CODIGO SG-SST-R&M-F-023

VERSION: 002
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS
REVISION: 27-NOVIEMBRE-2022
EMISION : 28 -NOVIEMBRE-2022

DETALLES DEL TRABAJO

Centro de trabajo: Lugar o area de trabajo:
Valido desde: DIA / MES / AÑO Hora de inicio: Trabajo a Realizar:
Valido hasta: DIA / MES / AÑO Hora de finalizacion: Altura aproximada:
HERRAMIENTAS A UTILIZAR: (MARQUE CON UNA X ) SISTEMAS DE ACCESO A UTILIZAR : (MARQUE CON UNA X )
Herramientas manuales: Herramientas neumaticas: Escaleras ¿Qué tipo?: Andamios ¿Qué tipo?:
Herramientas electricas : Herramientas hidraulicas : Palomeras : Sistemas de elevacion de personas ¿Qué tipo?
PELIGROS IDENTIFICADOS POR EL EJECUTOR
Físicos Mecánicos Químicos Condiciones de seguridad Biomecanicos Psicosocial
Ruido Excavaciones Gases / Vapores Locativo Jornada laboral
Iluminación deficiente Partes o equipos en movimientos Polvos/ Humos Eléctricos Movimiento repetitivo Gestion organizacional
Vibraciones Sistemas presurizados Corrosivo Tecnológico Sitio de difícil acceso Condiciones de la tarea
Temperaturas Altas Bajas Contacto con superficies calientes Explosivos Estructural Alcance Fenomenos naturales
Accidentes de
Ventilación deficiente Proyección de partículas Tóxicos Agarre Inundación
tránsito
Posturas y movimientos Precipitaciones
Radiaciones ionizantes Superficies lisas o irregulares Contacto con líquidos Espacio Confinado
forzadas (lluvias,granizada)
Radiaciones no ionizantes Presión de fluidos Reactivo / Inestable Trabajo en altura Otros Derrumbe
Superficies calientes Otros Otros Publicos Sismo
SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA
LISTA DE VERIFICACIÓN GENERALES

Los trabajadores realizan el análisis de trabajo seguro y lo socializan antes de iniciar la labor

El personal cumple con los requisitos de aptitud y capacitacion para realizar la tarea, la cual se debe realizar minimo con dos personas

Se ha instalado señalización preventiva e informativa en el área de trabajo.

Fueron inspeccionados los elementos de protección personal y/o contra caidas.
El área esta libre de superficies húmedas, lisas, y/o irregulares y fue inspeccionado el acceso?
Se han inspeccionado los equipos y herramientas a usar?
Si existen huecos han sido tapados y/o señalizados?
Los trabajadores están certificados en alturas (curso avanzado y/o reentrenamiento vigente y/u otras)
El trabajo en alturas mínimo lo van a realizar dos trabajadores o ejecutores
Se cuenta con punto de anclaje fijo o movil?
Se cuenta con un plan de rescate?
Se requiere instalación de barandas? (resistencia 200 lbs.)
Los andamios se encuentran correctamente armados y completos, en sus partes y accesorios.
Las escaleras se encuentran correctamente instaladas en bases firmes.
se realizan las consultas preventivas respectivas, incluyendo procedimientos y/u otros permisos con requerimientos

En caso de trabajar en espacios confinados (cerrados) o trabajos en caliente (trabajos donde se emite chispas o fuego) el área esta
limpia y libre de sustancias combustibles
 SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA
LISTA DE VERIFICACIÓN - CONDICIONES DE SALUD DEL TRABAJADOR

El trabajador manifiesta no haber consumido alcohol drogas, sustancias psicotrópicas, medicamentos como atiestaminicos u otros que
produzcan somnolencia.

El trabajador manifiesta haber descansado apropiadamente, no manifiesta fatiga, estrés, declara buen estado físico y anímico y buena
condición visual

El trabajador declara estar en buen estado emocional, no tener conflictos familiares, laborales, con el entorno social (amigos, vecinos),
con la autoridad, que puedan afectar el buen desarrollo de sus actividades.

SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA
LISTA DE VERIFICACIÓN - CONDICIONES AMBIENTALES

El area de trabajo se encuentra libre de humedad, condiciones de suelo resbaladisas, cables electricos

Se evidencia presencia de vientos, fuertes, lluvias, lluvia inminente, tormenta electrica

SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA
LISTA DE VERIFICACIÓN - SISTEMAS DE ACCESO (ESCALERAS)

Los peldaños son de una sola pieza, sin defectos ni nudos, limpios y libres de grasa

Los peldaños están empotrados en la estructura, conservando la misma distancia entre si

Las escaleras metálicas están libres de oxido o corrosión
La escalera esta situada sobre una superficie nivelada
Está amarrado firmemente en su extremo superior al objeto o estructura a la cual dan acceso

La distancia entre el apoyo inferior y la superficie a apoyar (pared) es ¼ de la longitud de la escalera

SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA
LISTA DE VERIFICACIÓN - SISTEMAS DE ACCESO (ANDAMIOS)

Las partes que componen el andamio se encuentran en buen estado, sin oxido y roturas
La superficie de apoyo del andamio es plana, resistente y no deslizante
Tienen puestas todas las crucetas con sus respectivas chapolas o pasadores

la plataforma está limpia, libre de materiales que ocasiona superficies lisas (grasas, pintura o elementos corto punzantes como clavos).

Está el andamio y la zona de operación lejos de cables eléctricos (mínimo 2mts ).

Se instala un rodapie, para evitar la caída accidental de herramientas o piezas de cualquier tipo, sobre los trabajadores que laboran abajo.

la plataforma está limpia, libre de materiales que ocasiona superficies lisas (grasas, pintura o elementos corto punzantes como clavos).
SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA
LISTA DE VERIFICACIÓN - SISTEMAS DE ACCESO (PALOMERAS )

Las barandas se encuentran debidamente asegurdas y se encuentran completas (evitando espacios sin proteccion )
Las plataformas se necuentran aseguradas , cuenta con una superficie antideslizante libres de grasas, grietas, fisuras o elementos
en su interior tales como (parales, madera, serchas, )
Las palomeras se encuentran con rodapies para evitar la caida de objetos
Los angulos de las palomeras se encuentran libres de corrocion, oxidacion,grietas ocualquier otro deterioro evidente
SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA
LISTA DE VERIFICACIÓN - SISTEMAS DE ACCESO (ELEVACION )

Se verifica el funcionamiento de sistemas de computo y se dispone del manual de instrucciones

Se evidencia de forma legible numero de serie , modelo , año de fabricacion, el peso de carga maximo autorizado,
Dispone de todos los equipos , accesorios, impresindibles para su regulacion , mantenimieto y uso d eforma segura
Los resguardos del motor o de las zonas peligrosas estan solidamente construidos y sujetos para evitar la inaccesibilidad de las partes
moviles , contactos termicos, contactos electricos y dispone de pictogramas de advertencia de riesgos
 LOS SIGUIENTES ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Y LOS SIGUIENTES SISTEMAS DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS, DEBERÁN SER UTILIZADOS POR LOS TRABAJADORES DURANTE LA LABOR (MARQUE CON X)

Casco de seguridad con

Desendedor
barbuquejo Guantes, Tipo: Eslinga con absorbedor de impactos Otros:

Ropa de trabajo Botas antideslizantes con puntera Eslingas posicionamiento Arrestador

Protectores auditivos, Tipo: Careta de esmerilar Eslinga de restriccion Silla para trabajo en suspensión

