TEMA-3.

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Alba_Cuenca

Terapia Osteopática

4º Grado en Fisioterapia

Facultad de Fisioterapia
Universitat de València

Reservados todos los derechos.

No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
 No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
Tema 3: Evaluación clínica en Terapia Manual
Objetivos

● Recordar los elementos principales de una evaluación clínica

● Conocer qué es la entrevista motivacional

● Destacar aspectos claves de la exploración física y los tests de valoración

● Destacar aspectos claves de las técnicas de imagen en el marco de la Fisioterapia MSK

Reservados todos los derechos.

Índice de contenidos

● Evaluación clínica: examen subjetivo (entrevista motivacional) → VIDEO

● Exploración física

● Técnicas de imagen

Evaluación clínica: examen subjetivo (entrevista motivacional)

EVALUACIÓN CLÍNICA

EXAMEN SUBJETIVO: Constituye 75% del diagnóstico → anamnesis

● Exploración física 10%

● Pruebas complementarias 10%

¡¡Esquema de Petty!! (com estructurar una anamnesis) → Ventajes permet replegar tota la
informació , de forma molt estructurada. El problema es que al estar tan estructurada, vaig a ser jo
qui guie al pacient, i deuria de ser ell qui parle en fluïdesa. Lo ideal es que vaja parlant ell i nosaltres
guiarlo poc a poc fins completar tot el esquema.

1. Tipo de problema

2. Área de los síntomas

3. Comportamiento de los síntomas

4. Cuestiones especiales

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 5. Historia

LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL:Motivational interviewing

¿Porqué entrevista motivacional? Es un tipus de comunicació FONAMENTAL quan el pacient té dolor

crónic

● Multimodal approaches for chronic pain often include patient self-management →

Aconseguir que el pacient siga capaç de automanejar-se el problema

● The successful incorporation of self-management strategies typically requires a

behavioural change from the patient → Es complicat canviar el roll passiu del pacient en el
seu tractament

● Motivational interviewing (MI) is a communication strategy that aims to elicit behavioural

change → va a permetre traure d’una forma més freqüent aspectes de tipus psicosocial →
El pacient és qui desenvolupa el seu problema (+++ que el fisio) de forma quasi inconsient.

Definició: Directive, collaborative, patient-centered communication approach that aims to elicit and
enhance motivation for behavioural change (con el fin de aprender a dejar vicios) by helping patients
to resolve their ambivalence and uncertainty. → NO APRENDRE DE MEMORIA

IMP x a averiguar aspectes psicosocials

MI employs a non-judgemental and non-confrontational counselling style in which the clinicals

listens, attempts to understand the patient perspective, is supportive, empathetic, positive and
hopeful and emphasises that the patient should contemplate their own values to promote
behavioural change. → No jutjar al pacient, no busca confrontament, unicament escoltarlo,
entendrel, ser empatics.

Ultimately, the clinician’s goals are to guide the patient and bring put the patient’s own desire for
changing health behaviours. → OBJECTIU PRINCIPAL: QUE EL PACIENT ADOPTE UNA CONDUCTA
ACTIVA en el tractament.

KEY GUIDING PRINCIPLES

Express empathy → demostrar respecte i acceptacio del problema del pacient, validar el problema.
ELs pacients en dolor de llarga evolucio necesiten verificar el seu dolor, com veure que es real. Te
que veure en el llenguatge no verbal (molt IMP)

− Communicate respect for and acceptances of patient’s condition (validate the problem of
the patient)

− Demonstrate genuine concern and understanding of the patient problem.

− Patients are more likely to elaborate on their situation if they are aware that the clinician is
attempting to understand their perspective, thoughts and feelings.

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 Reflective or active listening = escolta activa o reflexiva

- preguntes obertes: que le pacient elabore el seu discurs. Que el pacient conte el que li pasa
sense que nosaltres li interrumpim ni ficarli presa
- Restating = Parafrasejar al pacient, per asegurar que el que el pacient ha dit es el que
nosaltres hem entes. Fer una reflexio, anar repetint el que el pacient va contant: el pacient
es sent compres i veu que lo que diu es imp per a nosaltres i a mes ajuda a averiguar si hem
entes be el que ha dit i es el que volia dir el pacient

Un resum es donat un punt de l’entrevista, fer com un breu resum, trasladant-li ixa info al pacient,
per confirmar i anar segmentant la historia clínica. En futures visites podem en lloc de preguntar
que tal esta, fer un resum de la historia clínica. Fer summaries de forma periodica: bueno pues hasta
ara mos has dit….

