡rclig¡osa C^TOI,lCO
Ocupac¡ón
Corrco clcctrónico
NINGUN._'A
^lergias
Nombrc dcl padre
Nombrc dc la madrc
Nombrc dclcónyugc
I)A I'0S }'ORAN I]()S
l)or¡ir:il¡(,
l¡lóli' [
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t)^ t'os l)[L INGl{l]so
'l ipo de trrt¡micoto Tipo dc ingreso ('oNSUllI^ Ilx I EIINA
Con(cplo dc iogt cso Cuarto
,\ ticipo $ 0.00 Tipo dc cuarto
'l it,0 dr p:¡c¡cntc CONVENIO
-l
ip0 dc (oor'( io COBII]RNO ^rea
!-n¡prrs!¡ CI, - SERV MED - S'TC MDTRo 2023
'tE23-1311
\ú¡¡cro dt rlll¡¡ción
,\ulorir(') cl ingrtso RIABAJADOR
I ipo dc p(iliz:r STC LXPEDIENIIi
\ún¡rlo (lc póli¿i 32166-T
llesp. dc la cucnt¡ CI-. SERV MED. S'I'C ME'TRO 2023 Emergcncias llamar
l)onricilio I)ELICIAS 67 Domicil¡o

'I eléfono
I clófo no 5562722728
l'af(nl(,s(o ot RO Parcntrsco
l,up¡r (l( trab:r.io
i\lédico emergcocias
Cótlul¡ l-spec¡:tii(l¡d
l\li{lico a carg0
( a,rlxlx tisprcialidntl
llot¡r o dcl i grcso

Ohsrr\ ¡cio rs

(]I- - SI]RV MED - STC ME'TRO 2023

l'crsona quc ingresri NOI: «)NZAI.liz llltlK,\
I{ESPONSABLE

Pág¡na I dc I
lnrprcsiiü 05/abr /2023 I8:39
The rgsource ofthis report it€m is not OPERADORA DE HOSPITALES GTM
reachable. JOSE MARIA ICLESIAS No. 2l Col. TABACALERA CP 06030 CUAUHTEMOC'

NOT A DE EVOLUCI óN

Expedienre 396762 Nombre AVÑA GAMBOA OMAR sexo MASCULINO Edad 35 AÑO(S)
Cuenta 5'19874 Tipo - Convenio COI'nrENlO - GOBIERNO Fecha de nacimiento 30loc'tll98'7
cuarto Empresa 2023
cL - sERv MED - STC METRO Número de control TE23-13?7
Ái"u Fechadeingreso 9¡49'12921 t8i4!
iji"i¿"t"" c40o EprLEpsrA y sfNDRoMES EprI-Épr¡cos roropÁrlcos RELAcIoNADoS coN LocALIzAcloNEs (FocALEs)
(PARCIALES) Y CON ATAQUES DE INICIO LOCALIZADO
Alergias NINGTJNA
Alimentarias:
Peso Médico MERCADO POMPA ANDRES ALBERTO Prelerencia religiosa CATOLICo
responsable
Médicos Grupo sanguineo
Talla
tratantcs
Superficie
corporal

