TFM CristinaGarciaSanchez

UNIVERSIDAD DE OVIEDO
MÁSTER UNIVERSITARIO DE ORTODONCIA Y ORTOPEDIA DENTOFACIAL

TRATAMIENTO TEMPRANO DE LA MORDIDA ABIERTA.
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

Cristina García Sánchez

TRABAJO FIN DE MÁSTER

Oviedo, Junio 2019

UNIVERSIDAD DE OVIEDO
MÁSTER UNIVERSITARIO DE ORTODONCIA Y ORTOPEDIA DENTOFACIAL

TRATAMIENTO TEMPRANO DE LA MORDIDA
ABIERTA. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

TRABAJO FIN DE MÁSTER

Cristina García Sánchez

Tutora: Dra. Elena González Chamorro
Cotutora: Dra. Inmaculada Entrenas Valle

Elena González Chamorro, Doctora en Odontología, adscrita al Departamento de
Cirugía y Especialidades Médico-Quirúrgicas de la Universidad de Oviedo
CERTIFICO:
Que el trabajo titulado “Tratamiento temprano de la mordida abierta anterior.
Revisión bibliográfica” presentado por Doña Cristina García Sánchez, ha sido
realizado bajo mi dirección y cumple los requisitos para ser presentado como Trabajo
de Fin de Máster en Ortodoncia y Ortopedia Dento Facial.
En Oviedo, a 7 de Junio de 2019

ABREVIATURAS

Abreviaturas

ABREVIATURAS
-‐ ATM: Articulación témporo-‐mandibular.
-‐ CBCT: Tomografía computarizada de haz cónico.
-‐ IAO: Instituto asturiano de odontología.
-‐ MA: Mordida abierta.
-‐ MAA: Mordida abierta anterior.
-‐ MCP: Mordida cruzada posterior.
-‐ RMI: Rapid molar intrusor.
-‐ TMF: Terapia miofuncional.
-‐ ORL: Otorrino laringólogo.
IX

RESUMEN Y ABSTRACT

Resumen y palabras clave

RESUMEN
La mordida abierta anterior sigue siendo un reto para el ortodoncista. Es una de
las maloclusiones más complejas de tratar porque la etiología es multifactorial y en
ocasiones no es posible actuar sobre la causa principal. Un patrón de crecimiento
vertical acompañado de hábitos orales incorrectos, como puede ser una respiración
oral o una posición baja de la lengua en reposo, una deglución atípica, el
mantenimiento de una succión no nutritiva o la hipotonicidad muscular masticatoria,
pueden agravar y perpetuar la maloclusión concomitante.
Por ello, el objetivo principal es determinar el patrón de crecimiento facial y

detectar todas aquellas alteraciones físicas o funcionales que van a empeorar el cuadro
clínico. La complejidad radica en determinar el causante principal, ya que si hay una
mordida abierta anterior existirá una interposición lingual, a veces combinada con una
interposición labial y contracción de la mímica facial para poder deglutir. La mayoría de
los pacientes que presentan una mordida abierta anterior están durante años
manteniendo una patrón funcional erróneo que ha de ser corregido. De esta manera,
el tratamiento ortodóncico debe ir combinado con la reeducación funcional oral para
que la corrección dental obtenida se mantenga en el tiempo.
En este trabajo se ha tratado de sistematizar, tras una revisión de la literatura
actual, un protocolo de actuación ante una maloclusión de mordida abierta temprana.
Teniendo especial atención en las funciones orales normales y su posible alteración
con el objetivo de no empeorar/agravar la maloclusión presente. Por todo ello, se le
da especial importancia a la terapia miofuncional orofacial como herramienta
complementaria a nuestros tratamientos ortodóncicos, que puede ser crucial en el
manejo y en el mantenimiento tras la corrección de la mordida abierta anterior.
Palabras clave: “Mordida abierta anterior”, “tratamiento mordida abierta anterior”,

”estabilidad de la mordida abierta”, “recidiva mordida abierta anterior”, “terapia
miofuncional”.
XIII
Abstract and key words
ABSTRACT
The open bite remains a challenge for the Orthodontist. It is one of the most
complex malocclusions to treat because the etiology is multifactorial and sometimes it
is not possible to act on the main cause. A pattern of vertical growth accompanied by
incorrect oral habits, such as oral breathing or a low position of the tongue at rest, an
atypical swallowing, the maintenance of a non-‐nutritive suction or masticatory
muscular hypotonicity, may aggravate and perpetuate the malocclusion. concomitant.
Therefore, the main objective is to determine the facial growth pattern and
detect all those physical or functional alterations that will worsen the clinical picture.
The complexity lies in determining the main cause, since if there is a previous open
bite there will be a lingual interposition, sometimes combined with a labial
interposition and contraction of the facial mimic to be able to swallow. Most patients
who have a previous open bite are for years maintaining an erroneous functional
pattern that has to be corrected. In this way, orthodontic treatment must be combined
with oral functional reeducation so that the dental correction obtained is maintained
over time.
In this work we have tried to systematize, after a review of the current

literature, a protocol of action before an early open bite malocclusion. With special
attention to normal oral functions and their possible alteration with the aim of not
worsening / aggravating the present malocclusion. For all these reasons, special
emphasis is given to myofunctional orofacial therapy as a complementary tool to our
orthodontic treatments, which can be crucial in the management and maintenance
after correction of the anterior open bite.
Key words: “anterior open bite malocclusion”, “anterior open bite treatment”,
“stability open bite”, “relapse anterior open bite”, “myofunctional therapy”
XIV

ÍNDICE

Índice

Índice
1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................................... 22
2. MARCO TEÓRICO ................................................................................................................. 26
2.1 Definición .................................................................................................................... 26
2.2 Prevalencia .................................................................................................................. 27
2.3 Clasificación ................................................................................................................. 27
2.4 Cuadro clínico .............................................................................................................. 28
2.5 Etiopatogenia .............................................................................................................. 31
2.6 Tratamiento temprano de MAA .................................................................................. 56
2.7 Retención post-‐tratamiento de la MAA ...................................................................... 67
2.8 Tratamiento coadyuvante de la MAA: Terapia miofuncional ..................................... 68
3. OBJETIVOS ........................................................................................................................... 89
4. MATERIAL Y MÉTODO .......................................................................................................... 93

5. DISCUSIÓN ........................................................................................................................... 97
6. CONSIDERACIONES FINALES .............................................................................................. 109
7. FUTURA INVESTIGACIÓN ................................................................................................... 113
8. BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................... 117
ANEXO 1: ................................................................................................................................... 125
ANEXO 2 .................................................................................................................................... 127

ANEXO 3: ................................................................................................................................... 128
ANEXO 4: ................................................................................................................................... 129
ANEXO 5 .................................................................................................................................... 130
Índice de Ilustraciones