- interesant utilitzarlos al inici i al final de cada visita: al inici fer un xicotet resum de la visita
anterior o al final de tota la info que ens ha donat

Les afirmacions son cumplits o sentencies de les anotacions que ens esta fent. Li demostrem “x”
fortaleces o aquelles coses que ell esta fent be. afirmem o resaltem la actitud bona del pacient de
les coses que esta fent be

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 Roll with resistance/accept resistance:

Aceptar la resistencia del pacient. Aceptar que el pacient està en una posició oposta a la nostra,
mostrant resistencia al canvi o a lo que nosaltres li anem a dir. Ex: al implementar exercici terapeutic,
perque estan acostumats a tractaments passius. No sempre van a tindre en compte els nostres
consells. Esta resistencia que ens poden oposar els pacientes tenim que aprendre a acceptarles en
la entrevista motivacional → NO enfrontar-se als pacients.

Recognising change talk

Cal reconeixer el discurs del canvi. Quan un pacient ens dona indicacions que esta disposat a aceptar
el canvi. Quan parlen sobre el que volen fer, que estan disposats a canviar, etc. Es necessari reforçar
ixa actitud de canvi. Es imp per a reforçar ixa actitud de canvi i implementar en eixe moment exercici
o activitat fisica per exemple

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https://www.youtube.com/watch?v=dlSQLUE4brQ

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https://www.youtube.com/watch?v=j4gmtpdwmrs

Exploración física à tests de valoración

NINGÚN test de exploración física estresa mecánicamente una sola estructura anatómica → quan
estudiem els tests ortopèdics, estos fan referència a quina estructura mecánica es la causant (ex.
test per al LCA)

El hecho de que un test de exploración física dirigido a una estructura anatómica reproduzca el dolor
del paciente NO significa que esa estructura sea necesariamente la fuente de los síntomas del
paciente

** Hiperalgesia secundaria y inflamación neurogénica PUEDEN FALSEAR EL RESULTADO DE LOS

TESTS DE EXPLORACIÓN FÍSICA ¡!

Inflamación neurogénica: característic del dolor neuropàtic

Hiperalgesia secundaria: CARACTERÍSTICA DE DOLOR NOCIPLÀSTIC

Si el dolor es nociceptiu, es més probable que els test ens informen del que realment esta fectat.

HIPERALGESIA PRIMARIA o Sensibilizació periférica: : increment de la sensibilitat dels teixits al dolor

en la zona de la lesió → característic del dolor agut, Ocorre com a conseqüència de la disminució
dels nociceptors (s'activen mes fàcil = disminució del umbral d'activació) com a conseqüència de la
lliberació de substàncies inflamatòries → Jo me faig un tall i isa zona es molt sensible. Apareix
immediatament a la producció de la lesió

HIPERALGESIA SECUNDARIA o sensibilització central: dolo a zones remotes d’on està la lesió. Sol
aparèixer a les hores o dies, despres de la lesió. Ocorre per canvis a la medula espinal, sensibilització
medular (canvis a nivell de la segona neurona). Apareix en el territori de dolor referit de la lesió

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 Estímulos no dolorosos (p.e.j. movimiento o tests de exploración) procedentes de tejidos sanos
alejados del lugar de la lesión pueden procesarse/interpretarse en el sistema nervioso como
dolorosos...

...Con lo que los tejidos que reproducen dolor a la exploración física pueden estar realmente
sanos!!! → Quan faig un test i provoque símptomes NO me puc fiar, perquè potser que no tinga
lesió.

En pacientes con DOLOR NOCIPLÁSTICO:

- Hiperalgesia

- Es relativamente frecuente encontrar “algo malo” en los tejidos (“if you look you Will find”)
Perque els seus teixits (sans) responen a estímuls mecànics de forma dolorosa.

