Acg Clinical Guidelines Management of Benign.13

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GUÍAS CLÍNICAS 1987

Y1lj
e Directrices clínicas del ACG: tratamiento de enfermedades benignas
Trastornos anorrectales
Arnold Wald, MD, MACG1 , Adil E. Bharucha, MBBS, MD2 , Berkeley Limketkai, MD, PhD, FACG3, Allison Malcolm, MBBS, FRACP4 ,
José M. RemesTroche, MD, MsC5 , William E. Whitehead, PhD6 y Massarat Zutshi, MD7,8
Los trastornos anorrectales benignos de estructura y función son comunes en la práctica clínica. Estas directrices resumen la
enfoque preferido para la evaluación y el tratamiento de trastornos de la defecación, síndromes de proctalgia, hemorroides,
fisuras anales e incontinencia fecal en adultos y representan las recomendaciones de práctica oficiales de la American
Facultad de Gastroenterología. La evidencia científica de estas directrices se evaluó utilizando la Clasificación de
Recomendaciones Proceso de Valoración, Desarrollo y Evaluación. Cuando las pruebas no eran apropiadas para
Calificación de la valoración, el desarrollo y la evaluación de las recomendaciones, utilizamos el consenso de expertos para desarrollar las claves.
declaraciones conceptuales. Estas directrices deben considerarse preferidas, pero no son los únicos enfoques para estos
condiciones.
Am J Gastroenterol 2021;116:1987–2008. https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000001507; Publicado en línea
INTRODUCCIÓN y Proceso de Evaluación (GRADE) (1). Evidencia de alta calidad

De manera similar a las Guías Clínicas ACG anteriores, estas actualizadas indica que es poco probable que más investigaciones cambien a los autores
Las pautas resumen las definiciones, los criterios de diagnóstico, la evaluación y confianza en la estimación del efecto; la evidencia de calidad moderada se define
el tratamiento de un grupo de trastornos benignos del sistema anorrectal. como una confianza moderada en la estimación del efecto,
función y/o estructura. Trastornos de la defecación, proctalgia. aunque es probable que estudios futuros afecten nuestra confianza
Los síndromes y la incontinencia fecal (IF) se consideran principalmente como de la estimación; evidencia de baja calidad indica que estudios adicionales
trastornos de función; algunos pacientes también tienen anomalías estructurales. probablemente tendría un impacto importante en la confianza en el
Los trastornos estructurales incluyen anal agudo y crónico. estimación del efecto y probablemente cambiaría la estimación. La evidencia de
fisuras y hemorroides. Las directrices consisten en muy baja calidad indica muy poca confianza en el efecto.
secciones que cubren las definiciones, epidemiología y/o fisiopatología, pruebas estimación y que es probable que el efecto real sea sustancialmente diferente a la
de diagnóstico y recomendaciones de tratamiento. estimación del efecto.
Estos reflejan una búsqueda exhaustiva de temas relevantes de interés. Basado en gran medida, pero no enteramente, en la evidencia, una fuerte
Artículos en inglés en PubMed, Ovid MEDLINE y el Se hace una recomendación cuando los autores están de acuerdo en que el
Biblioteca Nacional de Medicina actualizada a junio de 2020 utilizando términos Los beneficios superan claramente los aspectos negativos y/o el resultado de no
apropiados para cada tema. Al igual que con las pautas anteriores, las acción. Una recomendación condicional indica que algunos
recomendaciones para fisuras anales, hemorroides y cirugía Persiste la incertidumbre sobre el equilibrio entre beneficios y daños potenciales.
Las intervenciones para la FI también dependen de la adaptación del gobierno estadounidense. En estas pautas, muchos tratamientos tienen poco
Sociedad de Cirujanos de Colon y Recto Parámetros de práctica de la o ningún potencial de daño y puede resultar en una recomendación fuerte con
directrices publicadas más recientemente en 2018. Utilizamos evidencia de baja calidad. Por el contrario, los tratamientos asociados con potencial
revisiones y metanálisis cuando estén disponibles. La Biblioteca Nacional de de daño pueden resultar en una
Se buscó en Medicina términos que tuvieran referencias cruzadas con el recomendación condicional con calidad de evidencia similar.
Términos que se han utilizado para describir la defecación disinérgica: Los conceptos clave son declaraciones que no son susceptibles de
defecación desordenada, disinergia del piso pélvico, anismo, defecación obstruida proceso GRADE ya sea por la estructura del enunciado o por la evidencia
y obstrucción funcional de la salida. disponible. En ciertas ocasiones,
Cada sección contiene conceptos clave, recomendaciones y Los conceptos clave se basan en la extrapolación de evidencia y/o
resúmenes de la evidencia disponible. Cada recomendación opinión experta.
declaración incluye una evaluación de la calidad de la evidencia basada Se evaluaron cada uno de los conceptos clave y recomendaciones.
sobre la calificación de recomendaciones, evaluación y desarrollo por los 6 autores basándose en una escala Likert de cinco puntos:
1 2
División de Gastroenterología y Hepatología, Facultad de Medicina y Salud Pública de la Universidad de Wisconsin, Madison, Wisconsin, EE.UU.; Division de
3
Gastroenterología y Hepatología, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, EE.UU.; California, División de Enfermedades Digestivas, Facultad de Medicina David Geffen de UCLA, Los Ángeles,
4 5
EE.UU; Instituto, Unidad de Neurogastroenterología, Royal North Shore Hospital y Universidad de Sydney, St Leonards, NSW, Australia; Investigación biológica médica
6
Universidad de Veracruz, Xalapa, Veracruz, México; Carolina, Estados Unidos; Centro de trastornos funcionales gastrointestinales y de la motilidad, Universidad de Carolina del Norte, Chapel Hill, Norte
7 8
Instituto, Clínica Facultad de Medicina Lerner de la Universidad Case Western Reserve, Cleveland, Ohio, EE.UU.; Departamento de Cirugía Colorrectal, Digestiva y Quirúrgica
Cleveland, Cleveland, Ohio, EE.UU. Correspondencia: Arnold Wald, MD, MACG. Correo electrónico: axw@medicine.wisc.edu.
Recibido el 5 de noviembre de 2020; aceptado el 9 de agosto de 2021
© 2021 por el Colegio Americano de Gastroenterología La revista americana de GASTROENTEROLOGÍA
Copyright © 2021 por el Colegio Americano de Gastroenterología. Queda prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.
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1988 Wald et al.
jI (1) Totalmente en
desacuerdo (2)
En desacuerdo (3) Ni de acuerdo ni en
desacuerdo
(4) De acuerdo (5)
Totalmente de acuerdo El acuerdo de consenso se definió como una puntuación

compuesta de $ 25 (máximo de 30).
Sin embargo, quedan varias preguntas importantes. Algunas personas
asintomáticas muestran un patrón disinérgico cuando se les realiza la prueba, tal
vez porque es un desafío simular la defecación en el laboratorio; por lo tanto, no se
sabe hasta qué punto la disinergia es responsable de la dificultad para evacuar
(2729). Entre los pacientes que también tienen anomalías estructurales (p. ej., un
rectocele grande), su contribución relativa a los síntomas no está clara. La forma de
las heces puede influir en la expresión de la disfunción del suelo pélvico; Al igual
que las personas sanas, los pacientes con DD se esfuerzan más para evacuar las
Estas pautas se establecen para respaldar la práctica clínica y sugerir enfoques
heces duras que las blandas (30,31).
preferibles para un paciente típico con un problema médico particular según la
literatura publicada actualmente disponible. Al ejercer el juicio clínico, particularmente
Condiciones asociadas. En las series de casos, los DD suelen comenzar en la
cuando los tratamientos plantean riesgos significativos, los proveedores de atención
niñez; muchos pacientes tienen síndrome del intestino irritable (SII), ansiedad y/o
médica deben incorporar esta guía además de las comorbilidades médicas, el
depresión (5,32–34). Otras condiciones asociadas y posibles factores de riesgo
estado de salud y las preferencias específicas del paciente para llegar a un enfoque
incluyen cirugía, hospitalización, trastornos alimentarios, traumatismos y abuso físico
de atención centrado en el paciente.
o sexual (5,32,35,36). A diferencia de la FI, el trauma obstétrico no se asocia con DD
(37).
TRASTORNOS DE LA DEFECACIÓN Las causas secundarias de DD incluyen la enfermedad de Parkinson y la
Recientemente se informó sobre una revisión sistemática de las pruebas de enfermedad inflamatoria intestinal antes o después de la anastomosis analbolsa
diagnóstico del estreñimiento como parte de una guía integral sobre el tratamiento ileal (5,38–41).
del estreñimiento (2). Estas directrices se centran en estudios que examinaron la Características clínicas. Los síntomas del DD incluyen defecación poco frecuente,
concordancia de las pruebas de diagnóstico más utilizadas entre sí o con un estándar heces duras, esfuerzo excesivo durante la defecación, sensación de bloqueo
externo, cuando haya uno disponible. Las pruebas diagnósticas evaluadas incluyen anorrectal durante la defecación, uso de maniobras manuales para facilitar la
la sintomatología, el tacto rectal, la manometría anorrectal (BRA) con o sin evacuación y sensación de evacuación incompleta después de la defecación (3,4,14,
electromiografía (EMG) de suelo pélvico, la prueba de expulsión del balón (BET), la 32,42,43). Sin embargo, estos síntomas, incluida una sensación de bloqueo anal
defecografía con bario y la resonancia magnética de suelo pélvico. durante la defecación o la digitación anal, no discriminan entre DD y otras causas de
estreñimiento (42,44–47).
Definición y epidemiología Los Un tacto rectal (DRE) puede identificar anomalías estructurales (p. ej., fisuras
trastornos de la defecación (DD) se definen como la dificultad para evacuar las heces anales, hemorroides, impactación fecal, síndrome del perineo descendente o cáncer
del recto en pacientes con síntomas crónicos o recurrentes de estreñimiento (2–4). anorrectal) y también evaluar las funciones del esfínter anal implicadas en la
El diagnóstico requiere tanto síntomas de estreñimiento como pruebas anorrectales defecación. Un DRE incluye una inspección perianal seguida de una evaluación
que sugieran una evacuación rectal alterada. Con la creciente disponibilidad de digital para evaluar las heces en el recto, el tono anal en reposo, durante la
pruebas anorrectales, las DD son cada vez más reconocidas en la práctica clínica. contracción voluntaria del esfínter (apretar) y la evacuación simulada. Durante este
En la comunidad, la incidencia del diagnóstico de DD es más común en mujeres que último, el esfínter anal debe relajarse.
en hombres y es 3 veces más común que la enfermedad de Crohn (5). En las
mujeres, la incidencia es mayor entre las edades de 20 y 29 años y luego disminuye No relajarse durante la defecación simulada o la contracción alrededor del dedo
con un segundo pico entre las edades de 80 y 89 años. En los hombres, la incidencia puede sugerir un DD o reflejar los desafíos de simular la evacuación en personas
de DD aumenta con la edad hasta los 8089 años. sanas. Luego se inserta más profundamente el dedo examinador para palpar el
músculo puborrectal; Se pide nuevamente al paciente que simule defecar y la
respuesta normal es que el músculo se relaje, ampliando así el ángulo anorrectal.
Lamentablemente, muchos proveedores de atención médica no realizan un DRE en
Fisiopatología Se pacientes con estreñimiento (48). Las evaluaciones del tono anal en reposo, durante
cree que el aprendizaje desadaptativo de la contracción del esfínter, posiblemente la compresión y la evacuación, y el descenso perineal durante la evacuación con un
iniciado por evitar el dolor o traumatismo anorrectal o por descuidar la llamada a EDR meticuloso se correlacionan significativamente con evaluaciones objetivas
defecar, es la base del desarrollo del DD (6,7). En un tercio de los niños con realizadas por examinadores experimentados (15,49,50). En comparación con la
estreñimiento, los síntomas graves persisten más allá de la pubertad (8). La manometría, un DRE tuvo una sensibilidad del 75% y una especificidad del 87%
evacuación puede verse afectada debido a fuerzas de propulsión rectal inadecuadas para identificar disinergia en un estudio realizado en un centro de atención terciaria
y/o al aumento de la resistencia de salida, como resultado de una relajación (50). En comparación con una BET rectal, que posiblemente sea la prueba
deficiente o una contracción paradójica del esfínter anal externo y/o del músculo diagnóstica más útil para la DD, la sensibilidad y la especificidad fueron del 80% y el
puborrectal (3,4,9–14). Otras anomalías, como una sensación rectal reducida y 56%, respectivamente. A algunas personas con función normal del suelo pélvico les
deformidades estructurales (p. ej., rectoceles y descenso perineal excesivo), pueden puede resultar incómodo simular la defecación durante un DRE, lo que podría
coexistir y ser primarias o secundarias al estreñimiento (1520). La disminución de la explicar la menor especificidad del DRE en comparación con un BET. Aunque un
sensación rectal también puede reducir el deseo de defecar y contribuir al DD DRE normal probablemente sea más útil que un resultado anormal (50), todos los
(16,17). Hasta el 50% de los pacientes con DD también tienen un tránsito colónico pacientes con estreñimiento con síntomas refractarios al tratamiento estándar deben
retrasado, lo que puede representar una disfunción motora colónica coexistente o ser remitidos para pruebas anorrectales para excluir la presencia de un DD.
surgir de forma secundaria a una disfunción del suelo pélvico (10,21,22). Con el
tiempo, un esfuerzo excesivo puede debilitar el suelo pélvico y provocar un
descenso perineal excesivo, intususcepción rectal, síndrome de úlcera rectal solitaria
y neuropatía pudenda (2326). Pruebas de diagnóstico. Las pruebas anorrectales son necesarias porque los
síntomas por sí solos no discriminan entre la DD y otras causas de estreñimiento.
Las pruebas diagnósticas evalúan la sensación rectal y
La revista americana de GASTROENTEROLOGÍA VOLUMEN 116 | OCTUBRE 2021 www.amjgastro.com
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jI presiones anorrectales (manometría), expulsión rectal con balón (BET), actividad
del esfínter anal externo y de los músculos del suelo pélvico (EMG) o evacuación
rectal (bario o defecografía por resonancia magnética) (19,46,51,52).
Todas las pruebas de diagnóstico tienen ventajas y limitaciones, y no existe