Fccha y hora del rcgistro 05/abr/2023 19: t7

ALERGIA(S) DEL PACIENTE
NINGUNA

SIGNOS VTTALES
emperahr¡a
l lespiratoria
Frecuencia Frecucncia cardiaca

Glucometria Tensión arterial Saturación oxigeno

SOMATOMETRíA
Peso Talla lndice de masa corPoral
PADECIMIENTO ACTUAL
AVIÑA GAMBOA OMAR O5/M/23 18:43
i,¿¡.ióuiiñó oeli nños oB roe», ocLpAcróN: METRo, TALLER. ESCoLARIDAD: LIcENCIATURA. LATERALIDAD:
DIESTRO.
AHF: PADRE FINADO POR COMPLICACIONES DIABETES TIPO 2' HAS'
APNP: TABAQIIISMO NEGADO. ETILISMO: OCASIONAL.
NEGADAS.
App: EptLEpstA posTRAUMATICA DESDE 2013. HosptTALtzAcloNEs PREVIAS: NEGADAS. CIRUGÍAS:
ALERGIAS: NEGADAS,
i,iei,a, eñ ef¡ño zor¡ rwo uN ¡.ccrDENTE AuToMovtlisrtco coN TRAUMATISMo cRANEoENCEFALICo. EL
DURANTE EL MES PoSTERIoR AI EVENTO, TWO UNA CRISIS EPILÉPTICA MIENTRAS MANEJABA,
SE DESCONOCE
MEDIO Y
INICIO DE LA MtSMA, PERO TUVO LN COMPONENTE. MOTOR TC BILATERAL, CON DESCONEXIÓN DEL
MoRDEDURA LrNcu.qr. .c.cuñrb e-v'A;óp;éioñ ñorca, v sE INICIó coN FENIToÍNA
TRATAMIENTo l00MG I
TABLETA cADA 24 H DURANiE l;ñórÁ
suipsÑoiO oripuÉs o¡ eño DE MANERAw ABlu-PIt,^I-t¡.§P.
^-
ii;urEñHir0iívóivrO Á rerwn cRrsrs, LAS cuALES sE REFTEREN DE INrclo coN MAREo, coN sENSAcloN DE
il;iil;ñEÉi¿iliñréó i§eñie?óñoi HevsREr), LUEGo DESCoNEXTóN DEL MEDIo, cAiDA DE su PRoPTA
ALTURA Y M6VIMIENTOS TC BiLATERAL; SU FAMILiA REFIERI QUE ANTES DE CAER SE PONE AGRES1VO Y CON
L:ipñ¡siON oi rr¡mño. nn rpuoo 5 cRrsis DESDE ENToNcEs. sE INtctó TRATAMIENTo coN LEVETIRACETAM.
ACTUALMENTE ToMA l.5c BIti TENITofNA tooMc I - I - 2. poRpeno
orRo LADo REFIERE SONAMBULISMO, sE LEVANTA
DE LA 6AMA y REALTZA Acrrír;ó;§óü ¡i"ñó rÉcú¡,npn su FAMILTA sE Lo MENCIoNA, EL úLrlMo
EVENTO FUE EN ENERO DE 20I7.
FUC: I l/01/2017.
FUNcToNES MENTALES srN ALTERACToNES. NERvtos DEL cRÁNEo sIN ALTERACtoNES.
iipr_óüóOrl risrcA:
t+ GENERALIZADO. R?FB. SIN DISMETRÍA NI DISDIADOCOCINESIA' SIN
FUERZA MUSCULAR 5/5 GENERALIZADO. REM
MOVIMIENTOS ANORMALES, MARCHA NORMAL.
ir.rpn¡sioN DIAGNósrlcA: EPtLEPsLA PosTRAUMÁTlcA
PLAN: LEVETIRACETAM lG TABLETAS, ToMAR l TABLETA Y MEDIA CADA 12 H SIN SUSPENDER.
FENITOiNA IOOMG TABLETAS. TOMAR I . I .2 POR 6 MESES.
LACOSAMIDA IOOMG TABLETAS. TOMAR I C/I2 H StN SUSPENDER.
POSTERIORMENTE
AMITRIPTILINA 25MG TABLETAS- TOMAR MEDIA TABLETA VÍA ORAL CADA 24 H POR 1 SEMANA.
TOMAR UN CUARTO DE TABLETA CADA 24 H POR I SEMANAS Y SUSPENDER.

PáBina I de 2
Impresión 05/abr/2023 l9: l9
The resource ofthis report item is not OPERADORA DE HOSPITALES GTM
reachable. JOSE MARIA IGLESIAS No. 2l Col. TABACALERA CP 06010 CUAUHTEMOC.

NOTA DE EV OLUCION

Exped.ienre 39ó762 Nomb¡e AVIÑA GAMBOA OMAR Sexo MASCULINO Edad 35 AÑO(S)
Culotu 5ig874 Tipo - Convenio CONVENIO - GOBIERNO Fecha de nacimienlo 30/oct/1987
Cuafo Empresa CL - SERV MED - STC METRO 2023 Número de control TE23-1377
Á;;- echadeingreso 0t4!'4921 L8l4-0
ot"goorti"o c4oo EptLEpsIA y SÍNDRoMES Epll-Éprtcos rolopÁrlcos RELACIoNADoS coN LocALIzAcIoNES
(FoCALES)
(PARCIALES) Y CON ATAQUES DE INICIO LOCALIZADO
Alergias NINGUNA
Alimentarias:
peso Médico MERCADO POMPA ANDRES ALBERTO Preferencia religiosa CAToLICO
responsable
Talla Médicos GruPo sanguíneo
tratantes
Superhcie
corporal