Prot. Respiratoria, Tipo: Mascarilla con flitro Linea de vida Mosquetones

Gafas de seguridad Arnés de cuerpo completo Punto de anclaje Polea doble

PERSONAL AUTORIZADO TRABAJADORES (EJECUTORES) (NOMBRE, FIRMA Y NRO. DE CEDULA)
"HE SOCIALIZADO EL ANALISIS DE RIESGOS, COMPRENDO LAS PRECAUCIONES QUE DEBEN SER TOMADAS Y ME
COMPROMETO A DESARROLLAR EL TRABAJO CUMPLIENDO LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD ESTABLECIDAS, PROCURANDO EL AUTOCUIDADO, CUMPLIENDO PROCEDIMIENTOS Y EVITANDO ACTOS INSEGUROS, ASI COMO REPORTAR CUALQUIER DAÑO
DE EQUIPOS O INCIDENTES Y/O ACCIDENTES PRESENTADOS"
Firma 1er Dia Firma 2do Dia Firma 3er Dia Firma 4to Dia Firma 5to Dia Firma 6to Dia Firma 7mo Dia
NOMBRE CEDULA CARGO
DIA / MES / AÑO DIA / MES / AÑO DIA / MES / AÑO DIA / MES / AÑO DIA / MES / AÑO DIA / MES / AÑO DIA / MES / AÑO

APROVACIÓN DEL SUPERVISOR Y/O JEFE (EMISOR) Y VISTO BUENO V0BO DEL CORDINADOR DE TRABAJO SEGURO EN ALTURAS (NOMBRE, FIRMA Y NRO. DE CEDULA)
"PERSONALMENTE HE VERIFICADO LA PREPARACION DE LOS EQUIPOS Y/O ÁREA PARA EL TRABAJO Y LO CONSIDERO SEGURO PARA PROCEDER CON SU EJECUCIÓN Y ME
COMPROMETO A VELAR PARA QUE SE MANTENGAN DURANTE LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD ESTABLECIDAS EN EL PRESENTE PERMISO, CON EL OBJETIVO DE EVITAR QUE OCURRAN ACCIDENTES Y/O INCIDENTES A
LAS PERSONAS, EQUIPOS, INSTALACIONES, MEDIO AMBIENTE."

Firma 1er Dia Firma 2do Dia Firma 3er Dia Firma 4to Dia Firma 5to Dia Firma 6to Dia Firma 7mo Dia
NOMBRE CEDULA CARGO
DIA / MES / AÑO DIA / MES / AÑO DIA / MES / AÑO DIA / MES / AÑO DIA / MES / AÑO DIA / MES / AÑO DIA / MES / AÑO

Al firmar como ejecutor he entendido cabalmente el trabajo que va a realizarse, asi como las medidas de seguridad que se tomaran y dispongo de los recursos que son necesarios
Al firmar como Emisor del area soy conciente del trabajo que se hara y apruebo el trabajo.
Al firmar como Cordinador de trabajoseguro en alturas he verificado personalmente el area de trabajo y las medidas de seguridad.
Cancelacion del Trabajo
Se termino el trabajo: Si No El trabajo esta incompleto y en el siguiente estado:
OBSERVACIONES:

P
 CODIGO SG-SST-R&M-F-024
PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE VERSION: 002
REVISION: 27-NOVIEMBRE-2022
EMISION : 28 -NOVIEMBRE-2022

DETALLES DEL TRABAJO

Centro de trabajo: Lugar o area de trabajo: Trabajo a Realizar:
Valido desde: DIA / MES / AÑO Hora de inicio:
No. De Personas en el trabajo:
Valido hasta: DIA / MES / AÑO Hora de finalizacion:
HERRAMIENTAS A UTILIZAR:
Pulidora: Equipo de soldadura :
tronzadora: Taladro
PELIGROS IDENTIFICADOS POR EL EJECUTOR

Físicos Mecánicos Químicos Condiciones de seguridad Biomecanicos Psicosocial

Ruido Excavaciones Gases / Vapores Locativo Sobreesfuerzo en el manejo de cargas Jornada laboral

Iluminación deficiente Partes o equipos en movimientos Polvos/ Humos Eléctricos Movimiento repetitivo Gestion organizacional

