REVISION DE TEMAS 1998 - Vol. 13 N" 2R,,_ Col.

CTRUGIA @

Evaluación Clínica de la Herida Quirúrgica

s. BAPTISTE DE ARROYO, ENF. ESP.

Palabras clave: Herida quirúrgica, Contaminación, Infección, Dolor, Cicatrización.

INTRODUCCION Por todo lo anterior, tanto el cirujano como la enfermera

quirúrgica deben aprender a realizar un examen sistemático
En la herida quirúrgica se puede establecer el origen mismo y ordenado de la herida quirúrgica y una evaluación clínica
de la cirugía. En efecto, como lo señala bellamente La I1ía- de su evolución.
da, la atención de las heridas de batalla fue la primera acti-
vidad quirúrgica. Wernher y Patiño se han referido a las he- El examen físico, debe centrarse en la apariencia general del
ridas de La Ilíada como el comienzo de la cirugía; ésta se paciente y el estado de la piel, que predice cómo va a ser el
inició con los esfuerzos por controlar la hemorragia y pro- proceso cicatricial. Las características de la herida, si es
curar la curación y la cicatrización de las heridas. aguda o crónica; su etiología, localización y tamaño, el es-
tado de los bordes, la presencia o no de exudado o si está in-
El tratamiento de las heridas se hizo en forma muy racional fectada.
en la época helenística en Alejandría, y de allí pasó a Roma
con Galeno quien trató a los gladiadores. La evaluación clínica de la herida debe ser meticulosa, y en
ella hay que tener en cuenta varios parámetros que en la
Luego vino la oscuridad de la Edad Media, en la cual el tra- práctica clínica diaria podrían pasarse por alto si no se ob-
tamiento de las heridas fue primitivo y la cirugía realmente serva de una manera sistemática, en lo posible mediante un
fue bárbara. En el Renacimiento, Ambrosio Paré, cirujano protocolo específicamente diseñado para este fin.
militar francés, sentó las bases de la cirugía moderna, des-
cribió la hemostasia con ligaduras en vez de los hierros can- CICATRIZACION
dentes y el aceite hirviente que estaban en boga.
En la evolución de la cicatrización de la herida quirúrgica o
La herida, no puede ser considerada simplemente como la de la herida en general, es importante observar que se deben
alteración de un área específica, sino que es algo más com- llevar a cabo las diferentes fases del proceso: 1) la inf1ama-
plejo que afecta varios sistemas; las heridas tienen dos efec- toria; 2) la proliferativa; 3) la de maduración y 4) la de cica-
tos, uno local y regional y otro sistémico. En el trauma local trización propiamente dicha. En la evolución de la herida,
hay hemorragia, dolor, contaminación; es un foco inf1ama- el color de ésta adquiere un significado: toma color rojizo en
torio y hay generación de mediadores inflamatorios. El efec- la fase de inflamación aguda cuando también presenta ede-
to sistémico puede tener tres componentes: hipovolemia, in- ma o cuando hay presencia de tejido de granulación; presen-
f1amación y sepsis. ta tinte amarillo cuando hay infección; es violáceo o azul os-
curo cuando hay hematoma o equimosis; y es negro cuando
La herida es considerada hoy como una agresión biológica hay tejido necrótico.
con consecuencias locales sistémicas; es una alteración es-
tética, en la que interviene un proceso de cicatrización, es Al practicar la evolución clínica de la herida quirúrgica, el
decir, de reparación biológica; pero tal vez lo más importan- cirujano y la enfermera quirúrgica deben examinar:
te es el hecho de que constituye un parámetro y un excelen-
l. Tipo de tejido. Se refiere al color del tejido en el lecho
te indicador de calidad de un servicio quirúrgico.
de la herida, con sus implicaciones antes mencionadas, y
al estado de la piel que la circunda.
Enf Esp. Sylvia Baptiste de Arroyo, FSFB, Bogotá, D.C., 2. Drenaje. Se debe observar si hay líquido libre o retenido
Colombia. en la herida; si lo hay, las características y la cantidad del

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mismo deben registrarse, y si se encuentra instalado al- está dado por el grado de contaminación bacteriana y el es-
gún dispositivo para drenarlo. tado local de la herida.

