UNIDADES DE APOYO Y FORTALECIMIENTO FAMILIAR

PLANILLA DE CARACTERIZACIÓN FAMILIAR

Fecha aa m d Operador Hoja 1
IDENTIFICACIÓN Y UBICACIÓN FAMILIAR
Estrato Creencia de la Condición de
APELLIDOS NNA BENEFICIARIO DE HG Etnia En caso de Opción 1, detallar. Desplazamiento
socioeconómico Familia
1 2 3 4 SI NO
Dirección Vereda Región Barrio

Corregimiento Comuna Departamento Municipio y/o Localidad Centro Zonal

Teléfono Local Teléfono Celular Teléfono Mensajes Otro Teléfono/E-Mail (especificar)

COMPOSICIÓN FAMILIAR Y/O GRUPO FAMILIAR

Nombres y Apellidos Parentescos y/o Rol F. de Nac. Genero Escolaridad Ocupación Identificación Ingreso mensual
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 AA M D F M 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 AA M D F M 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 AA M D F M 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 AA M D F M 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 AA M D F M 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 AA M D F M 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 AA M D F M 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 AA M D F M 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 AA M D F M 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 AA M D F M 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

¿Cuál es el sustento principal de la familia?

Etnia 1 Comunidad indígena ¿Cuál? 2 Afrodescendientes 3 Mestizos 4 Gitanos
Parentescos y/o Rol 1 Abuelo (a) 2 Mamá 3 Papá 4 Hermano (a) 5 Primo (a) 6 Cuñado (a) 7 Suegro (a) 8 Tío (a) 9 Amigo (a) 10 Pareja
11 Padrastro/Madrastra 12 Otro
Escolaridad 1 Ninguna 2 Jardín infantil 3 Educación especial 4 Primaria incompleta 5 Primaria completa 6 Secundaria incompleta 7 Secundaria completa
8 Técnico incompleto 9 Técnico 10 Universitaria incompleta 11 Universitaria completa
CARACTERÍSTICAS DE LA FAMILIA
Tipología familiar Ciclo vital de la familia Crisis Etapa de la familia acorde con la discapacidad Cohesión Adaptabilidad o flexibilidad
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 1 2 3 4
Tipología familiar 1 Nuclear 2 Extensa 3 Simultánea 4 Monoparental materna 5 Monoparental paterna 6 Extendida 7 Bimaternal 8 Bipaternal 9 Otra
Ciclo vital de la familia 1 Nacimiento de los hijos 2 Escolaridad 3 Adolescencia 4 Salida de los hijos 5 Ancianidad
Crisis 1 Crisis de desarrollo 2 Crisis inesperada 3 Crisis estructurales 4 Crisis de desvalimiento 5 Sin crisis
Etapa de la familia acorde con la discapacidad 1 Choque 2 Negación 3 Aceptación 4 Asimilación 5 Rehabilitación
Cohesión Baja 1 Desligada 2 Separada Alta 3 Conectada 4 Amalgamada
Adaptabilidad o flexibilidad Baja 1 Rígida 2 Estructurada Alta 3 Flexible 4 Caótica

APELLIDOS NNA BENEFICIARIO DE HG Fecha aa m d Operador Hoja 2

CARACTERÍSTICAS DE LA PERSONA CENTRO DE ATENCIÓN
Fecha de Tiene personas a Inclusión Tipo de Documento de Nombre de la
Nombres y Apellidos Genero
Educativa
Escolaridad S.G.S.S.
E.A.S
Nacimiento su cargo Doc. Identidad N°
AA M D SI NO Cuantas F M SI NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 1 2 3
AA M D SI NO Cuantas F M SI NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 1 2 3
¿Le ordenaron usar Tipo de Medios Auxiliares Estado de los ¿Realiza
SISBEN Vacunación
medios auxiliares? que le ordenaron
Usa Origen (Una sola opción) Categoría rehabilitación?
medios auxiliares
0 1 2 3 NA 1 2 3 SI NO SI NO 1 2 3 NA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 SI NO
0 1 2 3 NA 1 2 3 SI NO SI NO 1 2 3 NA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 SI NO
Institución donde se rehabilita Años de Condición Habilidades de la Vida Diaria Habilidades Sociales Tipo de Beneficiario
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2
Diagnostico (CIE, 10)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

