Equipo Interdisciplinario para Evaluación

y Tratamiento Intensivo Funcional en Pediatría

Datos Personales
Nombre y Apellido: Ema Massaferro
Fecha de Nacimiento: 26/09/2007
Edad: 9 años
Diagnóstico: Displasia Cortical. Síndrome Convulsivo.
Fecha de Tratamiento: del 18 al 22 de septiembre de 2017
Fecha de Informe: Octubre de 2017

Motivo de Consulta / Derivación: Realizar Tratamiento Intensivo

Funcional, evaluación y planteo de nuevos objetivos/estrategias para
maximizar el desarrollo de la niña.

Antecedentes
Paciente de 10 años de edad. Concurre a un jardín con modalidad
Waldorf. Realiza musicoterapia y Psicomotricidad.
Ha comenzado tratamiento de rehabilitación domiciliaria desde edad
temprana. Siempre han seguido una filosofía de mínima intervención en
cuanto a las terapias motoras. Actualmente la familia refiere que Ema, al
estar más grande, tiene otras necesidades y su control motor ha sufrido un
deterioro.
Tiene antecedentes de internaciones por intercurrencias respiratorias
(neumonía, octubre 2016, verano 2017). No recibe kinesiología
respiratoria.

Impresión Clínica
Paciente que ingresa en su silla de traslado junto a sus padres. La silla
actual le ha quedado chica y además no es acorde a las necesidades
posturales de la niña. Se la observa tranquila, dormita por momentos y
luego se recupera.
Desde el punto de vista motor se comporta como una cuadriparesia con un
tronco hipo-activo, presenta hipotonía. Ineficiente control cefálico. No
utiliza equipamiento ortésico.

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Con respecto a la funcionalidad de sus miembros superiores manipula una
limitada selección de objetos fácilmente manipulables en situaciones
adaptadas. Requiere asistencia continua por parte del adulto.

Se le entrega a la familia unos cuestionarios de los cuales se pueden

extraer los siguientes datos relevantes:
• Cuestionario para padres sobre la alimentación de su hija
La preocupación de la familia es ayudar a Ema a alimentarse de manera
más autónoma.
Usualmente come variado, pudiendo manejar consistencias líquidas
espesas, semisólidos y sólidos blandos.
Por lo general prefiere los alimentos a temperatura tibia.
Come sentada en su silla de traslado o en la silla de la cocina.
Tarda aproximadamente 20 minutos en comer la cantidad de dos tazas de
comida y una de líquido espeso.
Ha tenido neumonías y suele tener catarro con frecuencia.

De acuerdo a sus posibilidades de alimentación – deglución Ema se

alimenta de manera segura pero con algunas limitaciones en cuanto a la
eficacia. Requiere cierta asistencia para llevar a cabo su alimentación.

• Cuestionario para padres sobre la comunicación de su hija

La preocupación de la familia es poder entender las expresiones de Ema y
si hay posibilidades de que se pueda comunicar de manera más efectiva
con los demás.
Disfruta de pasear, escuchar música, interactuar con la mamá. No le gusta
que la peinen. Puede rechazar mirando para otro lado o emitiendo un
sonido claro. Le gusta escuchar melodías o canciones tranquilas. Puede
sonreír o mover todo el cuerpo cuando algo le gusta. Es más expresiva
con su mirada.
Puede pedir que quiere “Más” durante la comida: si le gusta lo que está
comiendo y quiere más hace un sonido particular para esa ocasión.
Puede expresarse a través de recursos comunicativos no simbólicos y
algunas producciones sonoras.

En relación a sus posibilidades de interacción, su comunicación es

satisfactoria con personas familiares quienes son capaces de observar e
interpretar su lenguaje corporal, los patrones de movimiento, la expresión
facial y las vocalizaciones para comprender sus necesidades y estados de
ánimo (alegría, confort, tristeza, disconfort o dolor, etc.).
Los interlocutores necesitan conocimiento previo, experiencia y/o
observación informada para anticipar / solucionar problemas y para ayudar
a satisfacer las necesidades de Ema.

Fortalezas
-Muy buena respuesta y tolerancia al manejo terapéutico.

