Estimulación Magnética Transcraneal

La estimulación
magnética
transcraneal en
la rehabilitación
neuropsicológica
Elena Muñoz Marrón
PID_00241627
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Índice
1. Descripción de la técnica................................................................. 5
1.1. Historia de la estimulación magnética transcraneal ................... 8
1.2. Parámetros de la estimulación magnética transcraneal .............. 10
1.2.1. Frecuencia de estimulación ........................................... 10
1.2.2. Intensidad del campo magnético .................................. 14
1.2.3. Forma y orientación de la bobina ................................. 15
1.2.4. Paradigma de aplicación ................................................ 17
1.2.5. Localización de la estimulación: ventajas de la
neuronavegación ............................................................ 19
2. La estimulación magnética transcraneal como

aproximación terapéutica en la rehabilitación
neuropsicológica................................................................................. 21
2.1. Interacción y competencia interhemisférica .............................. 23
2.2. Daño cerebral sobrevenido ......................................................... 24
2.2.1. Alteraciones motoras ..................................................... 25
2.2.2. Heminegligencia ............................................................ 26
2.2.3. Afasia .............................................................................. 28
2.3. Enfermedades neurodegenerativas .............................................. 31
2.3.1. Enfermedad de Alzheimer ............................................. 31
2.3.2. Enfermedad de Parkinson y otros trastornos del
movimiento ................................................................... 34
3. Conclusiones........................................................................................ 36
Bibliografía................................................................................................. 37
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1. Descripción de la técnica
La estimulación magnética transcraneal (TMS, del inglés transcranial magnetic

stimulation) es una técnica neurofisiológica de uso reciente que permite mo-
dular la actividad cerebral, de forma segura y no invasiva, mediante la gene-
ración de un campo magnético que penetra fácilmente a través del cráneo e
induce una corriente eléctrica en el cerebro.
El aparato de estimulación produce un campo magnético de intensidad simi-

lar al generado por un escáner de resonancia magnética (1,5 - 2 teslas), pero
de una duración del orden de milisegundos. Este campo magnético penetra
fácilmente a través del cráneo y, debido a su capacidad de cambio rápido, in-
duce una corriente eléctrica en el área del cerebro sobre la que se encuentre
situada la bobina de estimulación.
La base de la TMS es la inducción electromagnética descubierta por Michael

Faraday a principios del siglo XIX. Una corriente eléctrica fluyendo a través
de una bobina de hilo conductor genera un campo magnético. La frecuencia
de cambio de este campo magnético determina la inducción de una corrien-
te eléctrica secundaria en un conductor próximo. En el caso de la TMS, la co-
rriente eléctrica pasa a través de una bobina de hilo de cobre que se encuentra
encapsulada dentro de una carcasa de plástico (bobina de estimulación). Si es-
ta corriente eléctrica tiene la suficiente fuerza y duración se genera un campo
magnético que pasa a través del cuero cabelludo, cráneo y meninges del sujeto
sin apenas atenuarse induciendo una corriente eléctrica en el tejido neural del
sujeto (figura 1).
Figura 1. Representación gráfica del funcionamiento de la TMS.
La corriente necesaria para generar un campo magnético de intensidad sufi-

ciente como para estimular la corteza cerebral es de aproximadamente 7-10
kiloamperios, que se aplica en un pulso cuya duración aproximada es de 1
milisegundo. La corriente eléctrica inducida por el campo magnético activa
los axones de las neuronas de la corteza cerebral y de la sustancia blanca sub-
yacente. Por lo tanto, es necesario tener presente que el pulso eléctrico acti-
va diferentes tipos de grupos neuronales, algunos localizados en el área de la
corteza que se encuentra justo debajo de la bobina, y otros que proyectan o
reciben proyecciones del sitio sobre el cual se está aplicando la estimulación.
Esta técnica ocupa una posición privilegiada para la investigación sobre

el funcionamiento cerebral, dado que a través de la TMS es posible ac-
tivar o interferir de forma específica (en función de los protocolos de
estimulación que se apliquen) determinadas funciones cerebrales. Esto
permite establecer relaciones causales entre conducta, cognición y acti-
vidad cerebral y no únicamente aproximaciones correlacionales, como
sucede con otras técnicas neurofisiológicas o de neuroimagen. Por lo
tanto, es una técnica con grandes posibilidades para el mapeo cortical
de funciones cognitivas.
Aplicada de forma repetitiva esta técnica es capaz de modular la actividad ce-

rebral a largo plazo, es decir, más allá de la duración de la estimulación, lo
cual la convierte en una técnica con prometedoras aplicaciones terapéuticas
en aquellas alteraciones en las que se busque generar modificaciones de la ac-
tividad cerebral.
2
Figura 2. Aparato de estimulación magnética transcraneal (Magstim Rapid ).
1.1. Historia de la estimulación magnética transcraneal
La técnica se basa en los principios de inducción electromagnética descubier-

tos por Michael Faraday (figura 3), físico y químico británico del siglo XIX que
estudió el electromagnetismo y que es conocido, principalmente, por su des-
cubrimiento de la inducción electromagnética en 1831.
Sin embargo, fue el equipo de Anthony Barker el que, en 1985, consiguió desa-
rrollar un estimulador capaz de despolarizar neuronas en la corteza cerebral
y evocar movimientos contralaterales al activar vías corticoespinales (figura
4). Ellos fueron los primeros en utilizar esta técnica, tal y como ahora la cono-
cemos, y lo hicieron para evaluar en un ser humano, de forma no invasiva,
segura e indolora, la integridad de las vías motoras a través de la activación
del córtex motor.
Enlace de interés
Figura 4. Anthony Barker en una demostración
del funcionamiento de la TMS
En el siguiente enlace po-
déis ver el capítulo 10, «The
Electric Boy», de la serie do-
cumental Cosmos: A spa-
cetime Odyssey (2014), se-
rie que explora cómo se
han descubierto algunas
de las principales leyes
de la naturaleza. https://
www.youtube.com/watch?
v=g6eWVl4_0_s
Fuente: extraída de https://brainphreezdotcom.wordpress.com/

tag/tms/
Durante los años siguientes se continuó utilizando la TMS, principalmente

en el estudio de la corteza motora, para posteriormente ampliar la investiga-
ción realizada con esta técnica al estudio de funciones cognitivas superiores
y alteraciones tanto motoras como cognitivas. Además, el desarrollo de esti-
muladores magnéticos capaces de generar estímulos repetitivos a frecuencias

incluso superiores a 50 Hz ha potenciado la investigación en el campo de la
neuropsicología y la neurociencia cognitiva.
Desde el momento en que fue aplicada por primera vez se ha producido un

rápido incremento de las aplicaciones de la TMS tanto en la clínica como en la
investigación, aunque la estructura básica de la técnica y su funcionamiento
no han variado excesivamente desde los años de Anthony Barker.
Figura 5. Cognitive Neuro-Lab, 2015
Aunque la TMS fue empleada inicialmente como una herramienta de

apoyo al diagnóstico, gracias a su capacidad de modular la excitabilidad
del tejido cerebral está adquiriendo un papel relevante en el tratamiento
de diferentes alteraciones neuropsicológicas y psiquiátricas.
Además, a través de esta técnica es posible conocer con mayor exactitud sín-
dromes neurológicos y neuropsicológicos descritos a partir de la experiencia
clínica y ofrece la posibilidad de validar modelos neuropsicológicos de funcio-
namiento cerebral propuestos desde una perspectiva básica o clínica.
En la actualidad comienzan a ponerse de manifiesto, gracias a la investigación

realizada en este campo, los potenciales efectos beneficiosos de la terapia con
estimulación magnética en diferentes afecciones neurológicas, como la enfer-
medad de Parkinson, la esclerosis múltiple o la epilepsia, así como en altera-

ciones psiquiátricas, tales como la depresión, la ansiedad, la esquizofrenia, el
trastorno obsesivo-compulsivo o el déficit de atención con hiperactividad.
1.2. Parámetros de la estimulación magnética transcraneal
La respuesta del sistema nervioso a la estimulación magnética transcraneal

depende de la combinación de diferentes parámetros. Es fundamental conocer
con precisión dichos parámetros así como las respuestas que generan en la
corteza con el fin de aplicar aquellos parámetros que mejor se adecuen a los
objetivos experimentales o terapéuticas.
1.2.1. Frecuencia de estimulación
En función de la frecuencia con la que se aplique se puede hablar de tres tipos

de estimulación con TMS (figura 6), los cuales producen efectos diferentes so-
bre la actividad cerebral y son empleados con distintos objetivos.
Figura 6. Protocolos de TMS en función de la frecuencia de la estimulación
1)�TMS�de�pulso�único�o�pulso�simple. En la TMS de pulso único o pulso

simple se produce un único pulso con una duración determinada que, en fun-
ción de su intensidad, puede ser capaz de despolarizar una población de neu-
ronas y, de este modo, evocar un determinado fenómeno (un movimiento,
una percepción, etc.) o la alteración transitoria de la actividad cerebral. Por
lo tanto, si el área estimulada resulta necesaria para el desarrollo de una tarea
cognitiva determinada, la ejecución de la misma se verá alterada de manera
muy breve, ya que la TMS de pulso simple altera la actividad de las redes neu-
ronales durante unos milisegundos.
La resolución temporal de la TMS de pulso único es excelente, lo que hace que

sea una técnica muy adecuada para el estudio de la cronometría de la cogni-
ción, ya que ofrece información precisa sobre el momento en que la actividad
cerebral de un área determinada contribuye de manera esencial a la ejecución
de una tarea específica. De este modo, aplicada sobre la corteza motora, la TMS
permite investigar la cronometría de la participación de la corteza motora en

