INSTITUCiON EDUCATIVA

DEPARTAMENTAL SERREZUELA coDIGO 2780 102790

HOJA DE MATRICULA VERSIÓN 01

APROBACION No 001B81 DEL 31 DE FECHA 28/11/2022

MARZO 2008
APROBACION Ho. 009048 DEL 10 DE DICIEDE L 2012

Folio RIMATRICUYYOVANO
Grado
2023FEGHAKATRIGULA Z221/281
10 SEXTO Sodo

Tipode Documento N° Documento DATOS JASICOS DELESTUDJANITE

Lugar de Expediclón
T 1011216778 Dpto: CUNDINAMARCAa
Primer Apellido Mepio. MADIRID
Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
GONZALEZ CASARES IAN NICOLAS
Fecha Nacimiento Edad
02/25 2012
Lugar de Naclmiento Genero
10 Ahos Dpto: DOGOTA, DC. Mcpio. HOGOTA, DC M
RH Salud Slsben Est. Social
LrScOLSANITAS
Discapacidad
|Estrato 3
Teléfono o Celular Emall Zona
99 NO APLICA
3I6719532 camilogonalez | Na gml com Urbana
Victima Conflicto Etnia
Dpto: VALLE DEL CAUCA Mepio EL DOVIO NO APLICA
No. Hermanos Lugar de Resldencla
Dpto: CUNDINAMARCA | Mepio: MADRID

Transporte Refrigerio Almuerzo N° Seguro

No No 4744750
Dirección Barrio Instituclón de procedencia
CALLE 19 #9 130 ESTE PRADOSDE PRODESAANTONIO NARIÑO
Nombres
JNFORMACIÓNDEL ACUDJENTE
Lugar de Residencia
DIANA MARCELA CASARES MOLINA Dpto: CUNDINAMARCA Mcpio: MADRID
Dirección Teléfono Celular Email Fecha Nac. Parentesco
calle 19 # 9 130 este prodesa
J166719532J166719532 danamarceIn@ gmail.com 12/18/192 Madre
N Documento Lugar de Expedición
Ocupación
1O88304641 Dpto: RISARALDA Mepio: PEREIRA 1OGAR
INFORMACIÓN DELA MADRELugar de Residencia
NombresS
DIANA MARCELA CASARES MOLINA Dpto: CUNDINAMARCA Mepio: MADRID
Direcclón Teléfono Celular Emall Fecha Nac.
calle 19 #9130 este prodesa 3166719532 3166719532 dianamarcelna gmail.com 12/18/1992
N Documento Lugar de Expediclón
Ocupación
1OSS 304641 Dpto: ISARALDA Mcpio: PEREIRA HOGAR
INFORMACIÓN DELPADRE
Nombres Lugar de Resldencia
Dplo: CUNDINAMARCA
CAMILO ANDRES GONZALEZ CASTILL.0 Mepio: MADRID
Dirección Teléfono Celular Emall Fecha Nac
calle 19 #9 130 este prodesa 3238161472 238 161472 canilogonzale l N@gmail.com 12/11989
N° Documento Lugar de Expediclón
Ocupaclón
1o16022648 |Dpto: BOGiOTA, DC Mcpio: IOGOTA,DC EMPLEADO
Les abaja fimanies BEcpuanos y nos cOnprometemos a cunplir las narma, dal Manual de ConvBencia de l 1ED, Sercucla - Aladrid, Cundinanarca, ubicada cn la pigina oficial
del colcgi0.
hitps /www.ieserczucla-nadrisdundinaniarva cdu cu
conomalividad'inanual-le-cunvivencia-202
hups/insutucion-cducaliva-departamenialscme7uela micokmbiadigilal gav

Ien Ktalas banzale

GONZALEZ CASARES IAN NICOLAS JUAN CARos norTRAGOSALINAS
ESTUDIANTE RECTOR ACUDIENTE

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 INSTITUCION EDUCATIVA
DEPARTAMENTAL SERREZUELA cóDIGO: 2780 10 22730

HOJA DE MATRÍCULA VERSIÓN: 01

APROBACION No 001881 DEL 31 FECHA: 28/11/2022

DE MARZO 2008
APROBAcION No. 009040 DEL 10 DE DICIEMBRE DEL 2012
Folio MATRIGULAOARD2028
Grado
31FECHAMATRICULAR 20275281H1
10 TERCERO Sede

