Acta Pediátrica Hondureña, Vol. 6, No.

2 /octubre 2015 a marzo 2016 Trabajos Científicos Originales

Agentes bacterianos en la sepsis neonatal. Cuidados Intensivos Neonatales

Hospital Mario Catarino Rivas.
Bacterial agents in neonatal sepsis. Neonatal Intensive Care unit
Mario Catarino Rivas National Hospital

Carlos Felipe Ponce,* Wilmer Alejandro Madrid,* Iván José Pineda. **

RESUMEN manifested 48 hours after hospitalization

Antecedentes: Las infecciones nosocomiales Objective: To determine the organism s
son aquellas que se adquieren y se manifiestan isolated from cultures of newborns diagno-
luego de 48 horas de hospitalización Objetivo: sed as nosocomial sepsis in the neonatal
Determinar los gérmenes aislados por cultivos intensive care unit (NICU) at the Mario Cata-
de los recién nacidos diagnosticados como rino Rivas National Hospital (HNMCR)
sepsis nosocomial en la unidad de cuidados between July and September 2015. Patients
intensivos neonatales (UCIN), Hospital Nacio- and methods: A transversal study was
nal Mario Catarino Rivas (HNMCR), en los meses performed. 443 patients were admitted to
de julio a septiembre del 2015. Pacientes y NICU in the period of the stydy. The sample
métodos: Estudio transversal, de los 443 are 221 infants that developed sepsis after
pacientes ingresados a UCIN, 221 neonatos 48 hours of hospitalization, information was
que desarrollaron infección posterior a 48 obtained from medical records, then it was
horas de internamiento. La información se processed in the statistical software Epi Info
obtuvo del expediente clínico y se procesó en 3.02 Results: Of the cultures obtained 75%
el software estadístico Epi Info 3.02 Resulta- (n=165) tested positive for a specific germ.
dos: De los cultivos obtenidos; (165) 75% Germs isolated were Pseudomonas spp 43%
resultaron positivos para algún germen especí- (n=71) and Pseudomonas aeruginosa 35%
fico. Los gérmenes aislados fueron; Pseudomo- (n=58), making a total of 78% of nosocomial
na spp 71 (43%) y Pseudomona aeruginosa 58 pseudomonas sepsis. Conclusion: Nosoco-
(35%), haciendo un total de 78% de sepsis mial sepsis continues to be a problem in the
nosocomial por Pseudomona. Conclusión: neonatal intensive care unit, therefore it is
La sepsis intrahospitalaria es un problema necessary to maintain continues monitoring
frecuente en UCIN, por lo tanto es necesario el and infection control.
cumplimiento de las normas de vigilancia y
control de este tipo de infecciones. KEY WORDS
Cross Infection, culture media, Sepsis.
PALABRAS CLAVE
Infección hospitalaria, medios de cultivo, INTRODUCCIÓN
Sepsis. En los últimos años debido a las mejoras y
avances en la medicina, junto a amplios trata-
ABSTRACT mientos de antibióticos, se extiende la estadía
Background: Nosocomial infections are those hospitalaria de los neonatos con bajo peso y
that are acquired in a hospital and thy are prematuros. Estos son más susceptibles a infec-
ciones nosocomiales.(1,2) Las infecciones noso-
* Residente de segundo año del posgrado de Pediatría. Universidad comiales son aquellas que no están presentes o
Nacional Autónoma de Honduras, Valle de Sula, UNAH-VS. no se encuentran en incubación cuando se
** Pediatría Neonatólogo del Hospital Mario Catarino Rivas
Dirigir correspondencia a: cponce_xs@hotmail.com ingresó al paciente y que ocurren luego de 48
Recibido: 04 de octubre 2015 Aprobado: 04 de abril 2016 horas de haber sido ingresado.(3-5) El término
479
Agentes bacterianos en la sepsis neonatal Acta Pediátrica Hondureña, Vol. 6, No. 2 /octubre 2015 a marzo 2016

