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    Formulario Afiliación 2023

    Cargado por

    Francisco Gálvez
    Este documento presenta un formulario de afiliación para un servicio de bienestar que solicita información personal y laboral del solicitante. También describe los pasos para completar el formulario de afiliación, incluyendo el pago de una cuota de incorporación y un aporte mensual, y explica que los beneficios del servicio de bienestar, como un seguro de salud complementario, estarán disponibles después de tres meses de afiliación.

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    Formulario Afiliación 2023

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    Este documento presenta un formulario de afiliación para un servicio de bienestar que solicita información personal y laboral del solicitante. También describe los pasos para completar el formulario de afiliación, incluyendo el pago de una cuota de incorporación y un aporte mensual, y explica que los beneficios del servicio de bienestar, como un seguro de salud complementario, estarán disponibles después de tres meses de afiliación.

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    SERVICIO DE BIENESTAR SENDA

    FORMULARIO DE AFILIACIÓN

    Antecedentes Personales

    ________________________________________________________________________________________
    APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

    CÉDULA DE IDENTIDAD:___________________FECHA DE NACIMIENTO: ______/____________/_________

    ESTADO CIVIL: SOLTERO CASADO VIUDO OTRO

    DOMICILIO PARTICULAR: ____________________________________________________________________

    CIUDAD:___________________________________REGIÓN: _______________________________________

    TELÉFONO:__________________ CORREO ELECTRÓNICO: _________________________________________

    DATOS BANCARIOS PARA REALIZAR DEPOSITOS DEL SEGURO.

    TIPO DE CUENTA:_____________________ N° DE CUENTA: ________________________________________

    BANCO: __________________________________________________________________________________

    SISTEMA DE SALUD: FONASA ISAPRE (NOMBRE) ______________________________

    PREVISIÓN: IPS (EX INP) AFP (NOMBRE) ______________________________

    Antecedentes Laborales

    FECHA DE INGRESO A SENDA:____/________/______ GRADO PLANTA CONTRATA

    DIRECTIVO PROFESIONAL TÉCNICO ADMINISTRATIVO AUXILIAR

    LUGAR DE DESEMPEÑO:___________________________________________________________________

    DIRECCIÓN:_______________________________________________________________________________

    TELÉFONO:______________________ CORREO ELECTRÓNICO: _____________________________________


    Cargas Reconocidas en el Senda
    Cédula Apellido Apellido Nombres Fecha Parentesco
    Identidad Paterno Materno Nacimiento

    a) Declaro conocer los fines del Servicio de Bienestar del Servicio Nacional para la Prevención y
    Rehabilitación del Consumo de Drogas y Alcohol y me comprometo a cumplir fielmente su Reglamento,
    los acuerdos del Consejo Administrativo y a mantener actualizados todos los antecedentes presentados.
    b) Solicito ser incorporado como afiliado al Servicio de Bienestar. Autorizo a mi empleador descontar de mi
    remuneración, las cuotas mensuales que correspondan por concepto de aporte social.

    / /
    Fecha Firma Afiliado
    Procedimiento de Afiliación

    Completar el Formulario de Afiliación y remitirlo firmado al Área de Gestión y Desarrollo


    de Personas, mediante memorándum u oficio, a través del SIDOC y al correo
    bienestar@senda.gob.cl

    1. Los afiliados deben pagar:

    a) Cuota de Incorporación de 1,5% del sueldo imponible a descontar en 3 cuotas.


    Esta suma se paga una sola vez.
    b) Aporte mensual de 1,25% del sueldo imponible.

    2. Beneficios

    Por normativa legal, todos los beneficios establecidos por el Servicio de Bienestar se
    podrán comenzar a percibir después de tres meses de afiliado al Bienestar, excepto los de
    carácter médico, que podrán solicitarse a partir del mes siguiente a la fecha de la
    afiliación e inicio de descuentos por concepto de cuota de incorporación y aporte
    mensual.

    Los beneficios de carácter médico son otorgados a través de un Seguro Complementario


    de Salud.

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