Tec. Quir.

Ortop. Traumatol.

Fijador externo supraacetabular para el

tratamiento de las fracturas de anillo pélvico
Axel Gänsslena , Tim Pohlemannb y Christian Kretteka

Resumen Movilización del paciente sobre el lado del anillo lesionado

Objetivo en carga parcial de una quinta parte del peso con muletas,
Reducción cerrada y fijación de fracturas de anillo pélvico independientemente del grado de estabilidad.
a través de una fijación externa.
Resultados
Indicaciones Análisis retrospectivo de la aplicación de 64 fijadores
Tratamiento de urgencia de fracturas de anillo pélvico externos supraacetabulares para la estabilización del anillo
de tipo B y C. anterior en 20 lesiones tipo B y 44 tipo C.
Tratamiento definitivo de lesiones tipo B. La proporción de lesiones iatrogénicas del nervio
Tratamiento definitivo del anillo ventral en lesiones tipo C femorocutáneo fue de 4,5%; todas las alteraciones de
con inestabilidad púbica tras fijación interna dorsal. la sensibilidad fueron reversibles antes de un año. No se dio
Estabilización de apoyo en osteosíntesis internas. ninguna infección de pin. En dos pacientes (3%) se observó
Estabilización de fracturas de pelvis en niños. una entrada del clavo de Schanz en la pelvis menor
que no tuvo trascendencia terapéutica.
Contraindicaciones En las lesiones tipo B no se observó ningún
Mal estado general desplazamiento secundario del anillo anterior o posterior.
Condiciones alteradas de partes blandas y/o piel En las lesiones tipo C se analizaron las fracturas de sacro y
Infección local las de las ramas pélvicas. No se apreciaron desplazamientos
secundarios. Se dio una seudoartrosis de la rama púbica
Técnica quirúrgica e ilíaca que requirió tratamiento.
Introducción bilateral de clavos de Schanz en el hueso
supraacetabular. Palabras clave
Reducción cerrada y estabilización del anillo pélvico Fractura de pelvis inestable. Reducción cerrada.
por compresión y colocación de una barra de conexión bajo Fijador externo. Supraacetabular.
escopia.

Tratamiento postoperatorio
Dependiendo del estado general del paciente y de
la estabilidad pélvica, ocasionalmente se cambia a
una osteosíntesis interna. Operat Orthop Traumatol 2005;17:296-312

aUnfallchirurgische Klinik, Medizinische Hochschule Hannover.

bKlinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie,

Universitätskliniken des Saarlandes, Homburg/Saar.

90 • Tec. Quir. Ortop. Traumatol. (ed. esp.) Vol. 15 núm. 2, 2006

 Gänsslen A, et al. Fijador externo supraacetabular para el tratamiento de las fracturas de anillo pélvico

Notas preliminares En situaciones de emergencia, sin embargo, se utilizan só-

El fijador externo ha sido el tratamiento de urgencia lo montajes muy sencillos por motivos obvios.
más extendido para las fracturas de pelvis que precisan Se considera todavía al fijador como una buena medida de
una estabilización inmediata2,3,8,13,15,17. Tiene la ventaja control de la hemorragia en las fracturas de pelvis. A pesar
del manejo sencillo y su disponibilidad en todas las clíni- de todo, un estudio experimental ha demostrado que el fija-
cas. Una desventaja demostrada consiste en la relativa dor sólo no es efectivo en obtener un efecto de tampona-
precariedad biomecánica de los diferentes montajes. Aun- miento de la hemorragia retroperitoneal debido a la ausen-
que se alcanza suficiente fuerza para estabilizar las lesio- cia de compartimentación de dicho espacio. En consecuencia
nes en libro abierto inestables rotacionalmente tipo B, no solamente se puede obtener un control de la hemorragia
se ha alcanzado con los distintos montajes la suficiente es- comprimiendo las superficies sangrantes de la fractura7.
tabilidad para soportar las cargas de una lesión tipo C Debido a la superior presa de los clavos de Schanz en la
inestables verticalmente. A través de montajes más com- región supraacetabular comparado con su colocación en la
plejos se ha obtenido una mejora de las fuerzas de sopor- cresta ilíaca14 y también por su mejor cobertura de partes
te6, aunque únicamente se obtenía una fuerza suficiente blandas, se prefiere esta primera práctica aunque sea téc-
combinando la estabilización anterior y posterior22,23,26. nicamente más exigente.