nosocomial viene del griego nosokomeian que MATERIALES Y MÉTODOS

significa nosos es enfermedad y komeian signi- Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo
fica hospital.(4,5) transversal. El universo fueron todos los recién
nacidos ingresados a la sala de UCIN del HMCR
La incidencia de la sepsis neonatal varía de 7.1 durante julio a septiembre del 2015, corres-
a 38 por cada 1000 nacidos vivos en Asia, de pondiendo a una población de 443 neonatos
6.5 a 23 por 1.000 nacidos vivos en África, y de en un período comprendido entre julio-sep-
3,5 a 8,9 por cada 1000 nacidos vivos en Améri- tiembre 2015, la muestra es de 221 que cum-
ca del Sur y el Caribe. En comparación, las plían con los criterios de inclusión: diagnóstico
tasas reportadas en Estados Unidos y Australa- de sepsis 48 horas después de su hospitaliza-
sia varian desde 1,5 a 6 por 1000 nacidos ción en la UCIN, sin distinción de patología
vivos.(5) concomitante y que se haya registrado la toma
de algún cultivo; y los criterios de exclusión:
El Instituto Nacional de Salud y de Desarrollo Recién nacidos con diagnostico diferente a
Humano “Neonatal Network” indica que el 29% sepsis, pacientes sin cultivos tomados o que
de los neonatos entre 25-28 semanas y el 46% aún no se haya obtenido reporte de laboratorio
menor de 25 semanas adquieren algún tipo de en las fechas establecidas del estudio.
infección nosocomial, pudiendo causar falleci-
miento hasta en un 50% de quienes las adquie- Se consideró como sepsis nosocomial a la
ren.(6) presencia de al menos un agente aislado por
distintos métodos de cultivo (hemocultivo,
Según la Sociedad de Enfermedades Infeccio- urocultivo, cultivo de líquido cefalorraquídeo,
sas Pediátricas (JPIDS, por sus siglas en inglés) cultivo de punta de catéter), que por definición
la incidencia afecta alrededor de 2.43% de los son infecciones que no están presentes o no se
recién nacidos ingresados en las UCIN. El encuentran en incubación cuando se ingresó el
gérmen aislado con frecuencia es el estafilo- paciente y que ocurren luego de 48 horas de
coco coagulasa negativos y de ellos el S. haber sido ingresado de acuerdo con el Centro
Epidermidis el más frecuente.(7) Usualmente de Prevención y Control de Enfermedades de
las bacterias gram positivos predominan sobre Estados Unidos, para tener una mejor identifi-
los gram negativos. Dependiendo del tiempo cación de los casos.(5)
de estancia hospitalaria el germen etiológico
aislado varía, por ejemplo, en los cincuenta el Los datos obtenidos de los expedientes clíni-
más frecuente era el estafilococo aureus, en los cos se consignaron en un cuestionario de reco-
sesenta eran las Pseudomonas y Escherichia coli lección que incluía nombre, sexo, edad, tipo de
y a partir de los setenta se ha mantenido el cultivo, microorganismo causal, sensibilidad y
estafilococo coagulasa negativo en un resistencia del microorganismo, posteriormen-
20-30%. Otros gérmenes como ser candida te se transcribió en una base de datos en EpiIn-
spp, particularmente la Albicans y Parapsilosis fo 3.02 con el posterior análisis estadístico, se
causan el 10% de las infecciones nosocomia- aplicaron medidas de tendencia central para la
les.(8-10) presentación de los datos se utilizó la hoja de
Microsoft Excel 2013.
El objetivo del estudio fue determinar los
gérmenes más frecuentes aislados en los culti- RESULTADOS
vos de los recién nacidos diagnosticados como Se encontró que de los 221 neonatos, en 165
sepsis nosocomial en la UCIN, Hospital Mario (75%) los cultivos obtenidos resultaron positi-
Catarino Rivas, en los meses de julio a septiem- vos para algún germen específico.
bre 2015. (Ver tabla No. 1)
480
 Acta Pediátrica Hondureña, Vol. 6, No. 2 /octubre 2015 a marzo 2016 Agentes bacterianos en la sepsis neonatal

