Trastornos por deterioro cognitivo: según el DSM V, se definen como una alteración significativa de las

funciones cognitivas o la memoria que representan un cambio del nivel previo de actividad.

Síndromes demenciales
Demencia: grupo de enfermedades caracterizadas por un síndrome adquirido, que reúne signos de
deterioro cognitivo (memoria, pensamiento abstracto, razonamiento) y conductual suficiente para
interferir con las AVD respecto a un estado mental previo conocido y estimado como normal en un paciente
vigil y alerta. No siempre son de causa irreversible, y para su diagnóstico se debe contar con una Evaluación
Neuropsicológica completa y validada internacionalmente.

Incluye:
• Alteración cognitiva:

AMNESIA Pérdida memoria reciente. Memoria remota. Dificultad para retener información
nueva

AFASIA Trastorno del lenguaje, dificultad para denominar y comprender la sintaxis tanto
verbal como escrita. En fase final mutismo

APRAXIA Deterioro de la capacidad de ejecución de actividades. Incapacidad para el

manejo de objetos habituales.
Incapacidad para actividad constructiva de actos motores habituales
AGNOSIA Dificultad para reconocer o identificar objetos y personas

ALTERACIÓN
Pérdida memoria reciente. Memoria remota. Dificultad para retener información
DE LAS
nueva
CAPACIDADES
EJECUTIVAS

APROSEXIA Incapacidad para mantener la atención

DESORIENTACIÓN
EN ESPACIO-
TIEMPO

• Trastornos conductuales: apatía, abulia, anhedonia, desinterés, labilidad emocional, depresión, cambios en
la personalidad y humor, ansiedad, inquietud y agitación psicomotriz, irritabilidad, ira, psicosis, alucinaciones
(las más frecuentes son las visuales), delirio, entre otras.
• Alteraciones conductuales: en actividades instrumentales o de la vida diaria (AVDD)

Clasificación etiológica:
• Degenerativas (primarias): Alzheimer, Lewy, frontotemporales, enfermedades extrapiramidales.
Característicamente afectan precozmente la memoria, hay deterioro múltiple y progresivo de las funciones
superiores, aparición de síntomas psiquiátricos/conducta, evolución progresiva hacia la dependencia para las
AVD
 • Metabólicas/nutricionales: enfermedad tiroidea, hipo/hiperparatiroidismo, insuficiencia hepática y renal,
carencia de B12/ácido fólico, entre otras.
• Vasculares: por ejemplo, multiinfarto
• Infecciosas: SIDA, sífilis, Lyme, encefalitis
• Tóxicas: alcohol, drogas, psicofármacos
• Neoplásicas: carcinomatosis meníngea, tumores primarios y secundarios cerebrales
• Traumáticas

Criterios de demencia del DSM-IV

1 Deterioro de la memoria a corto y largo plazo: hechos, fechas, datos...

Al menos una de las siguientes alteraciones cognitivas:
2
- Afasia, Apraxia, Agnosia, Alteración de la función ejecutiva
3 Repercusión significativa de estos trastornos en la vida social y/o laboral del paciente
4 Ha de suponer una merma o declive con respecto a la funcionalidad previa del paciente.
Los déficits no aparecen exclusivamente durante un estado de confusión mental, aunque
5
éste puede superponerse a la demencia.
Existe una relación etiológica con una causa orgánica, con los efectos persistentes de una
6
sustancia tóxica, o con ambas cosas.

(DSM V)

Enfermedad de Alzheimer
Epidemiología: Es la enfermedad neurodegenerativa más frecuente.
La incidencia y prevalencia aumentan significativamente con la edad. El 13% de las personas de 65 o más años sufren
esta enfermedad. Es la causa del 50%-70% de las demencias en los mayores de 65 años y la quinta causa de muerte en
este grupo.