Figura 1. Mordida abierta anterior en dentición permanente. Imagen cedida por el IAO……….26
Figura 2. Mordida abierta en dentición temporal causada por succión digital. ......................... 28
Figura 3. Mordida abierta que afecta más allá de los caninos, de origen esquelético. .............. 29
Figura 4. A. Tercio inferior aumentado con sellado labial forzado. B. Tendencia a la sonrisa
gingival; C. MAA combinada con mordida cruzada posterior. Imágenes cedidas por el IAO ..... 30
Figura 5. Telerradiografía de paciente con mordida abierta de origen esquelético. Radiografía
cedida por IAO. ………………………………………………………………………………………………………………………31
Figura 6. Patrón dólicofacial. Descenso marcado del plano palatino en la zona posterior……...32
Figura 7. Paciente con fisura labio-‐palatina en el que se aprecia la restricción de crecimiento
en el plano vertical. Imagen cedida por IAO. .............................................................................. 33

Índice

Figura 8. Mordida abierta anterior transicional. ........................................................................ 33

Figura 9. Paciente con amelogénesis imperfecta y tendencia a la mordida abierta. Imagen
cedida por el IAO…………………………………………………………………………………………………………………….34
Figura 10. Frenillo lingual corto. Imagen tomada de Koch y Cols. 2011. ................................... 35
Figura 11. Prueba de Glatzel. Existe una respiración nasal ya que al espirar el espejo se
empaña…………………………………………………………………………………………………………………………………..38
Figura 12. Prueba de Rosenthal. ................................................................................................ 38
Figura 13. A. Representación de amígdalas faríngeas hipertróficas y amígdalas palatinas. B. Vía
aérea superior reducida por amígdalas palatinas y faríngeas hipertróficas ............................…40
Figura 14. Pacientes con amígdalas palatinas hipertróficas. Imágenes cedidas por el IAO.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….40
Figura 15. Facies adenoidea. Imagen cedida por el IAO ............................................................ 41
Figura 16. Prueba de Payne realizada con crema de cacao. ...................................................... 46
Figura 18. Paciente con mordida abierta anterior y onicofagia crónica. Imágenes cedidas por el
IAO………………………………………………………………………………………………………………………………………… 50
Figura 17. A,B Esquema representativo de las fuerzas ejercidas durante la lactancia materna y
C durante la lactancia artificial. Imagen tomada de Barbería (2005). ........................................ 51
Figura 18. Mordida abierta anterior severa (26mm) en una niña de 10 años de edad debido a
un síndrome de debilidad muscular generalizada. Tomada de Proffit (1978) ........................... 55
Figura 19. A. Dedo pulgar con callosidad en el dorso. B. El dedo que es succionado ha perdido
su forma convexa natural. Imágenes cedidas por el IAO. ........................................................... 57
Figura 20. A y B. Posición lingual adelantada en reposo. C. En la radiografía lateral de cráneo
se observa una vía aérea superior estrecha por hipertrofia de amígdalas palatinas y faríngeas.58
Figura 21. A. Esmalte de uñas con sabor amargo. Se puede usar a partir de los 3 años para
eliminar el hábito de succión digital, chupete u onicofagia. B y C. Manoplas para evitar la
succión digital. Tomada de García (2000). .................................................................................. 59
Figura 22. Disyuntor de McNamara con reja lingual para control de la deglución atípica. ....... 59
Figura 23. A. Reja lingual fija. B. Educadores linguales adheridos a la acara palatina de incisivos
superiores. Imágenes tomadas de Leite y Cols. (2016) ............................................................... 60
Figura 24. El disyuntor de McNamara permite tener un mayor control vertical de los sectores
posteriores gracias a los bloques de resina posteriores. Imágenes cedidas por el IAO. ............. 62
Figura 25. TEX de tiro alto combinado con aparatología funcional. Imágenes tomadas
Turkkahraman y Cols. (2017). ..................................................................................................... 62
Figura 26. A. Reja lingual removible. B. Mentonera con el vector de fuerza dirigido al cóndilo.
C. Reja lingual fija. Tomada de Torres y Cols. (2012). ................................................................ 63
Figura 27. Dispositivo de Thurow modificado. Tomada de Stuani y Cols. (2005). ..................... 63
Figura 28. Bloque de mordida con resorte. Imagen tomada de Doshi y Cols. (2011). ............... 64
Figura 29. Disyuntor esquelético combinado con bloques de mordida póstero-‐inferior. Imagen
tomada de Mucedero y Cols. (2017). .......................................................................................... 64
Figura 30. Dispositivo de intrusión molar rápida (RMI). Imagen tomada de Carano y Cols.
(2005)…………………………………………………………………………………………………………………………………….65

Índice

Figura 31. Estructura del T4A. 1. Estimulo lingual: para el entrenamiento de la posición lingual.
2. El protector de la lengua: evita el empuje lingual. 3.Paralabios: Reduce la fuerza labial.
4.Base en forma de ala que relaja la ATM. Imagen tomada de Fukumoto y cols. (2016)…………67
Figura 32. Retenedor Essix con espuelas linguales para control lingual. Imagen tomada de
Uzdil y cols. (2010)………… ........................................................................................................... 67
Figura 33. Elevador de lengua. Imágenes tomadas de Seo y cols. (2014). ................................ 68
Figura 34. Control del soplo, inspirando por la nariz y espirando por la boca a través de una
pajita………………………………………………………………………………………………………………………………………72
Figura 35. Mantener entre los labios un objeto mientras se realizan otras actividades. .......... 73
Figura 36. Pronunciar los fonemas /n/ y /l/ con la lengua en posición correcta. ...................... 74
Figura 37. Tragar líquidos y sólidos enseñando los dientes en oclusión. ................................... 76
Figura 38. A. Deglución inadecuada. Hay contracción de la musculatura peribucal. B. Deglución
correcta. No hay contracción de la musculatura peribucal. ....................................................... 77
Figura 39. Sostener el labio inferior antes de deglutir para evitar que exista interposición
labial……………………………………………………………………………………………………………………………………….78
Figura 40. Empujar los labios contra el depresor lingual. .......................................................... 80
Figura 41. Tirar de un botón mediante seda dental fortalece la musculatura perioral. ............ 80
Figura 42. Botones de diferentes tamaños. Se va reduciendo el tamaño del botón para ir
forzando el sellado labial. ........................................................................................................... 81
Figura 43. Morder un suctor para tonificar maseteros y temporales. ....................................... 83