Tabla No. 1: Resultados de cultivos tomados La mayor sensibilidad reportada para el

germen aislado fue a la familia de las quinolo-
Cultivos n Porcentaje nas como ser Levofloxacina y ciprofloxacina
Positivos 165 75% con 34% y 23% respectivamente (haciendo un
total de 57%, de gérmenes sensibles a quinolo-
Negativos 56 25% nas) (Ver Gráfica No. 1)
Total 221 100%
Fuente: Investigación, infecciones nosocomiales. UCIN-HMCR, Sensible a todo 1%
2015
Ceftriaxone 2%
Los cultivos realizador fueron; hemocultivo
(176) 79% de los casos, punta de catéter 18 Cloranfenicol 2%
(8%). (Ver Tabla No. 2)
Clindamicina 2%
Tabla No. 2: Tipo de cultivos Tomados
Tipo de Cultivo n Porcentaje Linezolid 3%
Hemocultivo 176 79%
Punta de catéter 18 8% Aminoglu-
Urocultivo 14 6% cósidos 4%
Otros* 9 5%
LCR 4 2% Ningun
antibiótico 5%
Total 221 100%
* Otros: Secreción Nasal, secreción ocular, Secreción de Herida
quirúrgica, secreción de absceso. Piperacilina/
Fuente: Investigación, infecciones nosocomiales. UCIN-HMCR, tazobactam 6%
2015
Ceftazidima 8%
Los gérmenes aislados fueron; Pseudomonas
spp 71 (43%) y Pseudomonas aeruginosas 58
Imipenem 10%
(35%), haciendo un total de 78% de sepsis
nosocomial por Pseudomonas. (Ver Tabla No. 3)
Ciprofloxacina 23%
Tabla No. 3: Tipo de Germen aislado
Levofloxacina 34%
Germen aislado n Porcentaje
Pseudomonas spp 71 43% 0% 10% 20% 30% 40%
Pseudomonas aeruginosa 58 35%
Staphylococcus spp 14 8% Gráfica No. 1: Sensibilidad antibiótica según
gérmenes aislados.
Klebsiella pneumoniae 9 6%
Fuente: Investigación, infecciones nosocomiales. UCIN-HMCR,
Bacilo Gram negativo No 2015.
fermentador 7 4%
Staphylococcus aureus 5 3% La resistencia de los microorganismos según
Corynebacterium spp 1 1% antibiogramas reportados se trataba de
Total 165 100% gérmenes carbapenemasas en un 30% y Beta-
Fuente: Investigación, infecciones nosocomiales. UCIN-HMCR, lactamasa tipo AmpC en un 41%. (Ver Gráfica
2015 No. 2)
481
 Agentes bacterianos en la sepsis neonatal Acta Pediátrica Hondureña, Vol. 6, No. 2 /octubre 2015 a marzo 2016

trándose entre 2 y 24.6%.(14,15)

Ninguno 1%
El gold estándar para diagnóstico de sepsis
Resistente
nosocomial continúa siendo la presencia de
a Fluoro- 3%
quinolonas
por lo menos un cultivo positivo.(16,17) En este
estudio se documentó, que el mayor porcenta-
Meticilino je de infecciones fue confirmado por hemocul-
Resistente 6% tivo, coincidiendo con la literatura internacio-
S. aureus
nal mencionada.
Cepa BLEE 19%
El valor de identificar la prevalencia de cepas
Carbape- 30% resistentes es imprescindible para el manejo
nemasas empírico y definitivo de pacientes con infeccio-
nes intrahospitalarias,(17) un hallazgo claro en
Betalac-
esta investigación fue la demostración de la
tamasa 41%
tipo AmpC bacteria Gram-negativa, aeróbica, Pseudomo-
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% nas incluyendo las dos cepas aeruginosa y spp
representando el 78% de las muestras, siendo
considerado como uno de los mayores gérme-
Gráfica No. 2: Resistencia antibiótica según nes oportunistas. Esto se traduce en un aumen-
gérmenes aislados. to de morbilidad, mortalidad y gasto por hospi-
Fuente: Investigación, infecciones nosocomiales. UCIN-HMCR, talización. Contrastando con lo reportado por
2015. la Sociedad de Enfermedades Infecciosas
Pediátricas, que menciona que solamente el
DISCUSIÓN 20% a 30% de los casos de infección nosoco-
Uno de los principales problemas clínicos en la mial son causado por gérmenes gram-negati-
sepsis neonatal, es su detección temprana.(10) vos;(17) colocando a los cocos gram-positivos
En la UCIN del HNMCR se tiene alta frecuencia como responsables en mayor proporción de
de recién nacidos (RN) con datos clínicos infecciones nosocomiales, incluyendo Staphy-
sugestivos de sepsis, con signos de respuesta lococcus aureus meticilino resistente (SARM),
inflamatoria sistémica, sin confirmación micro- Staphylococcus coagulasa negativos (SCN)
biológica por aislamiento. predominantemente epidermidis, y enteroco-
cos resistentes a vancomicina.(17,18)
Los cultivos positivos obtenidos en este estu-
dio fueron del 75% para algún germen especi- Los mecanismos intrínsecos de la bacteria
fico, una cifra alarmante si comparamos datos predominante en este estudio explican gran
estadísticos de países desarrollados donde parte su sensibilidad o resistencia cruzada a
refiere que a pesar del subregistro de infeccio- diferentes clases de antibióticos; se encontró
nes, se ha encontrado que 6.2%-33% de los que de los 165 cultivos positivos, 57% eran
neonatos admitidos se les ha diagnosticado sensibles a quinolonas y únicamente 6% sensi-
alguna infección durante su estadía;(11) datos ble a piperacilina más tazobactam; estos
similares fueron descritos en 8 unidades de hallazgos en antibiograma difieren de otros
cuidados intensivos neonatales en Hospitales estudios como los publicados en Gran Bretaña
de Colombia donde la incidencia de infeccio- por Sánchez-Carrillo et al y Naze et al., donde
nes nosocomiales por admisión es variable de mencionan que la Piperacilina/Tazobactam
6.2 a 33%;(12,13) en los EE.UU., la incidencia de mantiene susceptibilidad frente a Pseudomo-
infección nosocomial en UCIN es menor encon- na.(17) Además debemos considerar que el uso
482
 Acta Pediátrica Hondureña, Vol. 6, No. 2 /octubre 2015 a marzo 2016 Agentes bacterianos en la sepsis neonatal