Principios quirúrgicos y objetivos

Reducción cerrada y fijación de lesiones de pelvis mediante estabilización externa.

Ventajas • Tratamiento definitivo de lesiones tipo B: el fijador

• Técnica de implantación percutánea. externo como único tratamiento tiene un lugar en las le-
• Mínima lesión de partes blandas. siones por compresión con fractura de las ramas. Las le-
• Disminución de sangrado del hueso pélvico y de los siones con diástasis de la sínfisis deberían fijarse mejor
plexos venosos debido a la reducción. con una osteosíntesis con placas1,16,20,21.
• Colocación rápida en urgencias o en la UCI. • Tratamiento definitivo del anillo pélvico anterior en
• Es posible la movilización precoz en las lesiones tipo B lesiones tipo C con inestabilidad transpúbica tras una es-
en carga parcial por la disminución del dolor. tabilización interna dorsal. El tratamiento único con fija-
dor externo anterior es insuficiente debido al riesgo de
Inconvenientes desplazamientos secundarios10,16,31.
• Es necesario un mínimo conocimiento anatómico. • Estabilización de apoyo para la osteosíntesis interna.
• Puede ser molesto en la sedestación sobre todo en pa- • Estabilización de fracturas de anillo pélvico pediátri-
cientes obesos. cas.
• Es posible una combinación con la osteosíntesis inter- • Estabilización de fracturas de anillo pélvico tras infec-
na en lesiones tipo C. ción de osteosíntesis interna.
• Inmovilización de fracturas inestables transpúbicas en
Indicaciones caso de dolor intenso.
• Tratamiento de urgencias de las lesiones inestables de
pelvis tipo B o C. Contraindicaciones
• Estabilización temporal de fracturas inestables de ani- • Mal estado general.
llo pélvico en caso de mal estado general o de malas con- • Mal estado de las condiciones locales.
diciones locales. • Infección local.

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Información para el paciente Anestesia y colocación

• Riesgos quirúrgicos generales. • Anestesia general.
• Complicaciones tromboembólicas. • Posición en decúbito supino estándar.
• Infección de la herida. • Entallado de la pierna del lado afecto libre.
• Lesión del nervio femorocutáneo. • Colocación con posibilidades intraoperatorias de con-
• Posiciones anómalas de los tornillos como la coloca- trol escópico:
ción intraarticular, y la perforación de ilio. – Anteroposterior de pelvis.
• Retirada de material tras 3-4 semanas. – Proyecciones oblicuas con ángulo de rotación de 40º
• A veces es necesaria más adelante una osteosíntesis en el plano transversal: proyecciones Inlet y Outlet.
interna. – Proyecciones oblicuas con ángulo de 30º de rotación
en el plano sagital: proyecciones alar y obturatriz.
Preparación preoperatoria
• Radiografía de la pelvis, ocasionalmente proyecciones Consideraciones anatómicas (figs. 1-7)
oblicuas o tomografía axial computerizada.
• Ocasionalmente rasurado de la zona quirúrgica.
• Por regla general no son necesarios los antibióticos.
Crista iliaca
Instrumental e implantes quirúrgicos
• Instrumental completo del fijador.
• Broca con motor oscilante en caso de hueso osteopo-
rótico.

Figura 1 Zona de
El hueso ilíaco es una parte del os innominatum, un hueso en la línea
forma de anillo cuyas estructuras óseas que dan estabilidad terminalis
al anillo se hallan en el borde del mismo18. En su centro,
en la parte de la fosa ilíaca el hueso puede tener sólo milímetros
de grueso o estar incluso ausente en sujetos con escasa
musculatura. El conocimiento de la anatomía de este hueso
permite valorar mejor los puntos más seguros a la hora de
colocar los pins del fijador. A nivel supraacetabular y a lo largo
de la linea terminalis se halla una zona con un ancho y
una resistencia de hueso suficiente.