Índice de Tablas
Tabla 1. Ejercicios de mioterapia separados en grupos según el área afectada. Tabla modificada
de Borrás y Cols. (2006) .............................................................................................................. 71
Tabla 2. Algoritmo de decisiones I. Factores etiológicos de la MAA y propuesta de medidas
preventivas. .............................................................................................................................. 103
Tabla 3. Algoritmo de decisiones II. Derivación a los diferentes especialistas en función de la
disfunción oral. ......................................................................................................................... 104
Tabla 4. Algoritmo de decisiones III. Tratamiento de la MAA en función de la disfunción oral. 105
Tabla 5. Algoritmo de decisiones IV. Ejercicios de terapia miofuncional en función de la

disfunción oral. ......................................................................................................................... 106

INTRODUCCIÓN

Introducción
1. INTRODUCCIÓN
La mordida abierta anterior (MAA), se define como la falta de contacto entre los
incisivos superiores e inferiores cuando el resto de los dientes están en oclusión. Esta
maloclusión en el plano vertical puede combinarse con algún otro problema en el
plano sagital y/o transversal. Su severidad varía, desde una relación borde a borde
hasta una mordida abierta severa de más de 4mm. Se estima una prevalencia del 1-‐
17.7% en la dentición mixta con una mayor incidencia en niñas. Es fundamental el
papel que tiene la herencia en la MAA ya que es mucho más común en la etnia
negroide o africana que en la caucásica.
La clasificación que con mayor frecuencia se usa por su sencillez y aplicación

clínica es en función de la etiología. Si la mordida abierta es de causa dentoalveolar, el
marco óseo no está afectado y la mordida abierta no se extiende más allá de los
caninos. Los incisivos superiores suelen estar proinclinados y los inferiores
retroinclinados. Generalmente acontece por hábitos orales incorrectos, como la
succión no nutritiva de chupete, dedo o respiración oral, que impiden que los incisivos
lleguen al plano oclusal. Muchas de las MAA remiten y el 75-‐80% mejoran
espontáneamente sin ningún tipo de tratamiento. En cambio, en las de causa
esquelética, el armazón óseo está afectado repercutiendo en el aspecto facial y
provocando una MAA que suele afectar más allá de los caninos.
Las maloclusiones verticales son el resultado de la interrelación de diferentes

factores etiológicos de origen hereditario y/o ambiental que ejercen su acción en el
periodo pre o post natal sobre las estructuras que componen el aparato
estomatognático. El desarrollo de la mordida abierta anterior es el resultado de la
interacción de diversos factores como son las disarmonías esqueléticas en las que se
presenta un crecimiento vertical excesivo, patología ósea de los maxilares, trastornos
dentoalveolares, falta de balance muscular, hábitos de succión digital o chupete,
función anormal de la lengua u obstrucción de las vías aéreas.
La mayoría de los ortodoncistas coinciden con que la mordida abierta anterior es
una de las maloclusiones más difíciles de tratar y la que presenta mayor porcentaje de
22

Introducción
recidiva, incluso cuando el paciente es tratado con ortodoncia y cirugía ortognática.

Identificar la etiología del problema es crucial en el éxito post-‐tratamiento.
En la literatura se describen diferentes modalidades de tratamiento temprano

como son la reja lingual fija o removible, combinada con Quad-‐Helix o disyuntor, la
tracción extraoral de tiro alto acompañada de un funcional con bloques de resina en
sectores posteriores, los educadores linguales, la mentonera de tiro vertical,
dispositivos de intrusión activa de molares, etc. Todos ellos encaminados a evitar el
descenso de la parte posterior del maxilar superior. Al normalizar el movimiento
vertical de los dientes posteriores, se podría evitar la rotación de la mandíbula hacia
abajo y atrás, e incluso producir una antero-‐rotación mandibular durante el posterior
proceso del crecimiento facial.
La tendencia actual en el manejo de estos pacientes, además del tratamiento

corrector ortopédico-‐ortodóncico en edades tempranas, pasa por adquirir una
adecuada rehabilitación neuromuscular. La terapia miofuncional permite la
eliminación de hábitos orales incorrectos y establecer nuevos engramas para conseguir
un equilibrio muscular.
El tratamiento de la mordida abierta anterior es complejo y aún más lo es

mantener la estabilidad tras haber finalizado el tratamiento ortodóncico u
ortodóncico/quirúrgico. Se estima, que uno de cada cuatro pacientes a los que se les
ha corregido la mordida abierta anterior va a reproducir la deformidad en un periodo
variable tras finalizar el tratamiento.
En la literatura estudiada existen numerosos artículos que muestran buenos

resultados inmediatamente tras finalizar el tratamiento, pero pocos de ellos muestran
la estabilidad más allá de dos años tras haber finalizado el tratamiento. Son
fundamentales más estudios a largo plazo que permitan discernir que tratamiento o
tratamientos son los que proporcionan mayor estabilidad en el tiempo.
23

MARCO TEÓRICO

Marco teórico Marco teórico

2. MARCO TEÓRICO
2.1 Definición

Los dientes durante el proceso de erupción normal avanzan en cada arcada junto al
hueso alveolar que los acompaña hasta encontrarse con los correspondientes
antagonistas. Se entiende por mordida abierta anterior (MAA) a la falta de contacto
entre los dientes superiores e inferiores cuando el resto están en oclusión. En otras
palabras, se estaría ante una mordida abierta anterior cuando la sobremordida es
negativa. 1-‐3
Figura 1. Mordida abierta anterior en dentición permanente. Imagen cedida por el IAO.

No obstante, la definición de mordida abierta anterior también incluiría situaciones

con sobremordida positiva, pero con falta de contacto incisal. Se denomina mordida
abierta anterior funcional. 2,3
Los problemas oclusales verticales suelen acompañarse de algún tipo de problema
sagital o transversal, aunque raramente se observa en maloclusión de clase II/2ª. 1
En oclusión normal, los bordes incisales de los incisivos inferiores entran en

contacto con la superficie palatina de los incisivos superiores, por encima del cíngulo.
Una sobremordida de 1-‐2 mm se define como normal. La separación vertical de 0-‐2
mm se acepta como mordida abierta moderada, de 3-‐4 mm se considera grave y más
de 4 mm, severa. 4
26


2.2 Prevalencia

Los estudios sobre la incidencia de las mordidas abiertas muestran que existe una
tendencia hacia la reducción de la maloclusión conforme se avanza en edad. En el
rango de edad de 6 a 8 años, la MAA es la maloclusión predominante puesto que es el
periodo de transición de la dentición primaria a la mixta temprana. A los 6 años se
detectan un 4% de casos y a los 14 años tan sólo en un 2,5%. Esta diferencia puede
deberse a varios factores que se dan en la infancia y van a evolucionar con el
crecimiento. 3,5
En la infancia existe un insuficiente crecimiento del reborde alveolar y una

hipotonía de la musculatura orofacial. Además, hay un crecimiento diferencial de la
lengua/cavidad oral y de los tejidos linfáticos/cavidad oral y pueden existir hábitos
orales como la succión digital o el uso del chupete. En definitiva, cabe esperar más
mordidas abiertas en la infancia porque hay más anomalías de succión y la supresión
del hábito comporta la autocorrección espontánea de la maloclusión. 3,6
Se recoge una prevalencia del 1-‐17.7% en la dentición mixta con una mayor
incidencia en niñas. No se debe olvidar el papel que tiene la herencia en la MAA ya que
es mucho más frecuente en la etnia negroide o africana que en la caucásica. 6,7
2.3 Clasificación