un estándar de oro único. En los Estados Unidos y varios otros países, la ARM y
la BET se realizan en conjunto, seguidas de una defecografía si hay una
Manejo de los trastornos anorrectales benignos
mediante maniobra (62,63). Las mediciones con catéteres convencionales y HRM

son comparables (64). Sin embargo, los valores son mayores con HRM o
manometría de alta definición que con catéteres convencionales. Por tanto, las
presiones deben compararse con valores de referencia medidos con la misma
técnica. Desafortunadamente, los valores de referencia se han
caracterizado en relativamente pocos individuos, más en mujeres que
en hombres; la cohorte más grande comprende 96 mujeres estudiadas con el
1989
discrepancia entre las características clínicas y las pruebas iniciales, y/o una dispositivo de manometría de alta resolución de Medtronic (28).
discrepancia entre la manometría y la BET, y/ o en pacientes con prolapso de
órganos pélvicos clínicamente sospechado (p. ej., cistocele, rectocele e Los estudios de evacuación se resumen en las presiones rectal y anal, la
intususcepción rectal) (2). ARM y BET están más disponibles, son menos relajación anal y el gradiente rectoanal. Intuitivamente, parecería que la
engorrosos y evitan la exposición a la radiación asociada con la defecografía con evacuación normal requiere un gradiente rectoanal positivo, es decir, la presión
bario. En algunos centros, la defecografía está más disponible y se utiliza antes rectal es mayor que la presión anal.
de una BET (53). Los resultados de la prueba deben interpretarse junto con las Sin embargo, muchas personas sanas presentan un gradiente rectoanal negativo
características clínicas porque los resultados falsos positivos y falsos negativos (27,28,65); de hecho, en mujeres menores de 50 años, el valor de referencia del
no son infrecuentes (2). percentil 10 medido con el catéter de manometría de alta resolución Manoscan
(Medtronic TM) es 270 mm Hg (28). Se aplican consideraciones similares a otras
Los criterios de Roma IV también proponen que el diagnóstico de DD se confirme características que sugieren DD, como la disminución de las presiones rectales o
mediante al menos 2 pruebas anormales (4). la contracción anal paradójica o la presión anal alta durante la evacuación o la
En general, los resultados de la manometría anorrectal de alta resolución presión anal alta en reposo (42). Por ejemplo, el 37% de las mujeres asintomáticas
(HRM), BET y defecografía por MRI concuerdan con niveles de concordancia de no logran relajar o paradójicamente contraer los músculos del suelo pélvico
0,70% (54), lo que corrobora la validez de criterio de estas pruebas (20). Esto es durante la evacuación (56). Estudios recientes sugieren que la manometría
así a pesar de que estas pruebas se realizan en diferentes posiciones y con o sin sentada puede ser más útil que la manometría lateral izquierda para discriminar
relleno rectal. Sin embargo, es posible que diferentes pruebas no concuerden en entre personas sanas y pacientes con DD (66). Se esperan más estudios
pacientes individuales (19,20,51). confirmatorios, pero si es factible, se podría considerar la realización de la
manometría en posición sentada.
APUESTA rectal. El BET mide el tiempo necesario para evacuar un globo lleno
con 50 ml de agua tibia en posición sentada (5456). Usando un globo de fiesta
o comercial (Mui Scientific, Toronto, Canadá), que son los enfoques más Defecografía con bario y resonancia magnética. La defecografía se realiza
utilizados y preferidos, el límite superior normal es 1 minuto (55–57). Cuando se inyectando contraste de bario mezclado con psyllium u otro agente espesante
utiliza una sonda Foley inflada a 50 ml (que está por encima del límite en el recto (defecografía de bario) o gel (defecografía por resonancia magnética
recomendado por el fabricante de 30 ml), el límite superior normal es de 2 [RM]) y tomando imágenes laterales del anorrecto en reposo, durante la
minutos (54). Incluso con el límite de 2 minutos, el 25% de las personas sanas contracción del suelo pélvico. y defecación (67). El ángulo entre los ejes del
serían clasificadas erróneamente como anormales usando un catéter de Foley recto y el canal anal proporciona una medida indirecta de si el músculo
porque necesitan más de 2 minutos para expulsar el balón (57). Por esta razón, puborrectal se relaja (respuesta normal) o se contrae (indicativo de DD)
desaconsejamos el uso de balones de catéter de Foley en favor de los durante la defecación simulada. Las anomalías incluyen un ensanchamiento
disponibles comercialmente o los construidos localmente según aquellos inadecuado (como un trastorno espástico) o excesivo (como en el síndrome
centros que han informado datos normativos. Las técnicas están descritas del perineo descendente) del ángulo anorrectal y/o del descenso perineal
en detalle por Mazor et al. (57). En una serie de 106 pacientes con estreñimiento durante la defecación.
funcional y 24 pacientes con DD, el BET identificó a aquellos con DD, como se
documenta con la defecografía, con una sensibilidad y especificidad de También se pueden identificar intususcepción interna, úlceras rectales
aproximadamente 88%; Los valores predictivos positivos y negativos fueron del solitarias, rectoceles y prolapso rectal (67). Los enteroceles, la vejiga y el
64% y el 97%, respectivamente, para un diagnóstico de DD (46). prolapso uterovaginal se pueden visualizar cuando la vagina y el intestino delgado
están opacificados.
Estudios más antiguos observaron varias limitaciones de la defecografía
Los valores normales para la defecografía se basaron en datos históricos. con bario, como la reproducibilidad limitada de las mediciones del ángulo
Se excluyeron los pacientes con estreñimiento crónico secundario (como el anorrectal (68), que puede superarse con técnicas estandarizadas (19,51,69).
inducido por medicamentos). En lugar de un volumen fijo, el balón rectal se infló Aunque la defecografía con bario se realiza en posición sentada, la defecografía
hasta que los pacientes experimentaron el deseo de defecar, con un por RM se realiza en posición supina. A diferencia de la defecografía con bario,
promedio de 183 ml, lo que puede compensar la reducción de la sensación rectal la resonancia magnética evita la exposición a la radiación, proporciona
identificada en algunos pacientes con DD (46). evaluaciones más precisas del prolapso de órganos pélvicos y el movimiento del
suelo pélvico (15,70–72) y es especialmente útil para descubrir la disfunción del
Manometría anorrectal. La manometría mide la sensación rectal y las presiones suelo pélvico en pacientes con características clínicas de DD. con una APUESTA
anorrectales en reposo, durante la contracción (apretón) anal y del suelo pélvico, normal; este grupo incluye más del 90% de los pacientes con un rectocele,
la evacuación y la tos o maniobra de Valsalva (58). Los catéteres enterocele y/o peritoneocele grande (15,20). Sin embargo, la defecografía por
convencionales tienen sensores perfundidos con agua, cargados de aire o de RM está menos disponible y es más costosa.
estado sólido (27,59–61). Los catéteres de manometría de alta resolución y de
manometría de alta definición tienen sensores más espaciados que abarcan
todo el canal anal, proporcionan una mejor resolución espacial y permiten evaluar EMG anal. La actividad EMG anal promedio se registra mediante electrodos
las presiones sin necesidad de tirar. montados en un tapón anal acrílico o pegados con cinta adhesiva a la piel perianal. Él
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1990 Wald et al.
Y1lj
e Tabla 1. Tratamiento con biorretroalimentación de los trastornos de la defecación en adultos: resumen de ensayos clínicos
Autor
Pourmomeny et al. (82)
Hart et al. (83)

Tamaño de la muestra
sesenta y cinco
21
Tipo de estudio
ECA
ECA
Comparación hecha
Entrenamiento de defecación con globo vs BF
BF basada en EMG versus BF simulada

novio superior
novio superior
Resultado
Chiarioni et al. (11) 99 ECA PEG frente a BF novio superior
Heymen et al. (73) 84 ECA BF versus diazepam versus placebo BF superior a diazepam y placebo
Rao et al. (12) 77 ECA BF versus farsa versus atención médica BF superior a la farsa y la atención médica.
Rao et al. (13) 26 ECA BF versus atención médica habitual novio superior
Simón y Bueno (84) 30 ECA BF basado en EMG versus control novio superior
Simón y Bueno (85) 20 ECA BF basado en EMG versus control novio superior
BF, biorretroalimentación; EMG, electromiografía; PEG, polietilenglicol; ECA, ensayo controlado aleatorio.
puede usarse para identificar disinergia (68) y para proporcionar entrenamiento de Tratamiento
biorretroalimentación para DD (11,73). Aunque una reducción del 20% o Tratamiento conservador. La terapia de biorretroalimentación anorrectal es la
Se considera que hay más actividad EMG anal durante la evacuación. piedra angular para el manejo de la DD. Otras medidas conservadoras son
normal, los datos son limitados. Sin embargo, una reducción de menos del 20% durante También es útil, especialmente porque la terapia de biorretroalimentación anorrectal es
la evacuación se ha correlacionado con una defecación disinérgica. no están ampliamente disponibles o pueden no beneficiar a todos los pacientes (81). Potencial
identificado por manometría y BET anormal (54). Las opciones incluyen eliminar los medicamentos que causan o exacerban.
estreñimiento, uso de fibra soluble (p. ej., psyllium y Sterculia) o
Tránsito de colon. El tránsito de colon sólo debe evaluarse en pacientes laxantes para pacientes con heces duras, fibra insoluble para pacientes
que no responden después de la terapia de biorretroalimentación o que exhiben con heces blandas o ir al baño con regularidad (2). La consideración debe ser
función anorrectal normal durante la prueba; esto se puede realizar dado por el uso de un taburete para mejorar la defecación, lo que ha
con marcadores radiopacos, gammagrafía de colon o la tecnología inalámbrica Poco o ningún riesgo, aunque se necesitan estudios para evaluar esto.
cápsula de motilidad después de (óptimamente) suspender medicamentos que técnica. Se debe recomendar a los pacientes que consuman comidas de 500
puede afectar el tránsito colónico. Los estudios de marcadores radiopacos (Sitz
Kcal o más para inducir la respuesta gastrocolónica, para atender la llamada
Mark; Konsyl Pharmaceuticals, Ft Worth, TX) son económicos, defecar, y evitar esforzarse y pasar demasiado tiempo
fácilmente disponibles, fáciles de realizar e implican una radiación modesta durante la defecación. Condiciones anorrectales (p. ej., fisura anal o
exposición (74). Aunque hasta el 50% de los pacientes con DD presentan hemorroides sintomáticas) deben tratarse al mismo tiempo.
tránsito colónico lento si se prueba, estos pacientes deben ser tratados Si estas medidas son insuficientes, osmóticos orales o estimulantes.
inicialmente con terapia de biorretroalimentación pélvica porque el tránsito lento Se pueden utilizar laxantes, agentes secretores o agonistas de la serotonina 5HT4.
a menudo se normaliza con una biorretroalimentación exitosa para corregir la pelvis
considerado (2). Se administra según sea necesario (p. ej., si los pacientes no defecan
anomalías del suelo. Las evaluaciones del tránsito colónico son
durante 2 días), enemas y
reproducible en pacientes con estreñimiento simple (74), pero menos
los supositorios proporcionan cierta previsibilidad sobre los hábitos intestinales. En
en pacientes con DD o estreñimiento de tránsito lento (75). Contrariamente a A diferencia de la terapia de biorretroalimentación, la terapia del suelo pélvico no
estudios más antiguos, un estudio multicéntrico reciente concluyó que proporcionar retroalimentación de los músculos del suelo pélvico, no es específico para
La distribución de marcadores en el colon rectosigmoide no es trastornos de la defecación y no es eficaz para controlar el DD.
asociado con DD (76). Gammagrafía gamma con radionúclidos
(77,78) o una cápsula de presión de pH inalámbrica se puede utilizar cuando Terapia de biorretroalimentación anorrectal. El objetivo es mejorar los síntomas
También es deseable medir el vaciado gástrico y el intestino delgado. enseñando a los pacientes a coordinar adecuadamente los músculos abdominales y
tránsito (79). Si los pacientes sólo pueden suspender los medicamentos durante unos pocos del suelo pélvico durante la defecación. A través de 1 o
días, se prefiere la gammagrafía. más técnicas (BRAZO, EMG abdominal y anal, valoración
de la sensación rectal y la capacidad de expulsar un balón rectal), los pacientes
Diagnóstico diferencial. Los DD pueden estar asociados con el SII (47) y
Condiciones que están asociadas con sangrado rectal (por ejemplo, hemorroides o
úlcera rectal solitaria). Imágenes abdominales y/o una Tabla 2. Resumen de recomendaciones de tratamiento para DD
La colonoscopia debe considerarse cuando esté clínicamente indicada.
1 Recomendamos que la terapia de biorretroalimentación anorrectal instrumentada
Algunos pacientes con síntomas graves tienen ansiedad, depresión o
Trastornos somatomorfos generalizados que deben abordarse. debe usarse para controlar los síntomas en DD (fuerte
simultáneamente (5,32). En pacientes con DD y exceso perineal recomendación; riesgo mínimo de daño; calidad de la evidencia:
moderado). Puntuación de consenso: 29
descenso, con o sin prolapso de órganos pélvicos, puede ser
difícil determinar las contribuciones de los factores estructurales y 2 Sugerimos que el prolapso rectal de espesor total a menudo requiere
alteraciones funcionales de la DD. El estreñimiento por tránsito lento puede tratamiento quirúrgico con rectopexia abdominal o en casos seleccionados una
ocurren de forma aislada o coexisten con DD (2). Hasta en dos tercios de procedimiento perineal (recomendación condicional; riesgo moderado de
En los pacientes con este último, el tránsito colónico lento probablemente sea secundario. dañar; calidad de la evidencia: muy baja). Puntuación de consenso: 30
a una disfunción de salida en lugar de una comorbilidad independiente.
DD, trastorno de la defecación.
condición (80).
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h
jI Tabla 3. Protocolo de tratamiento sugerido para la biorretroalimentación anorrectal
Componente
Educación
Detalles
Utilice diagramas para enseñar anatomía,
explicar qué es la disinergia y
explicar el gradiente rectoanal

Tabla 4. Resumen de conceptos clave en DD
1. Los síntomas que sugieren DD incluyen esfuerzo excesivo durante la defecación, sensación de bloqueo
anorrectal durante la defecación, uso de maniobras manuales para facilitar la evacuación y sensación de
evacuación incompleta después de la defecación.
2. Recomendamos encarecidamente DRE como parte de la evaluación para identificar
anomalías estructurales (es decir, fisuras anales, hemorroides, impactación fecal,

1991
Posición correcta para ir al baño y Uso del taburete para los pies con las rodillas más
síndrome del perineo descendente o cáncer anorrectal) y evaluar la función del esfínter anal.
comportamiento altas que las caderas, inclínese hacia adelante, considere
limitar el tiempo que se pasa en el baño por

3. La DD puede deberse a fuerzas de propulsión rectal inadecuadas y/o relajación alterada o contracción
visita y el número de visitas
paradójica del esfínter anal externo y/o del músculo puborrectal.
Técnica de respiración abdominal Detalla y enseña esto, a los pacientes para
que practiquen en casa.