Por encima de la espina ilíaca

Supraacetabular Espina ilíaca anterior inferior anterior inferior

Figuras 2a-c
Anatómicamente y radiológicamente se demuestra un corredor seguro a la hora de colocar los clavos supraacetabulares.
Si se orienta uno en un plano que se hallaría paralelo a la linea terminalis se encuentra en la horizontal una zona de 3 x 15 cm. que
se inicia justo supraacetabular (a), que muestra su mayor amplitud a la altura de la espina ilíaca anteroinferior (b) y que cranealmente
a la espina ilíaca anteroinferior se vuelve a adelgazar (c).

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Figura 3
Para obtener una longitud de pin y una mejor presa del mismo
se debe elegir una orientación de entrada de unos 20º27.

Figura 4
En el plano frontal se halla una zona de sección triangular
de esponjosa a lo largo de la linea terminalis.

Spinailiaca
Spina iliacaant.
ant.inf.
inf.
Aproximadamente
Ca. 70–80°
70-80º
Approx. 70–80°
Figura 5
La broca se inclina con el paciente en decúbito unos 10-20º
hacia caudal27.

Spina iliaca
iliaca post.
post. sup.
sup. Spina iliaca post. inf.
Spina Spina iliaca post. inf.

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Figura 6
La cápsula articular de la cadera se inserta habitualmente 16 mm
(11-20 mm) por encima de la ceja cotiloidea9. Para evitar una
entrada del clavo intraarticular se debe mantener una distancia
hacia craneal de 1,5-2 cm del reborde cotiloideo. Spina
Spina iliaca
iliaca ant.
ant. inf.
inf.
Esto corresponde a una posición justo por encima de la espina
ilíaca anterior inferior.

Figura 7
La situación del nervio femorocutáneo merece especial
atención. Su tronco abandona la pelvis normalmente
por debajo del ligamento inguinal a unos 15-20 mm.
Medialmente a la espina ilíaca anterosuperior y se divide
entonces en varias ramas a unos 5 cm. Por debajo de
la espina ilíaca anterosuperior4,11,25

N.N.cutaneus
cutaneusfem.
fem.lat.
lat. Lig.
Lig. inguinale
inguinale
Spina iliaca ant. sup.

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Técnica quirúrgica
Figuras 8 a 16

Vasafemoralia
Vasa femoralia

2 cm
3–4 cm

N. femoralis
N. femoralis
Spina
Spinailiaca
iliacaant.
ant.sup.
sup.

Figura 8
Asepsia y entallado estéril de la región de la pelvis de tal manera que queden
palpables la espina ilíaca anterosuperior y la sínfisis púbica. Marcado con rotulador
del recorrido de los vasos femorales. Se realiza una incisión de aproximadamente
2-3 cm de longitud en el sentido de los pliegues cutáneos 3-4 cm distal y 2 cm medial
a la espina ilíaca anterosuperior. Al hacer la incisión se ha de tener en cuenta el
posible desplazamiento de la hemipelvis para evitar la tensión de partes blandas
tras la reducción. Cuando se planea una compresión de la pelvis se ha de procurar
una incisión más medial. Se rechazan las partes blandas con un separador y se palpa
la espina ilíaca anterosuperior. En caso de poca experiencia es preferible prolongar la
incisión 5 cm más y exponer la espina ilíaca anteroinferior.

Guía de broca de 6,0 mm

Guía de broca de 5,0 mm

Figura 9
Montaje de las guía de broca en tres partes que consisten en
un trocar, una guía interna de 5,0 mm y una externa de 6,0 mm.
Las guías están disponibles en dos longitudes. Trocar

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Art.sacroiliaca
Art. sacroiliaca

Spina iliaca
Spina iliaca ant.
ant. sup.
sup.
Spina iliaca
Spina iliaca ant.
ant. inf.

Figuras 10a y b
Establecimiento del punto de entrada y la dirección: espina ilíaca anteroinferior en dirección
a la articulación sacroilíaca. La broca con el paciente en decúbito supino se inclina unos 10-20º
hacia caudal así como 20º hacia fuera (a). La colocación correcta del clavo se verificará con
control escópico (proyección obturatriz) para asegurar una situación extraarticular del clavo (b).

Spina iliaca ant. inf.

Spina iliaca ant. inf.

Spina iliaca ant. sup.