CITA EN 4 MESES.
SOLICITO VALORACIÓN POR UROLOGiA

EVOLUCIÓN Y CUADRO CLÍNICO

MENCIONADO
ANÁLISIS
MENCIONADO

PLAN DE E§TUDIO Y/O TRATAMIENTO

PLAN: LEVETIRACETAM lG TABLETAS. TOMAR 1 TABLETA Y MEDIA CADA 12 H SIN SUSPENDER.
FENITOÍNA IOOMG TABLETAS, TOMAR I - I . 2 POR 6 MESES.
LACOSAMIDA IOOMG TABLETAS. TOMAR I C/12 H SIN SUSPENDER.
AMITRIPTILINA 25MG TABLETAS. TOMAR MEDIA TABLETA VÍA ORAL CADA 24 H POR I SEMANA, POSTERIORMENTE
TOMAR UN CUARTO DE TABLETA CADA 24 H POR 1 SEMANAS Y SUSPENDER.
CITA EN 4 MESES.
SOLICITO VALORACIÓN POR T'ROLO.GIA
scL,r dz o BH. . a5 F€H .
DIA¿NÓSTICO(S)
G4OO EPILEPsIA Y SiNDROMES EPILÉPTICOS IDIOPÁTICOS RELACIONADOS CON LOCALIZACIONES (FOCALESXPARCI

RESULTADOS DE SER\'ICIOS AUXILIARES DE LABORATORIO E IMAGEN

MENCIONADO

PROl.-ÓSTtCO
RESERVADO

MERCADO A ANDRES ALBERTO

Cédula(s) 060978t. t2774053
Médico

ker,u, Cqn5u /T u4n- flú,§' \^abu" 3'¿Í zs

lmpresión 05/abr/20:3 l9r I9 Pág¡na 2 de 2

 OPEITADORA DE HOSPITALES GTM
JOSE MARI^ I(;l.llSlAS No.2l TABACAI-ERA CUAUII IFIMOC
R['C OHG 1603 | | 179
IISTADO DE CUENTA

NT']MIiIIO PACIDN'IE 396762 CUFN1A 579814 TIPO I]XTDRNO F'ECHA 05/abr./2023 tlOR^ 08:15:00p m'
PACII]N1]] AVIÑA GAMI]OA OMAR ADMISIÓN/ECRESO 05/abr./2023 06:40:00p.m. 05laú.12023 08:41:00p.m
I)OM|ULIO lNl. CP út.r'll,to cu¡rnto
CII]DAI) CIUI)AD DI.: MEXICO RESPONSABLE CL . SI.]RV MED . STC METRO 2023
Iist^tx ) cluD^l) Dli MÉxlco MÉDICO l.RAT^NTE
'nLI'it()No 5540247081 I'IPOPACII]NTE CONVI]NIO
flrcllA NACIIMIIIN IO 30/oct./ 1987 EDAD 35 AÑO(S) EMPRESA CI, - SERV MIID - STC MI]I'RO 2023
ISIAIX) I)I] CUI]N1A I'ACItJNl'Ii / I]MPRESA NÚMDRo coN'lRoLTt 23-t311
DIAGNÓSTICO Y SiNDROMIiS !]PILÉP' COS
G4OO I-]PII,IJPSIA
IDIOPÁ'IICOS RELACIONADOS CoN
I-OCALIZACIONES lFOCAI,I]SXIáRCIAI-ES) Y
coN DE tNlClO LOCALIZ^DO
^l^QUES
Ir.ch¡ ( onccplo f)cscripción Clavc ( antidad tlnidad Prccio lmponc Subtotal lin.¡l

05lAhr12023
1 AI}UI,AI)OII DE HoNOIIA¡IIOS
('( )NSl it. t',\s IN I li(il{Ál.l:S $520.00 $520.00 $520.00 $().0{) $520.00
l)1, LSPI,CIAl.ll )AI)LS trN
ll Co\St ll()l{l¡¡\ll.l)l( rr

Cargos fuera paquetc s510.00

Obscrvacioncs
lbtal paquetes s0.00
Otros conceptos s0.00
Descuento s0.00

Subtotal §520.00

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u¡ -r:r¿l Total sucnta 5520.00

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