- Pero los hallazgos en los tejidos NO son relevantes para el dolor de estos pacientes.

En pacientes con DOLOR NEUROPÁTICO:

- Los tejidos relacionados segmentariamente con ese nervio/raíz pueden ser dolorosos a la
palpación/tests de exploración física Inflamación neurogénica

quan un nervi se lesiona, les fibres C tenen

funció afferent i efferent. Van a liberar una
serie de substàncies inflamatòries als teixits
que van a afavorir la inflamació dels teixits
perifèrics. NO sols tindrà inflamació en el
propi nervi sino que enviará impulsos
antidròmics (En direcció contraria) que
augmentarà la inflamació dels teixits
inervats

Cuando apliquemos test de exploración física → reproducción síntomas → plantearse que no

siempre el dolor vendrá de la estructura testada:

- hiperalgesia → no siempre encontraremos signos que reproduzcan el dolor del paciente.

- Inflamación neurogénica

No siempre reproducimos síntomas!

Signe concordant → reproduir el simptoma pel que el pacient ha vingut a vorem. → ** si tenen
baixa irritabilitat i severitat no es podran reproduir simptomes. en este cas buscarem el signe
comparable

Signo comparable: Dolor-limitación ROM en una región que potencialmente puede referir síntomas
al área del dolor del paciente → ex: pacient amb dolor al genoll (cara interna) → lo més normal seria
per causa d’estructures del genoll. Fem una exploració detallada i cap test provoca simptomes, en
canvi fem exploració de les arees proximals i distals, i al maluc trobem la RI limitada i dolorosa al

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 costat contralateral. La limitació de RI es d’origen intra-articular, podem hipotetitzar que es un signe
comparable del dolor del maluc del pacient, causa un dolor referit al genoll.

ordre : model del embut → quan ve un pacient en dolor anar de una exploracio general a una
especifica, anar descartant coses hasta qiue arribe a lo que te el pacient

APLICACIÓ EN EMBUT (vaig descartant)

ORDRE PER APLICAR ELS TEST:

Cal anar descartant hipotesis (comencem amb moltes), i a mesura que progresem anar
especificicant. → EXPLORACIO FISICA = DESCARTE DE HIPOTESIS

1. Descartar banderes roges, patologia greu → volem tests de alta sensibilitat

2. Descartar altres fonts de dolor → tests molt sensibles (ex. pacient amb dolor de muscle,
descartar radiculopatia cervical)
3. Descartar patologies locals poc probables→ alta sensibilitat
4. Confirmar patologia local → test d’alta especificitat i alt LR+ (>5)

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 EXPLORACIÓN FISICA TECNICAS DE IMAGEN

1. ¿Cuándo tenemos que solicitar técnicas de imagen?

Radiological imaging is discouraged unless:

- Serious pathology (red flag) is suspected (you need to know the “best” red flags) → Cuando
estoy entre el amarillo-naranja-rojo, es recomendable pedir una prueba de imagen. IMP
para no sobre irradiar al paciente y no preocuparlo con el resultado de la prueba sin motivo
(siempre sale algo).

- There has been an unsatisfactory response to conservative care or unexplained

progression of signs and symptoms (knowledge of natural history/prognosis of
musculoskeletal disorders) =( Quan el pacient responga de forma insatisfactoria al
tractament conservador, o els símptomes no progresen (la lesión no sigue la historia natural
de recuperación de tejidos) → EN ESTAS SITUACIONES PUEDE DARSE UNA BANDERA ROJA.

- Radiological imaging is likely to change management (i.e. from conservative treatment to

surgery) → pruebas de imagen +++ APLICACIÓN PARA DESCARTAR

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2. ¿Cómo tendríamos que TRANSMITIR LOS RESULTADOS de las técnicas de imagen?