Figura 11
Tras ello se retira el trocar y se broca. Es suficiente perforar
el hueso 1-2 cm; la ruta ya la hallará el clavo de Schanz después
entre las tablas del hueso ilíaco. Para perforaciones más
profundas se recomienda el motor oscilante.

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Figura 12 Schanz-Schraube
Retirada de la guía interna e introducción del clavo de Schanz a Clavo de screw
Schanz Schanz
través de la guía externa. El clavo debería introducirse tan dorsal
como sea posible para obtener la máxima presa.

Figura 13
A continuación de realizar el mismo procedimiento en
el otro lado, reducción cerrada de la fractura con ayuda
de tracción y rotación interna de la pierna.
Para la reducción también se puede utilizar el clavo
de Schanz del lado afecto con la técnica “Joystick”.

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Figura 14
La reducción se mantiene ahora con la conexión de barras.
Se ha demostrado útil el uso de barras curvas de carbono
(Synthes, Obersdorf, Suiza) en el tratamiento de las fracturas
de pelvis. No precisan una articulación de conexión y no afectan
la exploración radiológica. Además por su forma son menos
molestas para el paciente.
La barra de carbono se ha de colocar tan cerca del paciente como
sea posible. Se ha de tener en cuenta una futura sedestación
del paciente en la que puede haber compromiso con las partes
blandas del abdomen.
Para finalizar se controlan los clavos de Schanz a nivel de
la incisión asegurando que ésta esté libre de tensión tras la
reducción; sólo las grandes incisiones hacen necesario un cierre
cutáneo.

Abb.15

Figura 15
Si de forma excepcional son necesarios dos clavos, el segundo
clavo de Schanz se colocaría supraacetabular o en la cresta ilíaca.
Se ha de dar preferencia a la localización supraacetabular por
razones biomecánicas14. El segundo clavo de Schanz se situaría
más craneal y con una dirección más hacia distal. Para una mejor
visualización del trayecto del clavo en el control escópico sería
preferible una proyección alar.

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Figura 16
En caso de colocar un segundo clavo de Schanz en la cresta ilíaca
es preferible el tercio anterior de la misma dado que
la estructura ósea a dicho nivel presenta mejor anclaje
(véase fig. 1). La incisión cutánea se realiza unos 3 cm dorsal a la
espina ilíaca anterosuperior dado que el nervio femorocutáneo
transcurre unos 15 mm dorsal a la espina. El clavo de Schanz
se introducirá por una incisión cutánea de 1-2 cm de longitud.
La orientación de la pala ilíaca se obtiene mediante palpación
con un instrumento30, con una aguja de Kirschner28 o con
el dedo. Con la broca sólo se perfora la cortical del hueso
y el clavo de Schanz se introduce entre las tablas del hueso ilíaco
sin perforar antes.

Cierre de la herida • Retirada de sutura a partir del día 10-14.

• En caso de heridas con tendencia a abrirse suturamos • Control radiológico de evolución (proyección AP de
la piel. No es preciso un drenaje de la herida. Alrededor pelvis) previa a la alta (tras iniciar la carga).
de los clavos de Schanz se coloca una gasa envolviéndolos • Control radiológico de evolución (proyección AP de
a modo de apósito. pelvis) a los tres meses.
• Para control de la colocación de los implantes y del re-
sultado de la intervención se realiza un control escópico Retirada de material
en proyección AP de pelvis. • Debido a la excelente cobertura de un manto muscu-
lar en la zona de las ramas púbicas (músculo obturador in-
Tratamiento postoperatorio terno y externo, adductores) y la gruesa capa de periostio
• Lesiones tipo B: carga parcial de 15 kg. sobre la extre- y de refuerzos ligamentosos (“ligamento de Cooper”) es
midad del lado con lesión dorsal con bastones a partir del de esperar una rápida consolidación; a las tres semanas,
segundo día postoperatorio durante 3-6 semanas. máximo a las cuatro semanas se puede esperar una conso-
• Lesiones tipo C: carga parcial de 15 kg. sobre la extre- lidación estable a la carga de la pelvis anterior.
midad del lado con lesión dorsal con bastones a partir del • La barra de conexión del fijador externo se aflojará a
segundo día postoperatorio durante 8-12 semanas. las tres semanas, y se valorará la estabilidad de la lesión
• Profilaxis de la trombosis según esquema de alto ries- manipulando con los clavo de Schanz. Si el paciente ex-
go basándose en las recomendaciones de la sociedad ale- presa dolor con estas manipulaciones en la zona de la frac-
mana de Cirugía5, por ejemplo, enoxaparina (clexane) dos tura se dejará el fijador una semana más, si no se retirará.
veces al día hasta la movilización completa. • En el caso de tratamiento único de una ruptura de la
• Cura diaria de la entrada de los clavo de Schanz con sínfisis con fijador externo se dejará éste durante tres me-
antiséptico y gasas estériles. ses dado que estas lesiones son más difíciles de curar.

