Historia Clínica Definitiva

Clínica “Dientes y Sonrisas”
Odontología
19203479
Calle 69 por 116ª y 120,

Ciudad caucel 2 97314
1
Datos personales
Nombre: ______________________________ Sexo: ___________________ FECHA:

Domicilio: _____________________________ Edad: ___________________
Teléfono: _____________________________ Ciudad: _________________ EXPEDIENTE:
Ocupación: _______________________________ Escolaridad: _______________
Padecimiento actual
Motivo de consulta:
ENFERMEDADES DE LA INFANCIA
Antecedentes patológicos hereditarios
Madre
Padre
Hermanos
Hijos
Esposo(a)
Tíos
Abuelos
Antecedentes personales patológicos
Enfermedades Congénitas:
Enfermedades Infectocontagiosas y propias de la Infancia (Difteria,

escarlatina, paperas, roséola, rubeola, sarampión, tosferina, varicela):
Inmunizaciones:
Quirúrgicos (Amigdalectomía, Apendicetomía, Colecistectomía,

Histerectomía, otras cirugías): Alérgicos (Antibióticos, Medicamentos,
alimentos, ambientales,)
Transfusionales (Reacciones por transfusión):
Intoxicaciones:
Traumatismos y sus secuelas: Hospitalizaciones Previas:

Enfermedades degenerativas
Antecedentes personales no patológicos
Hábitos higiénicos
______________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Con qué frecuencia se lava los dientes
Utiliza
auxiliares de higiene bucal: Sí ( ) No ( ) Cuáles
Consume
golosinas u otro tipo de alimentos entre las comidas: Sí ( )No ( )
Alimentación: (en cantidad y calidad) Desayuno:
Comida:
Cena:
¿Realizas deportes, ejercicios o algún tipo de actividad física al día? ¿Por cuánto
tiempo?
__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Ha sido hospitalizado? Especifique causas y tratamiento

__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Señale si consume alguna de las siguientes sustancias
Si No
Tabaco
Alcohol
Drogas
Especifique
Con que frecuencia las consume

Cosm
etolo
gía &
Antecedentes gineco obstétricos
Menarca: _________________________________________________________________
Ritmo menstrual: _________________________________________________________________
Gestas: _______________Partos: _________________Cesáreas:_______________Abortos:______
Complicaciones_________________________________________________________________
Fecha de ultimo parto: ____________________________________________________________
Fecha probable de parto: __________________________________________________________
¿Está lactando? _________________________________________________________________
¿Ha presentado menopausia? ______________________________________________________
¿Método de planificación familiar? ___________________________________________________
No. De hijos vivos: ________________________________________________________________
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Aparato digestivo
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Aparato cardiorrespiratorio
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Aparato urinario
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Genitales
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Hemo linfático
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Endócrino
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Nervioso
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Psiquiátrico
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Musculoesquelético
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Signos vitales
Frecuencia cardiaca:
Frecuencia respiratoria:
Pulso por minuto:
Presión arterial mm Hg:
Temperatura C:
Somatometría
Peso Kg:
Talla cm:
Perímetro abdominal:
Estudios de laboratorio
Resultados previos de estudios

Laboratorio
Gabinete
Otros
Estudios radiográficos
Estudios e interpretación radiográfica
Examen clínico extra oral
Cabeza (simetría y forma):

_____________________________________________________________________________________
Cara: _______________________________________________________________________________________
ATM: _______________________________________________________________________________________ 2
Ruidos Sí ( ) No ( ) Lateralidad ) Apertura ( )
(
Chasquidos Sí ( ) No ( )
Crepitación Sí ( ) No ( )
Dificultad para abrir la boca Sí ( ) No ( )
Dolor a la abertura o movimientos de lateralidad Sí ( ) No ( )
Fatiga o dolor muscular Sí ( ) No ( )
Disminución de la abertura Sí ( ) No ( )
Desviación a la abertura cierre Sí ( ) No ( )
Examen clínico intra oral
Encía: _____________________________________________________________________________________
Lengua: ___________________________________________________________________________________
Paladar duro: _______________________________________________________________________________

Paladar blando: _____________________________________________________________________________
Faringe: ___________________________________________________________________________________
Piso de la boca: _____________________________________________________________________________
Reborde residual: ___________________________________________________________________________
Mucosa del borde alveolar: ___________________________________________________________________

Glándulas salivales ____________________________________________________________________________
Ganglios___________________________________________________________________________________
Frenillos___________________________________________________________________________________
Fondo del saco_______________________________________________________________________________
Placa dentobacteriana
% de índice:
Periodonto
Gingivitis_______________________________________________________________
Periodontitis __________________________________________________________
Presencia de recesión gingival

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Bolsas periodontales
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Movilidades dentarias (ubicación y milímetros)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Diagnóstico
Plan de manejo y tratamiento
Pronóstico
Observaciones y comentarios

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Calle 69 por 116ª y 120,

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Enfermedades Infectocontagiosas y propias de la Infancia (Difteria,

Quirúrgicos (Amigdalectomía, Apendicetomía, Colecistectomía,

Transfusionales (Reacciones por transfusión):

Traumatismos y sus secuelas: Hospitalizaciones Previas:

Antecedentes personales no patológicos

¿Ha sido hospitalizado? Especifique causas y tratamiento

Señale si consume alguna de las siguientes sustancias

Con que frecuencia las consume

Ritmo menstrual: _________________________________________________________________

Gestas: _______________Partos: _________________Cesáreas:_______________Abortos:______

Fecha de ultimo parto: ____________________________________________________________

Fecha probable de parto: __________________________________________________________

¿Está lactando? _________________________________________________________________

¿Ha presentado menopausia? ______________________________________________________

¿Método de planificación familiar? ___________________________________________________

No. De hijos vivos: ________________________________________________________________

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Resultados previos de estudios

Estudios e interpretación radiográfica

Examen clínico extra oral

Cabeza (simetría y forma):

Paladar duro: _______________________________________________________________________________

Mucosa del borde alveolar: ___________________________________________________________________

Presencia de recesión gingival

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