Etiología: el principal factor de riesgo es el envejecimiento, seguido de la historia familiar positiva. Surge de una
interacción entre factores genéticos predisponentes, mecanismos epigenéticos y factores exógenos ambientales.
Existen casos familiares y casos espontáneos.
- Factores genéticos: un 40% presenta historia familiar. El riesgo en un individuo con un familiar de primer grado
afectado es de dos a tres veces superior al de la población general. Aproximadamente, el 95% de los casos de
EA la enfermedad aparece a edades avanzadas. Los genes implicados en la EA tardía no son determinantes,
sino que confieren una predisposición. El único gen que se ha relacionado con la EA de aparición tardía es el
que codifica para la apolipoproteína E (APOE).
Las formas tempranas (edad de inicio anterior a 60 años) representan el 1%-6% de los enfermos. En un 60%
de las formas tempranas de EA existe una historia familiar. Se hereda por transmisión autosómica dominante
 de los cromosomas 1 (presenilina 2), 14 (presenilina 1) o 21 (proteína precursora de amiloide APP). Los
síntomas se inician tempranamente, entre los 30 y los 60 años, y el curso clínico es devastador.
- Otros factores de riesgo: edad avanzada, género femenino, síndrome de Down, traumatismo cerebral con
pérdida de consciencia de más de 1h de duración. Otros más controvertidos son el bajo nivel de escolaridad,
cociente intelectual bajo, diabetes, tabaquismo, alcoholismo, hipertensión en la edad adulta, hipotensión en
edad senil, entre otros.

Anatomía patológica:
- Macroscópicamente: aumento del tamaño de los ventrículos y la profundidad de los surcos. La atrofia es
particularmente llamativa en la base de los lóbulos temporales, los hipocampos, las circunvoluciones
parahipocámpicas y los lóbulos parietales y frontales.
- Microscópicamente: pérdida neuronal (dentro de las mismas se produce degeneración neurofibrilar, con
formación de ovillos neurofibrilares), disminución del número de sinapsis, placas seniles, neuritas distróficas,
degeneración granulovacuolar, cuerpos de Hirano, una marcada reacción inflamatoria glial con astrocitosis
reactiva y angiopatía amiloide.

Las placas seniles son las lesiones específicas. Se forman en la sustancia gris y son prolongaciones
axónicas o dendríticas degeneradas, astrocitos y células gliales que rodean un núcleo amiloide.

Fisiopatología:
- Disfunción colinérgica: se correlaciona con el cuadro amnésico
- Desregulación de aminas biógenas (serotonina, dopamina, adrenalina, noradrenalina): se relaciona con
trastorno conductual
- Alteraciones glutamaérgicas y neuropeptidérgicas (somatostatina, opiáceos, vasopresina, oxitocina, galanina,
neuropéptido Y): se relacionan con el síndrome afaso-apraxo-agnósico)

Cuadro clínico:
Demencia cortical: caracterizadas por deterioro cognitivo progresivo- SINDROME AMNESO (pérdida de memoria)-
AFASO (trastornos de la comunicación)–APRAXO (incapacidad de ejecutar las tareas motoras intencionadas y
aprendidas con antelación como consecuencia de una lesión cerebral) – AGNÓSICO (dificultad o imposibilidad en la
identificación de estímulos mediante los sentidos. No reconoce/le cuesta reconocer objetos o personas) GRADUAL Y
PROGRESIVO.

• PÉRDIDA DE MEMORIA A CORTO PLAZO (por ejemplo, haciendo preguntas repetitivas, con frecuencia extravían
objetos u olvidan citas. Es la primera manifestación más común)
• Trastornos del lenguaje (p. ej., dificultad para pensar en palabras comunes, errores al hablar y/o escribir)
• Deterioro del razonamiento, dificultades para el manejo de tareas complejas y falta de criterio (p. ej., ser
incapaz de gestionar la cuenta bancaria, mal manejo de las decisiones financieras)
• Disfunción visuoespacial (p. ej., incapacidad para reconocer rostros u objetos comunes)
• Trastornos de la conducta (p. ej., vagar, agitación, gritos, ideación persecutoria)
• Desorientación en tiempo y lugar, juicio pobre y disminuido
• Problemas con el pensamiento abstracto
• No son raros los destellos de lucidez
 Síntomas por fase:
FASE INICIAL/LIGERA FASE INTERMEDIA/MODERADA FASE AVANZADA/GRAVE
El síntoma centinela es la pérdida de Se agravan los trastornos de Empeoran las dificultades
memoria episódica verbal y de la memoria y se acentúan los problemas de para entender el lenguaje, leer o
capacidad tanto para aprender lenguaje. escribir.
datos nuevos como para recordar el Pueden aparecer depresión, ansiedad, El paciente va perdiendo
material recientemente aprendido. agitación, agresividad, insomnio, progresivamente el habla. Se
Se agregan dificultades de atención, de desinhibición sexual y otros síntomas acentúan los síntomas conductuales y
resolución de problemas, del uso psiquiátricos (alucinaciones visuales, ideas psicóticos. La dependencia se va
de palabras, de la orientación delirantes, falsos reconocimientos). El haciendo total para lo más básico
visoespacial (pérdidas en la calle) y de paciente ya no usa apropiadamente el (aseo, vestido y comida) y se pierde el
realización de actos de manera dinero o el teléfono; si conduce un control esfinteriano vesical y anal.
secuenciada. El paciente no acierta a automóvil, hay riesgo de accidentes, pierde En el estadio final, el paciente pierde
decir la fecha del día o a reconocer el las habilidades culinarias y de manejo de los la motilidad, se ve confinado a la
lugar en que se encuentra. electrodomésticos; habla con las personas cama, adopta una postura fetal y
Puede ser consciente de los que ve en la pantalla de la televisión o con muere por infecciones respiratorias,
síntomas o presentar anosognosia su imagen en el espejo y comienza a hacerse urinarias o de las úlceras de decúbito.
(carencia de percepción de su déficit parcialmente dependiente de un cuidador
neurológico). para asearse, vestirse o salir de paseo.