la ejecución de los programas motores; aplicada sobre la corteza somatosenso-
rial puede aportar pistas sobre el curso de la percepción táctil; aplicada sobre la
corteza occipital permite explorar la cronometría de la detección y percepción
de los estímulos visuales, etc.
2)� TMS� de� pulsos� apareados. En la TMS de pulsos apareados se producen

varios pulsos de idéntica o diferente intensidad, separados por un intervalo
interestímulos variable de varios milisegundos en la misma zona cerebral (con
una única bobina de estimulación) o en diferentes áreas corticales (empleando
dos o más bobinas). La producción de dos o más pulsos en un área cortical
determinada aumenta la efectividad de la técnica y la duración de sus efectos,
e induce fenómenos de modulación y plasticidad intracortical a corto plazo.
La aplicación de pulsos pareados en áreas corticales diferentes permite el estu-

dio de los circuitos de inhibición y facilitación intracortical dentro del mismo
hemisferio cerebral, así como el estudio de la conectividad interhemisférica.
3)�TMS�repetitiva. En la TMS repetitiva (rTMS) se aplican trenes de pulsos que

pueden variar en frecuencia. Así, se puede diferenciar entre rTMS de baja y de
alta frecuencia, ejerciendo un efecto modulador distinto sobre la excitabilidad
cortical.
La rTMS de baja frecuencia o lenta (≤ 1 Hz) tiene un efecto inhibidor

de la actividad cerebral, mientras que la de alta frecuencia (o rápida, >
1 Hz) tiende a inducir un aumento de la excitabilidad cortical del área
estimulada.
La resolución temporal de la rTMS no es tan alta como en la TMS de pulso

único, pero constituye una técnica muy eficaz para la localización de áreas
cerebrales implicadas en una función cognitiva, puesto que permite modificar
la excitabilidad del área cortical estimulada (ya sea aumentándola o disminu-
yéndola) así como las áreas distales con las cuales está conectada funcional-
mente, por lo que permite el estudio de la integridad de una vía. Además, hace
posible la generación de «lesiones virtuales» transitorias, dado que es capaz de
bloquear, durante un periodo de tiempo y de manera selectiva, redes neuro-
nales específicas responsables de determinadas funciones cognitivas. Esto la
convierte en una herramienta muy valiosa en la neuropsicología, puesto que
permite conocer con mayor exactitud síndromes neuropsicológicos descritos
a partir de la experiencia clínica y ofrece la posibilidad de validar modelos
neuropsicológicos de funcionamiento cerebral propuestos desde una perspec-
tiva básica. Además, permite extrapolar los modelos validados en animales a
humanos a través de una técnica inocua.
Asimismo, la rTMS permite estudios con paradigmas diferidos en los que la

estimulación y la ejecución están separadas en el tiempo, puesto que sus efec-
tos van más allá de la duración de la estimulación, siendo de mayor o menor
duración en función del protocolo empleado, la intensidad y el tiempo de es-
timulación. Además, la capacidad de la rTMS para modular la excitabilidad
cortical a largo plazo hace que pueda ser empleada como aproximación tera-
péutica en procesos neurológicos, neuropsicológicos y psiquiátricos asociados
con alteraciones de la excitabilidad cortical.
El protocolo de Theta Burst Stimulation (TBS) (figura 7), desarrollado

por Huang en 2005, constituye un tipo especial de rTMS consistente en
ráfagas de tres pulsos aplicadas a una frecuencia de 50 Hz con un total
de 600 pulsos.
Figura 7. Protocolo de estimulación TBS
Fuente: modificada de Huang et al. (2009).
A partir de este patrón básico se han desarrollado dos paradigmas con efectos
contrarios en el sistema nervioso:
• TBS�continua�(cTBS): este paradigma fue diseñado para inducir efectos de

inhibición a largo plazo y consiste en ráfagas de tres pulsos aplicadas a 50
Hz de manera continua (cada 200 ms) a una intensidad del 80% del umbral
motor activo (AMT, del inglés active motor threshold). La duración total de
la estimulación es de 40 segundos. Aunque inicialmente fue diseñado para
aplicar sobre la corteza motora primaria, en la actualidad este protocolo es
empleado para la estimulación de otras áreas corticales obteniendo efectos
similares.
• TBS�intermitente�(iTBS): este paradigma fue diseñado para inducir efectos

de potenciación a largo plazo y consiste igualmente en trenes de tres pulsos
a 50 Hz pero aplicados cada 10 segundos y con una duración de 2 segundos
cada tren. La duración total de la estimulación es de 190 segundos.
La gran ventaja de la TBS frente a la rTMS convencional es que permite pro-

ducir efectos más duraderos con tiempos de aplicación mucho menores.
1.2.2. Intensidad del campo magnético
Otro factor que el investigador puede controlar es la intensidad del campo

magnético producido, mediante la modificación de la intensidad del flujo de
corriente que pasa a través de la bobina de estimulación.
Para determinar el nivel adecuado de intensidad de la estimulación se debe

determinar el umbral motor (MT, del inglés motor threshold) de cada persona
de manera individual.
El umbral motor se define como la menor intensidad necesaria para pro-

vocar un potencial evocado motor (MEP, del inglés motor evoked poten-
tial) de mínima amplitud o una contracción visible del primer músculo
interóseo dorsal (figura 8) en el 50% de los ensayos, aplicando un único
pulso de TMS sobre la corteza motora cerebral.
Figura 8. Primer músculo interóseo dorsal, músculo cuya activación permite fijar
el umbral motor
En función del protocolo de estimulación que se vaya a aplicar, se determina

el MT en reposo o activo (con el músculo ligeramente contraído). En el caso
del MT la amplitud del MEP debe ser mayor de 50 μV, mientras que en el AMT
debe ser superior a 100 μV (Rossini et al., 2015).
Figura 9. Procedimiento para la determinación del umbral

motor en reposo con bobina circular y con bobina en forma de
ocho
Debemos tener en cuenta que una intensidad de estimulación determi-

nada tiene un efecto mayor cuando es aplicada sobre un cerebro activo
en comparación a cuando el cerebro se encuentra en reposo.
Este hecho se produce debido a que el estímulo magnético proporcionado evo-

ca una actividad sináptica cortical, y dicha evocación es más eficaz cuando las
neuronas postsinápticas se encuentran activas cuando se produce dicho estí-
mulo. Por este motivo, el umbral motor es generalmente menor en activación
que en reposo, ya que se necesita una intensidad más baja de estimulación
para obtener un efecto sobre el músculo.
Es importante señalar que la intensidad de la corriente inducida en el cerebro

disminuye de manera importante según va penetrando en el cerebro. Este es el
motivo por el cual únicamente es posible estimular, de manera directa, áreas
corticales con TMS. Pero más que un área, lo que estamos estimulando con
esta técnica es una red neural, por lo que la estimulación también tendrá efec-
to sobre áreas corticales y subcorticales interconectadas con la región directa-
mente estimulada.
1.2.3. Forma y orientación de la bobina
La focalización de la estimulación cerebral producida por la TMS depende,

entre otros factores, de la forma de la bobina con la que se esté generando el
campo magnético.
Las bobinas más habitualmente utilizadas son circulares o en forma de

ocho (figura 10).
En las bobinas circulares, la intensidad de la estimulación es mayor bajo la

circumferencia que forma la bobina, siendo mínima en el centro del anillo.
Esto hace que se produzca un campo eléctrico más distribuido que en el caso
de la bobina en forma de ocho, lo que permite la estimulación de ambos he-
misferios a la vez. En el caso de la bobina en forma de ocho, el campo eléctrico
máximo se produce en el lugar en el que se unen los dos anillos del ocho, lo
que permite una estimulación más focal y selectiva, siendo mayor la focalidad
cuanto menor es el diámetro de la bobina. Esto hace que este tipo de bobinas
sean las más utilizadas en la investigación básica en neurociencia cognitiva y
en la aplicación terapéutica de la técnica.
Figura 10. Bobina de estimulación circular y en forma de ocho y sus respectivos campos
eléctricos. (Modificada de Hallet, 2007, y Pascual-Leone y Tomas-Muñoz, 2008)
También se debe tener en cuenta la orientación de la bobina con respecto al

cuero cabelludo a la hora de producir la estimulación, puesto que esta influye
en los elementos de la corteza que se activan por la corriente eléctrica produ-
cida.
Es importante señalar que la resolución, tanto espacial como temporal, de la

