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    ANEXO 21 Accidente Lincuna

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    Gianmarco Cano Reyna
    Este documento notifica sobre un accidente mortal ocurrido el 10 de febrero de 2024 a las 8:45 horas en la mina Hércules. El accidente involucró al trabajador Raúl De la Cruz Ramos de la empresa contratista URQU S.A.C., quien falleció luego de que se desprendieran bancos de roca de la corona e impactaran sobre él mientras realizaba labores de regado en el tajo 342 del nivel 18 de la mina. El accidente fue reportado por el compañero Daniel Bonilla Camargo luego de presen

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    ANEXO 21 Accidente Lincuna

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    Este documento notifica sobre un accidente mortal ocurrido el 10 de febrero de 2024 a las 8:45 horas en la mina Hércules. El accidente involucró al trabajador Raúl De la Cruz Ramos de la empresa contratista URQU S.A.C., quien falleció luego de que se desprendieran bancos de roca de la corona e impactaran sobre él mientras realizaba labores de regado en el tajo 342 del nivel 18 de la mina. El accidente fue reportado por el compañero Daniel Bonilla Camargo luego de presen

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    lck

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    ANEXO 21 Accidente Lincuna

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    Este documento notifica sobre un accidente mortal ocurrido el 10 de febrero de 2024 a las 8:45 horas en la mina Hércules. El accidente involucró al trabajador Raúl De la Cruz Ramos de la empresa contratista URQU S.A.C., quien falleció luego de que se desprendieran bancos de roca de la corona e impactaran sobre él mientras realizaba labores de regado en el tajo 342 del nivel 18 de la mina. El accidente fue reportado por el compañero Daniel Bonilla Camargo luego de presen

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    ANEXO N° 21

    NOTIFICACIÓN DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO MORTALES E INCIDENTES PELIGROSOS

    AÑO 2024 MES FEBRERO

    MARCAR CON UNA (X) EN LO QUE CORRESPONDA (Para ser llenado llenado por el Empleador)

    AVISO DE ACCIDENTE MORTAL X AVISO DE INCIDENTE PELIGROSO

    1. FECHA DE PRESENTACIÓN 1 0 0 2 2 4
    DIA MES AÑO

    I. DATOS DE LA EMPRESA USUARIA (TITULAR DE ACTIVIDAD MINERA,DONDE SE EJECUTA LAS LABORES)

    2. RUC 3. DENOMINACIÓN SOCIAL


    2 0 4 5 8 5 3 8 7 0 1 COMPAÑÍA MINERA LINCUNA S.A.

    3.A NOMBRE DE LA CONCESIÓN MINERA Y/O UEA


    LLENAR EN CASO DE MINERÍA UEA HUANCAPETÍ CÓDIGO CONCESIÓN MINERA 09009593X01

    3.B CÓDIGO OSINERGMIN


    LLENAR EN CASO DE HIDROCARBUROS LÍQUIDOS Y GAS NATURAL REGISTRO DGH

    4. TAMAÑO DE EMPRESA (TABLA N°1 DE ANEXO 31) 8

    5. DOMICILIO PRINCIPAL
    AV. REPÚBLICA DE COLOMBIA 791- San Isidro Oficina 804

    6. DEPARTAMENTO 7. PROVINCIA 8. DISTRITO UBIGEO (no llenar)


    LIMA LIMA SAN ISIDRO

    9. ACTIVIDAD ECONÓMICA PRINCIPAL (DETALLAR) CIIU (TABLA N°2, ANEXO 31) ER (no llenar)
    0899-EXPLOTACIÓN DE OTRAS MINAS Y CANTERAS N.C.P. C. Minas y Canteras

    10. N° DE TRABAJADORES 11. COD. PROV. Y N° TELÉFONO


    M 316 F 44 0 5 1 2 0 7 0 0 8 0

    II. DATOS DEL EMPLEADOR (EMPRESA CONTRATISTA AL QUE PERTENECE EL TRABAJADOR)

    12. RUC 13. DENOMINACIÓN SOCIAL


    2 0 6 0 3 7 7 4 1 9 2 URQU S.A.C.

    13.A NOMBRE DE LA CONCESIÓN MINERA Y/O UEA


    LLENAR EN CASO DE MINERÍA UEA HUANCAPETÍ CÓDIGO CONCESIÓN MINERA 09009593X01

    13.B CÓDIGO OSINERGMIN


    LLENAR EN CASO DE HIDROCARBUROS LÍQUIDOS Y GAS NATURAL REGISTRO DGH

    14. TAMAÑO DE EMPRESA (TABLA N°1 DE ANEXO 31) 3

    15. DOMICILIO PRINCIPAL


    Jirón San Martin No. 00943, interior 2P, Barrio Belén

    16. DEPARTAMENTO 17. PROVINCIA 18. DISTRITO UBIGEO (no llenar)


    ANCASH HUARAZ HUARAZ

    19. ACTIVIDAD ECONÓMICA (DETALLAR) CIIU (TABLA N°2, ANEXO 31) ER (no llenar)
    0899-EXPLOTACIÓN DE OTRAS MINAS Y CANTERAS N.C.P. c. Minas y Canteras
    20. N° DE TRABAJADORES 21. COD. PROV. Y N° TELÉFONO
    M 573 F 6 0 5 1 967 733 118

    III. DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO (SOLO PARA EL CASO DE ACCIDENTE MORTAL)

    22. DNI / CE
    2 0 1 2 0 1 0 2

    23.A APELLIDOS 23.B NOMBRES


    DE LA CRUZ RAMOS RAUL

    24. DOMICILIO
    PS. E MZ. Q LT. 11 G P.I. LOS ANGELES SECTOR: KEIKO S. FUJIMORI

    25. DEPARTAMENTO 26. PROVINCIA 27. DISTRITO UBIGEO (no llenar)


    LIMA LIMA SAN JUAN DE LURIGANCHO

    28. COD. PROV. Y N° TELÉFONO


    0 5 1 956459845

    29. CATEGORIA OCUPACIONAL (TABLA N° 3 DE ANEXO 31) 30. ASEGURADO 31. ESSALUD 32. EPS 33. EDAD 34. SCTR
    7. OFICIAL SI NO X 4 7 SI NO

    35. FECHA DEL ACCIDENTE 36. HORA DEL ACCIDENTE 37. LUGAR DEL ACCIDENTE 38. GÉNERO
    1 0 0 2 2 4 8 45 Tajo 342 SN. 342 Nivel 18 Mina Hércules M X F

    DIA MES AÑO H MM

    39. TIPO DEL ACCIDENTE (TABLA N°4 DE ANEXO 31) 21 40. AGENTE CAUSANTE (TABLA N°5 DE ANEXO 31) 533

    41. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE MORTAL


    En circunstancias en que los señores Raúl De la Cruz Ramos y Daniel Bonilla Camargo se encontraba realizando el regado del
    tajo 342 SN. 342 en el nivel 18 de Mina Hércules, se desprende de la corona bancos de roca que impactan en el trabajador de
    la empresa URQU S.A.C. señor Raúl De la Cruz Ramos. El señor Daniel Bonilla Camargo observa lo sucedido y se dirige a
    comunicar del evento al supervisor.

    IV. DATOS DEL INCIDENTE PELIGROSO

    42. FECHA : 43. HORA 44. TIPO DE INCIDENTE PELIGROSO (TABLA N° 9 DE ANEXO 31)

    DIA MES AÑO H MM

    45. DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO :

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