Hay multitud de clasificaciones que intentan describir el tipo de MAA. Se establecen
cuatro grandes grupos para clasificar la MAA: según la causa, la localización, el aspecto
y la cronología.
-‐ Según la causa:
a) Dental: afecta a dientes y existe un factor local o ambiental causante.
b) Esquelética: existe alteración en las bases óseas.
-‐ Según localización:
a) Anterior: hay contacto posterior pero no lo hay de incisivos y caninos.
27


b) Posterior: hay contacto anterior pero no hay contacto de premolares y
molares
c) Completa: sólo contactan los últimos molares.
-‐ Según aspecto externo:
a) Visible: la mordida abierta es visible.
b) Oculta o funcional: no hay contacto, pero en visión frontal parece haberlo.
-‐ Según cronología:
a) Precoz: la que está presenta desde la infancia.
b) Transitoria: aparece durante el recambio dentario y puede acompañarse
de interposición lingual o no.
c) Tardía: aparece a partir de la pubertad por crecimiento divergente de la
mandíbula asociada a rotación horaria.3,8
2.4 Cuadro clínico

2.4.1 Mordida abierta dental

El marco óseo no está afectado y la dismorfia se encuentra localizada y no se
extiende más allá de los caninos. La curvatura anterior de la arcada mandibular se
aplana por la presión del labio inferior, se retroinclinan los incisivos inferiores y aparece
un ligero apiñamiento. Si la mordida abierta proviene de una succión digital, la
protrusión superior y la retrusión inferior es mucho más marcada. 2,6
La apariencia facial es normal, en el plano vertical, pero puede coexistir una

maloclusión sagital y mostrar los signos faciales característicos. La interposición de
partes blandas y, sobre todo, de la lengua, es un signo acompañante de la mordida
abierta, pero se va a dar tanto en las MAA dentales como esqueléticas. 9,10

Figura 2. Mordida abierta en dentición temporal causada por succión digital.

28


2.4.2 Mordida abierta esquelética
El marco óseo está afectado y la MAA suele afectar más allá de los caninos. Se
caracteriza por la repercusión facial de la displasia. El tercio inferior está aumentado y el
perfil puede ser convexo, recto o cóncavo. 2,8
La cara larga suele ir acompañada de una nariz estrecha y una notable

hipertonía muscular al tratar de conseguir sellado labial. Además, al sonreír hay una
excesiva exposición gingival debido a una apófisis alveolar larga y a un déficit labial,
que dimensionalmente suelen ser adecuados pero resultan incompetentes. 2

Figura 3. Mordida abierta que afecta más allá de los caninos, de origen esquelético.

También es frecuente la gingivitis por la boca entreabierta y la respiración oral.

Algunos pacientes presentan ligeras anomalías neuromusculares y pueden no tener el
reflejo de náusea.11
Las características clínicas principales de un paciente con MAA de origen esquelético
son las siguientes:
§ Excesiva altura facial anterior, particularmente del tercio inferior.
§ Incompetencia labial (separación de los labios en reposo de más de 4 mm) o
sellado labial forzado con hipertonía del mentón.
§ Tendencia hacia la deficiencia mandibular y maloclusión de clase II de Angle
(aunque la relación oclusal en el plano sagital puede ser cualquiera, desde una
severa clase II a una leve clase III).
§ Tendencia hacia un mayor apiñamiento dentario en la arcada inferior que en la
superior.
§ Tendencia a tener un maxilar superior estrecho y mordida cruzada posterior. 2

29


A B C

Figura 4. A. Tercio inferior aumentado con sellado labial forzado. B. Tendencia a la sonrisa gingival;
C. MAA combinada con mordida cruzada posterior. Imágenes cedidas por el IAO.

Las características cefalométricas principales de un paciente con MAA de origen

esquelético son las siguientes:
§ Un descenso más marcado del plano palatino en la zona posterior que en la

anterior. Esto se demuestra por la inclinación que presenta el plano palatino
respecto de otros planos de referencia horizontales. También la distancia lineal
desde la base craneal a la espina nasal posterior suele encontrarse aumentada.
§ Erupción excesiva de los dientes posteriores del maxilar superior (por ejemplo,
aumento de la distancia del plano palatino a las cúspides del maxilar superior).
§ Rotación de la mandíbula hacia abajo y atrás, produciendo un ángulo del plano
mandibular aumentado. En gran medida este fenómeno es consecuencia de la
rotación del maxilar superior y de la extrusión de morales y premolares
superiores. No obstante, también se puede observar frecuentemente en estos
pacientes una rama ascendente corta, de modo que muchos de ellos
presentan afectación esquelética tanto del maxilar superior como de la
mandíbula. La rotación mandibular no está relacionada generalmente con un
excesiva erupción de los dientes posteriores de las propia mandíbula, ya que
las distancias lineales desde el borde inferior de la mandíbula a las cúspides de
los molares y premolares inferiores casi siempre son normales.
§ Erupción excesiva de los incisivos de ambas arcadas para compensar
parcialmente en sentido vertical el efecto de la rotación mandibular, con una
excesiva exposición de la encía del maxilar al sonreír. 2
30


Figura 5. Telerradiografía de paciente con mordida abierta de origen esquelético. Radiografía
cedida por IAO.

2.5 Etiopatogenia

Las maloclusiones verticales son el resultado de la interrelación de diferentes

factores etiológicos de origen hereditario y/o ambiental que ejercen su acción en el
periodo pre o post natal sobre las estructuras que componen el aparato
estomatognático. 12
Las MAA desde el punto de vista etiológico se agrupan en dos categorías. Las
primeras incluyen aquellas mordidas abiertas dentales o adquiridas que no presentan
ningún tipo de anomalía craneofacial concomitante. Acontecen de la obstrucción o
impedimento a la erupción de los incisivos. Muchas de ellas remiten y el 75-‐80% de
ellas mejoran espontáneamente sin ningún tipo de tratamiento. Las segundas incluyen
aquellas mordidas abiertas esqueléticas dónde el armazón óseo es el responsable de la
anomalía y la mordida abierta anterior es la consecuencia de la displasia esquelética.
3,13

En esta revisión etiológica se consideran los siguientes factores causales:
2.5.1 Herencia
De la misma forma que las displasias sagitales tienen un fuerte carácter hereditario,
también aquí influye la herencia. Las MAA pueden ir asociadas a una neutro, disto o
31


mesioclusión y mantienen el mismo patrón genético prevalente que en otras
maloclusiones. 2,3
2.5.2 Patrón esquelético
La distancia desde la base nasal hasta la base mandibular está aumentada con
respecto al tercio medio facial. El tipo de crecimiento facial es de tipo vertical con
tendencia a la póstero-‐rotación de la mandíbula. Si en la mayoría de los casos la sínfisis
tiende a crecer por igual hacia delante y abajo, en las mordida abiertas esqueléticas
predomina el descenso sobre el adelantamiento mandibular. 3
La apertura interoclusal responde a un patrón vertical de crecimiento y es el

esqueleto más que la dentición el origen de la anomalía. El patrón vertical de
crecimiento provoca la mordida abierta anterior. 3

Figura 6. Patrón dólicofacial. Descenso marcado del plano palatino en la zona posterior.