4. Se requiere ARM y expulsión del balón para diagnosticar DD.
BF basado en manometría que guía cómo Durante la biorretroalimentación, la presión rectal
5. Los enfoques iniciales importantes incluyen la normalización de la forma de las heces, asesoramiento sobre
generar suficiente rectal al empujar se registra con el puerto rectal y se
la posición y el comportamiento para ir al baño.
presión muestra a los pacientes; A los pacientes se les
enseñó a tensar los músculos abdominales y 6. La biorretroalimentación debe incluir de 4 a 6 sesiones con terapeutas bien capacitados destinadas
bajar el diafragma para aumentar la presión de a normalizar la coordinación rectoanal, garantizar una buena presión rectal en la tensión, reentrenamiento
manera adecuada. sensorial y reentrenamiento de expulsión del balón.
BF basado en manometría que guía la relajación Los pacientes reciben retroalimentación visual de 7. La ARM inicial y la expulsión del balón son útiles para predecir el resultado y guiar la terapia de
anal y lo hace manometría anal o EMG al realizar una biorretroalimentación.
Simultáneo con el aumento de la presión rectal maniobra de empuje para enseñar la habilidad de 8. La defecografía (RM o bario) puede estar indicada en pacientes con DD en los que fracasa la terapia
(rectoanal). relajarse, en lugar de conservadora y la biorretroalimentación.
coordinación): inicialmente la presión paradójicamente contrae el esfínter anal y
9. La decisión de tratar una anomalía estructural con cirugía debe basarse en una evaluación clínica
del esfínter anal se relaja los músculos del suelo pélvico.
general que incluya síntomas, pruebas auxiliares y evaluación psicológica, cuando corresponda.
Posteriormente, los pacientes ven el trazado
rectal y anal y se les enseña a aumentar

10. La mayoría de los pacientes con anomalías estructurales no necesitan tratamiento quirúrgico dada la
simultáneamente la presión rectal y reducir
alta prevalencia de estos hallazgos en pacientes asintomáticos, la baja
la presión anal en
dominio. nivel de evidencia de eficacia y riesgos moderados de la cirugía.
Práctica de defecación simulada. 11. Se debe asesorar cuidadosamente a los pacientes con DD sobre los beneficios y los riesgos antes de
Reentrenamiento de expulsión de balón
cualquier cirugía para los trastornos defecatorios, ya que a menudo los riesgos potenciales superan los
usando un globo rectal durante las sesiones
beneficios potenciales.
Reentrenamiento sensorial Cuando hay hiposensibilidad, se infla el balón
12. La selección de pacientes para cirugía de reparación de rectocele debe depender de los síntomas.
rectal y se informa a los pacientes del volumen en
El tamaño y el grado de falta de vaciado del rectocele y/o un abultamiento o prolapso vaginal junto con
síntomas defecatorios son una indicación más fuerte que los síntomas solos.
mililitros y se les anima a poder detectar volúmenes
más pequeños de
inflación 13. La evidencia que respalda el uso de toxina botulínica en pacientes con DD es escasa; Además, los
resultados duran poco y es poco probable que el procedimiento sea una solución práctica a largo plazo.
BF, biorretroalimentación; EMG, electromiografía.
BRAZO, manometría anorrectal; DD, trastorno de la defecación; DRE: tacto rectal;
reciben retroalimentación visual y verbal de sus trastornos anorrectales RM, resonancia magnética.
y se les enseñan enfoques correctivos. Con práctica adicional en casa, se

pueden aprender y mantener los comportamientos apropiados. dieta, ejercicio y laxantes, polietilenglicol, diazepam o placebo, entrenamiento
de defecación con balón y terapia de biorretroalimentación simulada. La
La terapia de biorretroalimentación incluye (i) enseñar a los pacientes mayoría de los estudios muestran eficacia para resultados a corto plazo,
la respiración abdominal y un método para generar una fuerza propulsiva aunque la evidencia de eficacia a largo plazo es de baja calidad (11,13,87–
adecuada durante la defecación; (ii) enseñar a los pacientes a relajar el 89). Los pacientes con síndrome de úlcera rectal solitaria también pueden
esfínter anal y sincronizarlo con un aumento de la presión rectal, que refleja responder a la terapia de biorretroalimentación si hay evidencia de DD en
la presión intraabdominal; (iii) reentrenamiento sensorial rectal para mejorar la manometría (90).
la percepción rectal en pacientes con hiposensibilidad, cuando sea La terapia de biorretroalimentación anorrectal es muy segura, pero
necesario; y (iv) reentrenamiento de la expulsión del balón para acortar el requiere mucha mano de obra, implica una considerable experiencia
tiempo hasta la expulsión del balón (Tabla 1). Se recomiendan de cuatro a especializada y no está ampliamente disponible. La ARM inicial y la
seis sesiones, cada una con varias semanas de diferencia (86). expulsión del balón y una historia que sugiera un comportamiento anormal
para ir al baño, como la digitación, posiblemente puedan predecir la
Varios ensayos controlados aleatorios (ECA) sugieren que la terapia de respuesta a la biorretroalimentación; sin embargo, se requieren más
biorretroalimentación anorrectal mejora los síntomas en el DD (Tablas 2 y estudios (91,92). Estrategias para clasificar mejor a los pacientes según su
3) (11–13,73,82–85). Los comparadores han incluido probabilidad de éxito o modificar el tratamiento, como utilizar terapias domiciliarias o abreviar
a
h
1992 Wald et al.
jI Tabla 5. Opciones quirúrgicas para DD con anomalía estructural asociada
Desorden estructural
Prolapso rectal
Categoría de
procedimiento
Rectal
procedimientos
Opciones procesales
específicas
Rectopexia posterior o
ventral abierta o
Resultados
Efecto sobre el estreñimiento
Variable, a menudo no
medida, hasta el 86% de la

Mejora global/QOL
73%–91% “algún beneficio”
(97)
Dañar
5%15% grave: 0%4%
erosión de malla
2%–7% anatómico
de suspensión laparoscópica rectopexia con malla ventral (97)
recurrencia (97)
perineal Eh, Altemeier No reportado “Todos informaron mejoras en la 26,7% recurrencia
procedimientos calidad de vida” (98) Tasa de complicaciones tempranas
del 9,1% (98)
Rectocele Refuerzo Reparación vaginal posterior y Mejora del 30 % al 50 % (99) 67%–78% resultado global 7% a 17% son graves (p. ej., fístula
rectovaginal reparación perineal o transanal. satisfactorio o bueno (99) rectovaginal); 17% recurrencia
anatómica (99)
escisión rectal ESTRELLA; primera generación 68%–76% moderado 73%–80% “resultado 4% de recurrencia, en general
procedimiento y segunda generación reducción de obstrucciones bueno o satisfactorio” (100) morbilidad 16,9% 223%,
grapadoras (mejor resultado) síndrome de defecación (100) especialmente urgencia; casi nunca
complicaciones graves:
sangrado, perforación y estenosis
(100,101)
Sigmoidocele/ sacrocolpopexia 75% de recurrencia de DD No reportado (102) 9% complicaciones menores;

enterocele (102) 23% malestar pélvico
recurrente; Tasa de recurrencia del
9 % (102)
Sin estructuras Procedimientos Inyección de toxina botulínica A No evaluado de manera confiable (103) 29,2%–100% (104) 14,2% (104)
significativas mínimamente invasivos
anomalía
redes sociales Se ha demostrado que no es eficaz Se ha demostrado que no es eficaz 61% relacionado con dispositivos
en ECA en ECA resultado adverso a los 60 meses
(105)
DD, trastorno de la defecación; ECA, ensayo controlado aleatorio; CV, calidad de vida; SNS, estimulación del nervio sacro; STARR: resección rectal transanal con grapas.
Se necesitan programas (93–95). Si el tratamiento conservador y la morbilidad importante. Si se sospecha un prolapso, pero no se demuestra
biorretroalimentación fallan, se pueden considerar investigaciones adicionales en el tacto rectal en posición lateral izquierda, el examen debe repetirse
y considerar la cirugía o procedimientos mínimamente invasivos (Tabla 4). con el paciente en cuclillas o sentado en un inodoro o inodoro para demostrar
potencialmente el prolapso. El prolapso rectal de espesor total debe
Cirugía y procedimientos mínimamente invasivos. Es posible que las distinguirse del prolapso mucoso o la intususcepción interna, que tienen
medidas conservadoras y la terapia de biorretroalimentación para los un curso más benigno y pueden encontrarse en pacientes asintomáticos.
trastornos defecatorios no siempre proporcionen un alivio adecuado de los Para la mayoría de los pacientes con prolapso total, una rectopexia
síntomas. En tales pacientes, puede ser apropiado realizar investigaciones laparoscópica (ya sea posterior o ventral) es la operación más apropiada
como resonancia magnética o defecografía con bario para buscar trastornos ya que se asocia con una tasa de recurrencia sustancialmente más baja
estructurales que expliquen los síntomas. Sin embargo, las anomalías que los procedimientos perineales como el procedimiento de Altemeier (tasa
estructurales del suelo pélvico ocurren comúnmente en sujetos de recurrencia del 27%) (98,108). . Sin embargo, los procedimientos
asintomáticos y generalmente no requieren corrección quirúrgica (18,96). perineales como el procedimiento de Altemeier o Delorme son una opción
En consecuencia, la restauración quirúrgica de la estructura del suelo razonable para pacientes ancianos o frágiles (109). El efecto de estos
pélvico a menudo no da como resultado la restauración de la función. Las procedimientos sobre el estreñimiento es variable, pero se corrobora
excepciones incluyen el prolapso rectal manifiesto y un rectocele mejor con rectopexia con malla ventral, que conduce a una mejora del 66%
considerable que no se vacía cuando los síntomas defecatorios se asocian al 86% en el estreñimiento preoperatorio (97,110). Las tasas de
con síntomas típicos de abultamiento o prolapso vaginal (Tabla 5) (103,106). complicaciones perioperatorias para los procedimientos de suspensión
La utilidad de reparar enteroceles o sigmoidoceles no está clara (107). rectal son generalmente del orden del 5% al 15% y en ocasiones son graves
(103). Se debe tener más precaución en los siguientes grupos que tienen
Prolapso rectal. Los pacientes que presentan prolapso rectal evidente de peores resultados: trastornos psiquiátricos, dolor crónico o SII, obesidad
espesor total, con o sin síntomas defecatorios y/o IF progresiva, deben mórbida, hipermovilidad articular, trastornos del tejido conectivo, mujeres
considerarse para la corrección quirúrgica dada la eficacia de la cirugía para que están planeando un embarazo o aquellas con alto riesgo de cirugía
aliviar los síntomas y mejorar la continencia (107). Aunque la evidencia es pélvica debido a una cirugía previa. infección o radioterapia (103). También
sólo de bajo nivel, la alternativa de no tratar el prolapso rectal manifiesto se puede considerar la cirugía (p. ej., rectopexia laparoscópica con malla
conduce a consecuencias muy ventral) cuando la biorretroalimentación y las intervenciones conductuales no son efectivas
a
h
jI Manejo de los trastornos anorrectales benignos 1993
Figura 1. Evaluación sugerida de paciente con estreñimiento crónico y síntomas sugestivos de defecación disinérgica. SII, síndrome del intestino irritable.
síndrome de úlcera rectal, especialmente en pacientes con ulceración en el procedimiento que se realiza predominantemente en Europa (Italia).
punto inicial de una invaginación rectal interna. En 2 artículos con 75 Pequeños ECA (118,119), un gran estudio observacional (120) y una revisión
pacientes, la úlcera curó en el 78% de los casos (97). sistemática (121) han demostrado eficacia para tratar el estreñimiento, pero
otros han expresado preocupaciones sobre estos informes y los resultados de
Rectocele. Los rectoceles a menudo se identifican mediante examen clínico o este procedimiento. Por ejemplo, en un estudio (118), la caracterización de un
defecografía en mujeres asintomáticas y generalmente no requieren cirugía trastorno defecatorio al inicio del estudio fue insuficiente, ya que no se realizó
(18,96). Se debe considerar la cirugía de rectocele en pacientes con síntomas BET y no se informaron las presiones anales. Además, la calidad de la
ginecológicos molestos, como abultamiento en el perineo o protrusión a través biorretroalimentación realizada como comparador fue inadecuada según las
del introito vaginal (103,106). En ausencia de estos síntomas, las mujeres directrices actuales (86).
que presentan disfunción defecatoria y rectocele coexistente deben ser Las versiones más nuevas del dispositivo de grapado podrían aliviar las
tratadas inicialmente de manera conservadora, incluida la terapia de preocupaciones sobre las complicaciones informadas (100,122). Actualmente,
biorretroalimentación (111). Cuando los pacientes no responden a estas el procedimiento no se realiza ampliamente en otros países (por ejemplo, nunca
medidas, determinar si se debe proceder con la cirugía puede ser un desafío. en Australia y rara vez en los Estados Unidos) (103).
Dos características que se han sugerido como útiles para seleccionar pacientes
Sigmoidocele y enterocele. Los sigmoidoceles y los enteroceles son
para cirugía incluyen (i) tamaño significativo del rectocele basado en la
componentes del prolapso de órganos pélvicos que a menudo incluyen
evaluación clínica y/o imágenes (p. ej., 0,5 cm) y (ii) evidencia de
prolapso de la cúpula uterina/vaginal, cistoceles y rectoceles (123,124).
atrapamiento o falta de vaciamiento en una evaluación dinámica como la
Cuando se cree que son sintomáticos, los enteroceles y sigmoidoceles
defecografía ( 103,112). Sin embargo, otros han sugerido que el tamaño por
pueden tratarse con reparación quirúrgica (p. ej., sacrocolpopexia)
sí solo no es un criterio para la cirugía (113). La cirugía de rectocele implica
después de pruebas radiológicas cuidadosas mediante resonancia
principalmente el refuerzo de la pared rectovaginal y puede realizarse por vía
magnética, proctograma defecatorio y/o ecografía transperineal
vaginal o transanal. El abordaje vaginal parece más favorable para el tratamiento
(107,125,126). Este procedimiento generalmente lo realizan uroginecólogos
de los síndromes de prolapso de órganos pélvicos (114), y un pequeño ECA
con el tratamiento simultáneo del prolapso de órganos pélvicos
reciente demostró que podría ser más favorable para tratar el estreñimiento (115).
asociado, aunque claramente se requiere un enfoque multidisciplinario.
Se prefieren las reparaciones transvaginales con tejido nativo (116), y la
La sacrocolpopexia parece dar como resultado una reducción aceptable del
Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. ha suspendido el uso
defecto anatómico (102) pero tiene una recurrencia muy alta de los síntomas
de una reparación con malla vaginal (117). Se informa que las tasas de éxito a
defecatorios (75% de los pacientes a largo plazo [85 meses] (102,127)) y el 23% tiene malestar p
corto plazo de la cirugía son del orden del 73% (103); sin embargo, hasta la
fecha la mayoría de los estudios han carecido de medidas de resultados Abordajes quirúrgicos para los trastornos defecatorios en ausencia de una
uniformes y validadas, en particular para el síntoma de estreñimiento, y es anomalía estructural. En pacientes en los que el tratamiento médico y la
difícil separar a los pacientes que presentan únicamente trastornos biorretroalimentación han fracasado y tienen disinergia comprobada debido a
defecatorios de aquellos que presentan síntomas ginecológicos coexistentes. una disfunción del músculo puborrectal, se han utilizado inyecciones de toxina
Además, muchas series informan sólo de un seguimiento a corto plazo, y los botulínica A en el complejo del esfínter anal. La toxina botulínica A tiene un
síntomas a menudo se deterioran progresivamente con el tiempo con un efecto paralizante reversible sobre las terminaciones nerviosas de los músculos
seguimiento más prolongado (112), lo que nuevamente enfatiza que se debe con crecimiento de nuevas fibrillas nerviosas en 2 a 3 meses (128).
tener un grado significativo de precaución al seleccionar pacientes para cirugía de rectocele.
Una revisión sistemática reciente de la toxina botulínica A se basó en tres
Un enfoque alternativo a la cirugía de refuerzo rectovaginal para el pequeños ECA y ocho pequeños estudios no controlados. Diseño del estudio,
rectocele es la resección rectal transanal con grapas. técnicas de administración de toxina botulínica y resultado.
a
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1994 Wald et al.
jI Tabla 6. Conceptos clave de los síndromes de proctalgia
1 El síndrome de proctalgia crónica se caracteriza por una historia de
episodios recurrentes de dolor anorrectal que duran al menos 20 minutos
y la exclusión de otras causas de dolor por la historia y
pruebas diagnósticas. El diagnóstico se ve reforzado por la
hallazgo de dolor a la palpación del elevador del ano