The contents of imaging reports strongly influence clinicians’ beliefs, the advice they provide
patients and the clinical management decisions they make, which in turn impact on patient beliefs
and behaviours →El informe radiologic de un pacient influencia molt les rencies del fisio, i el
resultat que pren sobre el tractament del pacient i a la vegada en les crencies del pacient. La forma
de transmitir los resultados de las pruebas de imagen, puede crear una bandera amarilla. IMP
como el fisio puede influenciar al paciente, OJO!

- Let’s make imaging reports CLEAR for clinicians and patients → Impiden que el paciente
interprete el mensaje de la prueba de imagen como algo negativo añadido al diagnóstico

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real (fuente/origen del dolor)

o Consistent Language = el llenguatge consistent

o Epidemiological information = informació epidemiológica

o Assessment of Relevance = valoració de la relevancia de la imatge

Consistent Language (cuidar el lenguaje, no solo al reportar el contenido de la prueba de imagen,

sino en general → puede tener un efecto negativo)

Many terms, such as degeneration, annular tear, disc bulge and herniation, can enhance threat and
contribute to negative beliefs that are potential barriers to recovery. → Pueden ser barreras para la
recuperación del paciente.

Avoid threatening language with accurate and easily understood words when reporting imaging
findings → Hui en dia se recomana evitar llenguatge amenaçant, sustituirles per altres.

NOCEBO → Puede crearse al utilizar un lenguaje más agresivo o exagerado.

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 Epidemiological information

- Reporting of age-matched prevalence rates of imaging findings for asymptomatic

populations has the potential to educate patients while decreasing the threat associated
with these findings. → Disminuir el riesgo de amenaza

- Simply including an epidemiological statement with imaging reports has been found to
decrease the use of narcotic medication for patients with LBP or radiculopathy → Incloure
informació epiemiológica, en relació en el que s’ha trobat en gent sana.

- Remember that imaging may be normal age-related changes and may not be associated
with pain or symptoms

- Provide clear, evidence-informed and clinically relevant reports which include age-specific
epidemiological information based on radiological studies of asymptomatic individuals

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 No solo darle la info que encontramo lo que vemos en la imagen, sino también contextualizar con
la información clínica, para que el paciente se situe y “quitarle hierro al asunto”. IMP para que el
diagnóstico sea relevante, el resultado de la imagen tiene que casar con la exploración clínica. Solo
transmitir aquello que encontremos en referencia con la presentación clínica del paciente.

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 Assessment of Relevance

- There is considerable uncertainty about how scan findings correlate with patient symptoms

- The differentiation between normal age-appropriate imaging findings and those which may
be clinically relevant is largely unknown → molt dificil que unicament en la imatge tingam
suficient informació.

- Therefore, only reporting findings that may hold clinical relevance will make reports more
meaningful and less threatening → Sols cal reportar troballes amb relevancia

- For example, fractures, stress reactions, severe disc degeneration, end plate changes (modic
type 1)→ molt probable que siga el responsable del dolor) and disc herniations with nerve
compression are more strongly correlated with LBP and/or leg pain, and should be reported
within the context of the clinical situation. However, the fact that these findings generally

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have a positive natural history should be made clear in reports. → Hi ha troballes que son
relevants, que estan més asociades a dolor musculesquelétic.

- In contrast, moderate disc degeneration, disc bulges (abombamientos del disco) and
protrusions, annular fissures, disc space narrowing, low-grade spondylolisthesis and facet
joint arthrosis correlate poorly with LBP. Reporting that these findings may not be clinically
relevant due to their prevalence in asymptomatic populations should be considered.

Imatge A: Edema óseo por destrucción severa del disco → dolor de tipo discogénico
(sintomático)

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Imatge de les cervicals: Pequeños abombamientos del disco cervical → es normal a partir
de los 20 á → totalment fisiológic → NO RELEVANTE

- Radiologists will be better placed to provide meaningful interpretations if referrers provide

comprehensive information about the patient, their presentation and the reason for the
investigation. → Els radiolegs son els que més sentit li donen a la imatge, els que poden
informarte interpretant la imatge. Interpretarien millor la imatge si tingueren informació
previa, al no tindrela descriuen tot el que veuen, perque no saben que li ocorre al pacient.

- This would help radiologists to prioritise findings which are relevant to the clinical context
and the patient’s age.

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