2.5.3 Enfermedades sistémicas o localizadas
Existen diferentes afecciones sistémicas que constituyen grandes síndromes

generalizados que cursan con mordida abierta. Niños con disostosis craneofacial
presentan retraso en la erupción dental, malposiciones dentarias muy graves y
mordida abierta anterior. 3
32


Las fisuras labio-‐palatinas evolucionan con déficit del desarrollo maxilar. La
restricción en el crecimiento vertical y la presencia de la fisura con cicatrices
quirúrgicas explica la frecuente infraoclusión de los incisivos superiores. 3

Figura 7. Paciente con fisura labio-‐palatina. Imagen cedida por IAO.

También, los pacientes con síndrome de Down o parálisis cerebral presentan

mordida abierta anterior. 14
Las enfermedades reumatoides en la ATM inducen a la degeneración condilar. Es
poco frecuente, pero puede provocar una mordida abierta. Se produce un desgaste y
un cambio de forma que conduce a la pérdida de altura condilar y a la póstero-‐rotación
mandibular. También se observan en casos de degeneración inflamatoria, como en
casos de artritis. 15
2.5.4 Trastorno dentoalveolar
La erupción de los incisivos permanentes a veces sufre un desajuste secuencial o

cronológico que condiciona la falta de contacto vertical. Son mordidas abiertas
transicionales en las que se sobreañade una interposición de la lengua que trata de
rellenar el hueco que hay entre incisivos. Se autocorrigen con la gradual erupción
fisiológica que consigue el cierre de la mordida. 3

Figura 8. Mordida abierta anterior transicional.

33


Todas las condiciones patológicas que obstaculicen la erupción ya sean quistes,
supernumerarios, fallos primarios de erupción, van a impedir el contacto interdentario
y provocar la mordida abierta. 3
También se incluyen, aquellas situaciones de macrodoncia relativa en que el tamaño
dentario frena la erupción vertical. La erupción de unos incisivos permanentes de
tamaño mesiodistal excesivo crea una situación de apiñamiento que no llegan a
alcanzar la línea de oclusión. 3
Los defectos graves del esmalte, como la amelogénesis imperfecta pueden ir

acompañados de una mordida abierta anterior. La hipersensibilidad les obliga a
mantener una posición adelantada de la lengua de forma casi constante y éste hecho
puede ser el causante de la MAA. 3

Figura 9. Paciente con amelogénesis imperfecta y tendencia a la mordida abierta. Imagen cedida
por el IAO.

Los traumatismos que afectan a la zona oral pueden provocar MAA. Las fuerzas
traumáticas contra la dentición temporal o mixta pueden provocar la anquilosis de los dientes
implicado, lo que resulta en una mordida abierta anterior. También un traumatismo en la
mandíbula puede provocar la detención del crecimiento condilar, fracturando el cóndilo o
anquilosándose. 15
2.5.5 Alteraciones linguales

La macroglosia, aunque es poco frecuente, se considera un factor etiológico de la
MAA. También puede provocar protrusión bimaxilar, problemas en el habla, en la
masticación, en la respiración e inestabilidad después del tratamiento ortodóncico. La
macroglosia verdadera es aquella en que la lengua presenta un tamaño mayor de lo
normal. El promedio del volumen de la lengua en los adultos es mayor en los hombres
34


que en las mujeres, 25.3 cm y 22.6 cm, respectivamente. Las causas habituales de
macroglosia verdadera son: hipertrofia muscular, síndrome de Down, linfangioma,
angiomas y fibromas. 16,17
La valoración del tamaño de la lengua se basa en criterios subjetivos al observar
la discrepancia clínica entre su tamaño y el de la cavidad oral. También puede ser por
medida directa o tomada en modelos de yeso, o mediante radiografía lateral de
cráneo. Más recientemente se evalúa con resonancia magnética. La lengua alcanza
aproximadamente el tamaño definitivo a la edad de 18 años. 16,17

El plan de tratamiento puede variar según su etiología y severidad. Cuando
impide la función respiratoria o causa displasia esquelética o provoca un impacto
psicológico negativo por la apariencia, la reducción quirúrgica es una opción para
considerar, pues mejora de modo significativo la función, la estética y la calidad de
vida del paciente. En estos casos es posible realizar resecciones parciales de la lengua
La técnica quirúrgica de resección en “ojo de cerradura” es la más utilizada. En este
tipo de técnicas, es importante realizar una cuidadosa hemostasia, ya que la formación
de hematomas a este nivel puede derivar en una obstrucción de la vía aérea en el
postoperatorio inmediato. 16,17

Otra alteración lingual que puede ser la causa de MAA y que no tiene relación
con hábitos deglutorios inadecuados, se da en aquellos casos en que existe un frenillo
lingual corto que obliga a mantener la lengua en una posición baja. El frenillo lingual
debe evaluarse cuidadosamente y decidir la necesidad de frenectomía. 18,19

17
Figura 10. Frenillo lingual corto. Imagen tomada de Koch y cols. 2011.

35


2.5.6 Hábitos disfuncionales
El sistema estomatognático es la unidad orgánico-‐funcional en la que se integran

los sistemas digestivo, respiratorio y fonoarticulatorio, así como los principales
sentidos relacionados con funciones tan vitales y primarias como la respiración,
masticación y deglución y con otras funciones no menos vitales como son la fonación y
la articulación del habla. 20,21
Una alteración a nivel muscular (labios, lengua, mejillas, etc.) y un hábito pernicioso
asociado al sistema orofacial, provocará una alteración muscular y una probable

maloclusión. Así, cabría destacar la relación entre la forma de los órganos y
componentes del sistema orofacial y sus funciones. Si la forma se encuentra bien, las
funciones probablemente serán correctas. 20,22,23
No todas las mordidas abiertas son causadas por factores funcionales, aunque es
interesante conocer cuáles pueden ser susceptibles de corregir/mejorar mediante la
corrección de hábitos disfuncionales. 22, 12
El desconocimiento de alteraciones miofuncionales o una visión reduccionista,