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-Mantiene una columna flexible que le permite adaptar su postura a los
requerimientos terapéuticos.
-Logra mantener buena alineación en el sentado con facilitación.
-Muy buena respuesta a la carga de peso en bipedestación cuando es
equipada y facilitada desde una superficie móvil.
-Logra sostener por algunos segundos un objeto fácilmente manipulable
que el terapeuta coloca en su mano para jugar.
-Logra sostener un marcador adaptado con toma horizontal engrosada y
pronada para colorear un dibujo con asistencia del adulto.
-Puede manifestar agrado y desagrado ante los estímulos que se le
presentan.
-Acepta, rechaza/rehúsa, y/o protesta, usando movimientos corporales,
faciales o vocalizaciones.
-Responde a voces, sonidos y rutinas familiares usando movimiento del
cuerpo, expresión facial y vocalización.

Limitaciones Funcionales
-Control motor ineficiente para compensar una postura erguida en contra
de la gravedad.
-Dificultad para mantener el control cefálico en las distintas actividades
terapéuticas.
-La hipoactividad de su tronco y la falta de estabilidad limita la
funcionalidad de desde sus extremidades para poder jugar en sentado.
-Dificultad para realizar las diferentes fases de la prensión como por
ejemplo tomar, agarrar y sostener durante el juego.
-Dificultad para dar vueltas las páginas de un cuento.
-Dificultad para expresar con variabilidad de recursos estados, deseos y
necesidades.
-Cierta dificultad para pedir o demandar la prolongación del efecto
placentero de un objeto presente en su campo visual cercano a través de
diferentes recursos comunicativos.
-No puede tomar pistas el contexto para anticipar algunas actividades y
rutinas sumamente familiares (como alimentarse, dormir, bañarse, etc.).
-Dificultad para manifestar selección o preferencia entre dos objetos
concretos.
-No puede sorber líquidos espesos de una bombilla.
-Dificultad para llevarse la cuchara a la boca.

Objetivos Funcionales y Estrategias de Trabajo sugeridas:

Se conversa con la familia que Emma, dada su edad cercana a la

pubertad, requiere un posicionamiento adecuado para los paseos
familiares, para los momentos de alimentación, juego y aprendizaje. Se
destaca la importancia del posicionamiento en sentado para favorecer la
correcta alineación biomecánica, lograr llegar a la línea media, aumentar
los momentos de atención, funcionalidad visual y destreza manual. Para
esto se sugiere el uso no solo del mobiliario adecuado, sino también el uso
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de apoya cabezas, controles laterales de tronco, pechera y apoyapies, de
esta manera se le da información propioceptiva de alineación correcta
además de favorecer la coordinación motora durante las actividades que
requieren el uso de sus manos, control visual, etc. Por este motivo se
requiere que utilice una silla de traslado y postura con controles posturales
la mayor cantidad de tiempo que permanece despierta y que sea su medio
de transporte para evitar futuras complicaciones ortopédicas. Desestimar
el tiempo que pasa en el suelo, en un sentado en anillo que favorece la
retroversión de pelvis, la cifosis de columna y la rotación externa de
caderas.

• Favorecer el registro propioceptivo y el control postural en

diferentes posturas
o Se trabajó sobre superficies móviles (rollo, pelota) buscando
alineación biomecánica, coaptación articular con compresión
profunda, activación muscular, trabajo de carga de peso en
MMII.
o Trabajo de desensibilización de ambos pies, previo a la carga
de peso en MMII. Estrategias de propiocepción, masajes, uso
de cremas.
o Se utilizó pelota terapéutica para movilización, activación de
abdominales, co-ayudando así a lograr una mayor fuerza en
la tos y eliminar secreciones.
o Se trabajó con y sin faja elastizada procurando activar la
musculatura postural por cortos periodos.
o Facilitar la transición del sentado al parado desde la tracción
de los MMSS con facilitación y moderada asistencia. Es
importante la carga de peso en los MMII.

• Comenzar con la carga de peso en MMII estando bipedestada

o Progresar con la carga de peso, observando las respuestas
de la niña. Primero puede ser desde una superficie móvil,
como pelota, maní. También se pueden adecuar estrategias
con el uso de estabilizadores de rodillas y ortesis, para darle
alineación. También la bipedestación en esquinero, con
referencias laterales y carga de peso en sus MMSS
favorecerá la activación muscular postural.
o En un segundo tiempo se sugiere uso de bipedestador
terapéutico (una vez haya realizado la segunda consulta con
neurortopedia, llegue el equipamiento al hogar y comience
con kinesiología).