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Errores, riesgos y complicaciones Siete pacientes eran varones y 13 mujeres. La edad me-
• Perforación del ilíaco por brocar demasiado perpendi- dia era de 39 años (17-89 años). La causa del traumatismo
cular o demasiado horizontal, así como en osteoporosis: fue en 17 casos un accidente de tránsito y en tres casos una
realización de un nuevo canal óseo supraacetabular, si no precipitación. Cinco pacientes presentaron la fractura de
colocación del fijador externo en el ilíaco sobre la cresta pelvis como única lesión, dos pacientes presentaron lesio-
ilíaca (véase fig. 16). nes asociadas y tres pacientes sufrieron politraumas. El
• Perforación articular: retirada del clavo de Schanz, ISS (Injury Severity Score) fue de 15,1 puntos (9-43 pun-
ocasionalmente realización de un nuevo canal óseo supra- tos).
acetabular. Desde el punto de vista quirúrgico todos los pacientes se
• Infección de la entrada de los pins: aparición en el 0- trataron con el fijador externo como único tratamiento, en
33%23,29. Revisión de la herida, cultivo, desbridamiento cuatro pacientes en el momento del ingreso. La interven-
extenso con cucharillas, antibióticos según antibiograma, ción se realizó de promedio al cuarto día (día 1-13).
apósito con gasas con solución antiséptica. La desalineación preoperatoria fue de promedio de 5,9
• Lesión del nervio femorocutáneo: aparición en el 1- mm en el anillo anterior y 1,7 mm en el anillo posterior
13%12,29. Ocasionalmente nueva colocación del clavo de que se redujo a 2 mm anterior y 0,2 mm posterior en el
Schanz o exposición intraoperatoria del nervio. postoperatorio.
Se dieron complicaciones en tres casos. En dos pacientes
Resultados se dio una lesión temporal del nervio femorocutáneo que
Entre 1990 y el 2000 se aplicó un fijador externo supra- en la exploración neurológica a los 2 y a los 6 meses se ha-
acetabular en 64 pacientes con lesiones de anillo pélvico bían resuelto completamente. Se dio una perforación de un
tipo B o tipo C para estabilización del anillo anterior. No clavo de Schanz a la pelvis menor sin secuelas (fig. 17). No
se incluyeron pacientes con fracturas asociadas de acetá- se apreciaron infecciones del punto de entrada de los pins
bulo o con fracturas complejas de pelvis. ni se observó desplazamiento secundario en ningún pa-
En total se trataron 20 pacientes con lesiones de anillo ciente.
pélvico tipo B. Se observó tres casos de lesiones tipo A 61- El fijador externo se retiró de forma ambulatoria tras un
B 1.1 c3 del anillo pélvico (fractura bilateral de ramas ilio- promedio de cuatro semanas. Todas las fracturas se halla-
e isquiopubianas con ruptura unilateral anterior de la ar- ban curadas clínica y radiológicamente tras este período
ticulación sacroilíaca). En el resto de casos se trataba de de tiempo.
una fractura por compresión lateral con fractura unilateral Al mismo tiempo se trataron 44 pacientes con un fijador
o bilateral del anillo anterior (61-B 2.1). externo supraacetabular por una lesión unilateral del ani-
llo pélvico tipo C (61-C1) para estabilización del anillo an-
terior.
20 pacientes eran varones, 24 mujeres. La edad prome-
dio era de 40 años (15-88 años). La causa del traumatismo
fue un accidente de tráfico en 25 pacientes, una precipita-
ción de gran altura en 15 y el resto quedó atrapados por
un gran peso. 16 pacientes lo sufrieron como lesión única,
19 pacientes presentaban lesiones asociadas y nueve pa-
cientes eran politraumáticos. El ISS promedio fue de 21
puntos (9-48 puntos).
El tipo de lesiones en el anillo anterior y posterior se ex-
pone en la tabla 1.
De estos 44 pacientes sólo analizamos los 25 con fractu-
ra sacra y lesión del anillo anterior (61-C 1.3 c1-3).
El tratamiento quirúrgico a nivel anterior de estas lesio-
nes se limitó exclusivamente a un fijador externo para es-
tabilización. La intervención se realizó de promedio al 6º
Figura 17
Perforación medial del clavo de Schanz en la pelvis menor
día (días 1-16).En cuatro pacientes no se estabilizó el ani-
tras estabilización del anillo con una lesión tipo B. no se observó llo posterior. En uno de los pacientes se daba una leve de-
consecuencia clínica ninguna en los dos casos apreciados. salineación (4 mm), mientras que en otros dos se daban