Tabla 7. Recomendaciones de tratamiento para los síndromes de proctalgia
1 Recomendamos la biorretroalimentación para enseñar los músculos del suelo pélvico
reacondicionamiento para el síndrome del elevador con ARM anormal
(recomendación fuerte; calidad de la evidencia: muy baja). Puntuación de consenso: 26
2 Sugerimos que se pueda intentar la estimulación eléctrica (galvánica) para
Manejar el síndrome del elevador con ARM anormal si no se realiza biorretroalimentación.

músculos.
disponibles (recomendación condicional; calidad de la evidencia: muy baja).
2 La duración, más bien la frecuencia de los episodios de proctalgia, se Puntuación de consenso: 25
utiliza para diagnosticar la proctalgia crónica en la población

3 No hay evidencia que respalde el uso de Botox o masaje digital en los síndromes de proctalgia
general.
crónica. Puntuación de consenso: 28
3 La presencia de sensibilidad en el elevador y la ausencia de otras BRAZO, manometría anorrectal.
causas potenciales son suficientes para el diagnóstico de síndrome
del elevador en un paciente con proctalgia crónica.
4 La ausencia de dolor al tacto del elevador en un paciente con proctalgia

dolor por antecedentes y pruebas diagnósticas (132). La teoría más común se
crónica define el síndrome de proctalgia crónica idiopática.

basa en la suposición de que existe una tensión excesiva de los músculos del
suelo pélvico, concretamente de los músculos puborrectales o elevadores del
5 Se deben realizar ARM y BET en pacientes con síndrome del elevador
ano. Esto se ve reforzado por la demostración de dolor a la palpación del músculo
para identificar a los pacientes elegibles para la terapia de
elevador del ano en el DRE, con mayor frecuencia en un lado o en el otro. En
biorretroalimentación.
tales casos, se puede aplicar el diagnóstico de síndrome del elevador del ano,
6 La historia clínica y un EDR normal por sí solos son suficientes para síndrome del elevador del ano o síndrome puborrectal. En ausencia de tal
diagnosticar la PF. hallazgo, se debe utilizar el término síndrome de proctalgia idiopática crónica.
7 La presencia de hemorroides prolapsadas, fisura anal crónica u otra Esto es potencialmente importante en términos de tratamiento (ver más abajo).
patología anorrectal no invalida el diagnóstico de PF. A menudo hay una superposición de síntomas entre la proctalgia crónica y
otras afecciones centradas en el área pélvica, como la prostatitis crónica en los
8
hombres y el síndrome de dolor pélvico crónico en las mujeres. Seguimos
El enfoque preferido para los pacientes con PF es explicarles
respaldando la exclusión de dichas condiciones mediante pruebas adecuadas
el trastorno y tranquilizarlos.
antes de proceder con una prueba de tratamiento conservador (133).
9 Dada la brevedad de los episodios de PF, no hay evidencia que respalde
la intervención terapéutica o para prevenir los ataques.

En las directrices anteriores, recomendamos realizar pruebas de ARM y de
BRAZO, manometría anorrectal; BET, prueba de expulsión del balón; DRE: tacto expulsión del balón en pacientes con síndrome del elevador pero no con
rectal; FP: proctalgia fugaz. síndrome de proctalgia crónica idiopática para identificar a los pacientes que
podrían beneficiarse de la terapia de biorretroalimentación. Esta recomendación
las evaluaciones variaron considerablemente entre los estudios. Sólo tres se basó en un único estudio bien diseñado que demostró que la falta de
evacuación de un balón lleno de agua de 50 ml y la demostración manométrica
estudios utilizaron cuestionarios de estreñimiento validados en su evaluación
(104). Los autores concluyeron que "la evidencia que respalda el uso de BTX de incapacidad para relajar los músculos del suelo pélvico durante la defecación
para la DD es pobre". Los efectos adversos combinados en esta revisión simulada en pacientes con dolor al tacto del elevador a menudo mejoraban con
fueron del 14,2% e incluyeron flatos y FI y, ocasionalmente, efectos secundarios biorretroalimentación para normalizar la respuesta de defecación versus terapia
más graves (104). conservadora (134). Seguimos recomendando firmemente esto a pesar de la
La estimulación del nervio sacro (SNS) implica la estimulación de los nervios calificación GRADE de evidencia baja y del hecho de que no ha habido
periféricos de las raíces nerviosas S3 o S4 en los agujeros sacros y se usa con confirmación independiente de este hallazgo desde su publicación hace 10 años.
mayor frecuencia para tratar la FI. Tres ECA (129131) no han demostrado
ningún beneficio de las redes sociales en el estreñimiento (independientemente Nuestro razonamiento es que la biorretroalimentación no tiene riesgos
del tipo). Además, la tasa de complicaciones a largo plazo es considerable: el significativos y no existen terapias alternativas efectivas. Este es también el
61 % informó eventos adversos relacionados con el dispositivo en un estudio de razonamiento detrás de nuestra recomendación de estimulación electrogalvánica,
seguimiento a largo plazo (60 meses) (105). Por lo tanto, este procedimiento no que fue menos efectiva que la biorretroalimentación pero superior al tratamiento
conservador. Estas recomendaciones se basan en la disponibilidad de cualquiera
se puede recomendar en pacientes con estreñimiento de ningún tipo. La Figura
1 ilustra un algoritmo sugerido para la evaluación y gestión de los DD. de los tratamientos y la biorretroalimentación sigue siendo la opción preferida.
Como se concluyó anteriormente, no hay evidencia que respalde el uso de la
SÍNDROMES DE PROCTALGIA Los toxina botulínica o el masaje rectal digital para tratar el síndrome del elevador o
síndromes de proctalgia pueden definirse como antecedentes de episodios el síndrome de proctalgia idiopática crónica (135,136).
recurrentes de dolor anorrectal en ausencia de otras causas conocidas de dolor
según los antecedentes y las pruebas diagnósticas. Se dividen en síndromes
crónicos y agudos según la duración de los episodios dolorosos (Tabla 6). Proctalgia fugax La
proctalgia fugax (PF) se caracteriza por sensaciones intensas de dolor rectal o
anal que duran desde unos pocos segundos hasta menos de 20 minutos (132).
proctalgia crónica Aunque existen muchas causas de proctalgia crónica, éstas no se aplican a la
El síndrome de proctalgia crónica se caracteriza por una historia de episodios FP, que es un diagnóstico basado en una historia característica y un EDR normal.
recurrentes de dolor anorrectal que duran al menos 20 minutos (a menudo horas La presencia de afecciones anorrectales como hemorroides prolapsadas, crónicas.
o incluso días) y la exclusión de otras causas de dolor anorrectal.
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jI Tabla 8. Conceptos actuales para fisuras anales crónicas
2
Las fisuras anales crónicas se definen como aquellas que duran más de 8 a
12 semanas y se caracterizan por edema y fibrosis.
Las fisuras anales crónicas persisten como úlceras que no cicatrizan por el esfínter anal.
espasmo y la consiguiente isquemia. El tratamiento suele estar dirigido

hacia ablandar las heces y reducir los espasmos para mejorar la perfusión
Tabla 9. Recomendaciones de tratamiento para fisuras anales crónicas
1 Recomendamos que la aplicación local de un bloqueador de los canales de calcio

debe ser el tratamiento médico inicial de la fisura anal crónica (recomendación
fuerte; calidad de la evidencia: baja). Puntuación de consenso: 27
2 Sugerimos que las inyecciones de toxina botulínica A se puedan intentar en

pacientes en los que falla el BCC o como opción alternativa al BCC
1995
esta área. (recomendación condicional; calidad de la evidencia: baja). Puntuación de

consenso: 27
3 Recomendamos que la LIS sea el tratamiento quirúrgico de elección para las fisuras
fisura anal u otras condiciones no invalida el diagnóstico de PF. anales crónicas que no curan con medidas no quirúrgicas (recomendación
fuerte; calidad de la evidencia: alta). Puntuación de consenso: 29
La fisiopatología del trastorno sigue siendo desconocida y no se identifican de
BCC, bloqueador de los canales de calcio; LIS: esfinterotomía lateral interna.
manera consistente eventos desencadenantes. Se ha identificado una forma congénita
rara de este trastorno, al igual que los pacientes con engrosamiento del esfínter anal
interno asociado con una presión elevada en reposo.
frecuente y ocurre durante o después de la defecación y generalmente se limita a una
El enfoque recomendado para los pacientes con PF es explicarles el trastorno y cantidad mínima de sangre de color rojo brillante en el papel higiénico (134).
tranquilizarlos. Dada la brevedad de los episodios de PF, no hay evidencia que