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 Para estas actividades funcionales, Emma requiere
equipamiento adaptativo que favorecerán su activación
muscular, tales como, faja elastizada, collar cervical, ortesis
de MMII, estabilizadores de rodillas.

• Favorecer la funcionalidad de sus miembros superiores

(MMSS) en las distintas actividades de la vida diaria:

o Con respecto al aspecto grafo-motor, para favorecer su expresión

gráfica se probó una adaptación, encontrando respuestas muy
favorables, con toma horizontal
engrosada, para facilitar la toma de
marcadores, pinceles, etc. Se
entregó a la familia para que Ema
posea el mismo y sea utilizado en el
ámbito de su hogar.
o Utilizar plano inclinado (por ej.: atril)
para facilitar la extensión de muñeca
durante las actividades graficas, y
favorecer la función visual.
o Por ejemplo al dibujar o pintar sobre un plano vertical o inclinado
(espejo, atril, etc.), son actividades que facilitan la estabilidad de la
muñeca en extensión y aumenta la precisión en las habilidades de
los dedos.
o Favorecer la exploración de diferentes herramientas como
marcadores y crayones para espejo, pinceles, sellos, esténcils, etc.

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 o Para que la niña logre explorar objetos
con movimientos globales de sus
manos, se sugiere que sea facilitada
por el adulto. Por ejemplo al jugar con
elementos desconocidos-nuevos; en un
primer momento modelar la acción con
ella, es decir enseñar el movimiento. Si
no inicia espontáneamente, brindarle
asistencia masiva (mano sobre mano)
durante las primeras acciones para
luego esperar a que la niña pueda
organizar una respuesta por sí misma.
Paulatinamente ir quitando el nivel de
asistencia, sistematizando el
movimiento espontáneo. Siempre
asegurar el éxito en la tarea, a fin de
mantener su interés sobre la misma.
o Para que la niña logre explorar objetos con sus manos, por ejemplo
utilizar cuentos, para que logre dar vueltas las páginas del mismo
(colocar broches para adaptarlo), pelotas y objetos medianos y
pequeños para que agarre con sus manos. Se observó en las
actividades interés y buenas respuestas por parte de Ema,
pudiendo disfrutar de las mismas.
o Para favorecer la funcionalidad
visual al igual que su capacidad
para participar más activamente
de actividades terapéuticas y de la
vida diaria, se considera muy
beneficioso la utilización de un
collar cervical con cierre anterior y
apoyo esternal, que limite la caída
excesiva de la cabeza en el plano anterior y le permita a la niña
sostener el control visual sobre la tarea que está desarrollando, ya
sea durante el manejo terapéutico o durante alguna actividad
funcional que le demande mayor atención.

• Trabajar sobre aspectos relacionados con procesamiento

sensorial que impacten sobre sus posibilidades de alerta, atención
y acción sobre el medio que la rodea.

o Brindar experiencias de juego ricas en información sensorial que

impacte positivamente en su organización corporal, activación y
atención, como la información propioceptiva, vesicular, táctil y
auditiva.
Por ejemplo: a través de tacto con presión, hamacarse, juguetes
con vibración, juguetes y/o elementos con diferentes texturas,
etc.
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 • Incrementar sus habilidades de conexión-comunicación.
Pese a los impedimentos motores y su compromiso en la comunicación,
ésta puede verse beneficiada desde el punto de vista funcional por la
posibilidad de que sus interlocutores brinden el andamiaje adecuado para
su interacción.
o Se sugiere observar las señales de expresión que presenta la
niña, verbalizarlas con diferentes recursos comunicativos
(como puede ser a través de la palabra, gestos, expresiones
del adulto). Esto permitirá que dichas respuestas se vuelvan
cada vez más consistentes por un lado y por el otro ampliará
sus recursos para expresar sus preferencias o deseos.
o Se recomienda fomentar el pedido de “MAS” para prolongar
el efecto de la actividad que le es placentera o para repetir el
estímulo que le interesa.
- Ofrecer juguetes/juegos multa-sensoriales que le
provean información auditiva, visual, táctil,
propioceptiva y de movimiento con el fin de lograr
mayor atención sostenida y así reforzar su interacción.
- En un principio este “pedido” debe ser modelado por el
adulto siguiendo la siguiente estrategia: cada vez que
el estímulo termina, se realiza una pausa y se espera
una respuesta de agrado para continuar con el mismo.
- Paulatinamente se va dejando a Ema iniciar su “pedido
de MÁS” para prolongar el efecto del juguete de su
agrado.
o Fomentar la posibilidad de elegir entre dos opciones de juguetes
o alimentos contrastantes que se le presentan el que más desea.
- Previamente a trabajar con este objetivo ofrecerle los
dos objetos de manera aislada. Jugar, explorar, etc.
junto con la niña un tiempo uno y luego el otro.
- Brindarle pistas visuales/auditivas para que por sí
misma pueda comenzar a realizar un plan de acción
para elegir el de su agrado. Por ejemplo, colocar las
dos opciones de juguetes frente a ella y cada lado.
- Darle un tiempo para que explore uno y luego el otro,
acompañar esta exploración con nuestras palabras
(Ejemplo: tenemos “esto” o “esto” para jugar, ahora
vos elegís cual querés) y esperamos su respuesta. En
este caso todas las señales de Ema son válidas (mirar,
sonreír, alcanzar, etc.).