Vibraciones Sistemas presurizados Corrosivo Tecnológico Sitio de difícil acceso Condiciones de la tarea

Temperaturas Altas Bajas Contacto con superficies calientes Explosivos Estructural Alcance Fenomenos naturales

Ventilación deficiente Proyección de partículas Tóxicos Accidentes de tránsito Agarre Inundación

Radiaciones ionizantes Superficies lisas o irregulares Contacto con líquidos Espacio Confinado Posturas y movimientos forzadas Precipitaciones (lluvias,granizada)

Radiaciones no ionizantes Presión de fluidos Reactivo / Inestable Trabajo en altura Otros Derrumbe

Superficies calientes Otros Otros Publicos Sismo

LISTA DE VERIFICACIÓN PARA OBSERVACIONES CRITICAS

C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA
CRITERIOS DE VERIFICACION - APTIUDES DEL TRABAJDOR

¿Se identifican los peligros asociados a la tarea y se tomeron las medidas necesarias para la prevencion de accidenes de trabajo

El personal encargado de ejecuta la acyividada ha recivido las instrucciones y recomendaciones de seguridad para la ejecucion d ela tarea

S e garantiza que le personal que realiza el trabajo, conoce los equipos y procedimientos necesarios para realizar la tarea

El personal encargada de ejecutar la labor cuenta con la experiencia necesaria para realizar la tarea

Se han definido los EPP necesarios para el desarrollo de la labor programada y se ha verificado el buen estado de los mismos

El personal tiene conocimiento del plan de prevención, preparación y atención de emergencias ( rutas de evacuación, punto de encuentro, salida de emergencia)

Se han elaborado permisos adicionales requeridos por la labor programada alturas - eléctricos - espacios confinados - excavaciones

Se ha verificado la afiliación vigente a la seguridad social

Se han revisado los certificados de aptitud médico ocupacional de cada trabajador

La actividad se realizara mínimo 2 personas y se cuenta con un vigía o inspector SST

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
CRITERIOS DE VERIFICACION - APTIUDES DEL TRABAJDOR
1er Dia 2do Dia 3er Dia 4to Dia 5to Dia 6to Dia 7mo Dia
El sitio donde se ejecutará el trabajo se encuentra alejado de sustancias químicas y materiales que puedan ser combustibles o inflamables como minino 10 metros del área

Se han cubierto todas las aberturas en paredes y pisos

El área de trabajo se encuentra limpia y organizada

Si el suelo es de material combustible, se ha mojado la zona o cubierto con arena mojada u otro material incombustible
Se han instalado mamparas para proteger y aislar las personas y equipos de las áreas vecinas

Se ha delimitado y señalizado el área de trabajo como medida de prevención

El área de trabajo tiene una correcta ventilación natural o es necesario emplear ventilación artificial
Se han implementado las medidas colectivas de prevención (control de acceso)

La actividad de trabajo en caliente requiere el corte de energía eléctrica o gas

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
CRITERIOS DE VERIFICACION - APTIUDES DEL TRABAJDOR
1er Dia 2do Dia 3er Dia 4to Dia 5to Dia 6to Dia 7mo Dia
Se han dispuesto extintores adecuados en el sitio de trabajo

Los equipos de emergencia se encuentran en buen estado ( camillas, extintores, botiquines)

Se verificado que las rutas de evacuacion,salida de emergencias no se encuentran obstruidas

Se cuentan con los números en caso de emergencias (MEDEVAC)

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 CODIGO SG-SST-R&M-F-024
PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE VERSION: 002
REVISION: 27-NOVIEMBRE-2022
EMISION : 28 -NOVIEMBRE-2022

LOS SIGUIENTES ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Y LOS SIGUIENTES SISTEMAS DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS, DEBERÁN SER UTILIZADOS POR LOS TRABAJADORES DURANTE LA LABOR (MARQUE CON X)