respalde la intervención terapéutica o para prevenir los ataques. La eficacia potencial Tratamiento médico Casi la
de la inhalación de salbutamol se basa en un estudio publicado hace 25 años, fue
mitad de todos los pacientes con fisura anal aguda sanarán con baños de asiento
eficaz sólo en pacientes en los que la duración del dolor fue superior a 20 minutos y
(135) y suplementos de fibra como psyllium como primer paso en la terapia, con o sin
no se ha duplicado (137).
la adición de anestésicos tópicos o ungüentos antiinflamatorios. Además de la
curación de fisuras, se puede lograr el alivio sintomático del dolor y el sangrado
Por lo tanto, no respaldamos ningún tipo de tratamiento (Tabla 7).
prácticamente sin efectos secundarios (Tabla 10).
FISURAS ANALES Una fisura anal crónica a menudo se trata con agentes farmacológicos tópicos
Definición como bloqueadores de los canales de calcio o nitratos.
El tratamiento con nitratos tópicos es marginalmente superior al placebo en la curación
Una fisura anal es un desgarro longitudinal similar a una úlcera en la línea media del
canal anal, distal a la línea dentada. En casi el 90% de los casos, una fisura idiopática de una fisura anal crónica con una disminución a corto plazo de la presión anal (136).
En un estudio que utilizó 3 dosis de nitroglicerina tópica versus placebo, se aplicaron
se localiza en la línea media posterior (138), pero también puede ocurrir en la línea
media anterior (132). Las fisuras en posiciones laterales deben hacer sospechar ungüentos de nitroglicerina al 0,1%, 0,2% y 0,4% dos veces al día durante 8
semanas. Se informó curación en el 50%, 36% y 57% de los pacientes,
procesos patológicos como la enfermedad de Crohn (137), tuberculosis (133), sífilis,
respectivamente, en comparación con el 26% en el grupo de placebo. El efecto
virus de inmunodeficiencia humana/síndrome de inmunodeficiencia adquirida,
secundario más común fue el dolor de cabeza, que estaba relacionado con la dosis
afecciones dermatológicas (p. ej., psoriasis) y carcinoma anal (Tabla 8). .
(140). Sin embargo, extender el tratamiento por más tiempo no se asocia con mayores
tasas de curación (139). Una revisión Cochrane del tratamiento médico de la fisura
anal crónica concluyó que la nitroglicerina tópica sigue siendo sólo marginalmente
mejor (48,9 % frente a 35,5 % que el placebo) en la curación de las fisuras anales
Fisiopatología A
crónicas (149).
menudo, hay antecedentes de una sensación de lagrimeo durante la evacuación de
heces duras o diarrea. El sangrado rectal es frecuente y ocurre durante o después de
Las fisuras anales crónicas también se pueden tratar con bloqueadores de los
la defecación y generalmente se limita a una cantidad mínima de sangre de color rojo
canales de calcio tópicos como la nifedipina. Hay pocos estudios que informen sobre
brillante en el papel higiénico (134). La cronicidad de una fisura anal da como
bloqueadores de los canales de calcio y ninguno que informe un aumento de la dosis.
resultado una úlcera que no cicatriza debido al espasmo del músculo del esfínter anal
La tasa de curación informada con un bloqueador de los canales de calcio tópico se
interno y la consiguiente isquemia (Tabla 9).
aproxima al 67 % (141) al 90 % (150), y se informa curación a largo plazo en el 70
% de los pacientes; los efectos secundarios consistieron principalmente en dolor de
Características clínicas cabeza en el 20%, y aproximadamente el 10% de los pacientes interrumpieron el
Una fisura anal aguda parece un simple desgarro en el endodermo. Una fisura crónica tratamiento debido a este efecto secundario en un estudio no controlado (151).
es una fisura anal que no cicatriza y se define como aquella que dura más de 8 a 12 Aunque impresionante, la ausencia de un control con placebo hace que sea imposible
semanas. Se caracteriza además por bordes salientes, edema y fibrosis con fibras compararlo con los ensayos controlados de nitratos tópicos.
del esfínter anal interno, que pueden ser visibles en el suelo de la fisura (134). Las Otro estudio informó una tasa de curación del 91,7% con diltiazem tópico (2%)
características típicas que acompañan a las fisuras crónicas incluyen un montón frente al 60% con nitroglicerina tópica (0,2%). La incidencia de dolor de cabeza fue
centinela (etiqueta cutánea) en el margen distal de la fisura y una papila anal menor con diltiazem tópico (0%) que con nitroglicerina (100%) (152). La ausencia de
hipertrofiada en el canal anal proximal a la fisura. efectos secundarios con el diltiazem parece inverosímil, pero el estudio sugiere la
eficacia de ambos agentes. Hay muy pocos estudios que comparen la nitroglicerina
Los pacientes suelen describir la primera como una hemorroide dolorosa, y la segunda tópica y la nifedipina. Uno comparó la nifedipina con medicamentos tópicos de nitrato.
puede observarse mediante anoscopia o retroflexión endoscópica. La característica Esto mostró una tasa de curación del 80% con nifedipina, 73% con nitroglicerina al
clínica de una fisura anal es el dolor durante la defecación y, a menudo, persiste 0,2% y 33% con
después de la defecación. El sangrado rectal es
a
h
1996 Wald et al.
jI Tabla 10. Resumen de opciones de tratamiento para fisuras anales crónicas
Gestión
nitroglicerina
Referencias
Gagliardi
et al. (139)
Eficacia
58%
Adverso
efectos
No reportado
han probado diferentes formulaciones de nifedipina. Un pequeño estudio de
27 pacientes probó nifedipina al 0,5% y reportó una curación del 85% con una
tasa de recurrencia del 16% y una aparición de dolores de cabeza moderados
del 7,4% (155); otro estudio informó una curación del 83% y un mejor
cumplimiento en comparación con la nitroglicerina (156). El diltiazem tópico al
2% tuvo una menor incidencia de efectos adversos que la nitroglicerina tópica
y fue preferido a la nitroglicerina (152,157).
Scholefield 50% con 0,1% GTN dolores de cabeza
et al. (140) grupo, 36% con grupo 6%–20% Procedimientos mínimamente
0,2% y 57% con grupo invasivos Se ha informado que la inyección de toxina botulínica A para fisuras
GTN 0,4% anales crónicas en dosis de 5 a 100 unidades (158) tiene tasas de curación
superiores en comparación con el placebo, aunque con la desventaja de
diltiazem Nash y cols. 68% dolor de cabeza leve
requerir una inyección con aguja en un área sensible. No existe consenso
(141) en 20%
sobre la dosis, el lugar preciso de administración, el número de inyecciones o
Toxina botulínica A Arroyo et al. (142) Reaparición Incontinencia
la eficacia (159). En un estudio, la inyección de toxina botulínica en el esfínter
2 por 12% y 2 meses 6%
anal interno informó la curación de entre el 60% y el 80% de las fisuras y a un
25 unidades 6 para el 16%
ritmo mayor que el placebo (160). El efecto secundario más común es la
1 año 24% incontinencia temporal de flatos hasta en un 18% y de heces en un 5% (161).
2 años 1% Puede ocurrir recurrencia hasta en un 42%, pero los pacientes pueden ser
3 años 0% tratados nuevamente con resultados similares al tratamiento inicial (162). Hay
Pilkington Curación 53% 3% hematoma poca evidencia de que la eficacia esté relacionada con la dosis o de cualquier
et al. (143) y fístula relación de la dosis con la incidencia de IF (161). Por otro lado, una revisión
Cochrane concluyó que la toxina botulínica A sólo tiene una mejora marginal
Barnes et al. Curación 67% Temporario
(144) incontinencia con respecto al placebo (10).
7% Los medicamentos tópicos con nitrato pueden potenciar los efectos de la
toxina botulínica en pacientes con fisura anal refractaria (163).
Gandomkar Curación 65% Equimosis y
Los predictores de eficacia pueden incluir el sexo femenino, la satisfacción con
et al. (145) picazón.
el primer procedimiento y un índice de masa corporal más bajo (164). A los
Barbero 47% Ninguno reportado pacientes en los que falla el tratamiento médico o la inyección de toxina
et al. (146) botulínica A se les debe recomendar la esfinterotomía lateral interna (LIS)
laterales internos Liang y Curación 98% Menor (165). Sobre la base de la evidencia disponible y a pesar de las limitaciones
esfinterotomía Iglesia incontinencia de la calidad de los informes, nuestro consenso es que el tratamiento no
(147) 4% invasivo con bloqueadores de los canales de calcio tópicos debe ser el
Gandomkar
tratamiento de primera línea para las fisuras anales crónicas, mientras que el
Curación 94% Retención
papel de la toxina botulínica A más invasiva sigue siendo incierto, tal vez como
et al. (145) urinaria 44%
Incontinencia
un intento de evitar la esfinterotomía si falla el CCFB.
dieciséis%
Intervenciones quirúrgicas
Gupta y cols. Curación 96% Retraso en
La LIS es un procedimiento que consiste en cortar fibras del músculo del
(148) la cicatrización de
esfínter anal interno hasta el vértice de la fisura o la línea dentada (158); se
heridas 4%
puede realizar bajo anestesia general, espinal o local. Sigue siendo el
GTN, trinitrato de glicerilo. tratamiento quirúrgico de elección para las fisuras anales crónicas refractarias
al tratamiento médico (166,167).
Se han informado tasas de curación de entre el 94 % y el 98 % (147,148,168)
y son claramente superiores a la dilatación anal manual no controlada, con
placebo, con tasas de recurrencia del 12%, 32% y 50% con nifedipina, mejores tasas de curación y menos incontinencia (167). También es más
nitroglicerina y placebo, respectivamente (153). eficaz que cualquier tratamiento tópico (169) o inyectable (170). No hay
En general, debido a la escasez de ECA, no hay datos suficientes para diferencias en los resultados entre la esfinterotomía abierta y cerrada y, por lo
concluir si los bloqueadores de los canales de calcio son superiores al placebo tanto, probablemente se prefiera un abordaje con incisión mínima (148,168,171).
para curar las fisuras anales. Los efectos secundarios como el dolor de cabeza Sin embargo, existe una incidencia baja pero real de IF por LIS (172) y, por lo
ocurren con menos frecuencia que con los nitratos tópicos. tanto, los cirujanos continúan explorando intervenciones alternativas (173,174).
Los bloqueadores de los canales de calcio orales pueden ser tan eficaces
como los bloqueadores de los canales de calcio tópicos, lo que sugiere que lo La dilatación controlada con balón neumático se ha mostrado prometedora
importante es el fármaco y no la vía de administración; Las tasas de curación como alternativa a la LIS en una serie pequeña (175), lo que sugiere que un
fueron del 90% para los tópicos frente al 76% para los orales. Los efectos gastroenterólogo interesado, utilizando las herramientas a su disposición,
secundarios incluyeron dolor de cabeza con mayor frecuencia y edema de puede tratar incluso fisuras anales médicamente refractarias sin recurrir a una
tobillo (154) y no aumentaron significativamente con la vía oral. Sin embargo, consulta quirúrgica. Sin embargo, la derivación quirúrgica sigue siendo
no existen estudios a largo plazo que sugieran tasas bajas de recurrencia prudente para la mayoría de los casos de fracaso del tratamiento médico en la
(149). Otro informe evaluó 4 estudios con nifedipina oral y tópica y no encontró fisura anal crónica porque la LIS es una operación segura y eficaz. El LIS debe
diferencias en las tasas de recurrencia, tasas de curación ligeramente mejores usarse con precaución en pacientes cuando la presión anal no es alta, pero
con el uso tópico y menos efectos secundarios (150). Pocos estudios estas determinaciones generalmente se realizan mediante examen digital.
a
h
jI Manejo de los trastornos anorrectales benignos 1997
Figura 2. Ilustración de los orígenes y ubicación de las hemorroides internas y externas.
solo. En tales casos, se recomendaría la reparación con colgajo de avance Se cree que el tiempo predispone a su desarrollo y síntomas.
anal (176) o una plastia VY (158).
En pacientes con enfermedad de Crohn, se recomienda el tratamiento
médico (177,178) y el LIS debe utilizarse con gran precaución (179). Las Características
fisuras anales crónicas refractarias deben tratarse primero con un clínicas Los signos cardinales de las hemorroides internas son el
bloqueador de los canales de calcio; el papel de la toxina botulínica A es sangrado con patrón hemorroidal, definido como sangrado indoloro al
incierto. Se puede considerar la LIS en pacientes con enfermedad defecar, y una protrusión intermitente y reducible. A menudo, la función
preservadora del recto con buenas presiones de reposo y contracción. del gastroenterólogo es proporcionar el diagnóstico de exclusión de
hemorroides internas sintomáticas descartando otras fuentes de sangrado
HEMORROIDES y protrusión. Las hemorroides externas se presentan con hinchazón
Definiciones dolorosa. Las marcas cutáneas anales representan piel redundante
El tejido vascular cubierto de mucosa anal normalmente está presente en residual de episodios previos de inflamación y trombosis y son indoloras.
el canal anal y se denomina almohadillas anales y es una parte integral
del mecanismo para la sensación anal y la preservación de la continencia.
Estas almohadillas anales se denominan hemorroides internas cuando Manejo médico Las
sangran o se agrandan y sobresalen hacia el canal anal desde arriba de hemorroides internas sintomáticas pueden tratarse con un manejo
la línea dentada. Las hemorroides sintomáticas causan sangrado indoloro conservador que incluya control intestinal con asesoramiento sobre el
o sobresalen por el borde anal durante o después del proceso de aumento de líquidos (6 a 8 vasos de líquido al día) y la ingesta de fibra
defecación. Las hemorroides internas se clasifican según el grado de dietética (20 a 30 g al día), desalentando el hecho de sentarse en el
protrusión (Figura 2). Las hemorroides de grado 1 no están asociadas con inodoro durante un tiempo. tiempo prolongado, que incluye lectura y uso
el prolapso, las hemorroides de grado 2 se prolapsan con esfuerzo y se del teléfono celular. Para los pacientes que no pueden aumentar su fibra
reducen espontáneamente después de defecar, las hemorroides de grado dietética, se puede administrar polietilenglicol 3350 o docusato. La
3 se prolapsan y necesitan reducción manual, y las hemorroides de grado evidencia para el manejo conservador es moderada (180–182), pero la
4 se prolapsan y no se pueden reducir manualmente. recomendación es sólida y se basa en la corrección de la patogénesis
Las hemorroides externas se encuentran distales a la línea dentada y presunta y el riesgo mínimo de complicaciones en comparación con los
están cubiertas por epitelio escamoso. Son dolorosos sólo cuando procedimientos en el consultorio (183).
desarrollan una trombosis aguda pero por lo demás son indoloros (Figura Las hemorroides sintomáticas de primer y segundo grado que no
2; Tabla 11). responden al tratamiento conservador se pueden tratar en el consultorio
con ligadura con banda elástica. La ligadura con banda elástica (bandas)
Fisiopatología Se es el tratamiento de consultorio más popular y eficaz para las hemorroides
cree que las hemorroides internas se producen debido a la pérdida de internas. La evidencia es baja debido a la escasez de datos sobre las
soporte del tejido conectivo y al prolapso, lo que las hace más susceptibles hemorroides de Grado 1 (184,185); sin embargo, la recomendación es
a sufrir traumatismos por el esfuerzo y/o la evacuación de heces duras. firme ya que el procedimiento es relativamente simple, las complicaciones
Por lo tanto, el estreñimiento y estar sentado durante mucho tiempo en el baño.son bajas y puede repetirse fácilmente si los síntomas reaparecen (186).
a
h
1998 Wald et al.
jI Tabla 11. Conceptos actuales de hemorroides
2
1 Los signos cardinales de las hemorroides internas son sangrado indoloro y
protrusión intermitente. El diagnóstico generalmente requiere la exclusión de
otras afecciones que puedan producir síntomas similares.
A las hemorroides internas se les asigna un grado funcional basado en