de quinolonas en neonatos según literatura relevante, además de ser muy limitadas las
publicada en Archives of Disease in Childhood alternativas terapéuticas en estos casos.(21)
han mostrado diversos mecanismos molecula-
res como responsable de eventos adversos; tales En conclusión, la sepsis intrahospitalaria sigue
como la inhibición de la síntesis de colágeno y siendo un problema en la UCIN, por lo tanto, es
glucosaminoglicanos, inhibición de la función necesario el cumplimiento de las normas de
mitocondrial, generación de radicales libres, vigilancia y control de este tipo de infecciones.
estrés oxidativo y quelación de iones de magne- La mayoría de los pacientes presenta patolo-
sio que culminan en daño al cartílago y tendo- gías de cierto grado de complejidad que ameri-
nes en los neonatos, sin embargo en el HNMCR tan múltiples procesos invasivos, tanto para el
se utilizan debido a poca disponibilidad de otros diagnóstico como para el manejo exponiéndo-
antibióticos, también no hay estudios de segui- los a múltiples factores de riesgo, lo que
miento en estos pacientes que pudieran demos- aumenta la probabilidad de adquirir infeccio-
trar efectos adversos a largo plazo.(18,19) nes intrahospitalarias.

El uso indiscriminado de los antibióticos y la Se recomienda que para el control de las infec-
presión selectiva ambiental, realizada por anti- ciones nosocomiales participe un comité multi-
sépticos y desinfectantes, ha generado una disciplinario que mantenga políticas y una
respuesta de supervivencia en los microorga- vigilancia activa del programa, la prevención
nismos, que los capacita para evadir con debe ser una prioridad y se puede lograr si se
eficiencia la acción bactericida de algunos tiene un adecuado conocimiento de la epide-
agentes.(20) En el 41% de los cultivos reporta- miología, tratamiento y del manejo de los
dos se observó que la resistencia de los protocolos en cada institución, además la estric-
microorganismos estuvo dada por gérmenes ta vigilancia debe incluir practica adecuada del
Betalactamasa tipo AmpC, estos hallazgos no lavado de manos, promoción de la utilización
concuerdan con los encontrados por Foca M y de la leche materna, garantizando la obtención
Jacob K en su estudio Infección Endémica por y almacenamiento sanitario de la misma, prote-
Pseudomonas en una UCIN en Hospital pediá- ger la piel del recién nacido para promover su
trico de Nueva York, donde solo el 18% de los maduración evitando en lo posible pruebas de
microorganismos presentaron similar resisten- laboratorio que requieran venopunción, reducir
cia, por lo mencionado anteriormente estos al mínimo los días de intubación y reservar el
patógenos son de alta prioridad, por represen- uso de líneas centrales solo cuando la terapia
tar problemas clínicos o de salud pública intravenosa sea de larga duración.