focalizando la atención hacia estructuras y buscando únicamente el plano estético, van
a repercutir negativamente sobre la intervención ortodóncica, cuyos objetivos pueden
verse alterados a medio o largo plazo. 20
Es importante recoger en la historia clínica la exploración funcional del paciente

con el fin de interceptar disfunciones orales, que en ocasiones son la piedra angular
del tratamiento en el paciente infantil. También, es muy útil registrar las disfunciones
mediante video y audio, ya que sirve como elemento de información sobre el
problema tanto al paciente como a sus padres, como herramienta de evolución
continua. En el anexo 1 se recogen los datos pertinentes al análisis funcional para
incluir en la historia clínica de Ortodoncia. 18,20,24,25
Para conocer las alteraciones que pueden aparecer en alguna o varias de estas
funciones, es importante conocer en primer lugar cómo se desarrollan siguiendo unos
patrones de normalidad. Las disfunciones orofaciales no suelen acontecer de manera
aislada, sino que suele detectarse más de una disfunción a la vez. 20,26
36


A continuación, se describen detalladamente:
− Alteraciones en la respiración:
La respiración es una función primordial y necesaria para la supervivencia del ser
humano, consistente en el intercambio de sustancias con el medio aéreo. La
respiración correcta para la mayoría de las tareas cotidianas y para el reposo, es la
respiración nasal completa. En dicha respiración no se coge ni se expulsa aire por la
boca, esto cambia cuando se realiza ejercicio físico intenso y cuando se habla. 20
El tipo respiratorio óptimo para todas las personas es el diafragmático o

abdominal, puesto que el diafragma es el principal músculo inspiratorio y durante la
espiración prácticamente no participa ningún otro músculo.20
Para que la respiración se realice correctamente el tipo respiratorio debe ser

nasal. En este tipo, el aire se introduce por la nariz donde se filtra, calienta y humedece
en los cornetes inferiores. Las narinas realizan un movimiento de dilatación y
contracción debido al paso del aire por ellas y a la acción de los músculos de la nariz.
Los labios deben estar cerrados en posición de reposo, ejerciendo una cincha muscular
junto con los buccinadores y los dientes no deben estar en oclusión. El ápice lingual se
colocará sobre los pliegues palatinos y el dorso sobre el paladar duro. En esta posición
la lengua realiza una función de modelación del paladar duro. El paladar blando debe
encontrarse adelantado y hacia abajo para que la corriente de aire que ha pasado por
la nariz pueda llegar a la laringe y de ahí a las vías respiratorias. 22,27
Para poder evaluar la respiración, se debe valorar la postura del paciente, el tipo y
el ritmo respiratorio. Un método objetivo y sencillo de evaluación son las pruebas de
Glatzel y Rosenthal. Para aquellos casos en los que es complejo determinar la causa de
la dificultad respiratoria se recurre a pruebas más específicas como la endoscopia
nasal, rinometría, espirometría, etc. 25
La prueba de Glatzel es útil para poder valorar la permeabilidad nasal. Se realiza
colocando un espejo de Glatzel o cualquier espejo pequeño debajo de las narinas. Si el
espejo se empaña, indicará que el paciente es respirador nasal; si por el contrario no
se empaña, la respiración será bucal. Cuando el espejo se empaña, hay que observar
37


la forma de las marcas producidas por la espiración, ya que si son asimétricas indicaría
menor permeabilidad de una de las narinas. 20

Figura 11. Prueba de Glatzel. Existe una respiración nasal ya que al espirar el espejo se empaña.

La prueba de Rosenthal consiste en inspirar 20 veces por una narina mientras se
mantiene la otra tapada. Se debe observar si existen dificultades para la realización de
la prueba por alguna de las narinas. 20

Figura 12. Prueba de Rosenthal.

Realizar las pruebas anteriormente descritas, puede orientar la causa de la

respiración bucal. Cuando existe algún tipo de obstrucción en las fosas nasales o en la
rinofaringe, el individuo se ve obligado a respirar con la boca abierta. Si no existe
ningún obstáculo, se ha instaurado un patrón respiratorio incorrecto que debe
corregirse.20
38


Algunos autores distinguen la respiración bucal del hábito de boca entreabierta,
argumentando que hay niños que mantienen constantemente los labios separados por
factores de incompetencia labial o por problemas de oclusión dentaria, sin que ello
implique una respiración bucal. Sin embargo, esto parece poco probable si se analiza la
posición del velo del paladar. Cuando se respira por la nariz y la boca permanece
cerrada sin que existan tensiones asociadas, el velo del paladar está relajado sin que se
dé un cierre velofaríngeo. Si se abre la boca y, conscientemente, se evita que se escape
el aire hacia la cavidad bucal, la parte blanda del paladar debe descender para cerrar
dicho espacio. Es difícil mantener la boca entreabierta y mantener un paladar
descendido para que no se dé una respiración oral, dado que es una posición de
tensión y ha de ser consciente. Normalmente, la boca entreabierta va asociada a un
tipo de respiración oral completa o mixta (se inspira y espira por nariz y boca al mismo
tiempo).20
Las causas que originan una respiración oral pueden ser orgánicas o funcionales.
Entre las orgánicas, las más comunes son:
§ Hipertrofia de adenoides y/o amígdalas.

§ Tabique nasal desviado.
§ Malformaciones óseas.
§ Pólipos.
§ Angiofibromas (a descartar en adolescentes con sangrado nasal frecuente).
§ Tumores.
Entre las funcionales, se encuentran:
§ Alergias, que provocan rinitis e inflamación de mucosas.

§ Sinusitis.
§ Resfriados frecuentes con obstrucción nasal. 8,20
Las amígdalas son tejidos linfáticos que crecen de forma variable según el
individuo. Alcanzan su volumen máximo alrededor de los 12-‐14 años pudiendo
involucionar tiempo después. En algunos casos su volumen provoca dificultades en la
respiración nasal favoreciendo así la aparición de respiración bucal, que mantenida en
el tiempo, puede dar lugar a problemas en los maxilares y en la oclusión. 28
39


Figura 13. A. Representación de amígdalas faríngeas hipertróficas y amígdalas palatinas. B. Vía aérea
superior reducida por amígdalas palatinas y faríngeas hipertróficas.

Las amígdalas pueden ser extirpadas quirúrgicamente aunque no en todos los

casos es necesario. La conveniencia de dicha extirpación la valora el
otorrinolaringólogo. Si se decide realizar la amigdalectomía o adenoidectomía se
logrará un aumento del espacio rinofaríngeo, un aumento del flujo aéreo nasal,
cambiará la posición de la cabeza y se modificará el equilibrio de la musculatura
orofacial. 22

Figura 14. Amígdalas palatinas hipertróficas. Imágenes cedidas por el IAO.