su historia: las hemorroides de primer grado no se prolapsan; segundo
Tabla 12. Recomendaciones de tratamiento para las hemorroides.
1 Recomendamos que la modificación de la dieta que consiste en una ingesta

adecuada de líquidos y fibra y asesoramiento para minimizar el esfuerzo al
defecar sea el tratamiento de primera línea para los pacientes sintomáticos.
hemorroides (recomendación fuerte; calidad de la evidencia:
moderado). Puntuación de consenso: 29
grado de prolapso de hemorroides pero reducción espontánea; tercero 2 Recomendamos que los pacientes con hemorroides externas trombosadas
grado de prolapso de hemorroides y requieren reducción manual; y las agudamente puedan beneficiarse de la escisión quirúrgica o de la incisión y
hemorroides de cuarto grado sobresalen y no se pueden reducir. evacuación del trombo cuando se observe dentro de los primeros 4
3 d (recomendación fuerte; calidad de la evidencia: baja). Puntuación de consenso:

Las hemorroides externas pueden sufrir trombosis al desarrollarse un coágulo
30
en una vena debajo del epitelio escamoso del borde anal.
3 Recomendamos que las hemorroides internas sintomáticas de grado
1 y 2 que no responden al tratamiento médico puedan tratarse eficazmente
La ligadura de hemorroides se puede lograr mediante un anoscopio rígido o con procedimientos en el consultorio, como la ligadura con banda elástica.
utilizando un endoscopio flexible retroflexionado con un accesorio de ligadura. En Los procedimientos alternativos incluyen la coagulación infrarroja, la escleroterapia
un metanálisis de 18 estudios prospectivos aleatorios de tratamientos en el y la coagulación bipolar (recomendación fuerte; calidad de la evidencia:
consultorio, las bandas tuvieron una menor necesidad de repetir el tratamiento, moderada ). Puntuación de consenso: 28
en comparación con la escleroterapia por inyección y la coagulación infrarroja, en 4 Sugerimos que los procedimientos guiados por Doppler, como la ligadura de la
el tratamiento de las hemorroides de primer a tercer grado (150). Las complicaciones arteria hemorroidal, tengan resultados similares a la hemorroidectomía para
más comunes de las bandas son dolor anorrectal, sangrado, trombosis de las hemorroides sintomáticas de grado 3 (recomendación condicional; calidad de
hemorroides externas y síntomas vasovagales que ocurren en 1% a 3% de los la evidencia: muy baja). Puntuación de consenso: 29
pacientes (156). a
Moderado según las hemorroides de grado II; No hay evidencia de
Se han informado complicaciones sépticas potencialmente mortales, pero son hemorroides de grado I.
extremadamente raras. La ligadura con banda elástica debe utilizarse con
precaución en pacientes que reciben tratamiento anticoagulante.
Otras opciones de tratamiento son la coagulación infrarroja (187), la
escleroterapia o la coagulación bipolar (185). La escleroterapia es exitosa en el y puede realizarse con una variedad de dispositivos quirúrgicos, ninguno de los
tratamiento del 75% al 90% de los pacientes con hemorroides de primer a tercer cuales muestra una ventaja clara sobre los demás (159). La hemorroidectomía
grado (188). La recurrencia es frecuente, pero el retratamiento se considera tradicional sigue siendo el tratamiento recomendado para las hemorroides de
seguro, con complicaciones similares a las de la ligadura. En raras ocasiones, se grado 4 (191).
han producido complicaciones graves debido a una inyección errónea del Las hemorroides externas que desarrollan un coágulo se denominan
esclerosante o a efectos sistémicos (153,154). Se ha descubierto que la hemorroides externas trombosadas. Se presentan con aparición repentina de dolor
escleroterapia es eficaz en pacientes con hemorragia aguda que toman e hinchazón que pueden ser externos al borde anal o justo dentro del borde anal.
anticoagulantes (189) o están inmunocomprometidos (190). La coagulación por Pueden tratarse quirúrgicamente si se ven dentro de los 4 días (188). El
infrarrojos implica la aplicación por contacto de calor infrarrojo a través de un procedimiento consiste en la extirpación del coágulo y la eliminación de la piel que
dispositivo insertado bajo visión a través de un anoscopio, esencialmente lo recubre para evitar su recurrencia. La recomendación es fuerte para esto basada
cauterizando alrededor de la base de la hemorroide. Se utiliza con mayor en una pequeña cohorte de estudios; sin embargo, el nivel de evidencia es bajo
frecuencia para las hemorroides de primer y segundo grado. por la misma razón. El tratamiento conservador implica ablandar las heces con
Los ensayos aleatorios han demostrado resultados similares a los de las bandas docusato, baños de asiento y control del dolor, lo cual es eficaz pero puede
(155). Tanto la coagulación infrarroja como la escleroterapia pueden tratar las asociarse con un mayor tiempo para aliviar los síntomas y una mayor tasa de
hemorroides sangrantes que son demasiado pequeñas para ligarse. recurrencia (188) (Tabla 12).
Las hemorroides sintomáticas de grado 3 se pueden tratar con ligadura de
hemorroides guiada por Doppler con hemorroidopexia, mucopexia o INCONTINENCIA FECAL
hemorroidectomía con grapas. La recomendación para la ligadura de hemorroides
guiada por Doppler es moderada, aunque la calidad de la evidencia es baja, al ser Definición y fisiopatología FI es la
relativamente no invasiva. Sin embargo, es posible que no trate con éxito el pérdida involuntaria de heces sólidas o líquidas (Tabla 13). El término más general,
componente externo de las hemorroides de cuarto grado como lo hace la incontinencia anal, también incluye la pérdida involuntaria de flatos (4,192). Aunque
hemorroidectomía con grapas. La ligadura de arterias hemorroidales asistida por la incontinencia por flatos puede ser embarazosa, no se dispone de un umbral
Doppler utiliza un anoscopio equipado con Doppler para identificar y ligar las para discriminar la expulsión involuntaria de gas de la incontinencia (193). Una
arterias que irrigan las hemorroides internas. A esto le sigue una hemorroidopexia encuesta sugiere que algunos pacientes prefieren la fuga intestinal accidental u
o una reparación rectoanal. Un beneficio potencial es que no se extirpa ningún otros términos a la incontinencia fecal (194).
tejido. Se ha demostrado que la hemorroidectomía con grapas tiene mayores tasas
de complicaciones y recurrencia a largo plazo; se ha utilizado con menos frecuencia La prevalencia de IF en la comunidad aumenta con la edad y varía del 2,2% al
como alternativa de tratamiento en los últimos años. 25% (192.195). En encuestas comunitarias, la prevalencia ajustada por edad es
aproximadamente del 9% en los Estados Unidos (196), pero es menor en
En comparación con los procedimientos en el consultorio, la hemorroidectomía encuestas globales (197). Las tasas de prevalencia están relacionadas con la
tradicional fue más efectiva para las hemorroides de grado III, pero más dolorosa frecuencia de IF que se requiere para la definición de caso: en una encuesta
y tuvo una tasa de complicaciones más alta en 1 estudio (150). realizada en Estados Unidos, Canadá e Inglaterra, la prevalencia general de IF en
La hemorroidectomía estándar deja heridas abiertas o cerradas (157) los últimos 3 meses fue del 16%, pero en sólo el 2,1%. de
a
h
jI Tabla 13. Resumen de conceptos clave en FI
Características clínicas
FI es la pérdida involuntaria de heces sólidas o líquidas incluyendo manchas en la ropa interior.
Diagnóstico
La evaluación clínica debe identificar las condiciones que predisponen a la FI y medir la gravedad de los síntomas preguntando a los pacientes sobre el tipo, la frecuencia y la cantidad.
1999
de fugas y la presencia de urgencia para defecar. La gravedad de la IF predice la necesidad de consultar a un médico.
Las pruebas de diagnóstico proporcionan información funcional y estructural útil que puede guiar el tratamiento. No existe una prueba única que pueda considerarse un estándar de oro.
Las pruebas funcionales (BRAZO, prueba de evacuación con balón y evaluación sensorial) y las pruebas de imagen (ultrasonido endoanal y resonancia magnética) son gratuitas.
Tratamiento
Las medidas conservadoras (es decir, educación, medidas para prevenir la diarrea y ejercicios del suelo pélvico) son seguras, económicas y, a menudo, efectivas.
Los niños y los pacientes mayores con IF asociada con estreñimiento pueden beneficiarse de los laxantes, pero la evidencia en adultos más jóvenes es insuficiente.
Para algunos procedimientos invasivos (p. ej., SphinKeeper™), los datos de seguridad y eficacia son insuficientes.
BRAZO, manometría anorrectal; FI, incontinencia fecal.
estos casos ocurrieron dos veces al mes y duraron al menos 6 meses (198). La FI mejores predictores del tránsito colónico que la frecuencia de deposiciones
a menudo consistía en manchar debajo de la ropa. autoinformada (74,215).
La IF afecta la calidad de vida diaria (199) y puede predisponer a la Los diarios intestinales pueden proporcionar información adicional sobre la
institucionalización (200): hasta el 50% de los residentes de hogares de ancianos frecuencia de las deposiciones, aunque no están estandarizados. Se pueden
en 1 encuesta tenían IF (201). A pesar de estas consecuencias potencialmente agregar preguntas específicas sobre la frecuencia, cantidad (es decir, cantidad
devastadoras, sólo una pequeña proporción de pacientes con incontinencia pequeña, mediana o grande), tipo de fuga y presencia de urgencia para proporcionar
comentan el síntoma con un médico (202204). Por lo tanto, los médicos deben un índice de gravedad de los síntomas, que se correlaciona fuertemente con el
preguntar a los pacientes con factores de riesgo predisponentes si tienen FI. impacto de la IF en la calidad de vida. (199.204) y consulta médica. Las heces
semiformes o líquidas suponen una mayor amenaza para los mecanismos de
En estudios epidemiológicos comunitarios, la edad avanzada, la diarrea continencia del suelo pélvico que las heces duras.
(deposiciones frecuentes o blandas), la urgencia rectal, el estreñimiento La conciencia del deseo de defecar antes de defecar proporciona una clave
(deposiciones poco frecuentes, heces duras) y la incontinencia urinaria se asocian para la fisiopatología. Los pacientes con incontinencia de urgencia experimentan el
con la IF (205210). Las mujeres tienen más probabilidades que los hombres de deseo de defecar, pero no pueden llegar al baño a tiempo.
informar IF, pero las diferencias son pequeñas (1%2%). La lesión obstétrica del Los pacientes con incontinencia pasiva no son conscientes de la necesidad de
esfínter anal durante el parto puede causar IF, aunque lo más habitual es que la IF defecar antes del episodio de incontinencia. Los pacientes con incontinencia
comience 2 o 3 décadas después del parto vaginal (204,211). urgente generalmente tienen presiones de contracción reducidas (217), duración
Otros trastornos médicos que causan cambios en la consistencia de las heces y/o de la contracción (218) o capacidad rectal reducida con hipersensibilidad rectal
debilidad anorrectal también predisponen a la IF (212). Enfermedades específicas (204). La presión de compresión suele ser una manifestación de la función del
del sistema nervioso central (demencia y accidente cerebrovascular), el sistema esfínter anal externo, mientras que la presión en reposo es en gran medida una
nervioso periférico (neuropatía periférica diabética, lesión de la médula espinal y manifestación del esfínter anal interno. Los pacientes con incontinencia pasiva
anomalías pélvicas) y la enfermedad inflamatoria intestinal se asocian con la IF. tienen presiones en reposo más bajas (217). La incontinencia durante el sueño es
poco común; ocurre en pacientes con diabetes mellitus, debilidad aislada del
esfínter anal interno o esclerodermia.
Evaluación diagnóstica No
existe ningún biomarcador para FI. Existen múltiples comorbilidades demográficas, Examen físico El examen
fisiológicas, médicas y psiquiátricas que están fuertemente asociadas con la IF físico debe excluir enfermedades en las que la FI sea secundaria. Es obligatorio
(195,213,214), pero no hay un factor único que esté siempre presente en un realizar un examen anorrectal meticuloso en todo paciente con IF, no sólo para
paciente con IF (si hubiera un factor primario, los otros factores podrían ser vistos identificar masas rectales sino también para medir el tono del esfínter anal y el
como variables moderadoras). Los datos sugieren que cuanto mayor sea el número movimiento del suelo pélvico en reposo, durante la contracción voluntaria del
de factores de riesgo presentes, mayor será la probabilidad de que ocurra la IF. esfínter anal y los músculos del suelo pélvico, y durante la evacuación simulada
Estos factores de riesgo interactúan de modo que el tratamiento de 1 factor de (219). ). Se debe realizar un examen digital antes de derivar al paciente a ARM.
riesgo puede reducir la prevalencia general de IF y restaurar la continencia. Por
ejemplo, un esfínter anal externo débil puede aumentar la probabilidad de IF, pero La sensación de pinchazo perianal y el reflejo de guiño anal evalúan la
si se combina con heces duras, es posible que no se produzca IF. El objetivo de la integridad del arco reflejo de la neurona motora inferior sacra. Para los observadores
evaluación diagnóstica es identificar todos los factores que contribuyen a la IF y experimentados, existe una buena concordancia entre la evaluación digital de la
ordenarlos en términos de cuáles son más fáciles de modificar. función del esfínter anal en reposo y durante la compresión (49,50). Otras anomalías
en pacientes con FI incluyen movimiento anormal (es decir, aumento o reducción)
La escala de forma de heces de Bristol es un conjunto validado de imágenes del suelo pélvico durante la evacuación, heces impactadas en la bóveda rectal y
de deposiciones (74,215,216). Las representaciones pictóricas de la forma de las suciedad perianal con heces. La reducción del tono anal en reposo o las débiles
heces (p. ej., mediante la Escala de Forma de las Heces de Bristol) y los diarios respuestas de compresión son características comunes en la FI.
intestinales son métodos eficaces y fiables para caracterizar los hábitos intestinales y son
a
h
2000 Wald et al.
jI Tabla 14. Resumen de recomendaciones de tratamiento en la
incontinencia fecal
1 Recomendamos medicamentos antidiarreicos (p. ej., loperamida, difenoxilato con atropina, agentes
aglutinantes de sales biliares, agentes anticolinérgicos y
clonidina) cuando la FI se acompaña de diarrea (fuerte
recomendación; calidad de la evidencia: baja). Puntuación de consenso: 30