Favorecer la independencia en las actividades de la vida diaria

(A.V.D.):
o Que logre participar activamente durante diferentes
actividades funcionales, por ejemplo: utilización de cuchara
durante la alimentación. Es importante tener en cuenta que
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 para el aprendizaje de estas habilidades cotidianas es
fundamental que la niña pueda practicarlas diariamente, por
períodos breves pero repetidos, en momentos en los cuales
les sea posible asistirla.
o Con el fin de que persista en la actividad de auto-
alimentación se sugiere asistirla mano sobre mano en la
medida que la niña lo requiera.
o Se utilizó durante el tratamiento un antideslizante sobre su
mesa que la ayudó a mantener el plato sin que se mueva
mientras se la ayuda a cargar la cuchara.
o Se usó una cuchara de plástico dura con mango engrosado.
Como así también asistencia en la elevación del codo del
lado dominante por parte del adulto, observándose muy
buenos resultados.
o Como objetivos específicos durante el modulo de TIF se
trabajaron:
Podrá llevarse la cuchara a la boca para comerse un
yogur.
o Como actividades de preparación oro-manual se sugiere
estimular con tacto profundo en el rostro con pequeños
toques firmes; en mejillas, piso de la boca y finalizar
alrededor de los labios, mantenerlo y esperar a que abra la
boca para luego lentamente ingresar al vestíbulo oral.
- Ayudar a la niña a explorar y experimentar con sus
manos, dándole a Ema la posibilidad de tener el
control de la situación, es decir que sea ella quien
dirija la acción y permita ingresar lentamente a su
medio oral el utensilio o su mano respetando siempre
sus tiempos de habituación al estímulo alimenticio u
olfativo (por ejemplo uso de cremas con olores a
alimentos).
- Se sugiere realizar una movilización con compresión a
nivel de las articulaciones del miembro superior con el
objetivo de favorecer la propiocepción y activación del
mismo al momento de llevarse la cuchara o el alimento
a la boca: para ello se utiliza una presión firme y
constante (no tacto suave) sobre el hombro, el brazo y
muñeca.
- A través de esta actividad la niña puede obtener una
vasta información oral que por un lado le proveerá de
sensaciones sumamente fuertes e intensas y por el
otro lado la ayudarán a modular mejores respuestas
oro-motoras y a favorecer otros engramas oro-motores
como la coordinación mano-boca.
- También se le puede ofrecer diferentes tipos de
mordillos que le darán la oportunidad de explorar