TMS puede mejorarse gracias a la combinación de esta con otras técnicas, tales
como la resonancia magnética estructural (MRI, del inglés magnetic resonance
imaging) y funcional (fMRI, del inglés functional magnetic resonance imaging) o
la tomografía por emisión de positrones (PET, del inglés positron emission tomo-
graphy). Gracias a esta combinación, la efectividad de la TMS mejora en gran
medida, haciendo posible una mayor precisión en el estudio de la actividad
cerebral y de la cognición humana, lo que resulta especialmente interesante
para la neurociencia cognitiva.
1.2.4. Paradigma de aplicación
La investigación con TMS se puede llevar a cabo con paradigmas online y

offline.
En los paradigmas online, la aplicación de la estimulación se hace de mane-

ra concurrente a la realización de la tarea por parte del sujeto, por lo que se
emplea, principalmente, para profundizar en el conocimiento sobre la impli-
cación temporal de un área cerebral determinada sobre una función cognitiva
concreta.
Por el contrario, en el paradigma offline ambos aspectos están disociados, de

manera que la TMS y la ejecución de la tarea no coinciden en el tiempo. Cuan-
do se emplean este tipo de paradigmas se pretende valorar el efecto de la TMS
más allá del tiempo de estimulación en una determinada función cognitiva.
Figura 11. Paradigmas de estimulación de TMS en línea y sin

conexión
La TMS también puede ser empleada de manera concurrente o disocia-

da en el tiempo con técnicas de neuroimagen, con el fin de profundizar
en el conocimiento sobre los efectos que tiene la aplicación de la esti-
mulación en la actividad cerebral (figura 12).
Figura 12. Aplicación en línea y sin conexión de TMS y neuroimagen
El uso concurrente de ambas técnicas permite obtener información tempo-

roespacial de los efectos inmediatos de la TMS sobre la actividad neural, dado
que la neuroimagen nos muestra, en tiempo real, los cambios inducidos por la
TMS en la actividad tanto en las áreas sobre las cuales se aplica la estimulación
como en las regiones cerebrales conectadas con ellas.
Por otro lado, la neuroimagen adquirida antes de la aplicación de la TMS es

de gran utilidad para el guiado de la estimulación posterior, ya que gracias
a ella podemos, a través de un sistema de neuronavegación, aplicar la TMS
en la localización cerebral exacta y mantener dicha localización durante todo
el protocolo de estimulación, aumentando así la precisión de la técnica. Ade-
más, la fMRI proporciona información acerca del patrón de activación exis-
tente durante la realización de la tarea experimental. De este modo, se puede
conocer el estado de la actividad cerebral relacionada con una determinada
tarea, lo que resulta de gran utilidad en experimentos en los cuales se pretende
interferir en la ejecución de una tarea, ya que nos ayuda a definir la ventana
temporal óptima para conseguir dicha interferencia.
Por último, la neuroimagen puede ser adquirida tras la aplicación de la esti-

mulación. Esta aproximación es de gran valor a la hora de conocer los patrones
de actividad cerebral inducidos por la estimulación y puede informar acerca
de los procesos de reorganización funcional potenciados por la rTMS. La neu-
roimagen debe ser registrada tan pronto como sea posible para asegurarse de
que los efectos de corta duración también sean recogidos.
1.2.5. Localización de la estimulación: ventajas de la

neuronavegación
La TMS posee una alta resolución espacial y temporal, pero la focalidad de la

TMS puede mejorarse gracias a la combinación de esta con técnicas de neuro-
imagen, como la resonancia magnética estructural (MRI) y funcional (fMRI)
(figura 13).
Figura 13. Empleo de la neuronavegación para el guiado de la estimulación con TMS de un área
cerebral determinada
Enlaces de interés
Los sistemas de neuronavegación (figura 14) permiten integrar la reso-
nancia magnética del sujeto, posibilitando la determinación de la re- En los siguientes enlaces se
pueden consultar las caracte-
gión cortical exacta sobre la que se quiere aplicar la TMS (con un error rísticas de los dos neuronave-
gadores más utilizados en la
que no excede los 2 mm) para realizar una estimulación selectiva del
investigación con TMS:
área cerebral deseada. Además, asegura la precisa posición de la bobina http://www.rogue-
durante todo el tiempo que dure la estimulación y hace viable la repe- resolutions.com/sys-
tem/brainsight-tms-naviga-
tición de la estimulación en el mismo punto en sesiones posteriores. tion/
http://www.nexstim.com/
healthcare-providers/naviga-
ted-brain-stimulation/
Figura 14. Representación esquemática del funcionamiento del neuronavegador Briansight

2. La estimulación magnética transcraneal como

aproximación terapéutica en la rehabilitación
neuropsicológica
A lo largo de los últimos años se ha progresado de manera espectacular en la

comprensión del funcionamiento cerebral, y más específicamente en los me-
canismos de plasticidad cerebral y en la implicación de la integridad de las
redes neurales en la cognición y conducta humanas. Este aumento de conoci-
miento nos proporciona un marco teórico prometedor para la neurorehabili-
tación cognitiva.
Las aproximaciones terapéuticas clásicas de la rehabilitación neuropsicológica

han mostrado efectos positivos en la reducción de los déficits cognitivos en el
ámbito clínico, pero la mejora en las limitaciones del sujeto en la vida diaria y
la persistencia de los efectos conseguidos en consulta son insuficientes. Estas
limitaciones han potenciado la aparición de nuevas estrategias terapéuticas,
entre las cuales la estimulación magnética transcraneal constituye una herra-
mienta prometedora, por lo que debe ser considerada, al menos, como una
técnica de intervención adyuvante a las aproximaciones terapéuticas conven-
cionales.
Un principio fundamental subyacente a la neurorehabilitación cogni-

tiva es la capacidad que posee el cerebro para recuperarse de un daño
sufrido reorganizando sus redes neurales con la finalidad de maximizar
su recuperación.
Así, las funciones cognitivas alteradas tras la aparición de un daño cerebral

pueden ser restauradas o compensadas, al menos en parte, gracias a cambios
adaptativos en los circuitos neurales. Esta capacidad plástica está influida por
un gran número de factores, como por ejemplo la localización y extensión de
la lesión, el estadio de la alteración, la edad en la que se produjo el daño, la
reserva cognitiva individual, etc.
La gran potencialidad de la rTMS reside en su capacidad para inducir

cambios en la excitabilidad cortical, aumentando la capacidad plástica
del cerebro y facilitando la recuperación o reorganización de las redes
neurales afectadas y restableciendo el equilibrio en las interacciones in-
terhemisféricas cerebrales.
La rTMS proporciona al cerebro una guía en los procesos de plasticidad, fa-

voreciendo los procesos que resultan especialmente adaptativos e inhibiendo
aquellos que no lo son. De este modo, hace posible una mejor recuperación
o reorganización de las redes neurales disfuncionales responsables de la fun-
ción cognitiva alterada, puesto que ayuda al fortalecimiento y la modificación
de dichas redes. Además, los efectos de la TMS se mantienen más allá de la
duración de la estimulación en sí, siendo observables los beneficios durante
minutos, horas e incluso días, gracias a los mecanismos de potenciación y de-
presión a largo plazo (LTP, del inglés long term potentiation, y LTD, del inglés
long term depression, respectivamente) que esta técnica es capaz de inducir.
El empleo de la TMS como herramienta terapéutica en pacientes con daño

cerebral, ya sea este sobrevenido o degenerativo, ha aumentado de manera
exponencial en los últimos años. Así, podemos encontrar investigaciones re-
cientes que estudian el empleo de la TMS como aproximación terapéutica en
pacientes con enfermedad de Parkinson, demencia tipo Alzheimer, traumatis-
mos craneoencefálicos, accidentes cerebrovasculares y otro tipo de alteracio-
nes neurológicas, neuropsicológicas, psicológicas y psiquiátricas que cursan
con afectación cognitiva.
Es importante conocer que los efectos de la TMS dependen del estado de acti-
vación bajo el cual se encuentra el área cerebral estimulada.
Los beneficios terapéuticos de la aplicación de TMS sobre un circuito

cerebral disfuncional son mayores cuando el circuito sobre el que está
incidiendo se encuentra activo. Por este motivo, la combinación de TMS
y rehabilitación cognitiva constituye una idea más que razonable en
la rehabilitación neuropsicológica, ya que puede potenciar la recupera-
ción de los déficits más que los dos tratamientos por separado y reducir
el tiempo de tratamiento acelerando la recuperación.
Por desgracia, las investigaciones que se centran en el estudio de los efectos Ved también
sinérgicos de ambos tipos de intervención son muy escasas, por lo que care-
Los tratamientos farmacológi-
cemos de datos fundamentales, como, por ejemplo, si el beneficio es mayor al cos de las alteraciones neuro-
realizar ambos tratamientos de forma concurrente, en paralelo o disociados en psicológicas se estudian en el
módulo «Efectos neurofarma-
el tiempo. Además, también debemos tener en consideración los tratamientos cológicos sobre la función cog-
nitiva».
farmacológicos que normalmente los pacientes con alteraciones neuropsico-
lógicas están recibiendo, de manera que se debe trabajar desde un equipo in-
terdisciplinar con el fin de seleccionar el tratamiento más eficaz combinando
todas las aproximaciones terapéuticas disponibles. Así, integrando diferentes
aproximaciones, podemos trabajar sobre diferentes mecanismos, potenciando
el impacto terapéutico y consiguiendo, así, una mejora mayor, más rápida y
más duradera.
2.1. Interacción y competencia interhemisférica
Los hemisferios cerebrales se encuentran, en estado de reposo, en cons-

tante interacción, ejerciendo una acción excitatoria e inhibitoria recí-
proca a través de las redes transcallosas existentes, con el fin de mante-
ner una activación dinámica equilibrada entre ambos. Cuando aparece
un daño cerebral este equilibrio interhemisférico se rompe, puesto que
el hemisferio dañado, además de encontrarse hipoactivo debido al da-
ño sufrido, no es capaz de ejercer su acción inhibitoria de manera efi-
caz sobre la actividad del hemisferio preservado. Esto se traduce en una
hiperactividad patológica del hemisferio sano debido a la ausencia de
inhibición ejercida por el otro hemisferio, lo que rebaja cada vez más la
actividad neural del hemisferio dañado por el aumento de la inhibición
ejercida sobre él.
Por lo tanto, la disfunción subyacente a muchos déficits neuropsicoló-

gicos es tanto la hipoactividad del hemisferio dañado como la hiperac-
tividad patológica del hemisferio intacto, debido a la liberación de la
inhibición ejercida por su gemelo.
Cuanto mayor es la alteración del equilibrio interhemisférico, peor es el pro-

nóstico peor es la recuperación de los déficits cognitivos.
Figura 15. Representación de los efectos de un daño cerebral en la actividad neural según el
modelo de rivalidad interhemisférica cerebral
La modificación del equilibrio interhemisférico tras un daño cerebral nos pro-