El CBCT de la cabeza puede ser útil para aportar información sobre el estado de la
vía aérea superior responsable de la dificultad respiratoria. También se puede detectar
la verticalidad del tabique nasal, el estado de los cornetes, la permeabilidad de los
senos maxilares e incluso el estado de las amígdalas palatinas y faríngeas. 25,29
Es fundamental mantener una estrecha relación con el pediatra,

otorrinolaringólogo, neumólogo (Unidad del sueño) y alergólogo para un correcto
diagnóstico diferencial y poder establecer un tratamiento específico. En el anexo 2 se
40


muestra un informe tipo, que puede ser utilizado para la derivación a los diferentes
especialistas implicados. 11,22
Después de corregir o aliviar estas causas es frecuente que permanezca el hábito

de respiración oral sino se enseña al niño cuál es el patrón de respiración correcto. No
se trata de cambiar un tipo respiratorio por otro, sino de enseñar uno nuevo. En este
caso, el encargado en reeducar hábitos orales es el logopeda especialista en terapia
miofuncional. En el anexo 2 se muestra un informe tipo para realizar la derivación al
logopeda especialista en terapia miofuncional.20
Cuando la respiración bucal es frecuente y marcada, se observa la típica facies

adenoidea, que presenta las siguientes características:
§ Tercio inferior facial aumentado.

§ Presencia de ojeras.
§ Mirada triste, como perdida.
§ Narinas expuestas, estrechas, flácidas,
asimétricas y, en ocasiones, obstruidas.
§ Incompetencia labial.
§ Lengua baja.
§ Labio superior hipotónico y delgado.
§ Labio inferior hipertónico y grueso.
§ Labios resecos o agrietados.
§ Encía hipertrófica e irritada.
§ Proinclinación de incisivos superiores.
§ Hipodesarrollo mandibular.
Figura 15. Facies adenoidea.

Imagen cedida por el IAO
§ Hipertonía de la borla del mentón.
§ Compresión maxilar, paladar ojival.
§ Mordida abierta anterior. 20, 8, 3

41


Al mantener la respiración bucal, la lengua tiende a protruirse para humedecer los
labio secos e hipotónicos, y provocará que los incisivos se proinclinen. Además, la
lengua se encontrará en una posición baja que no contrarrestará las fuerzas laterales
ejercidas por los buccinadores, provocando la compresión maxilar. También, al
mantener la boca entreabierta se potenciará el crecimiento de las apófisis alveolares,
por los que los molares se extruyen y aumenta la distancia intermaxilar. El incremento
vertical estará acompañado de una protrusión lingual que inhibirá la erupción de los
incisivos. Como consecuencia, se presentará una mordida abierta anterior por exceso
de crecimiento de los molares y disminución de la erupción de los incisivos. 3, 20
Otro cambio importante que se provocará para aumentar el espacio de paso del
aire es el desplazamiento hacia delante del cráneo lo que favorecerá un cambio en la
relación entre éste y la columna cervical. A su vez, se modificará la posición del hioides.
Dada la gran cantidad de músculos linguales insertados en él, el incorrecto
posicionamiento del hioides incidirá negativamente en la colocación de la lengua. 22
Asimismo, pueden darse alteraciones en la voz, la mucosa laríngea se reseca y queda
desprotegida y, en general, todo el organismo puede verse afectado, dado que los
alimentos no suelen ser triturados adecuadamente. También, la capacidad auditiva
puede verse afectada por la obstrucción parcial de las trompas de Eustaquio. Son
evidentes algunas anomalías, como tórax estrecho, escápulas aladas y moderada
lordosis lumbar y pies planos. Es frecuente que les cueste descansar correctamente
porque la posición de decúbito no ayuda a una respiración fluida y puede sufrir micro
despertares e incluso desarrollar apneas nocturnas. 20,30
Son individuos asténicos, con problemas de atención por la mala oxigenación

cerebral que puede producir dificultades de aprendizaje y que se fatiguen fácilmente.
Los senos paranasales están menos desarrollados ya que la respiración nasal es
determinante para su crecimiento y el del resto del maxilar. Con frecuencia sufren de
amigdalitis, rinofaringitis, otitis, disfonías y catarros frecuentes porque no se ejecutan
adecuadamente las funciones de humidificar, calentar y filtrar el aire. También,
pueden presentar babeo y ronquidos nocturnos, así como alteraciones del olfato, de la
función gustativa y disminución del apetito. 22
42


La frecuencia de niños con rinitis alérgicas y maloclusión dental es de un 30%
mayor que en la población normal, pero si el paciente no presenta un crecimiento
esquelético desfavorable no desarrollará un patrón dólicofacial. 31
Es muy importante observar a los pacientes respiradores orales, la correcta

posición de la cabeza, cuello, mandíbula, lengua, sistema hioideo, hombros y el tipo de
deglución y respiración que presenta. La valoración de la respiración incluye explorar
fundamentalmente el tipo respiratorio, la ventilación y permeabilidad nasal, la
competencia labial, la posición lingual y la capacidad respiratoria.20
La postura del sujeto debe ser ortostática, existiendo un equilibrio y una alineación
entre el cráneo, la cintura escapular y la cintura pélvica. Se describe que los pacientes
con respiración bucal presentan una proyección anterior de cráneo, rompiendo el
equilibrio entre la cintura escapular y la cintura pélvica. 22
Otro aspecto importante en la función respiratoria son el soplo y el silbido. Realizar
el soplo de forma correcta, indica un control de la capacidad respiratoria, así como la
intensidad y la cantidad de aire espirado. Intervienen los músculos encargados de la
espiración, así como el complejo buccinador. En el silbido actúan los músculos
laríngeos internos, así como los linguales. Sin embargo, las cuerdas vocales no actúan
dejando la glotis abierta y la corriente de aire que fluye no debe ser entrecortada. En
este caso, será la posición lingual la que modulará el silbido. La fuerza del silbido
vendrá determinada por la capacidad espiratoria del sujeto. 22
A modo de resumen, una obstrucción respiratoria alta dará lugar a una respiración
bucal y a la extensión de la cabeza para poder tomar mayor cantidad de aire espirado.
En cambio, cuando la obstrucción es baja la lengua se encontrará en una posición baja
y adelantada y se instaurará un patrón de deglución atípica. Por todo ello, la zona
orofaríngea tiene una importancia capital en el desarrollo orofacial y su viabilidad será
fundamental en la configuración de las funciones y, consecuentemente, en la posición
dentaria. 8,28
En la extensa literatura existente, no está comprobado que haya una relación

directa causa-‐efecto entre función y desarrollo de la maloclusión, ya que influyen
muchos factores en la etiopatogenia. Es difícil predecir que un hábito respiratorio vaya
43