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 oralmente (tanto a nivel sensorial como motor).
Teniendo siempre en cuenta que esta actividad debe
ser guiada por un adulto que la ayude a agarrar el
utensilio y llevárselo a la boca.
o Para continuar con resultados positivos en el trabajo oral se
sugiere realizar la siguiente secuencia:
- cuando se enseña el uso de herramientas o utensilios,
se puede usar algún tipo de procedimiento de
encadenamiento hacia atrás para ayudar a la niña a
tener éxito. El encadenamiento hacia atrás es una
buena herramienta de aprendizaje del paso a paso
basado en la “ley de Skinner”. Al usar este tipo de
instrucciones, el terapeuta brinda asistencia hasta que
se alcanza el último paso de la secuencia. En este
caso la niña realiza el último paso de forma
independiente, completando con éxito la tarea. El
comportamiento final necesario para la tarea se
enseña primero, y el comportamiento inicial se enseña
por último. Así es como se deriva el nombre
"encadenamiento retroactivo". Al enseñar a usar la
cuchara con este método, ayudará a la niña a que se
lleve la cuchara hacia la boca y que retire la comida.
Cuando la niña pueda completar este ítem, se agrega
uno nuevo.
- El alimentador sostiene la cuchara en la palma de la
niña sosteniendo un dedo en la palma y el pulgar en la
parte posterior de la muñeca. Esto mantiene la
muñeca en hiperextensión y ayuda a la acción de los
dedos de la niña.
- Cuando el alimentador la ayuda a llevar el codo hasta
la altura del hombro después de que el alimento haya
sido recogido del plato. Luego la niña lleva la cuchara
a la boca.

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Podrá ingerir líquidos espesos de un vaso escotado,
favoreciendo la acción y los ajustes correspondientes
en el patrón de sorbición.
o Para facilitar la actividad de tomar de un vaso
escotado, manteniendo un buen sellado labial, se
debe efectuar un control oral mientras la niña toma el
líquido. Para realizar este tipo de maniobras el adulto
se coloca lateralmente y a
una altura mayor que la
niña. Con una mano se
toma el vaso y con la otra le
sostiene la mandíbula,
apoyando el pulgar en la
mejilla, el índice rodea el
labio superior y el mayor el
labio inferior, el resto de los
dedos se colocan en la
base de la lengua. Esto nos
permite tener un control
postural de los labios
necesarios para un cierre firme y al mismo tiempo nos
da información de cuando traga.
o A su vez se sugiere utilizar líquidos espesados, es
decir que tengan una cierta densidad, peso y cuerpo,
ya que este tipo de consistencia le brinda mayor
información sensorio-motora por un lado, posibilitando
así la implementación de un mejor patrón para beber.
Trabajar en patrón de sorbición:
o En un primer momento
se recomienda
entrenarla en la
sorbición colocando la
bombilla corta con poca
cantidad de líquido a
favor de la gravedad, de
manera que el líquido se
vuelque adentro de su
boca y así Ema debe
llevar a cabo el último
paso que es tragarlo.
o La bombilla debe ser
colocada en su boca y
asistirla a cerrar sus labios con una de las manos
del adulto.
o En la medida que Ema no requiera del control oral
se irá retirando la mano hasta dejarla con una
mínima asistencia o sola.
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Desde el área de neuropsicología, se mantuvo una entrevista inicial con
los padres, y luego, se observó a Ema, en los diferentes tratamientos
intensivos.
En los primeros momentos, se la vio a Ema pasiva, poco dispuesta a jugar,
o desarrollar una tarea y a interactuar con el adulto. Sus manitos, colgaban
a los costados, no las incluía en ninguna actividad. Se interpretó, que el
nuevo lugar y personas que no conocía, inhibieron su expresividad y
posibilidades de comunicación. Por otro lado, la medicación
anticonvulsivante, tiende a disminuir su sensorio, y el tono muscular, por lo
que se encontró una explicación a su conducta.
Se lleva juguetes a la boca. Puede seleccionar entre dos objetos, con la
mirada. Usa mano izquierda. Cuando se le presenta una hoja para pintar,
pareciera atenta a la tarea, mira, aunque no siempre, lo que va haciendo.
Durante los días subsiguientes, debido a lo consecutivos de los días de
tratamiento, que le permitió a la niña ir adaptándose y a los estímulos
permanentes e intensivos que iba recibiendo, se apreció un aumento en el
alerta, mejor focalización visual, y seguimiento visual, y mejores
respuestas ante diferentes estímulos.