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Tabla 1
Tipo de lesión anterior y posterior de pelvis

Fractura Disrupción Fractura Fractura Sacro Alar Foraminal Central

de ilíaco de sacroilíaca luxación ilíaco luxación sacra

Sínfisis 0 0 0 0 0 0 0
Anillo anterior 2 1 2 0 0 19 6
Combinación 0 2 2 1 1 7 1

importantes lesiones de partes blandas que obligaban a re- rrada y un atornillado transiliosacro de la fractura de sacro.
nunciar a una estabilización (lesión de Morel-Levallé). La Las complicaciones se dieron en cinco casos. En dos pa-
paciente que queda estaba en el 8º mes de embarazo con cientes se dio una infección profunda de la herida tras una
una fractura mínimamente desplazada (3 mm). osteosíntesis de sacro con placa que tras repetidas revisio-
Los restantes 21 pacientes se estabilizaron anteroposte- nes de la herida se curaron sin más incidencias. En un pa-
rior, dorsal dentro de los primeros 8-9 días después del in- ciente se dio una lesión temporal del nervio femorocutá-
greso. La desalineación preoperatoria de 6,8 mm de pro- neo que se resolvió sin secuelas en 5 meses. Se observó
medio en el anillo anterior y de 10,9 mm en el anillo una penetración accidental de un clavo de Schanz en la
posterior se pudieron reducir a 1,3 mm en el anillo ante- pelvis menor sin secuelas. No se valoró en ningún pacien-
rior y a 0,3 mm en el anillo posterior en el postoperatorio. te infecciones de los pins ni desplazamiento secundario.
Como procedimientos de estabilización dorsal se eligió En un paciente se diagnosticó una Pseudoartrosis doloro-
en 16 casos una reducción abierta y una osteosíntesis con sa del anillo anterior que precisó revisión y osteosíntesis
placa del sacro, mientras que en 5 casos con un desplaza- con placa anterior. Con ello se obtuvo la consolidación y
miento de promedio de 3,6 mm se eligió una reducción ce- la ausencia de síntomas (fig. 18).

a b c

d e
Figuras 18a-e
Paciente con lesión de pelvis tipo C (a) con fractura de sacro transforaminal del lado izquierdo (b) con fractura de las ramas pélvicas
izquierdas superior e inferior así como de la rama superior derecha (61-C 1.3.2 c3).
Tras estabilización con fijador externo supraacetabular y reducción abierta del sacro con osteosíntesis con placa (c) se desarrolló
a los 8 meses una Pseudoartrosis dolorosa de las dos ramas pélvicas izquierdas (d) en una lesión tipo C que por otro lado ya estaba
consolidada. Se resecó el foco de Pseudoartrosis y se realizó una osteosíntesis con placa. A los dos años la paciente estaba
asintomática y la seudoartrosis estaba curada (e).

Tec. Quir. Ortop. Traumatol. (ed. esp.) Vol. 15 núm. 2, 2006 • 101
Gänsslen A, et al. Fijador externo supraacetabular para el tratamiento de las fracturas de anillo pélvico

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an ex-ternal fixator in the management of injuries of the pelvic Correo electrónico: gaensslen.axel@mh-hannover.de

102 • Tec. Quir. Ortop. Traumatol. (ed. esp.) Vol. 15 núm. 2, 2006