(204). La dinámica de la evacuación rectal sensorial y rectal puede cambiar con
la terapia de biorretroalimentación.
Las pruebas adicionales se guían por los resultados de las pruebas y la
terapia iniciales. Se debe considerar la obtención de imágenes anales con
ecografía endoanal o resonancia magnética en pacientes con presiones débiles,
especialmente si se está considerando la cirugía. Aunque los hallazgos de la
ecografía endoanal y la resonancia magnética son generalmente congruentes,
cada una de estas modalidades tiene ventajas únicas (204). El esfínter interno se
2 Recomendamos que los pacientes con IF que no responden a la educación y a las medidas
visualiza claramente mediante ecografía endoanal, mientras que la resonancia
conservadoras se sometan a biorretroalimentación (es decir, técnicas de rehabilitación del
magnética es superior para discriminar entre un desgarro del esfínter anal externo
piso pélvico con retroalimentación visual o auditiva) (recomendación fuerte; calidad de la
o una cicatriz y para identificar la atrofia del esfínter externo. Los defectos del
evidencia: moderada). Puntuación de consenso: 30
esfínter interno probablemente reflejan una lesión anorrectal más grave que las
3 Sugerimos que se consideren tapones anales, balones vaginales y otros dispositivos para lesiones del esfínter externo solas (223,224). Interpretar la importancia clínica de
impedir la defecación en pacientes seleccionadas que no responden a medidas la lesión del esfínter anal es un desafío incluso para los radiólogos experimentados.
conservadoras y biorretroalimentación (recomendación condicional; calidad de la Además, incluso las mujeres asintomáticas pueden tener defectos del esfínter
evidencia: muy baja). Puntuación de consenso: 26 posparto. Una ecografía 2D identifica defectos del esfínter anal después del parto
4 Sugerimos inyectar agentes de carga como el dextranómero sódico en vaginal en hasta un tercio de las mujeres (225), pero con una ecografía 3D o una
pacientes seleccionados con IF que no responden a la terapia conservadora o resonancia magnética, la prevalencia es aproximadamente del 10 % (210,226).
biorretroalimentación (recomendación condicional; calidad de la evidencia: baja).
Puntuación de consenso: 26 Se pueden considerar pruebas adicionales (p. ej., evaluación de la
distensibilidad y la sensación rectal con un barostato, EMG con aguja del esfínter
5 Recomendamos SNS para pacientes con IF de moderada a grave en los que han fracasado las
anal y evaluación del movimiento del suelo pélvico mediante resonancia magnética
medidas conservadoras, la biorretroalimentación y otras técnicas de bajo costo y bajo
dinámica o proctografía con bario) para pacientes que tienen síntomas refractarios,
riesgo (recomendación fuerte; calidad de la evidencia: baja).
Puntuación de consenso: 29
especialmente si se somete a cirugía. está siendo considerado. Sin embargo,
estas pruebas no están ampliamente disponibles. Se debe considerar la EMG con
6 Sugerimos esfinteroplastia anal para lesiones agudas del segmento anal.
aguja del esfínter anal en pacientes con sospecha clínica de debilidad
esfínteres (recomendación condicional; calidad de la evidencia: baja).
neurogénica del esfínter, particularmente si hay características que sugieran
Puntuación de consenso: 30
afectación proximal (es decir, raíz sacra) (227). Aunque la latencia motora de la
7 Sugerimos ofrecer un estoma terminal a pacientes con IF grave que tengan terminal del nervio pudendo puede prolongarse significativamente en algunos
no respondió a otros tratamientos (recomendación condicional; pacientes con IF idiopática, esta prueba tiene poca importancia clínica debido a
calidad de la evidencia: baja). Puntuación de consenso: 30 su baja confiabilidad.
FI, incontinencia fecal; SNS, estimulación del nervio sacro.

El tratamiento de la incontinencia fecal FI
perjudica la calidad de vida (198). Sin embargo, la mayoría de las personas lo

padecen menos de una vez al mes o consiste únicamente en manchar la ropa
interior. Estas personas podrían beneficiarse de intervenciones menos costosas.
Los siguientes pasos están guiados por la evaluación clínica. Para pacientes
Las opciones de terapia dependen de la gravedad de la IF y de la presencia de
con síntomas leves, pueden ser suficientes medidas conservadoras (220) (ver el
otras afecciones comórbidas, como la demencia, que pueden moderar otros
comienzo de la sección Terapia). Si los síntomas mejoran y no hay características
tratamientos como la biorretroalimentación (228).
que sugieran un trastorno orgánico, es posible que no sean necesarias más
El tratamiento conservador para la FI tiene un costo relativamente bajo y tiene
pruebas. Si los síntomas no mejoran, las pruebas de diagnóstico pueden guiar
pocos eventos adversos. La mayoría de los tratamientos conservadores incluyen
el tratamiento (221,222).
3 componentes: (i) educar al paciente sobre la diarrea y el estreñimiento como
causas de IF; (ii) uso de medicamentos como loperamida o difenoxilato para la
Pruebas de diarrea y suplementos de fibra y/o laxantes para el estreñimiento y (iii) ejercicios
diagnóstico Estas pruebas se adaptan a la edad del paciente, los factores diarios del suelo pélvico para fortalecer los músculos del suelo pélvico. Se puede
etiológicos probables, la gravedad de los síntomas, el impacto en la calidad de agregar un diario intestinal para monitorear el progreso. Estas medidas simples a
vida, la respuesta al tratamiento médico conservador y la disponibilidad de las menudo se implementan de manera inconsistente. Sin embargo, cuando un
pruebas. Se deben realizar ARM, BET rectal y sensación rectal en pacientes que profesional de la salud les enseña y sigue adecuadamente, es posible que hasta
no responden a medidas conservadoras. Se deben considerar pruebas de el 20% de los pacientes no necesiten tratamiento adicional (229).
diagnóstico adicionales, como imágenes del piso pélvico y del canal anal y EMG
anal, para pacientes con debilidad anal. En un ensayo controlado (230), 171 pacientes con IF fueron asignados
Aunque están ampliamente disponibles, las pruebas de diagnóstico deben aleatoriamente a 4 grupos: atención médica/de enfermería estándar (es decir,
ser realizadas de manera óptima por laboratorios con más capacitación y solo asesoramiento), asesoramiento más instrucción verbal sobre ejercicios de
experiencia. Las pruebas deben comenzar con un ARM. En ARM, el reposo del esfínteres, biorretroalimentación de la presión del esfínter asistida por
esfínter anal y las presiones de compresión son los parámetros clave. computadora en el hospital. , o biorretroalimentación hospitalaria más el uso de
Debido a que las presiones del esfínter anal disminuyen con la edad y son más un dispositivo de biorretroalimentación EMG en el hogar. Los síntomas mejoraron
bajas en las mujeres, se debe tener en cuenta la edad y el sexo al interpretar la en un 55% y se resolvieron en un 5% sin diferencias entre los grupos de
presión del canal anal (28). El reflejo de la tos anal también es útil, en un sentido tratamiento, y la mejoría se mantuvo al año. En otro ECA de 108 pacientes (73
cualitativo, para evaluar la integridad de la inervación de la neurona motora inferior 229), el 22 % informó un alivio adecuado de la FI después de 4 semanas de
del esfínter anal externo. terapia conservadora. Sin embargo, las instrucciones para defecar en momentos
La sensación rectal en FI puede ser normal, aumentada o disminuida específicos no fueron efectivas para FI (231233) (Tabla 14).
a
h
jI FI con diarrea Se
encuentran disponibles varios medicamentos para controlar la diarrea
(p. ej., loperamida, difenoxilato con atropina, agentes fijadores de sales
biliares como colestiramina y colesevelam, agentes anticolinérgicos y
clonidina). Una revisión Cochrane identificó 13 estudios aleatorizados
con 473 participantes (234). Nueve ensayos incluyeron sólo personas
con IF relacionada con heces líquidas y siete probaron fármacos
antidiarreicos (loperamida, difenoxilato más atropina y codeína). En 4
Los pacientes en estos ensayos no fueron tratados inicialmente con otras

medidas conservadoras para la FI antes de recibir terapia de biorretroalimentación.
De hecho, entre los pacientes que no respondieron adecuadamente a los
medicamentos, la educación y la terapia conductual, el 76% de los pacientes
tratados con biorretroalimentación versus el 41% con ejercicios del piso pélvico
solo reportaron un alivio adecuado a los 3 meses (229). En resumen, la terapia
de biorretroalimentación beneficia a muchos pacientes y no causa daño. Por lo
tanto, muchos consideran la biorretroalimentación como la base del tratamiento
2001
ensayos, los síntomas mejoraron con el tratamiento activo en comparación de la IF (228).