Se trabajó sobre los siguientes objetivos a desarrollar:

• Tratar de activar e incluir sus manitos, a partir del desarrollo de su
intencionalidad. Tomar objetos, tratando de llevarlos a línea media.
Provocar modificaciones en el objeto, a partir de la propia acción.
Por ejemplo: Objeto sobre la mesa - lo tiro - objeto en el suelo.
Objeto cerca – lo empujo – objeto lejos.
• Se estimuló el desarrollo de su pensamiento, hacia nuevas
estructuras, no sólo, con el tipo de tarea anterior (cerca – lejos –
arriba – abajo – lo tiro, y con esto, va desarrollando la noción de
objeto, tiempo, espacio y causalidad, propios del estadio
sensomotor.) Se jugó a esconder un objeto, bajo la mirada de la
niña. Se buscó que siguiera sus desplazamientos con la mirada y lo
buscara, en el lugar donde lo vio por última vez. En este caso, se
valoriza la intencionalidad que demuestra, más que el logro
obtenido.
• En un principio, logra limitadamente el seguimiento visual del
desplazamiento de un objeto, frente a ella. De acuerdo a esto, se
trabajó, con más intensidad, el que pueda prolongar con la mirada
el seguimiento del objeto, mejorando su focalización. Se
acompaña esta actividad, con canciones.
• Con cubos, se le colocan uno en cada mano, y se le da el modelo
de cómo golpearlos entre sí. Se le proporciona asistencia mano
sobre mano, y paulatinamente, se la va dejando que intente solita,
hasta que finalmente, pueda lograrlo. De esta manera, puede
empezar a manejar objetos, llevándolos a línea media, en forma
lenta y progresiva.

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• Se juega a que pueda imitar gestos o conductas sencillas. Se le
brinda primero el modelo, frente a ella, de cómo aplaudir. Luego se
le llevan las manitos a línea media, para que inicie el movimiento
con más facilidad, después, lo hace ella solita. Esta actividad, le
gustó mucho a Ema.
• Finalmente, se trabajó, con un libro musical. Se le propuso, con
ayuda, ir dando vueltas las páginas de un libro. Lo hace con efectiva
intencionalidad. Usa mano derecha e izquierda. Se le hace tocar las
imágenes, acariciarlas, mientras se le van nombrando. Debe ser in
libro pequeño, de páginas gruesas, con mucha imagen y poco texto.
• Todas las actividades desarrolladas, además de estimular la
funcionalidad, le dan un sentido a la acción. Al mismo tiempo, con
cada tarea, se trató de estimular y prolongar la atención a corto
plazo, tanto visual, como auditiva, y la atención sostenida.
• Se sugiere, para la estimulación del desarrollo del pensamiento y
sus funciones cognitivas, jugar con objetos (juguetes), que aparecen
y desaparecen, que chocan entre sí, que pueda tocarlos, palparlos,
hacerlos rodar, alejárselos y acercárselos. Poner sobre algún
mueble algún objeto que le guste mucho, preguntarle si lo quiere, e
incentivarla a que exprese, de alguna manera, lo que quiere. Si no
lo logra, entregárselo. Jugar con el IPad, juegos causa-efecto, en
los cuales deba incluir ambas manos.
• Se resalta la importancia de tener una buena postura, con cabecita
erguida, evitando los movimientos de la misma, cuando ésta no está
firme. Esto facilita una visualización de 180° del espacio que la
rodea, y por lo tanto, una mejor conexión con personas y objetos. La
postura facilita los aprendizajes, en cualquier niño.

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Sugerencias:
-Continuar con sus terapias regulares.
-Comenzar tratamiento de Terapia Ocupacional y Kinesiología.
- Se recomienda tener en cuenta, otro tipo de escolaridad, como un Centro
Educativo Terapéutico (CET) para Ema, que implique un mayor grado de
especialización, de acuerdo al cuadro que presenta.
-Se entregó sugerencia de collar cervical con cierre anterior y apoyo
esternal. También silla de postura y traslado, silla de traslado,
bipedestador, ortesis de MMII y estabilizadores de rodillas.
-Nueva consulta con neurortopedia.
-Dado los cambios cualitativos positivos observados durante esta semana,
se recomienda volver a realizar un módulo de Tratamiento Intensivo
Funcional en los próximos 9-12meses.

Fue un placer recibir a Ema y su familia, quedamos a su disposición. Por

cualquier inquietud pueden comunicarse a la siguiente dirección
equipotif@aedin.org.

Saludan atte.

Lic. Micaela Neila Lic. María Cielo Frangi

Terapista Ocupacional Kinesióloga Fisiatra
MN: 2580 MN: 14012

Prof. Ester E. J. Echeverria Lic. Virginia Della Mea

Psicopedagoga Fonoaudióloga
NºR: 151.453 M.N. 9060

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