Tipo de Documento|N° Documento DATOS BABcOS DEL ESTUDIANTE

TI Lugar de Expedición
Primer Apellido
1016603519 Dpio CUNDINAMARCA Mepo MADRID
GONZALEZ
Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
CASARES JIiOAN DAVID
FechaNacimlento |7Edad
0225 2015 Años Dpto. HOGOTA, DC.
Lugar de Naclmlento Genero
Mcpio: HOGOTA, D.C.
RH Salud Sisben Est. Social
0 LPSICOLSANITAS Estrato 3
Discapacidad Teléfono o Celular Email Zona
99 INO APILICA
|3166719532 camilegonzalezl8r gmail.com Urbana
Victima Conflcto Etnia
Opto: CUNDINAMARCA Mepio: MADRID NO APLICA
No. Hermanos Lugar de Resldencla
Dpio: CUNDINANMARCA Mcpio: MADRID
Transporte Refrigerio Almuerzo N Seguro
St

Dirección
4744751
Barrio Instltución de procedencia
CALLE 199 130 ESTE |PRADOS DE PRODESA Antonio Nariño
Nombres
INFORMACIÓNIDELACUDIENTE
Lugar de Residencia
DIANA MARCELA CASARES MOLINA Dpto: CUNDINAMARCA Mepio: MADRID
Dirección Teléfono Celular Email Fecha Nac. Parentesco
calle 19 #9 130 este |3166719532 |dianamarce ln@ynail.com
3166719532 12/18/1992 Madre
N Documento Lugar de Expedición Ocupaclón
1OSS304641 |Dpto: RISARALDA Mcpio PEREIRA IOGAR
INFORMAGIÓN DELA MADRE
Nombres Lugar de Residencia
MARCELA CASARES MOLINA Dpto: CUNDINAMARCA | Mcpio: MADRID
DIANA
Direcclón Teléfono Celular Emall Fecha Nac.
calle 19 9 130 esie 3166719532 3166719532 |uianamarcelna gmail.com 12/18/1992
N° Documento Lugar de Expediclón
Ocupación
1088304641 |Dpto: RISARALDA
Mcpio: PEREIRA HOGAR
INFORMACIÓN DEL PADRE
Nombres Lugar de Residencla
CAMILO ANDRES GONZALEZ CASTILLO Dpto: CUNDINAMARCA AMepia: MADRID
Direcclón Teléfono Celular Emall Fecha Nac.
calle 19 #9 130cste 3238161472 |3218161472 vamilogonzalez1S4@ gmail conm 12/13/1989
Lugar de Expedlción
N Docunento Ocupaclón
1016022648 Dpto: BOGOTA, DC Mepio: HOGOTA, DC. |COORDINADOR DE DESPACHOS
Los abaja finnantes aceptamos y nos coniproneiemos H Cumplir lLas fiofias uct NAIT OE Convivenca de la TeD SemcAucla- Aladrnd, Cundinamarca, ubicado en la pagina oficial

del colcg0
htipsiwww.iesereucla-madisd-cundiusmarca cdu co
cofiomatividad'namial-ule-convivencia-2022
hulps irstitlucion-cducativa lepartarmental-servenicla, micoloinbisdigital guv

Joan bonla1e2
Jana casaiCs
GONZALE7, CASARES JlOAN DAVID JUAN
CAREOS HOITRAGOSAL,INAS
HECTONOALINAS