porciona un marco de trabajo excelente para el estudio de los efectos terapéu-
ticos de la intervención con técnicas de estimulación cerebral no invasiva. Si-
guiendo la lógica de la competencia interhemisférica, la reducción de la hi-
peractividad patológica del hemisferio intacto proporcionará beneficios tera-
péuticos al paciente, puesto que se reducirá la inhibición ejercida sobre las re-
giones cerebrales dañadas. La aplicación de rTMS en pacientes neurológicos a
baja frecuencia sobre el hemisferio sano es capaz de reducir su activación y,
por lo tanto, puede mejorar los déficits causados por un daño cerebral, hecho
demostrado en diversos estudios llevados a cabo con pacientes con alteracio-
nes neuropsicológicas de diferente índole.
2.2. Daño cerebral sobrevenido
Tras sufrir un daño cerebral la excitabilidad y funcionamiento cortical se en-

cuentran alterados, habiendo una afectación de las redes neurales implicadas
en el daño debido a la disminución de la activación en la localización de la
lesión y las áreas conectadas, además de una alteración en las interacciones in-
terhemisféricas. La rTMS constituye una herramienta terapéutica que, a través
de la neuromodulación, puede ayudar a los procesos de plasticidad cerebral,
modificando la excitabilidad cortical y haciendo que mejore la conectividad
de las redes neurales afectadas y potenciando la restauración del equilibrio in-
terhemisférico.
El empleo de la rTMS en la neurorehabilitación es un campo de estudio muy

reciente. La función motora ha sido la más estudiada en este sentido siendo
los resultados encontrados bastante concluyentes y realmente prometedores.
Insuficientes, pero igualmente alentadoras, son las evidencias empíricas sobre
el efecto de la rTMS en la rehabilitación de la afasia y la heminegligencia.
Realmente escasa es la investigación llevada a cabo para estudiar los posibles
efectos beneficiosos de los tratamientos con TMS en las alteraciones mnésicas
y las funciones ejecutivas.
El potencial de la rTMS en la rehabilitación neuropsicológica depende

de diversos factores, entre los que cabe señalar el tamaño y localización
de la lesión y el tiempo transcurrido entre el daño sufrido y el inicio
del tratamiento. En función de estos factores, el protocolo de rTMS re-
comendado y los resultados que se obtengan variarán en gran medida.
Además de para la potenciación de la recuperación, la TMS constituye una

técnica muy valiosa para la evaluación de las consecuencias y la severidad del
daño cerebral, así como para estudiar la plasticidad cerebral secundaria a los
mecanismos espontáneos de recuperación y los producidos por la rehabilita-
ción neuropsicológica convencional y el tratamiento farmacológico.
2.2.1. Alteraciones motoras
La recuperación de las funciones motoras alteradas tras un accidente cerebro-

vascular o un traumatismo craneoencefálico gracias a la intervención con rT-
MS ha sido ampliamente estudiada, habiendo resultados bastante concluyen-
tes en cuanto al área cerebral que debe ser estimulada y el protocolo de rTMS
más eficaz. Aunque no nos detendremos en este aspecto, puesto que no suele
ser objeto de rehabilitación neuropsicológica, a continuación se presentan los
resultados más concluyentes:
• El área cerebral estimulada que parece mostrar resultados más satisfacto-

rios en la mejora de las alteraciones motoras tras un daño cerebral es la
corteza motora primaria (M1).
• Los protocolos de rTMS más eficaces son rTMS de baja frecuencia aplicado
en el hemisferio contralesional y rTMS de alta frecuencia en el hemisferio
ipsilesional.
• Son los pacientes en fase crónica los que parecen beneficiarse en mayor
medida de la aplicación de rTMS de baja frecuencia en el hemisferio sano,
aunque también se han encontrado efectos beneficiosos en pacientes cró-
nicos con rTMS de alta frecuencia sobre el hemisferio dañado y en pacien-
tes en fase postaguda con ambos tipos de protocolos de estimulación.
Figura 16. Corteza motora primaria
Imagen creada a partir del software libre Brain Voyager (Brain Voyager Tutor): http://www.brainvoyager.com/products/
braintutor.html.
2.2.2. Heminegligencia
Varios grupos de investigación han centrado su actividad en el estudio de la

TMS como herramienta terapéutica en la heminegligencia, siendo una de las
alteraciones que más atención ha recibido en este aspecto.
El grupo de Oliveri ha llevado a cabo, en las últimas décadas, diferentes in-

tentos para mejorar la sintomatología de la heminegligencia en pacientes con
daño cerebral (izquierdo y derecho), empleando tanto TMS de pulso simple
como rTMS. En su primer estudio con rTMS (Oliveri et al. 2001), estos autores
emplearon un protocolo de estimulación online, en el que la estimulación se
aplica de manera simultánea a la realización de la tarea por parte del sujeto.
Con una estimulación de 25 Hz aplicada durante la ejecución de una tarea
de juicio de longitud de líneas, observaron que la rTMS sobre la corteza parie-
tal posterior (PPC, del inglés posterior parietal cortex) del hemisferio sano (con-
cretamente sobre los puntos P5 y P6 fijados de acuerdo con el sistema 10/20
de electroencefalograma) reducía la sintomatología presente en pacientes con
heminegligencia. Según nuestro conocimiento, este fue el primer estudio que
demostró que la aplicación rTMS puede mejorar los déficits atencionales que
presentan estos pacientes.
Pero los beneficios de este protocolo parecen limitarse a la duración del tren
de estimulación, por lo que es necesario explorar otros modos de aplicación de
TMS que sean capaces de inducir efectos más duraderos. Esto fue lo que inten-
taron conseguir con rTMS offline (en la cual la estimulación y la realización
de la tarea están disociadas en el tiempo) a 1 Hz sobre la PPC izquierda (P5)
en pacientes con heminegligencia tras un daño cerebral derecho (Brighina et
al., 2003). Aplicaron la estimulación durante dos semanas (7 sesiones en días
alternos), evaluando a los sujetos con una tarea de juicio de longitud de líneas,
la tarea del dibujo del reloj y una tarea de bisección de líneas. La evaluación se
realizaba 15 días antes de la rTMS, al comienzo de la sesión de rTMS, al final
de dicha sesión y 15 días después de la intervención. La ejecución en las tres
tareas mejoró tras la intervención con rTMS, y dicha mejora permaneció esta-
ble al menos durante 15 días. Estos datos son consistentes con la idea de que
la inhibición inducida por TMS reduce de forma duradera la hiperactividad
patológica del hemisferio intacto, permitiendo aliviar la sintomatología de la
heminegligencia, tal y como propone el modelo de rivalidad interhemisférica.
Los resultados de este grupo fueron corroborados y ampliados por Shindo y

colaboradores con un protocolo de tratamiento similar (Shindo et al., 2000).
Ellos aplicaron sobre la corteza parietal contralesional rTMS a 0,9 Hz, tres veces
por semana durante dos semanas, en pacientes con heminegligencia crónica.
Los resultados mostraron efectos positivos en pruebas baremadas de atención,
en el Test de Inatención Conductual (BIT) y en actividades de la vida diaria,
medidas con el índice de Barthel. Los efectos positivos se mantuvieron hasta
seis semanas después del tratamiento.
Tres años después, Song et al. (2009) obtuvieron resultados similares aplican-
do rTMS offline de baja frecuencia (0,5 Hz) durante 15 minutos sobre la PPC
izquierda (P3). Pacientes con daño cerebral derecho recibieron estimulación
dos veces al día durante dos semanas, y fueron evaluados en dos ocasiones
antes del tratamiento (dos semanas antes y al comienzo de la intervención) y
en otras dos después (al finalizar y tras dos semanas). La evaluación se llevó a
cabo mediante tareas de cancelación y de bisección de líneas. Sus resultados
mostraron una mejora significativa en las tareas atencionales, la cual seguía
presente dos semanas después de la estimulación.
También sobre el hemisferio sano (P5) recibieron rTMS sin conexión los pa-
cientes del estudio del grupo de Lim (Lim, Kong y Paik, 2010). Con un proto-
colo de 1 Hz, aplicado 15 minutos al día durante diez sesiones, estos autores
consiguieron mejorar el rendimiento en tareas de bisección de líneas.
Figura 17. Corteza parietal posterior del hemisferio izquierdo
braintutor.html.
El recientemente desarrollado protocolo de estimulación Theta Burst (TBS),

desarrollado por Huang, constituye una prometedora técnica para la interven-
ción terapéutica, ya que, con un tiempo de estimulación más corto que la rT-
MS convencional (40 o 44 segundos), se consiguen efectos más duraderos en
la modulación de la excitabilidad cortical. Basándose en el protocolo inicial,
diseñado para ser aplicado sobre la corteza motora, Nyffeler y colaboradores
han ideado un protocolo inhibitorio con TBS continua (cTBS), específico para
la mejora de la heminegligencia, consistente en ráfagas de tres pulsos a 30 Hz
durante 44 segundos, y con él han conseguido inducir efectos conductuales
que se prolongan hasta 30 minutos (Nyffeler et al., 2006). Además, este pro-
tocolo puede tener aplicaciones repetidas un mismo día, lo que provoca que
los efectos positivos perduren mucho más tiempo. Esto hace que la TBS sea
una técnica excepcional para la rehabilitación en pacientes con alteraciones
neurológicas.
En un reciente estudio, Koch et al. (2012) consiguieron reducir, con un proto-

colo de cTBS aplicado sobre la PPC contralesional, la hiperexcitabilidad pato-
lógica del hemisferio sano y mejorar la sintomatología de la heminegligencia,
evaluada a través del Test de Inatención Conductual (BIT). Similares resultados
obtuvo el mismo grupo con una única sesión de rTMS de baja frecuencia (1
Hz) aplicada sobre la PPC del hemisferio sano (P3) (Koch et al., 2008), pero
con TBS los beneficios fueron más prolongados.
2.2.3. Afasia
Siguiendo el principio aplicado en la recuperación de la heminegligencia, la

estimulación cerebral no invasiva se ha empleado en la mejora de las altera-
ciones del lenguaje aumentando la actividad neural en las áreas corticales da-
ñadas o inhibiendo las áreas homólogas contralaterales.
La mayor parte de la investigación con pacientes afásicos ha elegido el