Escolaridad 1 Ninguna 2 Jardín infantil 3 Educación especial 4 Primaria incompleta 5 Primaria completa 6 Secundaria incompleta 7 Secundaria completa
8 Técnico incompleto 9 Técnico 10 Universitaria incompleta 11 Universitaria completa
Tipo de Doc. 1 C.C. 2 T.I. 3 R.C. 4 Sin documentar 5 Otro
S.G.S.S. 1 Contributiva 2 Subsidio 3 Vinculado
Vacunación 1 Completa 2 Incompleta 3 Nula
Estado de los medios auxiliares 1 Bueno 2 Regular 3 Malo No Aplica
Origen 1 Condiciones de salud de la madre durante el embarazo 2 Complicaciones en el parto 3 Enfermedad general 4 Alteración genética, hereditaria
5 Victima de violencia 6 Consumo de psicoactivos 7 Desastre natural 8 Accidente 9 Conflicto armado 10 Dificultades en la prestación de servicios de salud
11 Otra causa 12 Sin información de origen
Categoría 1 Movilidad 2 Mental cognitivo 3 Mental psicosocial 4 Sensorial auditiva 5 Sensorial visual 6 Sensorial olfato, gusto, tacto 7 Sistémica
8 Voz y habla 9 Piel, pelo y uñas
Habilidades de la Vida Diaria 1 ¿Come y bebe independientemente? 2 ¿Lava su cara y su cuerpo? 3 ¿Se viste por si mismo? 4 ¿Tiene control de esfinteres?
5 ¿Va al baño a hacer sus necesidades independientemente? 6 ¿Se desplaza solo dentro de la casa? 7 ¿Se desplaza solo fuera de la casa?
8 ¿Puede escuchar? 9 ¿Puede ver? 10 ¿Se comunica el niño/a con personas que no vivan con él?
Habilidades Sociales 1 ¿Juega el niño, la niña y se relaciona con otros niños? 2 ¿Ayuda con las tareas domésticas y otras? 3 ¿Participa activamente en la escuela?
4 ¿Colabora en el proceso de inclusión? 5 ¿Está involucrado en actividades en la comunidad? 6 ¿El niño/a se siente parte de la familia?
7 ¿Tiene ideales o metas para lograr? 8 ¿Intenta el joven lograr una independencia económica?
9 ¿Acepta la familia (emocionalmente) la situación del niño/a? 10 ¿Apoya la familia el proceso de rehabilitación / inclusión del niño?
11 ¿Pueden los padres mantener su familia económicamente?
Tipo de Beneficiario 1 Beneficiario Directo 2 Beneficiario Indirecto
Diagnostico (CIE, 10) 1 Acondroplasia 2 Albinismo 3 Amputación 4 Artritis 5 Atrofia espinal 6 Autismo 7 Baja visión 8 Ceguera 9 Defectos de nacimiento
10 Dislocación de cadera 11 Distrofia muscular 12 Epilepsia 13Esclerosis múltiple 14 Espina bifida 15Genu varo 16 Hemiparesia
17 Hidrocefalia 18 Hiperactividad 19 Hipoacusia 20 Labio y paladar hendido 21 Lesión medular 22 Mal de Parkinson 23 Microcefalia
24 Mielomeningocele 25 Parálisis cerebral 26 Paraplejía 27 Pie Bott 28 Pie equino 29 Polio 30 Problemas de aprendizaje 31 Quemaduras
32 Retardo mental 33 Retardo psicomotor 34 Síndrome de Asperger 35 Síndrome de Down 36 Síndrome de West 37 Sordera
38 Valgo bilateral 39 Diagnostico confuso 40 Sin diagnostico 41 Sin información 42 Otra

APELLIDOS NNA BENEFICIARIO DE HG Fecha aa m d Operador Hoja 3

CARACTERÍSTICAS DE LA VIVIENDA Y ENTORNO
Tipo de vivienda Tenencia de vivienda Estado de vivienda Capacidad Composición de la Vivienda (Colocar la cantidad de espacios en números)
1 2 3 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4 5 6 7 8
Posibilidad de adaptación de la vivienda para
Accesibilidad Servicios básicos Número de habitantes accesibilidad
1 A B C D 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 SI NO

Tipo de vivienda 1 Casa 2 Apartamento 3 Pieza

Tenencia de vivienda 1 Cedida 2 Propia 3 Invadida 4 Alquilada 5 Familiar 6 Hipotecada
Estado de vivienda 1 Casa de material 2 Casa lote 3 Mejora 4 Vivienda precaria
Capacidad 1 Suficiente 2 Insuficiente 3 Hacinamiento
Composición 1 Dormitorios 2 Sala 3 Comedor 4 Cocina 5 Cocina/Comedor 6 Baño 7 Pisos 8 Otros (especificar)
Accesibilidad 1 Dormitorios A Todos B Algunos C Únicamente el propio D Ninguno 2 Sala 3 Comedor 4 Cocina 5 Baño 6 Otros
Servicios básicos 1 Luz 2 Agua 3 Gas 4 Teléfono 5 Alcantarillado 6 Recolección de basuras
Número de habitantes 1 Personas 2 Animales

REDES DE APOYO
CUIDADOR PRINCIPAL
¿Usted o su familia han recibido
Fecha de Creencias y/o Horas dedicadas a la persona centro de
Nombre y apellido Parentesco y/o Rol Genero religión
orientación sobre el manejo de la
Nacimiento discapacidad? atención
Cantidad de Horas de Cuidado
AA M D F M SI NO
Diarias
1 2

CUIDADOR SECUNDARIO
¿Usted o su familia han recibido
Fecha de Creencias y/o Horas dedicadas a la persona centro de
Nombre y apellido Parentesco y/o Rol Genero religión
orientación sobre el manejo de la
Nacimiento discapacidad? atención
Cantidad de Horas de Cuidado
AA M D F M SI NO
Diarias
1 2

ACTITUDES DE LAS PERSONAS QUE RODEAN AL NUCLEO FAMILIAR

1 A B C D 2 A B C D 3 A B C D 4 A B C D 5 A B C D
Horas dedicadas a la persona centro de atención 1 Suficientes 2 Insuficientes
Actitudes de las personas que rodean al grupo familiar 1 Familia externa 2 Otros familiares 3 Vecinos 4 Amigos 5 Colegas/compañeros
A Apoyo B Sobreprotección C Indiferencia D Rechazo
OBSERVACIONES

RECOMENDACIONES