ESTUDIANTE ACUDIENTE

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 compensar DECLARACIÓN JURAMENTADA
Año Mes
Fecha de soliditud
Daa
Ckudad/Municipio
2023 03| odid
o
Camilo hol o0ta laEstllo
Identificado(a) con C.C c.E
Unión libreP.AP.EPPT.INúmero 10l6022GUK
Etado Civ
Casadofa)
Soltero(a)Separad:(a)
MOTIVO DE LA DECL
Viudofa)
Maraue con una X el motivo de la 1RACION
declaración
1 Connencay 2. Unón matal de haho
dependencia económica Anan bre 3. Padres oheans 4.0tros
Declaro bajo la
husfenasde pacres
gravedad de juramento que toda la información aqui suministrada es
verifique
falsedad, se apliquen las sanciones VERÍDICA. Autorizo
los datos aqui contenidos y en caso de que por cualquier medio se
contempladas en la Ley
cONVIVENCIA Y DEPENDENCIA ECONÓMICA
A través del diligenciamiento del sigulente recuadro usted
demostrará y aceptará que las personas relacionadas hacen parte de
grupo familiar (cönyuge, hos, hijastras,) conviven y dependen su
económicamente del trabajador(a)
Nombre completo del beneficiario
Doaumento de identificación Parentesco Teléfono de contacto Correo electr ónico del
Tpo Numero del beneficario
beneficiario
Oan Noitlu (asun MolinuC.CS830N6 SPoNG3lLLa19s32 oiaNunaie AN@Aol.u
on NCola) 60lalet euMS loli216218 3166193 A
honou 6onale (oyulIS T l01660353 3166319S32 NA
Sakl bDIEOCL LOSuNeS2.C l023181523 316621953 N/A
GiOnluca O Lolet (Giujo lol6603603 h:]0
UNIÓNMARITAL DE H CHo (UNIÓN LIBRE)
A traves del diligenciamiento del siuiente espacio demostrará y aceptara que usred crvive o no y tiene una conunidad de vica singular o no
cutCOLd a) pemè enie
Deciaro que el(a) Señorfa) Identificado(a) co0 el tipo de

documentD numero e (S N o ) e s mi compañero(a) permanente y

(S No)comvivimos desde hace años mases.
Además el(e) Señor(a) actualmente se desempeña como:
Dependiente ndependiente Persicradoa) Estudeante No labora

3. PADRES 0 HERMANO (S) HUERFANO (S)

A través del diligenciamiento del siguiente recuadro declaro que mi padre/ madre, hermano (a) huérfan o (s) de padres relacionado(a)
como parte del núcleo familiar, no recibe(n) subsidio familiar, salario, renta o pensión alguna, ni está(n) afiliado(a) (s) a otra Caja de
Compensación Familiar.

Nombrecompleto del beneficiario Documento de identifiración Parentesco Teléfono de contacto Correo electrónico del
del beneficiario bEneficiaro
Tpo Numero

Firma de la madre
Firma del padre
4. OTROS

Identficado con
Decero que desconoeD a ubicadón del señcr(a)
Tdentificadocom
padre/madre bioiógico/@) del menar
reaconados consu ertifcacón laboral
por bque no puedo aportar bs datos

hacen parte de mi nicieo familiar y no reaben) subsidio familar, salario, renta o pensión alguna, no se encuentra(n)
Deciaro que l& (s) persona(s) a cargo reacionadas,
Familiar.
aado(s) oua Caja de Compensación
a
dtro padre o madre biológico (a) no convive con el beneficiario, no recibe subsidio familiar en dinero por este y
5. Para afilación de HIASTRO, adicionalmente deciaro que el
no se encuentra afiliado a otra Caja de Compensacón Famiar.
D. En cas0 de terminacon de la comnvencia con ella señior(a) m e comprometo Caja a la notificación inmediata del cambio
ante la
al subsidio familiar que me hayan sido canceladas indebidamente/o autorizo
a
a devaver las sumas correspondentes
de estado, y en caso de no hacerlo, me obligo deuda.
reaba ouras personas a cargo, hasta cancelar la totailidad de la
descuentoS sobre cuotas monetanas que por
CCF Compensar aplicar

NOTA superior a treinta (30) y deberà ser firmada por el (la) declarante. La
dias
La fecha de dligenciamiento de la presente
juramentada no
dedaración
tener una
puede vigencia a sus condiciones y realidad actual, ro obstante,
su grupo famliar, Y por tal razn se presume que corresponden
información conbene la manifestación expresa del trabajador y momento durante su inculación, con el fin de coroborar la veracidad
realizar las verificadiones intermas y externas, en cualquier
las Cajas de Compensación Famiar podrän evidenciar inconsistencias en lo mantestad0 a raves
del presente documento,
considere pertinentes. En todo caso, de
de la información a través de lo5 mecanismos que
suspender el reconocimiento del subsidio familiar.
tendran la facultad de retirar del gupo familiar a lals) persona(s) a cargo y/o
Firma del deciarante Obsenadiones:

Documento identidad:
1o160226 U