área del hemisferio derecho homóloga al área de Broca (en concreto el
pars triangularis –área 45 de Broadmann–) para aplicar rTMS de baja fre-
cuencia con el fin de disminuir la hiperactivación del hemisferio sano.
Existen estudios de neuroimagen funcional que han hallado que la hiperacti-

vación de dicha área está asociada con una peor recuperación de las alteracio-
nes del lenguaje, y que la reactivación de la red neural del lenguaje del hemis-
ferio ipsilateral a la lesión se asocia con una mejora de dichas alteraciones.
Figura 18. Área 45 de Broadmann del hemisferio cerebral derecho. Las áreas 44
(pars opercularis) y 45 (pars triangularis) de Broadmann del hemisferio izquierdo
forman el área de Broca.
Imagen creada a partir del software libre Brain Voyager (Brain Voyager Tutor): http://
www.brainvoyager.com/products/braintutor.html.
(1)
El grupo de Weiduschat fue el que llevó a cabo el primer estudio controlado, Sesiones de 20 minutos de rTMS
a 1 Hz sobre IFG derecho seguidas
en el que incluía a diez pacientes en fase postaguda que, tras sufrir un acci-
de 45 minutos de terapia del len-
dente cerebrovascular, mostraban diferentes tipos de afasia: afasia fluente, no guaje durante dos semanas.
fluente y global (Weiduschat et al., 2011). Los pacientes recibieron, además de

la terapia convencional para la mejora del lenguaje, rTMS a baja frecuencia
en el giro frontal inferior (IFG, del inglés inferior frontal gyrus) derecho o en el
vertex (grupo control). El rendimiento en diferentes tareas de lenguaje, eva-
luado a través del Aachen Aphasia Test, mostró una mejora significativa tras
las dos semanas de intervención en el grupo de rTMS activa en comparación
con el grupo control. Con el mismo protocolo de intervención1 el mismo gru-
po encontró, en otras dos investigaciones con muestras superiores a 20 sujetos
igualmente heterogéneos, resultados similares (Heiss et al., 2013 y Thiel et al.,
2013). Así, comprobaron la eficacia de la intervención conjunta de ambos tra-
tamientos, aunque es imposible determinar los efectos específicos para cada
tipo de afasia. Además, en uno de sus estudios se incluyeron pacientes zurdos,
los cuales mejoraron en menor grado que los diestros.
Estos resultados no han sido corroborados por el grupo de Walsowski y Seniów,

que no han encontrado diferencias significativas entre el grupo que recibió
rTMS activa y sham (aplicada con una bobina de estimulación sham) en una
muestra de pacientes con afasia de Broca, afasia de Wernicke y afasia global.
En uno de sus estudios, llevado a cabo con 26 sujetos en fase postaguda de un
daño isquémico izquierdo (Walsowski et al., 2012), sometieron a los pacien-
tes a un tratamiento consistente en una sesión diaria de 30 minutos durante
tres semanas (15 días de tratamiento) de rTMS de baja frecuencia (1 Hz) sobre
IFG derecho seguido de 45 minutos de terapia convencional para la rehabili-
tación del lenguaje, no encontrando diferencias entre el grupo experimental
y el grupo control en el Computerized Picture Naming Test (CPNT). Tampoco
encontraron efectos en un estudio realizado un año más tarde con una mues-
tra de 40 pacientes evaluados con el Boston Diagnostic Aphasia Examination
(BDAE) (Seniów et al., 2013).
Teniendo en cuenta estos resultados contradictorios, no es posible llegar a nin-

guna conclusión en relación con la eficacia de la rTMS de baja frecuencia sobre
el IFG derecho en pacientes con diferentes tipos de afasia. De hecho, parece
más apropiado llevar a cabo investigaciones con muestras más homogéneas
con el fin de poder llegar a establecer la eficacia de la estimulación cerebral no
invasiva en la rehabilitación de los diferentes tipos de afasia.
Centrándonos en la afasia de Broca, encontramos estudios que, con rTMS de

baja frecuencia aplicada sobre el IFG derecho, muestran resultados promete-
dores. El grupo de Barwood demostró, en diferentes estudios con pacientes
con afasia no fluente crónica, que la estimulación con rTMS sobre el pars trian-
gularis derecho mejoraba las alteraciones del lenguaje en comparación con la
estimulación sham. Además, los efectos persistían durante al menos dos meses
después del tratamiento. (Barwood et al., 2011a, 2011b, 2012).
En un estudio muy reciente, Tsai y colaboradores trataron, durante dos sema-

nas, a 56 pacientes con afasia de Broca con rTMS a 1 Hz aplicada sobre el IFG
derecho (Tsai et al., 2014). El tratamiento se mostró eficaz en la mejora de los
déficits, aumentando la precisión en la denominación de objetos y reduciendo
el tiempo de reacción en el Picture Naming Test (PNT). Además, la mejora se
mantuvo durante tres meses.
De nuevo, a pesar de que los resultados encontrados son prometedores, la

evidencia empírica no es lo suficientemente extensa como para poder hacer
una recomendación sobre el uso de la rTMS de baja frecuencia sobre el IFG
del hemisferio sano para la rehabilitación de las alteraciones del lenguaje en
pacientes con afasia de Broca.
Un nuevo planteamiento ha sido propuesto por el grupo de Khedr para el tra-

tamiento de la afasia no fluente (Khedr et al., 2014). Se basa en la hipótesis
de que la aplicación simultánea de rTMS de baja frecuencia en el hemisferio
no dominante para el lenguaje y rTMS de alta frecuencia en el dominante
tendría un mayor efecto en la mejora de los déficits del lenguaje, sobre todo
si se combinaba con un tratamiento convencional para la rehabilitación del
lenguaje, puesto que así la potenciación de la plasticidad sería máxima. Bajo
esta premisa, realizaron una intervención en 30 pacientes en fase postaguda
consistente en una sesión diaria durante diez días consecutivos de rTMS a 1
Hz en el IFG derecho y rTMS a 20 Hz en el IFG izquierdo seguida de la terapia
convencional. Los resultados mostraron una mejora significativamente mayor
en los pacientes que recibieron rTMS activa en comparación con el grupo con-
trol, que además persistieron durante dos meses. En el mismo sentido, y con
el mismo tipo de pacientes, Vuksanović y colaboradores plantearon la aplica-
ción de iTBS en el área de Broca y cTBS en el área homóloga derecha contrale-
sional durante 15 sesiones (Vuksanović et al., 2014). El tratamiento consiguió
mejorar diferentes funciones, entre las más destacadas el habla proposicional,
la fluidez semántica, la memoria verbal a corto plazo y el aprendizaje verbal.
Como en el caso de la estimulación a baja frecuencia sobre el hemisferio sano,

la potencialidad de los efectos acumulativos de la estimulación bilateral nece-
sita más investigación, aunque parece que la mejora que se puede conseguir
con este tipo de protocolos es mayor que con intervenciones unilaterales.
Apenas existen estudios centrados en el efecto que tienen sobre la rehabilita-

ción de la afasia la aplicación de rTMS de alta frecuencia sobre el hemisferio
lesionado. Dammekens y colaboradores (2014), en un estudio muy reciente
de caso único, encontraron efectos positivos en diferentes funciones del len-
guaje. Los grupos de Szaflarski y de Cotelli también encontraron resultados
positivos en pacientes crónicos con un protocolo de intervención con rTMS
excitatoria sobre el hemisferio dañado. El primer grupo empleó en ocho pa-
cientes crónicos un protocolo de intervención de diez sesiones de iTBS sobre
el área de Broca dañada, (Szaflarski et al., 2011) mientras que el grupo de Co-
telli realizó una prueba piloto en tres pacientes con un protocolo de rTMS de
alta frecuencia sobre dlPFC izquierdo (ipsilesional, áreas 8 y 9 de Broadmann)

aplicado durante cuatro semanas, que demostró ser eficaz en la mejora de la
denominación de objetos (Cotelli, Fertononi, Miozzo et al., 2011). A pesar de
los resultados positivos encontrados, la evidencia empírica es aún insuficiente
para poder hacer recomendaciones sobre el uso de protocolos que aumenten
la excitabilidad en el hemisferio cerebral dañado en pacientes afásicos.
En cuanto a la rehabilitación de la afasia fluente, apenas existe investigación

llevada a cabo con pacientes con afasia de Wernicke, por lo que no es posible
hacer ningún tipo de recomendación.
2.3. Enfermedades neurodegenerativas
En la actualidad no se dispone de ninguna aproximación terapéutica capaz

de evitar la aparición de enfermedades neurodegenerativas, tales como la en-
fermedad de Parkinson o la demencia tipo Alzheimer, lo que ha llevado a la
comunidad científica a buscar nuevas estrategias de intervención. La estimu-
lación cerebral no invasiva es una herramienta prometedora en este sentido,
existiendo evidencias recientes que indican la capacidad de estas técnicas para
promover la neuroplasticidad, especialmente en grupos de riesgo o en pacien-
tes que se encuentren en estadios iniciales de la enfermedad.
2.3.1. Enfermedad de Alzheimer
La enfermedad de Alzheimer es la causa más común de demencia no existien-

