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NI 811007832-5
Ips Genera: (140111) IPS SURA VIRTUAL
Fecha de Expedición: mar 06 de 2024 14:47:41 Autorización No. 140111-291145502 SOLPED: 0072568494
Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL REQUIERE AYUNO:SÍ

Nombre: LINA MAYERLY BOLIVAR GARCIA Identificación: CC 1023940377 Dirección: CR 5 # 22 C 13 SUR Teléfono: 3098103
Celular: 3203212206 Edad 29 Correo electrónico:
IPS Afiliado: (79) IPS SURA OLAYA Tipo Afiliado: BENEFICIARIO Producto: POS
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Porcentaje: Valor: 4500 Tipo convenio: 1
Tope Máximo: Responsable del Recaudo: (79) SERVICIOS DE SALUD IPS SURAMERICANA S.A.S.

Suracups: 902209 Autorizado: HEMOGRAMA III (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS Cantidad: 1
INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA) AUTOMATIZADO
Tarifario: 902209
Tarifario: HEMOGRAMA COMPLETO [HB, HTO,ERITROCITOS, INDICES ERITROCITARIOS, LEUCOGRAMA, RECUENTO DE PLAQUETAS E INDICES, MORFOLOGIA E HISTOGRAMA] METODO
Cups: 902209 AUTOMATICO

Prescribe: DANIELA TORO RAMIREZ - CC 1128421103 - RM: 0546462014

Recomendación:
Suracups: 903815 Autorizado: COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD [HDL] Cantidad: 1
Tarifario: 903815
Tarifario: COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD [HDL]
Cups: 903815

Prescribe: DANIELA TORO RAMIREZ - CC 1128421103 - RM: 0546462014

Recomendación:
Suracups: 903818 Autorizado: COLESTEROL TOTAL Cantidad: 1
Tarifario: 903818
Tarifario: COLESTEROL TOTAL
Cups: 903818

Prescribe: DANIELA TORO RAMIREZ - CC 1128421103 - RM: 0546462014

Recomendación:

Prestador: NI - 811007832 - SERVICIOS DE SALUD IPS SURAMERICANA S.A.S. - 110010778206 Imprime: IPSA
Datos Contacto: 6013721010
Lugar de atención: NI - 800225057 - AYUDAS DIAGNÓSTICA SURA S.A.S - AV CARACAS # 26 A - 79 SUR
A
Datos de Contacto: 6014897904
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PREPAGADA SURAMERICANA S.A. A
(91)1401110291145502000(92)001000001023940377(93)20240902 AYUNO DE 8 A 10 HORAS. D
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Celular: 3203212206 Edad 29 Correo electrónico:
IPS Afiliado: (79) IPS SURA OLAYA Tipo Afiliado: BENEFICIARIO Producto: POS
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Porcentaje: Valor: 4500 Tipo convenio: 1
Tope Máximo: Responsable del Recaudo: (79) SERVICIOS DE SALUD IPS SURAMERICANA S.A.S.

Suracups: 903866 Autorizado: TRANSAMINASA GLUTAMICOPIRUVICA O ALANINO AMINO TRANSFERASA [TGP-ALT] Cantidad: 1
Tarifario: 903866
Tarifario: TRANSAMINASA GLUTAMICOPIRUVICA O ALANINO AMINO TRANSFERASA [TGP-ALT]
Cups: 903866

Prescribe: DANIELA TORO RAMIREZ - CC 1128421103 - RM: 0546462014

Recomendación:
Suracups: 903867 Autorizado: TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACETICA O ASPARTATO AMINO TRANSFERASA [TGO-AST] Cantidad: 1
Tarifario: 903867
Tarifario: TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACETICA O ASPARTATO AMINO TRANSFERASA [TGO-AST]
Cups: 903867

Prescribe: DANIELA TORO RAMIREZ - CC 1128421103 - RM: 0546462014

Recomendación:
Suracups: 903868 Autorizado: TRIGLICERIDOS Cantidad: 1
Tarifario: 903868
Tarifario: TRIGLICERIDOS
Cups: 903868

Prescribe: DANIELA TORO RAMIREZ - CC 1128421103 - RM: 0546462014

Recomendación:

Prestador: NI - 811007832 - SERVICIOS DE SALUD IPS SURAMERICANA S.A.S. - 110010778206 Imprime: IPSA
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Nombre: LINA MAYERLY BOLIVAR GARCIA Identificación: CC 1023940377 Dirección: CR 5 # 22 C 13 SUR Teléfono: 3098103
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Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Porcentaje: Valor: 4500 Tipo convenio: 1
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Suracups: 904508 Autorizado: GONADOTROPINA CORIONICA, SUBUNIDAD BETA CUALITATIVA, [BHCG] PRUEBA DE EMBARAZO EN ORINA O SUERO Cantidad: 1
Tarifario: 904508
Tarifario: GONADOTROPINA CORIONICA, SUBUNIDAD BETA CUALITATIVA, [BHCG] PRUEBA DE EMBARAZO EN ORINA O SUERO
Cups: 904508

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