Diagnóstico:
• Similar al de otras demencias
• Examen formal del estado mental
• Anamnesis y examen físico
• Pruebas de laboratorio
• Estudios por imágenes neurológicas
En general, el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer es similar al diagnóstico de otras demencias. Sin embargo, a
pesar de las características específicas en el examen clínico y en las pruebas de laboratorio y en los estudios de
diagnóstico por imágenes, el diagnóstico definitivo de la enfermedad de Alzheimer solo puede confirmarse mediante
la evaluación histológica del tejido encefálico.
Los criterios clínicos tienen una precisión del 85% para establecer el diagnóstico y diferenciar la enfermedad de
Alzheimer de otras formas de demencia, como la vascular y la demencia con cuerpos de Lewy.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:
• Demencia clínicamente establecida y documentada mediante un examen formal del estado mental
• Déficits en ≥ 2 áreas de la cognición
• Inicio gradual (es decir, en meses a años, en lugar de en semanas o meses) y empeoramiento progresivo
de la memoria y otras funciones cognitivas
• Sin trastornos de la consciencia
• Inicio después de la edad de 40 años, generalmente después de los 65
• No hay trastornos sistémicos ni encefálicos (p. ej., tumor, accidente cerebrovascular) que puedan explicar
los déficits progresivos en la memoria y la cognición
Las desviaciones de estos criterios no excluyen un diagnóstico de enfermedad de Alzheimer, sobre todo porque los
pacientes pueden tener una demencia de tipo mixta.

Se realizan pruebas de laboratorio (TSH, niveles de vitamina B12, ácido fólico, ionograma, calcio y fósforo, función
hepática, creatinina) y neuroimágenes (preferentemente RM con o sin contraste/ TC) para buscar otras causas tratables
de demencia y trastornos que pueden empeorar los síntomas. En la RM se comprueba atrofia entorrinal, hipocámpica
y temporoparietal. Cuando los hallazgos clínicos sugieren otro trastorno subyacente (p. ej., HIV o sífilis), están indicadas
pruebas para estos trastornos.
Las guías de diagnóstico (2011) de la National Institute on Aging-Alzheimer Association también incluyen
biomarcadores para el proceso fisiopatológico de la enfermedad de Alzheimer:
• Bajo nivel de beta-amiloide en líquido cefalorraquídeo
• Depósitos de beta-amiloide en el cerebro detectados mediante tomografía por emisión de positrones (PET)
utilizando un trazador radiactivo que se une específicamente a las placas de beta-amiloide.
Existen otros biomarcadores que indican degeneración/lesión neuronal, no disponibles (por ejemplo, niveles elevados
de tau en LCR o depósitos de esta en el cerebro detectados por imágenes de PET usando un marcador radiactivo).

Diagnóstico diferencial:
Distinguir la enfermedad de Alzheimer de otras demencias es difícil.
Debemos hacer diagnóstico diferencial principalmente con la demencia vascular y la demencia por cuerpos de Lewy.

Tratamiento
- Medidas sintomáticas y de seguridad para demencias (medio ambiente alegre y familiar, y debe ser diseñado
para reforzar la orientación).
- Inhibidores de la colinesterasa: mejoran modestamente la función cognitiva y la memoria en algunos
pacientes. Hay cuatro disponibles. El donepecilo es de primera línea porque tiene una dosificación de 1 vez al
día y es bien tolerado, otras alternativas son la rivastigmina y la galantamina, igualmente eficaces. La tacrina
pocas veces se usa por su hepatotoxicidad.
- Memantina: antagonista del receptor de N-metil-d-aspartato (NMDA), parece mejorarla función cognitiva y la
capacidad funcional de los pacientes con enfermedad de Alzheimer de moderada a grave. Puede ser utilizada
junto con un inhibidor de la colinesterasa.
- Se realizaron ensayos clínicos con fármacos que demostraron reducir las placas beta-amiloides del cerebro en
pacientes, como el Aducanumab. Sin embargo, los resultados son no concluyentes.

