MATERIAL INFORMATIVO

Programa de Estudios/Programa Escuela Académica profesional de Sesión N°5

Enfermería.

Experiencia Curricular: Cuidado de Enfermería Básica Semestre 2023-I

Contenido temático: CASO CLÍNICO valoración

Docente: Mgtr. Jovana M. Olortegui Inca.

Tipo de Material Informativo CASO CLÍNICO N° 03

CASO CLINICO N° 03

Varón de 55 años, natural de Moquegua y procedente de Chosica, Departamento de

Lima, con una historia de 5 meses de inicio insidioso, curso crónico, caracterizado
por disgeusia, movimientos involuntarios y confusión.

Cinco meses antes del ingreso refiere alteración de los sabores de forma
intermitente que luego se hace persistente. Dos meses antes del ingreso, nota baja
de peso, de aproximadamente 8 kg de forma involuntaria. Quince días después
refiere presencia de movimientos involuntarios repetitivos de miembros inferiores
que le impiden la deambulación, en tres oportunidades, siempre después de
levantarse en las mañanas y que ceden post ingesta del desayuno. Un mes después
mediante consulta ambulatoria le diagnostican probable deficiencia de zinc y le
indican suplementación

El paciente vivía en Lima desde hace varios años, negaba viajes durante este último
año, era docente y negaba crianza de animales.

Como antecedentes refería diagnóstico de tuberculosis pulmonar hace 40 años por

el cual recibió tratamiento completo, fractura de clavícula izquierda secundario a
accidente de moto, negaba eliminación de parásitos, refería vacunación contra
fiebre amarilla hace 3 años, había tenido dos parejas sexuales y además negaba
hábitos nocivos.

Su padre había fallecido de infarto agudo de miocardio, su madre era diabética,

hipertensa y tenía glaucoma, tenía una hermana con neoplasia intrabdominal y otra
con diabetes mellitus.

En la revisión anamnésica de aparatos y sistemas refería eventualmente dolor en

las rodillas que empeoraban con el movimiento y mejoraban con el reposo.

En el examen físico al ingreso tenía una presión arterial de 120/70, frecuencia

cardiaca 76 latidos/min, frecuencia respiratoria 15 respiraciones por minuto, afebril,
saturación 98% a FiO2 ambiental, peso 65 kg e IMC de 24 kg/m2.
Estaba en regular estado general, regular estado de hidratación, regular estado
nutricional, en decúbito dorsal activo, piel tibia, hidratada, llenado capilar < 2
segundos, no había palidez ni edema, tenía facies seborreica con acentuación de
pliegues frontales y acropaquias con uñas en vidrio de reloj, no había alteración en
las articulaciones, ni se palpaban adenopatías. En el tórax se encontró abolición de
las vibraciones vocales y del murmullo vesicular en los 2/3 inferiores de hemitórax
derecho, el otro campo pulmonar sin alteraciones; en aparato cardiovascular los
ruidos cardiacos eran rítmicos, no se encontraron soplos, ingurgitación yugular ni
reflujo hepatoyugular, los pulsos estaba preservados; el abdomen era blando no
había dolor a la palpación superficial ni profunda, no se encontró visceromegalia; al
examen neurológico estaba despierto, con escala de Glasgow 15/15, fuerza y
reflejos sin anormalidades, sin focalización ni signos meníngeos, resto sin
anormalidades, fondo de ojo no contributorio.

En la tomografía de tórax y abdomino pélvica con contraste, se evidenció una masa

pulmonar derecha redondeada de 149 mm x 142 mm, que ocupaba casi la totalidad
del lóbulo inferior derecho, de bordes definidos con escasas calcificaciones lineales
discontinuas y densidad de 33 a 35 UH, con aparentes septos y loculaciones
internas, tractos fibro retráctiles con calcificaciones y dilataciones bronquiales de
tracción en segmentos apicales. No había adenomegalias y el resto se encontraba
dentro la normalidad (figura 3). La tomografía abdomino pélvica solo evidenció
litiasis renal bilateral y, el resto sin anormalidades.

DIAGNÓSTICO FINAL

Hipoglicemia paraneoplásica

Ca pulmonar

litiasis renal bilateral

diverticulosis colónica

Actividad:
Realizar la valoración del paciente:

 Patrones funcionales
 Examen físico
 Datos objetivos y subjetivos.