3. Desecación. Se refiere al estado de hidratación del teji- Cada operación lleva consigo el riesgo de infección; éste es
do en la herida y en el tejido circundante. bajo en las operaciones limpias, mientras que los procedi-
4. Olor. Es un parámetro muy valioso en la evaluación de mientos contaminados donde hay áreas de contaminación
la herida. Existen olores especiales que pueden hacer bacteriana o infección activa tienen un alto riesgo de infec-
pensar que la herida se encuentra infectada por un mi- ción.
croorganismo específico, como en el caso de la infección En las operaciones limpias, la microbiología de la herida es
por anaerobios o la producida por pseudomonas, cuyo de microorganismos Gram positivos. El Staphylococcus au-
olor en cada uno de tales casos es característico. reus es el patógeno principal. Los microorganismos de la
5. Cuantificar la evaluación. Se debe hacer por medio de piel son llevados a la herida quirúrgica por las manos del ci-
un instrumento especialmente diseñado que permita no rujano y son la causa principal de contaminación. En las
sólo seguir la evolución de la herida, sino contar con la operaciones limpias con proximidad al periné, la herida qui-
información y seguimiento de todas las heridas quirúrgi- rúrgica tiene una mayor probabilidad de infectarse por mi-
cas del servicio. croorganismos patógenos Gram negativos por cambios en la
colonización de la piel en esta zona del cuerpo.
6. Medición. Medir la herida, especialmente la abierta o en
la que ha habido pérdida de tejido, es de gran importan- Las operaciones limpias contamitadas, tienen un mayor ries-
cia pues hace posible prever la evolución del proceso de go de infectarse que las operaciones limpias, puesto que se
cicatrización. entra en áreas normalmente colonizadas. Estas operaciones,
por lo general son programadas, y tienen una preparación
La medición de la herida quirúrgica contempla ciertos pun-
antibiótica sistémica e intestinal preoperatoria que reduce el
tos que conviene seguir de manera sistemática, con el fin de
riesgo de infección. Las operaciones del colon y tracto geni-
que aquella sea objetiva. Por tanto, la manera como se rea-
tal femenino tienen flora poli microbiana. Las heridas de los
lice la medición es fundamental, y la herramienta con que se
procedimientos en el colon tienen como contaminante prin-
efectúe debe ser siempre la misma, cuantificando la longitud
cipal la Escherichia coli y el Bacteriodes fragilis. El tracto
y la profundidad de la herida. La posición del paciente debe
genital femenino tiene un micorroganismo diferente anaeró-
ser en decúbito dorsal, para evitar, por ejemplo, que se for-
bico que es el Bacteroides species.
men pliegues en la piel que puedan alterar la medición. La
persona que mide la herida debe ser siempre la misma en de- La microbiología de las heridas contaminadas son el reflejo
terminado paciente para garantizar la continuidad. La medi- del área de contaminación. Las heridas del colon con enfer-
ción se realiza cada 5 a 7 días, pues de hacerlo diariamente medad diverticular o con cáncer, son contaminadas por flo-
o cada tercer día no daría cambios significativos. El tomar ra anaeróbica. Las heridas penetrantes, se infectan de acuer-
fotografías seriadas con la misma periodicidad con que se do con el órgano o estructura lesionada. También aquellas
realizan las mediciones, proporciona una información más pueden estar contaminadas por gérmenes externos que pene-
completa sobre la evolución del proceso cicatricial. tran al interior de la herida.