Pronóstico
Aunque el ritmo de progresión varía en los pacientes con enfermedad de Alzheimer, la declinación cognitiva es
inevitable. Es una enfermedad irreversible e incurable que conduce irremediablemente a la dependencia y a la muerte,
por término medio en 10 años

Demencia vascular
Epidemiología: Ocupa el segundo lugar en frecuencia. Las lesiones vasculares más frecuentes son la demencia multi-
infarto, los infartos estratégicos, y las lesiones de pequeños vasos.

Definición: es un tipo de demencia que ocurre a causa de lesiones encefálicas causadas por alteraciones vasculares.
Su inicio se puede precisar con más exactitud, los síntomas dependen de la región afectada del encefálo. Están
relacionadas con factores de riesgo cardiovascular.
La demencia puede ser provocada por pocos accidentes cerebrovasculares
importantes, o más a menudo por múltiples accidentes pequeños. Algunos
de estos accidentes cerebrovasculares parecen leves o incluso pueden
pasar inadvertidos. Sin embargo, se pueden continuar teniendo pequeños
accidentes cerebrovasculares y aparecer la demencia tras la destrucción de
suficiente tejido cerebral.

Clínica
El patrón cognitivo más frecuente en la DV incluye la lentificación mental y
motora, la disfunción ejecutiva de tipo subcortical, los déficits atencionales,
la disartria y la depresión. Las alteraciones de memoria y de lenguaje son
variables.
A diferencia de otras demencias (que tienden a progresar de forma
continua), la demencia vascular puede progresar por pasos. Los síntomas
empeoran de forma repentina, y a continuación se estabilizan o disminuyen un poco. Empeoran meses o años más
tarde, al producirse otro accidente cerebrovascular. La demencia que resulta de múltiples pequeños accidentes
cerebrovasculares generalmente progresa de manera más gradual que la relacionada con pocos accidentes
cerebrovasculares grandes. Los accidentes cerebrovasculares pequeños pueden ser tan sutiles que la demencia parezca
gradual y continua, en lugar de por pasos.
En función del área del encéfalo afectada se producen síntomas distintos. Por lo general, algunos aspectos de la función
mental no se modifican, ya que el accidente cerebrovascular destruye el tejido solo en una parte del cerebro. Así, los
afectados son más conscientes de sus pérdidas y más propensos a deprimirse que en otros tipos de demencia.

Clasificación
• Deterioro y demencia cognitivo vascular isquémica subcortical: la demencia es el resultado del daño tisular en
el área del cerebro situada debajo de la corteza (la superficie externa contorneada del cerebro, que es la parte
más grande del mismo). Por lo general, están afectados vasos sanguíneos más pequeños
• Demencia por multiinfartos: demencia causada por varios accidentes cerebrovasculares y generalmente
afectan a los vasos sanguíneos de tamaño medio.
• Demencia posterior al accidente cerebrovascular: el deterioro cognitivo comienza inmediatamente después o
dentro de los 6 meses posteriores a un accidente cerebrovascular.
Subtipos:
• Infarto lacunar múltiple: las obstrucciones se producen en varios vasos sanguíneos de pequeño tamaño
localizados en las profundidades del encéfalo.
• Demencia de Binswanger: presencia de obstrucciones generalizadas de pequeños vasos sanguíneos en la
sustancia blanca, localizados en los tejidos más profundos del cerebro. Por lo general, la demencia de
Binswanger se presenta en personas con hipertensión grave y mal controlada y un trastorno que afecta a los
vasos sanguíneos de todo el organismo.
Otros tipos de demencias vasculares son menos frecuentes. Entre estos factores se incluyen los siguientes
• Demencia por infarto estratégico: se destruye una zona única de tejido cerebral situada en un área crucial.
• Angiopatía amiloide cerebral (AAC): este tipo causa una disminución lenta de la funcionalidad mental y
episodios de dificultad para ver y hablar, además de debilidad y entumecimiento en un solo lado del cuerpo.
Se puede producir sangrado cerebral. Si es así, los síntomas aparecen de repente.
• Demencias vasculares hereditarias: estos trastornos afectan a los vasos sanguíneos pequeños. Están causadas
por mutaciones en ciertos genes.

Diagnóstico
Requiere de la presencia de demencia diagnosticada por pruebas cognitivas, más una lesión vascular cerebral y una
relación causa-efecto entre las dos.
Una vez diagnosticada la demencia, se considera la posibilidad de demencia vascular en aquellas personas que tienen
factores de riesgo o síntomas de accidente cerebrovascular.
Se realiza una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética nuclear (RMN) para comprobar si hay
evidencias de accidente cerebrovascular.
Tratamiento:
No existe tratamiento específico. El tratamiento de trastornos que aumentan el riesgo de sufrir demencia vascular,
como la diabetes, la hipertensión arterial y los niveles elevados de colesterol puede ayudar a prevenir, retrasar o
detener la progresión de la demencia vascular. El manejo se basa en prevenir la aparición de nuevos accidentes
cerebrovasculares, y si el paciente presenta depresión, tratarla.

Demencia por cuerpos de Lewy

Epidemiología: es la segunda causa de demencia de causa DEGENERATIVA, después de la enfermedad de Alzheimer, y
ocupa el tercer lugar con respecto a las demencias en general.

Definición: La demencia con cuerpos de Lewy incluye la demencia diagnosticada clínicamente con cuerpos de Lewy y
la demencia de la enfermedad de Parkinson. La demencia con cuerpos de Lewy es un deterioro cognitivo crónico
caracterizado por inclusiones celulares denominadas cuerpos de Lewy en el citoplasma de las neuronas corticales. La
demencia de la enfermedad de Parkinson es el deterioro cognitivo caracterizado por cuerpos de Lewy en la sustancia
nigra; se desarrolla en la enfermedad de Parkinson avanzada.

Los cuerpos de Lewy son inclusiones citoplasmáticas neuronales esféricas eosinofílicas compuestas por agregados de
alfa-sinucleína, una proteína sináptica. Se presentan en la corteza. Las concentraciones de neurotransmisores y las vías
neuronales entre el estriado y la neocorteza están alteradas.

Clínica:
El deterioro cognitivo inicial en la demencia con cuerpos de Lewy se asemeja al de otras demencias. Sin embargo, la
demencia con cuerpos de Lewy a menudo se manifiesta con déficits tempranos y prominentes en la atención, la función
ejecutiva y la capacidad visuoperceptiva; a medida que la demencia progresa, tiende a producirse un deterioro
prominente o persistente de la memoria.
Aparecen síntomas extrapiramidales (que en general incluyen rigidez, bradicinesia e inestabilidad de la marcha).
La función cognitiva fluctuante es una característica relativamente específica de la demencia con cuerpos de Lewy.
Períodos de estado de alerta, coherencia y orientación pueden alternar con otros de confusión y falta de respuesta a
las preguntas, habitualmente en un período de días a semanas, pero a veces durante la misma entrevista.
La memoria se encuentra afectada. Las capacidades visuoespaciales y visuoconstruccionales (evaluadas por el diseño
de bloques, el dibujo de reloj y la copia de figuras) están afectadas más que en otros déficits cognitivos. Son frecuentes
las alucinaciones visuales. Se presentan ideas delirantes en el 50 al 65% de los pacientes y a menudo son complejas y
bizarras, en comparación con la ideación persecutoria simple frecuente en la enfermedad de Alzheimer.

Diagnóstico:
El diagnóstico es clínico, pero la sensibilidad y la especificidad son bajas. Se deben realizar estudios por la imagen
cerebrales (TC/RMN), que no muestran cambios característicos, pero sirven para descartar otros trastornos. El
diagnóstico definitivo requiere muestras de necropsia del tejido encefálico.
El diagnóstico se considera probable si se presentan 2 de las siguientes tres características y se considera posible si solo
una está presente:
- Fluctuaciones en la cognición
- Alucinaciones visuales
- Trastorno de conducta del sueño asociado con el sueño con movimientos oculares rápidos (REM)
- Parkinsonismo

Tratamiento:
Suele ser sintomático y de sostén. Medidas sintomáticas y de seguridad para demencias (medio ambiente alegre y
familiar, y debe ser diseñado para reforzar la orientación). Los inhibidores de la colinesterasa pueden mejorar la función
cognitiva y pueden ser útiles en pacientes que tienen demencia con cuerpos de Lewy o demencia de la enfermedad de
Parkinson.