con el placebo, con continencia fecal mejorada y/o restaurada (235–238),
urgencia fecal mejorada (236), heces más formadas (236,238) y uso
Tapones
reducido de toallas sanitarias (237). . En 2 de estos 4 ensayos, más
anales Los tapones anales son dispositivos de barrera mecánica. Renew
personas informaron efectos adversos como estreñimiento, dolor
es un inserto anal de silicona desechable. En 1 estudio de 30 pacientes
abdominal, diarrea, dolor de cabeza y náuseas (236,238).
con IF, al 20 % no le gustó el dispositivo, el 23 % no mostró cambios y el
No hubo efectos adversos en ninguno de los brazos en un ensayo (237) y no se
12 % informó peores síntomas de IF; sin embargo, el 57% de los
informaron efectos adversos en otro (235). Entre las mujeres con IF, la clonidina
pacientes deseaba seguir usando el dispositivo (248). En un segundo
no mejoró la continencia fecal en todos los casos, pero tendió a mejorar la
estudio, el dispositivo Renew se utilizó en 15 pacientes con bolsa ileoanal
continencia en mujeres con diarrea (239).
(249): 8 de 15 (53%) consideraron que el dispositivo Renew era aceptable
y 6 de 15 (40%) informaron que era eficaz. El plug anal Peristeen está
La educación dietética y el asesoramiento sobre la relación entre los
disponible en Europa. Una revisión (250) concluyó que los tapones son
alimentos que contienen azúcares no completamente digeridos (p. ej., fructosa
difíciles de tolerar, pero pueden ser útiles en un grupo selecto de pacientes
y lactosa) y la cafeína para las heces blandas y la urgencia también pueden ser
y pueden usarse como complemento de otros tratamientos.
útiles, pero la evidencia es limitada. Por ejemplo, el 65% de 65 pacientes
El dispositivo de control intestinal vaginal Eclipse (251) es un globo que se
informaron una mejor continencia fecal con una dieta baja en FODMAP en una
inserta en la vagina y actúa como una barrera mecánica, comprimiendo la pared
auditoría retrospectiva no controlada de pacientes atendidos en la práctica
anterior del recto. Se debe seleccionar el balón del tamaño correcto para cada
clínica (240). Sin embargo, se necesitan ECA prospectivos para determinar la
paciente y se requiere destreza manual para desinflar, inflar, insertar y retirar el
eficacia de dichas dietas en pacientes con IF.
dispositivo. Se publicaron dos series de casos: en la primera serie, se evaluaron
61 pacientes durante 1 mes (252). El 86% informó una reducción del 50% en la
IF y la calidad de vida mejoró. Durante el período de adaptación se informaron
Incontinencia fecal con estreñimiento Los
eventos adversos como calambres y dolor abdominal. Otro estudio mostró
regímenes laxantes a veces benefician a los niños (241) y a los pacientes
reducciones en la urgencia, la frecuencia y las evacuaciones incompletas en
mayores con IF asociada con estreñimiento (242), pero los beneficios en
más del 50% de los pacientes (253).
adultos más jóvenes no están respaldados por evidencia objetiva.
Biorretroalimentación anorrectal para FI. El entrenamiento con
biorretroalimentación se describió anteriormente para el tratamiento de la
Los pacientes con incontinencia pasiva de pequeñas cantidades de heces
defecación disinérgica y también es apropiado para la FI, pero con diferencias
pueden beneficiarse de los tapones de algodón perianales para absorber la
menores en su enfoque. La FI suele ir acompañada de diarrea, estreñimiento y
humedad y reducir el paso incontrolado de gases. Sin embargo, no existen
debilidad del esfínter anal externo. La terapia de biorretroalimentación para FI estudios formales con esta intervención.
busca aumentar la fuerza y la coordinación del esfínter anal externo sin contraer
los músculos de la pared abdominal y mejorar la sensación rectal cuando sea
necesario. En aquellos pacientes con hipersensibilidad a la distensión rectal Agentes de volumen
que no pueden retrasar la defecación, la biorretroalimentación busca reducir la inyectables Los agentes de volumen inyectables, que se utilizan para
sensación rectal para que los pacientes puedan posponer la defecación hasta aumentar el esfínter uretral y tratar la incontinencia urinaria, fueron
que más heces llenen el recto. Por lo tanto, la biorretroalimentación para la IF aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.
debe adaptarse a los síntomas y disfunciones anorrectales específicas (244) UU. para el tratamiento de la IF (254,255). En un ensayo aleatorio
(Tabla 3). multicéntrico, controlado con placebo de un agente de volumen perianal
Existen limitaciones conocidas para el uso del entrenamiento con (dextranómero en ácido hialurónico estabilizado [NASHA Dx]) en 206
biorretroalimentación (1). Es mucho menos eficaz en pacientes que tienen pacientes con IF (254), se informó con mayor frecuencia una reducción
pérdida de memoria a corto plazo relacionada con demencia (228) o depresión. del 50 % en los episodios de incontinencia para NASHA Dx (52 %
El entrenamiento de biorretroalimentación requiere un paciente motivado y pacientes) que placebo (31% pacientes). No se proporcionó el número
refuerzo en el tiempo. (243–246). Los pacientes con etiologías del sistema de pacientes que se volvieron completamente continentes. Ocurrieron
nervioso central para su IF, como lesión de la médula espinal o lesión en la dos eventos adversos graves (es decir, absceso rectal y absceso
cabeza, pueden ser menos susceptibles al entrenamiento de biorretroalimentación. prostático), pero la mayoría de los eventos adversos fueron menores. El
La habilidad del terapeuta también puede influir en el resultado. tratamiento no afectó las puntuaciones de vergüenza relacionadas con la
En un estudio controlado, la terapia de biorretroalimentación fue más FI. No se realizaron pruebas fisiológicas anorrectales ni imágenes; por lo
efectiva que la terapia de control de la atención; ambos grupos también fueron tanto, se desconocían las características de los pacientes y los mecanismos de acción.
tratados con otros enfoques conservadores (247). Sin embargo, la terapia de Un ensayo multicéntrico prospectivo en 136 pacientes con IF encontró que
biorretroalimentación no fue superior a las medidas conservadoras o a los la continencia fecal mejoró en el 52% de los pacientes en 6 meses, y esto se
ejercicios del suelo pélvico solos (230) ni a la educación (244). Además, la mantuvo después de 36 meses (255). Se están realizando más estudios para
biorretroalimentación más loperamida no fue más eficaz que la comparar los efectos de los agentes de carga con la terapia de
biorretroalimentación más placebo (244). Una posible explicación es que biorretroalimentación en IF (256).
a
h
2002 Wald et al.
jI Estimulación por radiofrecuencia (procedimiento SECCA)
El procedimiento SECCA implica la estimulación por radiofrecuencia de los
músculos del canal anal para aumentar la proporción del tejido conectivo
muscular y la cicatrización (257) mediante una sonda con agujas en el canal
anal realizada bajo anestesia local y sedación. A pesar de los estudios positivos
iniciales, incluido un ensayo multicéntrico de 2003 (258), informes más recientes
sugieren malos resultados a largo plazo (259).
Estimulación eléctrica del nervio sacro. El SNS está aprobado para el
También puede reservarse cuando las terapias médicas, no invasivas y las
SNS han fallado o no se recomienda un dispositivo.
Graciloplastia dinámica Este

procedimiento implicó llevar un segmento del músculo gracilis hasta el canal anal
para envolverlo alrededor del esfínter anal, a menudo con estimulación eléctrica.
Hubo una morbilidad asociada significativa e incluso una mortalidad con beneficios
sólo modestos (267–270). Por este motivo, actualmente no se recomienda el
tratamiento de la FI en Europa y Estados Unidos. A los pacientes cuyos
procedimiento.
síntomas responden a la SNS temporal durante 2 a 3 semanas se les implanta
el dispositivo en el abdomen. Entre 2002 y 2008, el importante estudio
Dispositivos varios
multicéntrico controlado de América del Norte inscribió a 133 pacientes con IF
caracterizadas por tener más de 2 episodios de incontinencia por semana Se han realizado numerosos intentos de mejorar artificialmente el esfínter anal
durante más de 6 meses o más de 12 meses después del parto y que para mejorar la continencia. La mayoría de estos dispositivos han mostrado
habían fracasado o no eran candidatos para la terapia conservadora (260,261). tasas de complicaciones o tasas de explante inaceptables (271273) y
Se excluyeron los pacientes con diarrea crónica, defectos de esfínteres actualmente no están disponibles. El más nuevo de estos dispositivos, que es
grandes, enfermedad inflamatoria intestinal crónica, secuelas visibles de una prótesis delgada expandible que se implanta en el espacio interesfintérico,
radiación pélvica, inflamación anal activa y enfermedades neurológicas como solo se ha evaluado en muy pocos pacientes (274).
neuropatía periférica clínicamente significativa o lesión completa de la médula
espinal. La tasa de éxito del SNS temporal fue del 90%. En el seguimiento tres Colostomía o ileostomía con estoma terminal Un
años después, el 86% de aquellos con un dispositivo implantado lograron una estoma terminal (es decir, ileostomía terminal o colostomía) se considera un último
reducción del 50% en el número de episodios de incontinencia por semana recurso en el algoritmo de tratamiento de la FI. Durante la evaluación y el
(éxito terapéutico) y el 40% logró una continencia completa. Los episodios de tratamiento de pacientes con IF grave, esta opción debe discutirse tempranamente
incontinencia disminuyeron de una media de 9,4 por semana al inicio del para que los pacientes sean conscientes de ello. Incluso en pacientes muy frágiles,
estudio a 1,7 a los 12 meses. Hubo una mejora significativa en las 4 escalas la morbilidad posprocedimiento es baja. El procedimiento puede mejorar
del instrumento FI Quality of Life a los 12, 24 y 36 meses de seguimiento. Los notablemente la calidad de vida. En un estudio, la puntuación mediana (escala de
eventos adversos más comunes relacionados con el dispositivo fueron dolor 0 a 10) para la capacidad de vivir con un estoma fue 8, y la satisfacción con el
en el lugar del implante (28%), parestesias (15%), cambios en la sensación de estoma se calificó con una mediana de 9 (275). La mayoría (83%) sintió que el
estimulación (12%) e infección (10%). A pesar de la marcada mejoría de los estoma restringía su vida un poco o nada en absoluto, lo que mejoró
síntomas en este estudio no controlado, la SNS no ha tenido efectos significativamente con respecto a la restricción anterior percibida debido a la
significativos sobre las funciones anorrectales medidas (262). Según estos y
incontinencia. El ochenta y cuatro por ciento elegiría probablemente o
otros estudios, se recomienda la SNS para pacientes con IF cuyos síntomas definitivamente volver a someterse al estoma. La calidad de vida (encuesta de
son refractarios al tratamiento médico. salud breve de 36 ítems) fue mala, pero ni la depresión ni la ansiedad fueron una
También se han investigado métodos menos invasivos, incluida la característica destacada. Un estoma terminal también puede ser una opción para
estimulación percutánea del nervio tibial (PTNS) y la estimulación transcutánea pacientes con lesión de la médula espinal (276). Los pacientes tienen una amplia
del nervio tibial (TTNS). PTNS estimula el nervio tibial a través de una aguja
variedad de reacciones ante la perspectiva de un estoma terminal, viéndolo desde
insertada sobre el tobillo de una pierna y TTNS estimula entre almohadillas una necesidad bienvenida hasta una opción inaceptable. Comprender las
adheridas a la planta de 1 pie. Ambos enfoques redujeron la frecuencia de IF opiniones informadas del paciente sobre la posibilidad de un estoma terminal
en series de casos no controlados (263). Un pequeño estudio que comparó ayuda al gastroenterólogo a navegar por las diversas opciones.
PTNS con TTNS y estimulación simulada mostró que PTNS es más eficaz que
TTNS o estimulación simulada.
CONFLICTOS DE INTERÉS
(82%, 48% y 13% para reducir la frecuencia de IF en al menos un 50%; P =
Garante del artículo: Arnold Wald, MD, MACG.
0,035). Por el contrario, un gran estudio europeo multicéntrico (264) comparó
Contribuciones específicas de los autores: todos los autores participaron en la
12 sesiones semanales de PTNS con estimulación simulada. Había más de
planificación, investigación, reunión, interpretación de datos, redacción y
100 pacientes por brazo. Los resultados al final del tratamiento no mostraron
edición del manuscrito.
diferencias significativas entre las 2 técnicas (38% para PTNS y 31% para la
Apoyo financiero: Ninguno.
simulación). Sin embargo, los pacientes con IF relacionada con la urgencia
Posibles intereses en competencia: AW, BL, AM, MZ: Ninguno. AEB: Patentes y
obtuvieron mejores resultados que aquellos con IF pasiva (265). Se necesitan
regalías: Medspira, Minnesota Medical Technologies.
estudios futuros para resolver la eficacia de PTNS en subpoblaciones de pacientes con IF.
Pacientes: Medtronic. Apoyo de investigación a Mayo Clinic: Cairn Diagnostics.
Beca NIH NIDDK: RO1 DK 78924. JMRT.: Consejos asesoresTakeda,
Asofarma, Biocodex, Oficinas de oradoresTakeda, Asofarma, Medtronic, Carnot,
Esfinteroplastia anal La
Alfasigma, WEW: Beca de investigación NIH U01 DK115575; Medspira, apoyo a
esfinteroplastia es una reparación quirúrgica de un esfínter anal interno y/o externo
la investigación de Palette Life Sciences.
separado. Los extremos separados del esfínter se juntan o se superponen y se
suturan para curarlos.
Aunque se producen mejoras a corto plazo en la IF hasta en el 85% de los
pacientes, la continencia se deteriora posteriormente y alcanza un promedio REFERENCIAS
del 50% después de 40 a 60 meses (266). Como resultado, la esfinteroplastia 1. Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, et al. Pautas de GRADO:
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3.

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GUÍAS CLÍNICAS 1987

Am J Gastroenterol 2021;116:1987–2008. https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000001507; Publicado en línea

INTRODUCCIÓN y Proceso de Evaluación (GRADE) (1). Evidencia de alta calidad

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Totalmente de acuerdo El acuerdo de consenso se definió como una puntuación

Las pruebas diagnósticas evalúan la sensación rectal y

La revista americana de GASTROENTEROLOGÍA VOLUMEN 116 | OCTUBRE 2021 www.amjgastro.com

Todas las pruebas de diagnóstico tienen ventajas y limitaciones, y no existe

mediante maniobra (62,63). Las mediciones con catéteres convencionales y HRM

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Pourmomeny et al. (82)

Hart et al. (83)

Entrenamiento de defecación con globo vs BF

BF basada en EMG versus BF simulada

Chiarioni et al. (11) 99 ECA PEG frente a BF novio superior

La revista americana de GASTROENTEROLOGÍA VOLUMEN 116 | OCTUBRE 2021 www.amjgastro.com

Utilice diagramas para enseñar anatomía,

explicar qué es la disinergia y

explicar el gradiente rectoanal

Tabla 4. Resumen de conceptos clave en DD

evacuación incompleta después de la defecación.

2. Recomendamos encarecidamente DRE como parte de la evaluación para identificar

anomalías estructurales (es decir, fisuras anales, hemorroides, impactación fecal,

limitar el tiempo que se pasa en el baño por

que practiquen en casa.

manera adecuada. sensorial y reentrenamiento de expulsión del balón.

anal y lo hace manometría anal o EMG al realizar una biorretroalimentación.

rectal y anal y se les enseña a aumentar

BRAZO, manometría anorrectal; DD, trastorno de la defecación; DRE: tacto rectal;

y se les enseñan enfoques correctivos. Con práctica adicional en casa, se

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Efecto sobre el estreñimiento

medida, hasta el 86% de la

73%–91% “algún beneficio”

5%­15% grave: 0%­4%

perineal Eh, Altemeier No reportado “Todos informaron mejoras en la 26,7% recurrencia

procedimientos calidad de vida” (98) Tasa de complicaciones tempranas

del 9,1% (98)

sangrado, perforación y estenosis

Sigmoidocele/ sacrocolpopexia 75% de recurrencia de DD No reportado (102) 9% complicaciones menores;

recurrente; Tasa de recurrencia del

significativas mínimamente invasivos

en ECA en ECA resultado adverso a los 60 meses

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1 El síndrome de proctalgia crónica se caracteriza por una historia de

episodios recurrentes de dolor anorrectal que duran al menos 20 minutos

y la exclusión de otras causas de dolor por la historia y

pruebas diagnósticas. El diagnóstico se ve reforzado por la

hallazgo de dolor a la palpación del elevador del ano

1 Recomendamos la biorretroalimentación para enseñar los músculos del suelo pélvico

reacondicionamiento para el síndrome del elevador con ARM anormal

(recomendación fuerte; calidad de la evidencia: muy baja). Puntuación de consenso: 26

2 Sugerimos que se pueda intentar la estimulación eléctrica (galvánica) para

Manejar el síndrome del elevador con ARM anormal si no se realiza biorretroalimentación.

utiliza para diagnosticar la proctalgia crónica en la población

del elevador en un paciente con proctalgia crónica.

5%15% grave: 0%4%