BIBLIOGRAFÍA
1. Kamath S, Mallaya S, Shenoy S. Nosocomial in the Neonatal Intensive Care Unit. Neore-
infectios in Neonatal Intensive Care Units: views. [Revista en internet] 2003 [Citado 2
Profile, Risk factor , Assessment and Anti- Agosto 2015]; 4(3):81-89. Disponible en:
biogram. Indian Journal of Pediatrics. http://www.ohsu.edu/xd/health/services/
[Revista en internet] 2010 [Citado 28 Julio doernbecher/research-education/educa
2015]; 77(1): 37-39. doi: 10.1007/s12098 tion/residency/upload/res_lounge_noso
-010-0005-5. Disponible en: http://www. comial-infections.pdf.
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20135266.
3. Polin RA, Committee of fetus and newborn.
2. Polin RA, Saiman L. Nosocomial Infections Management of Neonates with suspected
483
Agentes bacterianos en la sepsis neonatal Acta Pediátrica Hondureña, Vol. 6, No. 2 /octubre 2015 a marzo 2016

or proven early-onset bacterial sepsis. of anti-infective therapy. [Revista en inter-

Pediatrics. [Revista en internet] 2012 [Cita- net] 2010 [Citado 13 Agosto 2015]; 8(9):
do 30 Julio 2015]; 129(5): 1006-1015. doi: 1037-1048. doi: 10.1586/eri.10.89.
10.1542/peds.2012-0541. Disponible en: Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ gov/pubmed/20818947
22547779.
9. Foca M, Jacob K, Whittier S, Della P, Factor S,
4. Bhatti M, Chu A, Hageman JR, Schreiber M, Rubenstein D, et al. Endemic Pseudomonas
Alexander K. Future directions in the aeruginosa infection in a neonatal intensi-
evaluation and management of neonatal ve care unit. New England Journal of Medi-
sepsis. Neoreviews. [Revista en internet] cine. [Revista en internet] 2000 [Citado 2
2012 [Citado 5 Agosto 2015]; 13(2): 103- Septiembre 2015]; 343(1): Pp. 695-700. DOI:
110. DOI: 10.1542/neo.13-2-e103. 10.1056/NEJM200009073431004. Disponi-
Disponible en: http://pediatrics.uchicgo. ble en: http://www.nejm.org/doi/full/10.10
edu/Research/Publications/Bhatti.Chu%20 56/NEJM200009073431004#t=articleTop.
Future%20Directions%20NeoReviews
%2020 12.pdf. 10. Mendoza L, Osorio M, Fernández M, Henao
C, Arias M. Tiempo de crecimiento bacteria-
5. S Vergnano, M Sharland, P Kazembe, C no en hemocultivos en neonatos. Revista
Mwansambo, PT Heath. Neonatal Sepsis: an Chilena de Pediatría. [Revista en internet]
international perspective. Arch Dis Child 2015 [Citado 10 Octubre 2015]; 86(5):
Fetal Neonatal 2005; 90:220- 224. doi: 10.11 337-344. doi:10.1016/j.rchipe.2015.07.004.
36/adc.2002.022863. Disponible en: http://www.sciencedirect.
com/science/article/pii/S0370410615
6. Eraso Jenny, Troncoso Gloria, Álvarez Marta, 001400.
Ibáñez Milcíades. Comportamiento epide-
miológico de la sepsis nosocomial en la 11. Lodha R, Natchu UC, Nanda M, Kabra SK.
Unidad de Recién Nacidos de la Fundación Nosocomial infections in pediatric intensi-
Cardioinfantil. Rev. Cienc. Salud [serial on ve care units. Indian Journal of Pediatrics.
the Internet]. 2008 Apr [citado 30 de marzo [Revista en internet] 2001 [Citado 5 Sep-
2016 ]; 6( 1): 36-49. Disponible en: http:// tiembre 2015]; 68(11):1063-1070. DOI: 10.
www.scielo.org.co/scielo.php?script=s 1007/BF02722358. Disponible en: nosoco
ci_arttext&pid=S1692-72732008000100 mial-infections-in-pediatric-intensive-ca
005&lng=en. re-units-6sxGqLrPtF.