do, en la actualidad, ningún tratamiento para ella. La afectación cognitiva va
aumentando según avanza la enfermedad y las aproximaciones terapéuticas
existentes no resultan muy eficaces en la mejora de los déficits cognitivos ni
de la sintomatología comportamental. La comunidad científica está haciendo
grandes esfuerzos por encontrar nuevas estrategias de intervención capaces, al
menos, de enlentecer el deterioro de la enfermedad.
Mientras que existe una considerable cantidad de investigación que estudia,

a través de TMS, los cambios en la excitabilidad cortical de los pacientes con
enfermedad de Alzheimer, solo disponemos de algunos datos sobre el posible
efecto terapéutico de los tratamientos con rTMS en estos pacientes, aunque
en los últimos años la investigación en este sentido se ha incrementado de
manera importante.
El área cerebral más estudiada en pacientes con enfermedad de Alzhei-

mer la corteza prefrontal dorsolateral (dlPFC, del inglés dorsolateral pre-
frontal cortex) de ambos hemisferios, la cual suele ser estimulada con rT-
MS de alta frecuencia para potenciar su actividad neural.
El número de pacientes incluidos en cada estudio es altamente variable, en-

contrando estudios de caso único y de hasta más de 40 pacientes. La duración
del tratamiento también es variable, abarcando desde un día, hasta varias se-
manas e incluso meses.
Figura 19. Áreas 9 (en verde) y 46 (en azul) de Broadmann, correspondientes a

dlPFC. a. dlPFC hemisferio izquierdo. b. dlPFC hemisferio derecho
Imagen creada a partir del software libre Brain Voyager (Brain Voyager Tutor): http://
www.brainvoyager.com/products/braintutor.html.
En un estudio de caso único, Haffen y colaboradores llevaron a cabo un trata-

miento de dos semanas, con diez sesiones en total, de rTMS de alta frecuencia
(10 Hz) sobre dlPFC izquierdo. Tras las dos semanas, el paciente mejoró su ve-
locidad de procesamiento de la información y su memoria episódica (Heffen
et al., 2012).
La intervención terapéutica con rTMS sobre dlPFC también se ha mostrado

eficaz en estudios con muestras amplias. Por ejemplo, en un estudio de 2012,
Ahmed y colaboradores dividieron a 45 pacientes con enfermedad de Alzhei-
mer en tres grupos. Cada grupo recibió cinco sesiones, a lo largo de una sema-
na, de rTMS de alta frecuencia (20 Hz), rTMS de baja frecuencia (1 Hz) o sham
sobre dlPFC de forma bilateral. Los pacientes que recibieron rTMS de alta fre-
cuencia vieron incrementado significativamente su funcionamiento cogniti-

vo (evaluado con el Mini Mental State Examination, MMSE) en comparación
con los otros dos grupos. Además, esta mejora se mantuvo por lo menos du-
rante tres meses. Únicamente se beneficiaron de los efectos de la rTMS los pa-
cientes con demencia moderada, mientras que aquellos con afectación severa
no mejoraron de manera significativa (Ahmed et al., 2012).
Diversos estudios del grupo de Cotelli han demostrado el efecto beneficioso

de la rTMS de alta frecuencia tanto en dlPFC derecho como izquierdo en la
ejecución en tareas de denominación de dibujos. Asimismo, este grupo ha en-
contrado, en pacientes con enfermedad de Alzheimer moderada, una mejora
significativa de la comprensión auditiva de oraciones tras la aplicación de diez
sesiones de rTMS a 20 Hz sobre dlPCF izquierdo, aunque no tuvo ningún efec-
to sobre ninguna otra función cognitiva (Cotelli et al., 2006, 2008, 2011).
(2)
En un estudio del año 2013, aleatorizado y doble ciego, Rabey y colaborado- dlPFC derecho e izquierdo, área
de Broca, área de Wernicke, corte-
res investigaron en 15 pacientes con enfermedad de Alzheimer los efectos si-
za somatosensorial de asociación
nérgicos de la combinación de entrenamiento cognitivo y la aplicación de rT- derecha e izquierda.
MS de alta frecuencia (10 Hz) en seis localizaciones cerebrales diferentes2. El

(3)
Áreas de Broca y Wernicke y
tratamiento consistía en un total de 54 sesiones a lo largo de cuatro meses dlPFC derecho o corteza soma-
y medio, dividido en una fase intensiva (6 semanas de tratamiento de cinco tosensorial derecha, izquierda y
dlPFC izquierdo.
días semanales) y una fase de mantenimiento de tres meses con dos sesiones
semanales. Cada día de tratamiento se estimulaban tres áreas cerebrales3 y se
realizaba entrenamiento cognitivo convencional. Además, existía un grupo
control, en el cual los pacientes seguían el mismo protocolo pero la rTMS se
aplicaba con una bobina sham y el entrenamiento cognitivo era sustituido
por el visionado de una película sobre naturaleza. Los resultados encontrados
mostraron una mejora significativa en el funcionamiento cognitivo, evalua-
do a través de la sección cognitiva de la Alzheimer’s Disease Assessment Scale
(ADAS-cog) y de la condición clínica general, evaluada con la Clinical Global
Impression of Change (CGIC) en el grupo experimental en comparación con
el grupo control, que incluso mostró un leve deterioro pasados los cuatro me-
ses y medio. Estos resultados son prometedores, pero es imposible discernir,
con el diseño experimental empleado, entre el efecto de la rTMS y el efecto del
entrenamiento cognitivo puesto que el interés se ha puesto en la evaluación
del efecto sinérgico.
Dos años antes, este mismo grupo ya había demostrado los efectos beneficio-
sos de la aplicación de rTMS a 10 Hz sobre seis localizaciones diferentes (con el
objetivo de cubrir el mayor número de dominios cognitivos afectados) com-
binada con el entrenamiento cognitivo convencional. Tras seis semanas de
tratamiento las puntuaciones en el MMSE y el ADAS-cog mejoraron, mante-
niéndose la mejora hasta las seis semanas y los cuatro meses y medio, respec-
tivamente (Bentwich et al., 2011).
2.3.2. Enfermedad de Parkinson y otros trastornos del

movimiento
Los trastornos del movimiento son las alteraciones que más atención han aca-
parado en la investigación sobre los efectos terapéuticos de la TMS. Aun así,
la evidencia empírica existente es demasiado limitada para poder realizar una
recomendación terapéutica concreta para el abordaje terapéutico de la ataxia
cerebelosa, la mioclonía o la enfermedad de Huntington. Por el contrario, la
bibliografía científica existente sobre el tratamiento de la enfermedad de Par-
kinson, la distonía, el temblor esencial y el síndrome de Tourette hacen posi-
ble establecer ciertas recomendaciones al respecto.
La mayor parte de los estudios están centrados en el tratamiento de la sinto-

matología motora y depresiva de estos trastornos, evaluando el efecto en las
funciones cognitivas de forma secundaria, siendo este último efecto el que
más nos interesa en este apartado.
En relación con la reducción de las alteraciones motoras, la mejor opción tera-

péutica parece ser la aplicación de rTMS de alta frecuencia en la corteza motora
primaria (M1) de ambos hemisferios y tanto de extremidades superiores como
inferiores. No hay resultados concluyentes sobre la eficacia de la estimulación
con rTMS de alta frecuencia sobre la corteza somatosensorial de ambos hemis-
ferios, ni de la estimulación de alta o baja frecuencia aplicada en el área de re-
presentación de la mano, aunque existen estudios con resultados alentadores.
Son los estudios centrados en estudiar los efectos de la rTMS sobre la

sintomatología depresiva los que nos proporcionan datos acerca de los
beneficios terapéuticos de la rTMS sobre los déficits cognitivos en pa-
cientes con enfermedad de Parkinson. El área estimulada es, en prácti-
camente todos los casos, el dlPFC izquierdo, dado que está bien estable-
cido que es la estimulación con rTMS de alta frecuencia de dicha región
cerebral la mejor aproximación terapéutica para la depresión (figura 20).
La investigación centrada en estudiar los beneficios de la aplicación de rTMS de

alta frecuencia sobre dlDFC izquierdo ha arrojado resultados contradictorios.
Existen estudios que muestran una mejora en la velocidad de procesamiento,
el test de Stroop, el Hooper Visual Organization Test (HVOT) o el Wisconsin
Card Sorting Test (WCST) (Boggio et al., 2005; Fregni et al., 2004; Koch et al.,
2004; Pal et al., 2010) tras tratamientos que oscilan entre las dos y las diez
sesiones.
Pero también hay estudios que no encuentran ninguna mejora significativa

en otras tareas tras este tipo de estimulación, tales como el Trail Making Test
(TMT), la Torre de Londres, el Verbal Fluency Test-category o la amplitud de
dígitos (p. ej. Pal et al., 2010; Sedlackova et al., 2009; Srovnalova et al., 2012).
En algunas pruebas se han encontrado resultados contradictorios, como los

hallados por el grupo de Fregni y por Pal y colaboradores. Mientras que el pri-
mero encuentra cambios en el MMSE tras aplicar rTMS sobre dlPFC izquierdo,
Pal no encuentra diferencias en esta prueba tras la aplicación de un protoco-
lo muy similar. La diferencia entre ambos protocolos estriba en la frecuencia
e intensidad de rTMS empleadas, siendo de 15 Hz y con una intensidad del
110% del umbral motor en el primer caso y de 5 Hz al 90% del umbral en el
estudio de Pal y colaboradores.
Figura 20. Áreas 9 (en verde) y 46 (en azul) de Broadmann, correspondientes a dlPFC izquierdo
braintutor.html.
Mejoras en el test de Stroop se han encontrado tras la estimulación secuen-