INTEGRANTES GRUPO 4:

 Arregui Jimenez Claudia Alexandra

 Bernachea Salvatierra Jeanpierr Oscar
 Flores Gil Kiara
 Gamonal Vega Kerin Yamile
 Yallerco Vera Stephanie Maryorie
I. VALORACION
1. EXAMEN FISICO

EXAMEN FISICO GENERAL

Paciente de sexo masculino de 55 años.

Antecedentes familiares: Su padre había fallecido de infarto agudo de miocardio,

su madre era diabética, hipertensa y tenía glaucoma, tenía una hermana con
neoplasia intrabdominal y otra con diabetes mellitus.

En la revisión anamnésica de aparatos y sistemas refería eventualmente dolor

en las rodillas que empeoraban con el movimiento y mejoraban con el reposo.

ingresa En el examen físico al ingreso tenía una presión arterial de 120/70,

frecuencia cardiaca 76 latidos/min, frecuencia respiratoria 15 respiraciones por
minuto, afebril, saturación 98% a FiO2 ambiental, peso 65 kg e IMC de 24
kg/m2.
PIEL Y FANERAS:
Piel: piel tibia, hidratada, tenía facies seborreica con acentuación de pliegues
frontales, ni se palpaban adenopatías.

Pelos: llenado capilar < 2 segundos

Uñas: no había palidez ni edema, acropaquias con uñas en vidrio de reloj

TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO

CABEZA
Cráneo:

Cara:
- Ojos:

- Oídos

- Nariz:

- Boca:

CUELLO

Ni se palpaban adenopatías, no se observa ingurgitación yugular.

TORAX
FR: 15 respiraciones por minuto

En el tórax se encontró abolición de las vibraciones vocales y del murmullo

vesicular en los 2/3 inferiores de hemitórax derecho, el otro campo pulmonar sin
alteraciones; en aparato cardiovascular los ruidos cardiacos eran rítmicos.

En la tomografía de tórax y abdomino pélvica con contraste, se evidenció una

masa pulmonar derecha redondeada de 149 mm x 142 mm, que ocupaba casi la
totalidad del lóbulo inferior derecho, de bordes definidos con escasas
calcificaciones lineales discontinuas y densidad de 33 a 35 UH, con aparentes
septos y loculaciones internas, tractos fibro retráctiles con calcificaciones y
dilataciones bronquiales de tracción en segmentos apicales.

ABDOMEN

- El abdomen era blando no había dolor a la palpación superficial ni profunda, no

se encontró visceromegalia.
- La tomografía abdomino pélvica solo evidenció litiasis renal bilateral y, el resto
sin anormalidades.

COLUMNA VERTEBRAL

EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES

 Superiores: Fractura de clavícula izquierda secundario

 Inferiores: Refiere presencia de movimientos involuntarios repetitivos de

miembros inferiores que le impiden la deambulación
refería eventualmente dolor en las rodillas que empeoraban con el movimiento.

SISTEMA RESPIRATORIO

- Frecuencia respiratoria 15 respiraciones por minuto

- El otro campo pulmonar sin alteraciones
- Se evidenció una masa pulmonar derecha redondeada de 149 mm x 142 mm,
que ocupaba casi la totalidad del lóbulo inferior derecho, de bordes definidos con
escasas calcificaciones lineales discontinuas y densidad de 33 a 35 UH, con
aparentes septos y loculaciones internas, tractos fibro retráctiles con
calcificaciones y dilataciones bronquiales de tracción en segmentos apicales.

SISTEMA CARDIOVASCULAR

- Frecuencia cardiaca 76 latidos/min

- En aparato cardiovascular los ruidos cardiacos eran rítmicos

SISTEMA DIGESTIVO

GENITO URINARIO

- La tomografía abdomino pélvica solo evidenció litiasis renal bilateral y, el resto

sin anormalidades.

SISTEMA HEMOLINFOPOYETICO

- No había adenomegalias

MUSCULO ESQUELETICO

SISTEMA NERVIOSO:
2. VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES

PATRONES FUNCIONALES DATOS SIGNIFICATIVOS

Subjetivos Objetivos

- Se refería
- El paciente refiere eventualmente dolor
que ha presentado en las rodillas que
diagnóstico de empeoraban con el
tuberculosis movimiento y
1. Percepción de la salud mejoraban con el
pulmonar y fractura
de clavícula reposo.
izquierda - Con un historial de
secundario. confusión hace 5
meses.