Casco de seguridad con barbuquejo Guantes de soldar Lentes Goggles Eslinga con absorbedor
Ropa de trabajo Pechera / mandil de cuero Careta Eslingas posicionamiento
Protectores auditivos, Tipo: Polainas Mascara de soldar Punto de anclaje
Prot. Respiratoria, Tipo: Zapatos de seguridad Chaqueta de cuero Linea de vida
Gafas de seguridad Gorro protector arnes de cuerpo completo Mosquetones

PERSONAL AUTORIZADO TRABAJADORES (EJECUTORES) (NOMBRE, FIRMA Y NRO. DE CEDULA) "HE

SOCIALIZADO EL ANALISIS DE RIESGOS, COMPRENDO LAS PRECAUCIONES QUE DEBEN SER TOMADAS Y ME COMPROMETO A DESARROLLAR EL TRABAJO CUMPLIENDO LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD ESTABLECIDAS, PROCURANDO EL AUTOCUIDADO, CUMPLIENDO PROCEDIMIENTOS Y EVITANDO ACTOS INSEGUROS, ASI COMO REPORTAR CUALQUIER DAÑO DE EQUIPOS O
INCIDENTES Y/O ACCIDENTES PRESENTADOS"

Firma 1er Dia Firma 2do Dia Firma 3er Dia Firma 4to Dia Firma 5to Dia Firma 6to Dia Firma 7mo Dia
NOMBRE CEDULA CARGO DIA / MES / AÑO DIA / MES / AÑO DIA / MES / AÑO DIA / MES / AÑO DIA / MES / AÑO DIA / MES / AÑO DIA / MES / AÑO

APROVACIÓN DEL SUPERVISOR Y/O JEFE (EMISOR) Y VISTO BUENO V0BO DEL CORDINADOR DE TRABAJO SEGURO EN ALTURAS (NOMBRE, FIRMA Y NRO. DE CEDULA) "PERSONALMENTE HE VERIFICADO LA PREPARACION
DE LOS EQUIPOS Y/O ÁREA PARA EL TRABAJO Y LO CONSIDERO SEGURO PARA PROCEDER CON SU EJECUCIÓN Y ME COMPROMETO A VELAR PARA QUE SE MANTENGAN DURANTE LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD ESTABLECIDAS EN EL PRESENTE PERMISO, CON EL OBJETIVO DE EVITAR QUE OCURRAN ACCIDENTES Y/O INCIDENTES A LAS
PERSONAS, EQUIPOS, INSTALACIONES, MEDIO AMBIENTE."

Firma 1er Dia Firma 2do Dia Firma 3er Dia Firma 4to Dia Firma 5to Dia Firma 6to Dia Firma 7mo Dia
NOMBRE CEDULA CARGO DIA / MES / AÑO DIA / MES / AÑO DIA / MES / AÑO DIA / MES / AÑO DIA / MES / AÑO DIA / MES / AÑO DIA / MES / AÑO

Al firmar como ejecutor he entendido cabalmente el trabajo que va a realizarse, asi como las medidas de seguridad que se tomaran y dispongo de los recursos que son necesarios
Al firmar como Emisor del area soy conciente del trabajo que se hara y apruebo el trabajo.
Al firmar como Cordinador de trabajo seguro en alturas he verificado personalmente el area de trabajo y las medidas de seguridad.
Cancelacion del Trabajo
Se termino el trabajo: Si No El trabajo esta incompleto y en el siguiente estado:
OBSERVACIONES:

Página 5
 CODIGO SG-SST-R&M-F-025
VERSION: 002
PERMISO DE TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS
REVISION: 27-NOVIEMBRE-2022
EMISION : 28 -NOVIEMBRE-2022

DETALLES DEL TRABAJO

Proyecto :
Valido desde: DIA / MES / AÑO Hasta: DIA / MES / AÑO Trabajo a Realizar:
Hora de inicio: Hora de finalizacion: No. De Personas en el trabajo:
LISTA DE VERIFICACIÓN PARA OBSERVACIONES CRITICAS
CRITERIOS DE VERIFICACION SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

1er Dia 2do Dia 3er Dia 4to Dia 5to Dia 6to Dia 7mo Dia

Esta el área limpia y libre de sustancias combustibles?