cial con rTMS a 25 Hz del giro frontal inferior izquierdo y derecho (aunque
sin mejora en la Frontal Assessment Battery scores; Srovnalova et al., 2011).
Además, la aplicación de rTMS de alta frecuencia sobre dlPFC derecho se ha
mostrado eficaz a la hora de reducir el tiempo de ejecución de la tarea de la
Torre de Londres (Sedlackova et al., 2012).
No se ha hallado ningún efecto tras la estimulación a alta frecuencia de la

corteza dorsal premotora en pacientes de párkinson sin alteraciones cognitivas
en el Trail Making Test (TMT), el Verbal Fluency Test-category o en amplitud
de dígitos (Sedlackova et al., 2009).
3. Conclusiones
La investigación realizada hasta la fecha sobre los efectos de la estimu-

lación cerebral no invasiva en la rehabilitación neurocognitiva es real-
mente alentadora, puesto que se ha demostrado que la TMS es capaz de
ayudar a la capacidad plástica del cerebro tras la aparición de un daño
estructural o funcional.
Asimismo, el uso combinado de protocolos de intervención con TMS junto

con rehabilitación neuropsicológica convencional, aunque aún es escasa la
evidencia empírica, ofrece una gran esperanza para la mejora de los pacientes
con alteraciones cognitivas causadas por un daño cerebral, ya sea este sobre-
venido o degenerativo. El potencial del uso combinado de ambas aproxima-
ciones terapéuticas reside en el hecho de que la combinación de la activación
de redes neurales específicas a través de técnicas de rehabilitación cognitiva
sumada a la potenciación con TMS de los procesos neuroplásticos, puede re-
sultar en una mayor activación de las redes neurales afectadas, modificando o
fortaleciendo dichas redes. Además, es imprescindible añadir estudios de neu-
roimagen a la investigación en este sentido, con el fin de comprobar los cam-
bios producidos tanto por la rehabilitación cognitiva convencional como por
la intervención con TMS.
No debemos olvidar un aspecto importante a la hora de utilizar la rTMS como

estrategia terapéutica: la posibilidad de que aparezca, como efecto secundario,
una crisis epiléptica. Este hecho se debe tener muy presente en la elección de
la rTMS como herramienta terapéutica en determinados pacientes, aunque la
aparición de estas complicaciones es muy poco frecuente si se siguen las líneas
de seguridad establecidas. En 2009 se actualizaron las recomendaciones inter-
nacionales en relación con la intensidad y frecuencia de la TMS con el fin de
minimizar al máximo los riesgos tanto en sujetos sanos como en pacientes
con alteraciones cerebrales. Dichas recomendaciones se encuentran publica-
das por Rossi y colaboradores (2009) en la revista Clinical Neurophysiology.
Bibliografía
Abo, M.; Kakuda, W.; Watanabe, M. y otros (2012). «Effectiveness of low-frequency
rTMS and intensive speech therapy in poststroke patients with aphasia: a pilot study based
on evaluation by fMRI in relation to type of aphasia». Eur Neurol (n.º 68, págs. 199-208).
Ahmed, M. A.; Darwish, E. S.; Khedr, E. M. y otros (2012). «Effects of low versus
high frequencies of repetitive transcranial magnetic stimulation on cognitive function and
cortical excitability in Alzheimer’s dementia». J Neurol (n.º 259, págs. 83-92).
Barker, A. T.; Jalinous, R.; Freeston, I. L. (1985). «Non-invasive mag-

netic stimulation of human motor cortex». Lancet (vol. 325, n.º 8437,
págs. 1106-1107). http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%28barker[Author%20-
%20First]%29%20AND%20non%20invasive[Title]
Barwood, C. H.; Murdoch, B. E.; Whelan, B. M. y otros (2011a). «The effects of low
frequency Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS) and sham condition rTMS
on behavioural language in chronic non-fluent aphasia: short term outcomes». NeuroReha-
bilitation (n.º 28, págs. 113-128).
Barwood, C. H.; Murdoch, B. E.; Whelan, B. M. y otros (2011b). «Improved language

performance subsequent to low-frequency rtms in patients with chronic non-fluent aphasia
post-stroke». Eur J Neurol (n.º 18, págs. 935-943).
Barwood, C. H.; Murdoch, B. E.; Whelan, B. M. y otros (2012). «Improved receptive

and expressive language abilities in nonfluent aphasic stroke patients after application of
rTMS: an open protocol case series». Brain Stimul (n.º 5, págs. 274-286).
Bentwich, J.; Dobronevsky, E.; Aichenbaum, S. y otros (2011). «Beneficial effect

of repetitive transcranial magnetic stimulation combined with cognitive training for the
treatment of Alzheimer’s disease: a proof of concept study». J Neural Transm (n.º 118, págs.
463-471).
Boggio, P. S.; Fregni, F.; Bermpohl, F. y otros (2005). «Effect of repetitive TMS and
fluoxetine on cognitive function in patients with Parkinson’s disease and concurrent depres-
sion». Mov Disord (vol. 9, n.º 20, págs. 1178-1184).
Brighina, F.; Bisiach, E.; Oliveri, M. y otros (2003). «1 Hz repetitive transcranial mag-
netic stimulation of the unaffected hemisphere ameliorates contralesional visuospatial ne-
glect in humans». Neurosci Lett (n.º 336, págs. 131-133).
Cotelli, M.; Calabria, M.; Manenti, R. y otros (2011). «Improved language performance
in Alzheimer disease following brain stimulation». J Neurol Neurosurg Psychiatry (n.º 82, págs.
794-797).
Cotelli, M.; Fertonani, A.; Miozzo, A. y otros (2011b). «Anomia training and brain
stimulation in chronic aphasia». Neuropsychol Rehabil (n.º 21, págs. 717-741).
Cotelli, M.; Manenti, R.; Cappa, S. y otros (2006). «Effect of transcranial magnetic sti-
mulation on action naming in patients with Alzheimer disease». Arch Neurol (n.º 63, págs.
1602-1604).
Cotelli, M.; Manenti, R.; Cappa, S. y otros (2008). «Transcranial magnetic stimulation
improves naming in Alzheimer disease patients at different stages of cognitive decline». Eur
J Neurol (n.º 15, págs. 1286-1292).
Dammekens, E.; Vanneste, S.; Ost, J. y otros (2014). «Neural correlates of high fre-
quency repetitive transcranial magnetic stimulation improvement in post-stroke non-fluent
aphasia: a case study». Neurocase (n.º 20, págs. 1-9).
Fregni, F.; Santos, C.; Myczkowski, M. y otros (2004). «Repetitive transcranial magne-
tic stimulation is as effective as fluoxetine in the treatment of depression in patients with
Parkinson’s disease». J Neurol Neurosurg Psychiatry (n.º 75, págs. 1171-1174).
Haffen, E.; Chopard, G.; Pretalli, J. y otros (2012). «A case report of daily left prefrontal
repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) as an adjunctive treatment for Alzheimer
disease». Brain Stimul (n.º 5, págs. 264-266).
Hallett, M. (2007). «Transcranial magnetic stimulation: a primer». Neuron (vol. 2, n.º 55,
págs. 187-199).
Heiss, W. D.; Hartmann, A.; Rubi-Fessen, I. y otros (2013). «Noninvasive brain stimu-
lation for treatment of right- and left-handed poststroke aphasics». Cerebrovasc Dis (n.º 36,
págs. 363-372).
Huang, Y. Z.; Edwards, M. J.; Rounis, E. y otros (2005). «Theta burst stimulation of
the human motor cortex». Neuron (n.º 45, págs. 201-206).
Huang, Y. Z.; Sommer, M.; Thickbroom, G. y otros (2009). «Consen-

sus: New methodologies for brain stimulation». Brain Stimul (vol. 1, n.º 2, págs.
2-13). http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Huang%20et%20al.%20%282009%29.
%20Brain%20Stimul%2C%202%281%29%2C%202-13
Kakuda, W.; Abo, M.; Momosaki, R. y otros (2011b). «Therapeutic application of 6-

Hzprimed low-frequency rTMS combined with intensive speech therapy for poststroke ap-
hasia». Brain Inj (n.º 25, págs. 1242-1248).
Khedr, E. M.; Abo El-Fetoh, N.; Ali, A. M. y otros (2014). «Dual-Hemisphere Repetitive
Transcranial Magnetic Stimulation for Rehabilitation of Poststroke Aphasia: A Randomized,
Double-Blind Clinical Trial». Neurorehabil Neural Repair (vol. 8, n.º 28, págs. 740-775).
Koch, G.; Bonni, S.; Giacobbe, V. y otros (2012). «Theta-burst stimulation of the left
hemisphere accelerates recovery of hemispatial neglect». Neurology (n.º 78, págs. 24-30).
Koch, G.; Oliveri, M.; Brusa, L. y otros (2004). «High-frequency rTMS improves time
perception in Parkinson disease». Neurology (n.º 63, págs. 2405-2406).
Koch, G.; Oliveri, M.; Cheeran, B. y otros (2008). «Hyperexcitability of parietal-motor

functional connections in the intact left-hemisphere of patients with neglect». Brain (n.º
131, págs. 3147-3155).
Lim, J. Y.; Kang, E. K.; Paik, N. J. (2010). «Repetitive transcranial magnetic stimulation
to hemispatial neglect in patients after stroke: an open-label pilot study». J Rehabil Med (n.º
42, págs. 447-452).
Nyffeler, T.; Wurtz, P.; Luscher, H. R. y otros (2006). «Repetitive EMT over the human
oculomotor cortex: comparison of 1-Hz and theta burst». Neurosci Lett (n.º 409, págs. 57-60).
Oliveri, M.; Bisiach, E.; Brighina, F. y otros (2001). «rTMS of the unaffected hemisp-
here transiently reduces contralesional visuospatial hemineglect». Neurology (n.º 57, págs.
1338-1340).
Oliveri, M.; Rossini, P. M.; Traversa, R. y otros (1999). «Left frontal transcranial mag-
netic stimulation reduces contralesional extinction in patients with unilateral right brain
damage». Brain (n.º 122, págs. 1731-1739).
Oliveri, M.; Rossini, P. M.; Cicinelli, P. y otros (2000). «Neurophysiological evaluation