7. Borghesi A, Stronati M. Strategies for the 12. Garner JS. Guideline for isolation precau-
prevention of hospital-acquired infections tions in hospitals. The Hospital infection
in the neonatal intensive care unit. Hospital control practices Advisory committee.
Infection Society. [Revista en internet] 2009 Infect Control Hosp Epidemiol. [Revista en
[Citado 18 Agosto 2015]; 71(1):96-97. doi: internet] 1996 [Citado 10 Septiembre
10.1016/j.jhin.2008.09.019. Disponible en: 2015]; 17(1): Pp. 53-80. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ http://wonder.cdc.gov/wonder/prevguid/
19013668. p0000419/p0000419.asp.

8. Venakatesh M, Flores A, Luna RA, Versalovic 13. Taeusch HW, Ballard RA, Gleason CA. Avery
J. Molecular microbiological methods in the s diseases of the newborn. Eighth edition.
diagnosis of neonatal sepsis. Expert review Philadelphia: Elsevier; 2005.
484
 Acta Pediátrica Hondureña, Vol. 6, No. 2 /octubre 2015 a marzo 2016 Agentes bacterianos en la sepsis neonatal

14. Hernández HG, Castañeda JL, González N. natal Sepsis. PLoS Med. [Revista en inter-
Infecciones nosocomiales asociadas a net] 2010 [Citada 10 Septiembre 2015];
métodos invasivos en un hospital pediátri- 7(3):1000213. doi: 10.1371/journal.pmed.
co de alta especialidad. Revista de Enferme- 1000213. Disponible en: http://www.ncbi.
dades Infecciosas en Pediatría. [Revista en nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2834705/.
internet] 2011 [Citado 26 Septiembre 2015]
22(88). Disponible en: www. files.sld.cu/ 19. Camacho-Gonzalez A, Spearman P, Stoll B.
anestesiologia/files/2011/11/infecciones Neonatal Infectious Diseases: Evaluation of
-nosocomiales. Neonatal Sepsis. Pediatr Clin North Am.
[Revista en internet] 2013 [Citado 29 Sep-
15. Vergnano S, Sharland M, Kazembe P, Mwan- tiembre 2015]; 60(2): 367-389. DOI:
sambo PT. Heath. Neonatal Sepsis: an inter- 10.1016/j.pcl.2012.12.003. Disponible en:
national perspective. Archives of Disease in http://www.researchgate.net/publication/
Childhood Fetal and Neonatal Edition. 236037485_Neonatal_Infectious_Disea
[Revista en internet] 2005 [Citado 13 Sep- ses_Evaluation_of_Neonatal_Sepsis.
tiembre 2015]; 90(3):220-224. Disponible
en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 20. Marie Agnes Simonin. Antimicrobial
15846011. Agents and Chemotherapy, Proteoglycan
and Collagen Biochemical Variations
16. Guías clínicas del departamento de neona- during Fluoroquinolone-Induced Chondro-
tología 2011. Hospital Infantil de México toxicity in Mice, Antimicrob Agents Chemo-
“Federico Gómez”. ther. 1999 Dec; 43(12): 2915–2921.

17. Cercenado E, Vicente MF, Díaz MD, 21. Tripathi N, Cotten, CM, Smith PB. Antibiotic
Sánchez-Carrillo C, Sánchez-Rubiales M. Use and Misuse in the Neonatal Intensive
Characterization of clinical isolates of beta Care Unit. Clin Perinatol. [Revista en inter-
-lactamase negative highly-ampicillin-re net] 2012 [Citado 2 Octubre 2015];
sistant Enterococcus faecalis. Antimicrob 39(1):61-68. DOI: http://dx.doi.org/10.10
Agents Chemother. 1996; 34. 40:2420-2. 16/j.clp.2011.12.003. Disponible en: http://
www.perinatology.theclinics.com/arti
18. Edmond K, Zaidi A. New Approaches to cle/S0095-5108(11)00130-8/pdf.
Preventing, Diagnosing and Treating Neo-

485