- Nota baja de - Un mes despues en

peso.
consulta ambulatoria
- El paciente refiere, le diagnostica,
alteración en los probable deficiencia
sabores, de de zinc y le indican
intermitente a suplementación.
persistente.
- Se encuentra en IMC
2. Nutricional Metabólico - Dos meses antes en sobrepeso.
del ingreso nota
- Piel tibia, hidratada,
pérdida de peso de
llenado capilar < 2
aproximadamente
segundos, tenía facies
8kilos.
seborreica.
- Peso 65 kg e
- Saturación 98% a
IMC de 24 kg/m2.
FiO2 ambiental .
- Paciente refiere
disgeusia.

- En tomografía
abdominal solo
- El paciente negaba evidencio litiasis renal
3. Eliminación eliminación de bilateral.
parásitos.
- Regular estado de
hidratación.

4. Actividad/ejercicio - Refería - Se observa nota baja

eventualmente de peso, de
dolor en las aproximadamente 8
rodillas que kg de forma
empeoraban con
involuntaria.
el movimiento y
 - Frecuencia cardiaca
76 latidos/min
mejoraban con el frecuencia
reposo. respiratoria 15
respiraciones por
minuto

- Refiere presencia
de movimientos
involuntarios
5. Sueño-Descanso repetitivos de
miembros
inferiores que le
impiden la
deambulación.

- Refiere
alteración de los
sabores de forma
intermitente que
- Al examen
luego se hace
neurológico estaba
persistente.
despierto con
- Refiere presencia escala de Glasgow
de movimientos 15/15, fuerza y
involuntarios reflejos sin
6. Cognitivo-Perceptivo repetitivos de anormalidades, sin
miembros focalización ni
inferiores, siempre signos meníngeos,
después de resto sin
levantarse en las anormalidades,
mañanas y que fondo de ojo no
ceden post ingesta contributorio.
del desayuno.

- El paciente
refiere confusión.

- Además negaba
7. Autopercepción- autoconcepto hábitos nocivos.

8. Rol- Relaciones - Su padre había

fallecido de infarto
agudo de
miocardio.

- Su madre era
diabética,
hipertensa y tenía
glaucoma.

- Tenía una
hermana con
neoplasia
 intrabdominal.

- Otra con
diabetes mellitus.

- Es docente.

- Había tenido dos

parejas sexuales.
9. Sexualidad y Reproducción
- Niega hábitos
nocivos.

- Negaba viajes
durante este
último año.
10. Adaptación - Tolerancia al estrés
- Negaba crianza
de animales.

11. Valores y Creencias

DATOS SUBJETIVOS:

 El paciente refiere que ha presentado diagnóstico de tuberculosis pulmonar y fractura

de clavícula izquierda secundario.
 Paciente refiere disgeusia
 Nota baja de peso
 El paciente refiere, alteración en los sabores, de intermitente a persistente.
 Refiere presencia de movimientos involuntarios repetitivos de miembros
inferiores que le impiden la deambulación
 Refería eventualmente dolor en las rodillas que empeoraban con el
movimiento y mejoraban con el reposo.

DATOS OBJETIVOS:

 Presión arterial de 120/70

 frecuencia cardiaca 76 latidos/min
 Frecuencia respiratoria 15 respiraciones por minuto
 Afebril
 Saturación 98% a FiO2 ambiental
 Peso 65 kg
 IMC de 24 kg/m2.
II. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANÁLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO

Evidenciado
Grupo de datos
por
significativos por Base teórica Análisis e interpretación de datos Problema Factor relacionado
(Características
dominios
Definitorias)
III. FASE DE PLANEACIÓN
a. Priorización de los diagnósticos enfermeros
1.

2.

3.

4.

5.
 b. Planificación

NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS ENFERMERIA

DOMINIO CLASE PATOLOGIA

DIAGNOSTIO DE ENFERMERIA NANDA CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC

RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTUACION DIANA

CODIFICADOS MEDICION
ENCONTRADO ESPERADO
 IV Ejecución del Plan de Cuidados

NIVEL ESPECIALIDAD SERVICI PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS

O

N1:DOMINIO N2:CLASE: PATOLOGIA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA N3: INTERVENCIONES NIC (CODIFICADO)

DEFINICION ACTIVIDADES BASE CIENTIFICA

 EVALUACION

DOMINIO DIAGNOSTICO RESULTADOS INDICADORES RESPUESTAS DE ENJUICIAMIENTO DE LA *EXTRACCIÓN DE

CONSECUCIÓN DE CONCLUSIONES
CLASE ESPERADOS EVOLUCIÓN
RESULTADOS/INDICADORES SOBRE EL ESTADO
DE UN PROBLEMA
V. EVALUACION
VI. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
VII. ANEXO

FICHAS FARMACOLOGICA