of tactile space perception deficits through transcranial magnetic stimulation». Brain Res Prot
(n.º 5, págs. 25-29).
Pal, E.; Nagy, F.; Aschermann, Z. y otros (2010). «The impact of left prefrontal repeti-
tive transcranial magnetic stimulation on depression in Parkinson’s disease: a randomized,
double-blind, placebo-controlled study». Mov Disord (n.º 25, págs. 2311-2317).
Pascual-Leone, A.; Tormos-Muñoz, J. M. (2008). «Estimulación magnética transcraneal:

fundamentos y potencial de la modulación de redes neurales específicas». Rev Neurol (vol.
S1, n.º 46, págs. 3-10).
Rabey, J. M.; Dobronevsky, E.; Aichenbaum, S. y otros (2013). «Repetitive transcranial

magnetic stimulation combined with cognitive training is a safe and effective modality for
the treatment of Alzheimer’s disease: a randomized, double-blind study». J Neural Transm
(n.º 120, págs. 813-819).
Rossi, S.; Hallett, M.; Rossini, P. M. y otros (2009). «Safety of TMS Consensus Group.
Safety, ethical considerations, and application guidelines for the use of transcranial magne-
tic stimulation in clinical practice and research». Clin Neurophysiol (vol. 12, n.º 120, págs.
2008-2039).
Rossini, P. M.; Burke, D.; Chen, R. y otros (2015). «Non-invasive electrical and magnetic
stimulation of the brain, spinal cord, roots and peripheral nerves: Basic principles and proce-
dures for routine clinical and research application. An updated report from an I.F.C.N. Com-
mittee». Clin Neurophysiol (vol. 6, n.º 126, págs. 1071-1107). http://www.ncbi.nlm.nih.gov/

pubmed/25797650
Saur, D.; Hartwigsen, G. (2012). «Neurobiology of language recovery after stroke: lessons
from neuroimaging studies». Arch Phys Med Rehabil (vol. S1, n.º 93, págs. 15-25).
Sedlackova, S.; Rektorova, I.; Srovnalova, H. y otros (2009). «Effect of high frequency
repetitive transcranial magnetic stimulation on reaction time, clinical features and cognitive
functions in patients with Parkinson’s disease». J Neural Transm (n.º 116, págs. 1093-1101).
Seniów, J.; Waldowski, K.; Leśniak, M. y otros (2013). «Transcranial magnetic stimu-
lation combined with speech and language training in early aphasia rehabilitation: a rando-
mized double-blind controlled pilot study». Top Stroke Rehabil (n.º 20, págs. 250-261).
Shindo, K.; Sugiyama, K.; Huabao, L. y otros (2006). «Long-term effect of low-fre-
quency repetitive transcranial magnetic stimulation over the unaffected posterior parietal
cortex in patients with unilateral spatial neglect». J Rehabil Med (n.º 8, págs. 65-67).
Song, W.; Du, B.; Xu, Q. y otros (2009). «Low-frequency transcranial magnetic stimula-
tion for visual spatial neglect: a pilot study». J Rehabil Med (n.º 41, págs. 162-165).
Srovnalova, H.; Marecek, R.; Rektorova, I. (2011). «The role of the inferior frontal gyri
in cognitive processing of patientswith Parkinson’s disease: a pilot rTMS study». Mov Disord
(n.º 26, págs. 1545-1548).
Srovnalova, H.; Marecek, R.; Kubikova, R. y otros (2012). «The role of the right dor-
solateral prefrontal cortex in the Tower of London task performance: repetitive transcranial
magnetic stimulation study in patients with Parkinson’s disease». Exp Brain Res (n.º 223, págs.
251-257).
Szaflarski, J. P.; Vannest, J.; Wu, S. W. y otros (2011). «Excitatory repetitive transcranial
magnetic stimulation induces improvements in chronic post-stroke aphasia». Med Sci Monit
(n.º 17, págs. 132-139).
Thiel, A.; Hartmann, A.; Rubi-Fessen, I. y otros (2013). «Effects of noninvasive brain
stimulation on language networks and recovery in early poststroke aphasia». Stroke (n.º 44,
págs. 2240-2246).
Tsai, P. Y.; Wang, C. P.; Ko, J. S. y otros (2014). «The persistent and broadly modula-
ting effect of inhibitory rTMS in nonfluent aphasic patients: a shamcontrolled, double-blind
study». Neurorehabil Neural Repair (vol. 8, n.º 28, págs. 779-787).
Vuksanović, J.; Jelić, M. B.; Milanović, S. D. y otros (2014). «Improvement of language

functions in a chronic non-fluent post-stroke aphasic patient following bilateral sequential
theta burst magnetic stimulation». Neurocase (vol. 2, n.º 21, págs. 244-250).
Waldowski, K.; Seniów, J.; Leśniak, M. y otros (2012). «Effect of lowfrequency repeti-
tive transcranial magnetic stimulation on naming abilities in early-stroke aphasic patients: a
prospective, randomized, double-blind shamcontrolled study». Scientific World Journal 2012
(n.º 2012, págs. 518-568).
Weiduschat, N.; Thiel, A.; Rubi-Fessen, I. y otros (2011). «Effects of repetitive trans-
cranial magnetic stimulation in aphasic stroke: a randomized controlled pilot study». Stroke
(n.º 42, págs. 409-415).

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La estimulación

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2. La estimulación magnética transcraneal como

La estimulación magnética transcraneal (TMS, del inglés transcranial magnetic

El aparato de estimulación produce un campo magnético de intensidad simi-

La base de la TMS es la inducción electromagnética descubierta por Michael

Figura 1. Representación gráfica del funcionamiento de la TMS.

La corriente necesaria para generar un campo magnético de intensidad sufi-

Esta técnica ocupa una posición privilegiada para la investigación sobre

Aplicada de forma repetitiva esta técnica es capaz de modular la actividad ce-

1.1. Historia de la estimulación magnética transcraneal

La técnica se basa en los principios de inducción electromagnética descubier-

Fuente: extraída de https://brainphreezdotcom.wordpress.com/

Durante los años siguientes se continuó utilizando la TMS, principalmente

muladores magnéticos capaces de generar estímulos repetitivos a frecuencias

Desde el momento en que fue aplicada por primera vez se ha producido un

Figura 5. Cognitive Neuro-Lab, 2015

Aunque la TMS fue empleada inicialmente como una herramienta de

En la actualidad comienzan a ponerse de manifiesto, gracias a la investigación

medad de Parkinson, la esclerosis múltiple o la epilepsia, así como en altera-

1.2. Parámetros de la estimulación magnética transcraneal

La respuesta del sistema nervioso a la estimulación magnética transcraneal

1.2.1. Frecuencia de estimulación

En función de la frecuencia con la que se aplique se puede hablar de tres tipos

Figura 6. Protocolos de TMS en función de la frecuencia de la estimulación

1)�TMS�de�pulso�único�o�pulso�simple. En la TMS de pulso único o pulso

La resolución temporal de la TMS de pulso único es excelente, lo que hace que

permite investigar la cronometría de la participación de la corteza motora en

2)� TMS� de� pulsos� apareados. En la TMS de pulsos apareados se producen

La aplicación de pulsos pareados en áreas corticales diferentes permite el estu-

3)�TMS�repetitiva. En la TMS repetitiva (rTMS) se aplican trenes de pulsos que

La rTMS de baja frecuencia o lenta (≤ 1 Hz) tiene un efecto inhibidor

La resolución temporal de la rTMS no es tan alta como en la TMS de pulso

Asimismo, la rTMS permite estudios con paradigmas diferidos en los que la

El protocolo de Theta Burst Stimulation (TBS) (figura 7), desarrollado

Figura 7. Protocolo de estimulación TBS

Fuente: modificada de Huang et al. (2009).

• TBS�continua�(cTBS): este paradigma fue diseñado para inducir efectos de

• TBS�intermitente�(iTBS): este paradigma fue diseñado para inducir efectos

La gran ventaja de la TBS frente a la rTMS convencional es que permite pro-

1.2.2. Intensidad del campo magnético

Otro factor que el investigador puede controlar es la intensidad del campo

Para determinar el nivel adecuado de intensidad de la estimulación se debe

El umbral motor se define como la menor intensidad necesaria para pro-

En función del protocolo de estimulación que se vaya a aplicar, se determina

Figura 9. Procedimiento para la determinación del umbral

Debemos tener en cuenta que una intensidad de estimulación determi-

Este hecho se produce debido a que el estímulo magnético proporcionado evo-

Es importante señalar que la intensidad de la corriente inducida en el cerebro

1.2.3. Forma y orientación de la bobina

La focalización de la estimulación cerebral producida por la TMS depende,

Las bobinas más habitualmente utilizadas son circulares o en forma de

En las bobinas circulares, la intensidad de la estimulación es mayor bajo la

También se debe tener en cuenta la orientación de la bobina con respecto al

Es importante señalar que la resolución, tanto espacial como temporal, de la

1.2.4. Paradigma de aplicación

La investigación con TMS se puede llevar a cabo con paradigmas online y

En los paradigmas online, la aplicación de la estimulación se hace de mane-