Al examinar y evaluar el tejido de granulación, se hace im- Las heridas sucias infectadas, obviamente ya están infecta-
perioso observar si éste sangra o no con facilidad, si existen das. En la peritonitis, por ejemplo, es de esperar que la heri-
depresiones en la herida o un espacio muerto significativo da quirúrgica se infecte por E. coli y Klehsiella sp como mi-
con presencia de cavidades, túneles, tractos o fístulas en el croorganismos patógenos aerobios, y por B. fragilis, Clos-
lecho de la herida. La detección de estos factores, le prmi- tridium sp y estreptococo anaerobio, como gérmenes pató-
ten al cirujano y a la enfermera quirúrgica seleccionar el ti- genos. En los abscesos e infecciones nosocomiales, la mi-
po adecuado de vendaje de acuerdo con las características croflora en la herida quirúrgica es diferente. Son gérmenes
de la herida, si se trata de una herida seca o con presencia de multirresistentes como la Pseudomona sp, el Enterohacter
exudado, teniendo en cuenta la cantidad del mismo o si la sp y el Enterococo.
herida se encuentra infectada.
Los cultivos de las heridas se realizan comúnmente para va-
INFECCION lorar la presencia o no de infección. Pero es aun mejor, to-
mar biopsias de las heridas quirúrgicas infectadas. Los datos
La infección de la herida continúa siendo una complicación obtenidos en la biopsia del tejido de la herida son más obje-
en el paciente quirúrgico a pesar de las técnicas asépticas y tivos. La información obtenida por los cultivos está condi-
los antibióticos profilácticos. El riesgo que tiene una herida cionada a la limpieza antes de tomarlo y a la técnica misma

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 EVALUACION CLINICA DE LA HERIDA QUIRURGICA

de la toma. El conocer la microbiología de la herida quirúr- crónico, donde se ha logrado para el paciente y su familia un
gica y los diferentes gérmenes que la pueden contaminar e avance realmente satisfactorio.
infectar, dependiendo del área donde la herida se encuentre,
le permiten al cirujano escoger el tratamiento antibiótico Para evaluar el dolor, el cirujano y la enfermera quirúrgica
profiláctico o terapéutico adecuado, y a la enfermera un me- deben obtener del paciente, en lo posible, una descripción
jor manejo de la herida quirúrgica. específica del mismo. Deben evaluar la duración y la inten-
sidad del dolor, para seleccionar el tipo de analgésico y su
VALORACION DEL DOLOR dosis.

El dolor es un fenómeno subjetivo y complejo que produce CONTROL DEL DOLOR

en la persona una sensación de incomodidad extrema.
El ideal para un cirujano, una enfermera o para el servicio
Bajo el punto de vista clínico, el dolor es de varios tipos. de la Clínica del Dolor, es que el paciente no sienta dolor.
Dolor cíclico, es el que se manifiesta en el paciente dentro Esto se puede lograr, si no totalmente, eliminando la causa
de un lapso regular y determinado. La administración de de éste hasta donde sea posible, colocando al paciente en
analgésicos debe hacerse con anterioridad al cumplimiento una posición cómoda o, por lo menos, en aquella en que
de dicho período de tiempo para evitar que el paciente lo ex- sienta menos dolor. El cambio de vendaje, la limpieza de la
perimente nuevamente. Dolor no cíclico es el que aparece herida y el desbridamiento, se hacen necesarios en los pa-
en forma aguda y es prácticamente impredecible y difícil de cientes que tengan una herida abierta. En este caso, el medi-
manejar y controlar. Depende en gran parte de la evaluación car al paciente con el analgésico adecuado, permite contro-
clínica periódica que se le realice al paciente. Dolor cróni- lar el dolor. Es necesario también tomar todas las medidas
co, es en nuestro concepto, el tipo de dolor más complejo para controlar la inflamación y el edema de la herida que, de
para controlar. El paciente por lo general padece de una en- estar presentes, aumentan notablemente el dolor.
fermedad crónica, muy frecuentemente cáncer, lo que exige
que además de aliviarle el dolor y la sensacióm de incomo- Es muy necesario el seguimiento del dolor en todos los pa-
didad, debe dársele el apoyo psicológico necesario. cientes, y en especial en los que presentan una herida. La va-
loración descrita anteriormente debe consignarse o regis-
Los avances científicos y tecnológicos han desarrollado dis- trarse y, para esto, se debe elaborar y diseñar un formato o
ciplinas específicas en el tratamiento del dolor, como las procedimiento para tal fin. También, la valoración y segui-
Clínicas del Dolor, cuya función y único objetivo es supri- miento del dolor, establece una relación directa entre el tipo
mir el dolor y la sensación de incomodidad que aflige al pa- e intensidad del dolor y las características de la herida, y ha-
ciente. Estas instituciones tratan los tres tipos de dolor en ce posible contar con una información objetiva para una
forma efectiva. Pero tal vez, es en el tratamiento del dolor sensación de incomodidad tan subjetiva como es el dolor.

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Correspondencia:
En! Esp. Sylvia Baptiste de Arroyo. Fundación Santa Fe, Bogotá, D. C. - Colombia.

Congresos Médicos Internacionales

JUNIO
Computers and Robotics in the Operating Room 2000 Informes: Congress Organizer
Santa Barbara, C.A. 130-B Cremona Drive, Goleta, CA. 93117 USA
17-20 de junio de 1998 Te!.: (805) 6853729 - Fax.: (805) 5629277
AGOSTO
XVII Congreso Mundial de Cáncer UICC Informes: Dr. Marcos Moraes
Río de Janeiro, Brasil E-mail: moraes@mcancer.puc-rio-br
23-30 de agosto de 1998 Tel.: (5521) 2422420 - Fax.: (5521) 5091497
SEPTIEMBRE
7th World Congress Informes: Caplanor Congress Inc.
International Society for Diseases of the Esophagus 511 Place d' Armes, Suite 600
Montreal Montreal QC H2Y 2W7 Canadá
1-4 de septiembre de 1998 Tel.: (514) 8481133 - Fax: (514) 2886469
11th World Con gres s of Gastroenterology Informes: Office of the local Host Committee
Viena, Austria Society for Medical Education
6-11 de septiembre de 1998 Mariannengasse 14/11
1090 Viena, Austria
Tel.: (43-1) 4071581 - Fax: (43-1) 4021340
Congreso de Cirugía Paraguayo Informes: Edificio Círculo de Médicos Cerro Cora
Décimo Congreso Paraguayo de Cirugía Itacuari Pb Salón 1
9-12 de septiembre de 1998 Telefax: (595-21) 440498
Lugar: Asunción Hotel Yacht Golf Club Paraguayo
16th World Congress Informes: Tilesa Londres 17
Colegium Internationale Cirugie Digestive 28020 Madrid, España
16-19 de septiembre de 1998 Tel.: (34-1) 3612600 - Fax: (34-1) 3559208

OCTUBRE
Clinical Congress American College of Surgeons Informes: ACS/ITS Housing Bureau
Orlando, Florida E-mail: moraes@mcancer.puc-rio-br
25-30 de octubre de 1998 Te!.: (312) 5544050 - Fax: (312) 4407014

NOVIEMBRE
XXII Congreso Nacional de Cirugía México Informes: Dr. Ignacio Magaña Sánchez
León Gto. Coordinador Comité Científico
1-6 de noviembre de 1998 Te!.: (525) 5343581 Y 5244778 - Fax: (525) 5244958
V Congreso Nacional de Gastroentcrología Informes: Lic. Eva Paula Bravo
I Congreso Internacional de Cirugía Endoscópica y Gastroenterología Palacio de Convenciones de La Habana
16-10 de noviembre de 1998 Apartado 16046, Zona 16
Palacio de Convenciones de La Habana, Cuba Ciudad de La Habana, Cuba
Te!.: (573) 215199 - Fax: (573) 229392/218270
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