Se ha identificado y demarcado adecuadamente el área?

Son seguros y adecuados el acceso y salida?

Se requiere ventilación adicional?

Es seguro el entorno de trabajo (viento, lluvia, luz, etc.)

Se requiere la asistencia permanente de un supervisor?

Se cuenta con un procedimiento de Rescate?

Tiene el personal entrenamiento y competencia?

Esta disponible y listo el equipo de primeros auxilios y contra incendios?

Es claro cuales son los centros médicos mas cercanos?

Se ha confirmado con operaciones la parada de equipos?

Es posible el cambio de atmósfera en el espacio confinado?

El Equipo de monitoreo posee el certificado de calibración vigente (mínimo un año).

Aprobación y refrendación para trabajar:

PERSONAL AUTORIZADO TRABAJADORES (EJECUTORES) (NOMBRE, FIRMA Y NRO. DE CEDULA)

"HE SOCIALIZADO EL ANALISIS DE RIESGOS, COMPRENDO LAS PRECAUCIONES QUE DEBEN SER TOMADAS Y ME COMPROMETO A DESARROLLAR EL TRABAJO CUMPLIENDO LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD ESTABLECIDAS, PROCURANDO EL
AUTOCUIDADO, CUMPLIENDO PROCEDIMIENTOS Y EVITANDO ACTOS INSEGUROS, ASI COMO REPORTAR CUALQUIER DAÑO DE EQUIPOS O INCIDENTES Y/O ACCIDENTES PRESENTADOS"

Firma 1er Dia Firma 2do Dia Firma 3er Dia Firma 4to Dia Firma 5to Dia Firma 6to Dia Firma 7mo Dia
NOMBRE CEDULA CARGO
DIA / MES / AÑO DIA / MES / AÑO DIA / MES / AÑO DIA / MES / AÑO DIA / MES / AÑO DIA / MES / AÑO DIA / MES / AÑO

APROVACIÓN DEL SUPERVISOR Y/O JEFE (EMISOR) Y VISTO BUENO V0BO DEL CORDINADOR DE TRABAJO SEGURO EN ALTURAS (NOMBRE, FIRMA Y NRO. DE CEDULA)
"PERSONALMENTE HE VERIFICADO LA PREPARACION DE LOS EQUIPOS Y/O ÁREA PARA EL TRABAJO Y LO CONSIDERO SEGURO PARA PROCEDER CON SU EJECUCIÓN Y ME COMPROMETO A VELAR PARA QUE SE MANTENGAN
DURANTE LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD ESTABLECIDAS EN EL PRESENTE PERMISO, CON EL OBJETIVO DE EVITAR QUE OCURRAN ACCIDENTES Y/O INCIDENTES A LAS PERSONAS, EQUIPOS, INSTALACIONES, MEDIO AMBIENTE."

Firma 1er Dia Firma 2do Dia Firma 3er Dia Firma 4to Dia Firma 5to Dia Firma 6to Dia Firma 7mo Dia
NOMBRE CEDULA CARGO DIA / MES / AÑO DIA / MES / AÑO DIA / MES / AÑO DIA / MES / AÑO DIA / MES / AÑO DIA / MES / AÑO DIA / MES / AÑO

Al firmar como ejecutor he entendido cabalmente el trabajo que va a realizarse, asi como las medidas de seguridad que se tomaran y dispongo de los recursos que son necesarios
Al firmar como Emisor del area soy conciente del trabajo que se hara y apruebo el trabajo.
Al firmar como Cordinador de trabajo seguro en alturas he verificado personalmente el area de trabajo y las medidas de seguridad.
Cancelacion del Trabajo
Se termino el trabajo: Si No El trabajo esta incompleto y en el siguiente estado:
OBSERVACIONES: