Código: FT-SG-SST

Fecha: 12/6/2023
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS Versión: 1

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Resolución 4272 de 2021, Artículo 15. Mecanismo administrativo, que mediante la verificacion y control previo de todos los aspectos relacionados en la presente resolucion, tiene como objeto fomentar la prevencion durante la realizacion de trabajos en alturas.
Todos los trabajos deben obedecer a una accion, planificada, organizada y ejecutada por trabajadores autorizados que debe verse reflejada en los controles administrativos como el permiso de trabajo y sus anexos.

PERMISO PARA TRABAJO EN ALTURA

Lugar/Sitio Exacto: Area/Equipo a intervenir: Fecha:

Verificación punto de
Seguridad Social anclaje
Nombres y Apellidos Cédula Cargo Aptitud Médica Firma
Vigente
FIJO PORTATIL

1°
2°
3°
4°
5°
6°
Tipo de trabajo:

Descripción y procedimiento de la tarea a realizar:

Altura aproximada a la cual se va a desarrollar la Hora de Inicio: Hora final:

Distancia de Caida total ___________ (Mts).
actividad:_____________ mts.

N° PERSONAS CERTIFICADAS A REALIZAR TRABAJO EN El trabajo en alturas mínimo lo van a realizar dos trabajadores o ejecutores. Nombre del
ALTURAS: ________________ AYUDANTE DE SEGURIDAD

Andamio Escalera Escalera

Sistemas de Acceso a Andamio Acceso por Elevador de Personal
multidireccion portátil de portátil tipo Escalera fija Otros (¿Cuáles?)
Utilizar: Colgante cuerdas o Grua con canasta
al extensión: tijera

Simultaneo con otras Trabajo con Sustancias

Trabajo en Caliente Energias Peligrosas Izaje de Cargas Espacion Confinados Otros (¿Cuáles?)
tareas de alto riesgo: Químicas

Elementos de protección personal y sistemas de protección contra caídas mínimos que deberán ser utilizados por los trabajadores durante la labor (marque con x)

ESLINGA CON ABSORBEDOR

CASCO TIPO II CON SILLA PARA TRABAJO EN
BOTAS ANTIDESLIZANTES DE IMPACTO DE DOBLE LINEA DE VIDA PORTATIL HORIZONTAL OVEROL TYVEK
BARBUQUEJO (__) PUNTOS SUSPENSIÓN
RAMAL O EN Y

ESLINGA DE
GAFAS DE SEGURIDAD GUANTES ANTIDESLIZANTES LINEA DE VIDA PORTATIL VERTICAL TALON DOBLE PIERNA ANCLAJE PORTATIL / TIE OFF
POSICIONAMIENTO

ARNÉSCUERPO COMPLETO
(MULTIPROPÓSITO O MOSQUETON DE CIERRE
PROTECCION AUDITIVA ZIG ZAG / DESCENDEDORES FRENO PARA LÍNEA VIDA FIJA CINTA SALVARRAMAS
DIELÉCTRICO O KEVLAR SEGÚN AUTOMATICO
APLIQUE

PROTECCIÓN FRENO ANTICAIDAS PARA

MOSQUETONES ANCLAJE PORTATIL BLOQUEADORES KIT DE RESCATE ALTURA
RESPIRATORIA CUERDAS

Otros Elementos de Protección personal(¿Cuales?)

Herramientas Manuales/Eléctricas a utilizar:

Maquinas/Equipos a utilizar:

LISTA DE CHEQUEO
ITEM Si No N/A ITEM Si No N/A
Se realizó el análisis de trabajo seguro, (ATS) y lo socializan con todo el grupo de trabajo antes de
Se han consultado otros permisos y se cumple con los requerimientos de éstos.
iniciar la labor.

El personal cumple con los requisitos de aptitud para realizar la tarea. Si va a utilizar sustancias químicas, cuenta con los controles para su manipulación.

Esta presente una persona para que active el plan de emergencia en caso de ser
El personal cuenta con el equipo definido para acceder al sitio.
necesario.

El personal cuenta con el equipo de protección personal y para acceder al sitio fueron inspeccionados. Se controlaron los riesgos presentes en el sitio de trabajo,

En caso de trabajar en espacios confinados o trabajos en caliente (trabajos donde se emite chispas o
El personal que va a realizar la labor conoce el procedimiento de emergencia y
fuego) se han adoptado las medidas de seguridad correspondientes y se cuenta con certificados de
rescate.
apoyo para cada especialidad.
El lugar donde realizará la tarea tiene instalada línea de vida o una estructura donde el trabajador
Los andamios se encuentran completos, en sus partes y accesorios.
puede asegurarse, es decir que garantice una resistencia mínima de 5000 lb.

Se tienen en cuenta medidas de trabajo seguras para adelantar labores en cercanías a líneas y/o
Están operando los frenos de las ruedas de los andamios.
equipos eléctricos energizados.

Se han instalado mamparas o cinta para aislar y señalizar la zona y no permitir el paso de vehículos o Los canes o plataformas están asegurados y sobresalen mínimo 30 cm. del
personas. andamio.

Cuentan con eslinga con absorbente de caídas. Se ha dispuesto de los elementos necesarios para izar y descender la herramienta.

Se ha instalado señalización preventiva que delimite el área de trabajo (cinta,

Cuentan con freno de seguridad, certificado y apropiado para el tipo de línea de vida.
conos, señales tubulares o poli sombras).

Todos los trabajadores autorizados conocen las medidas de precaución establecidas en la evaluación Las guayas de acero son del calibre definido para el tipo de andamio colgante, se
de riesgos. encuentran en buen estado y aseguradas en forma correcta.

Los conectores o mosquetones son de doble seguro. Las barandas del andamio cumplen con las especificaciones técnicas.

Se cuenta con sistemas de prevención contra caídas (barandas, línea de advertencia, control de
Las escaleras cumplen las especificaciones técnicas.
acceso) Cual ________________________________________

Nombre y Cedula de la persona que autoriza el permiso Firma Cargo

 Nombre y Cedula de la persona persona responsable de activar el plan de
Firma Cargo
emergencias.

Nombre y Cedula de la persona coordinador de trabajos en alturas (cuando es

Firma Cargo
diferente de la persona que autoriza el trabajo).

Nombre y cedula de la persona ejecutante y/o líder del equipo de trabajo Firma Cargo

CIERRE DEL PERMISO

NOMBRE Y APELLIDOS FIRMA FECHA Y HORA
PERMISO CANCELADO _________
Persona que Autoriza el permiso
PERMISO SUSPENDIDO _________

Ejecutante y/o líder del equipo de trabajo PERMISO TERMINADO _________

OBSERVACIONES

Como ejecutor confirmo que el trabajo/actividad se ha concluido de acuerdo a lo planeado. El área de trabajo ha quedando en optimas condiciones de orden y aseo. Quedan en funcionamiento los sistemas de protección o seguridad de los equipos y/o sistemas
intervenidos.

Como autoridad de área/interventor, confirmo que el área ha quedado en limpia, ordena y en condiciones seguras de operación/funcionamiento.

El permiso de trabajo en alturas debe tener en cuenta las medidas para garantizar que se mantenga una distancia segura entre el trabajo y líneas o equipos eléctricos energizados y que se cuente con los elementos de protección necesarios, acordes con el nivel de
riesgo (escaleras dieléctricas, parrillas, EPP dieléctrico, arco eléctrico, entre otros.)