a provocar una determinada dismorfia. Sin embargo, sí es razonable asumir que se
produzca una anomalía, si el patrón morfogenético está predispuesto a cierta
tendencia. Si hay un patrón esquelético dólicofacial, la coexistencia de la respiración
oral potenciará la mordida abierta anterior y el crecimiento vertical de los maxilares,
sin que la disfunción respiratoria sea la causa etiológica primitiva. 3
− Alteraciones en la deglución:
La deglución es el acto de tragar, tanto líquidos como sólidos, y es una función
necesaria para la alimentación del individuo. Ya en la vida intrauterina el feto tiene
capacidad para deglutir. En la deglución intervienen principalmente 26 pares de
músculos y 6 pares craneales coordinados por el sistema nervioso central. La deglución
se inicia con un acto voluntario y termina con un acto reflejo. Se deglute unas 1.500-‐
2.000 veces de media cada día, ya sea saliva o alimento, aunque sobre esta cantidad
no existe consenso.20 ,22,32
En la fase de preparación o fase bucal, la mandíbula está relajada, la lengua

descansa sobre la base de la boca y los labios están pegados sin tensión. Con
movimientos linguales, mandibulares y con ayuda de los músculos buccinadores y el
orbicular de los labios, el alimento es llevado a la posición de inicio de la deglución, es
decir, hacia la parte anterior de la cavidad oral entre el paladar y la zona anterior
lingual. La sensibilidad lingual bucal nos permitirá saber cuándo el bolo es apto para
ser deglutido. Todo este proceso es voluntario y, consecuentemente, se puede alterar
la velocidad y el ritmo. 20
En la fase de deglución propiamente dicha o faríngea, el ápice lingual se eleva

apoyándose en las rugas palatinas y el dorso de la lengua se apoya progresivamente de
adelante hacia atrás contra la bóveda palatina, como si fuese una ola. De esta manera,
el bolo es desplazado hacia el istmo de las fauces. Cuando el bolo alcanza la zona de
encuentro entre las vías respiratorias, el paladar blando se levanta hacia la faringe para
impedir que el alimento escape por la nariz. La epiglotis, a modo de tapadera, y los
pliegues vocales como esfínter, protegen el espacio aéreo durante la deglución refleja
o inconsciente. 20
44


Por último, en la fase de transporte del alimento hacia el esófago, con la ayuda de
los constrictores faríngeos, se impulsa el bolo alimenticio hacia el esófago. El reflejo de
la deglución, que se mantiene también durante el sueño, está asegurado por la
participación de varios pares craneales que inervan los músculos que participan en
este acto. 20
La valoración de la deglución incluye la observación y palpación de los

movimientos que realiza el paciente, tanto con líquidos como con sólidos y en cada
una de las fases de la deglución, sobre todo en la fase oral que es donde aparecen
tensiones y desequilibrios. 20
Para evaluar la deglución, el paciente deberá ingerir diferentes alimentos que

deberá masticar y/succionar hasta deglutirlo. Una vez deglutido el bolo, el paciente
debe abrir la boca para comprobar la posible presencia de restos de alimentos en la
cavidad bucal. Es fundamental valorar la función muscular y la elevación
anterosuperior del hioides, para ello se palpa los músculos maseteros, temporales y
suprahioideos durante la masticación y deglución. 33
Igualmente, hay que observar la existencia de movimientos de la mímica peribucal

o movimientos de compensación con la cabeza, ya que muchos niños con deglución
atípica los realizan. 20
Un gran número de autores, afirman que la mayoría de los problemas de deglución
y articulación se deben a la falta de sensibilidad intrabucal y de somestesia lingual. Por
ello, es importante evaluar cómo se encuentra la sensibilidad intrabucal y la capacidad
para discriminar formas, tamaños y texturas, tanto fuera como dentro de la boca. A
nivel extrabucal e intrabucal se valorará la sensibilidad a la fricción, la distinción de
húmedo-‐seco, la temperatura y el dolor. Ante las distintas estimulaciones el paciente
tendrá que describir la sensación mientras permanece con los ojos cerrados. 20,33
De igual forma, es fundamental valorar la colocación lingual durante la deglución.
Se recomienda para ello realizar la prueba de Payne o palatografía que indicará el lugar
en que el paciente coloca la lengua durante la deglución. La forma ortodoxa de
realizarla es aplicando fluoresceína en el vértice y laterales de la lengua y a
continuación se le pide al paciente que trague. Entonces, se ilumina con una lámpara
45


de luz negra en el paladar, donde se habrá quedado impresa la marca de los puntos
donde se coloca la lengua en la deglución. Los materiales para esta técnica son
costosos por lo que se puede realizar con carbón vegetal en polvo o con crema de
cacao. 20

Figura 16. Prueba de Payne realizada con crema de cacao.

Según las características deglutorias y la edad del paciente, se definen tres tipos de
deglución:
§ Deglución infantil: los niños pequeños hasta los cuatro años realizan la
deglución con la lengua interpuesta entre los dientes, ya sea a nivel frontal o
lateral, quedando ésta en posición baja y adelantada con la boca abierta. Las
arcadas dentarias se encuentran separadas. No existe acción muscular de los
maseteros, temporales o suprahioideos.
§ Deglución adulta: se caracteriza por presentar un triple cierre. Con el
crecimiento, la laringe desciende haciendo que la lengua se ubique en una
posición que le permite realizar el llamado triple cierre bucal con el que logra
un crecimiento armónico de los maxilares. Los puntos de apoyo del triple cierre
bucal son un punto anterior, en papila interincisiva; un punto medio,
contactando el dorso lingual con el paladar duro; y un punto posterior,
apoyándose la lengua contra el paladar blando.
§ Deglución atípica: se da cuando la lengua, los labios o la musculatura peribucal
interfieren presionando los dientes en una u otra dirección. Existen diferentes
posibilidades: deglución con interposición lingual entre los dientes de forma
anterior o lateral, con empuje sobre los incisivos inferiores o superiores,
deglución con interposición del labio inferior, con succión labial, con
46


contracción peribucal, etc. La más frecuente es la deglución con interposición
lingual entre los incisivos que provoca, principalmente, mordida abierta
anterior y también la deglución con interposición del labio inferior, causando
una proinclinación de incisivos superiores. 20, 22
La lengua puede presentar alteraciones en cuanto a su forma, posición, tono

muscular, etc. A continuación, se describen las posibles causas que favorecen una
deglución atípica:
§ Respiración bucal.
§ Succión digital.
§ Materiales y formas de los chupetes, así como superar el tiempo indicado
para su uso.
§ Todos los hábitos que favorezcan una posición baja de la lengua (morderse
las uñas, morder lápices, etc).
§ Hipertrofia de amígdalas.
§ Macroglosia, hipertrofia de las rugas palatinas.
§ Hipertonía lingual.
§ Frenillo lingual corto o hipertrófico
§ Malformaciones.
§ Cicatrices. 34
Para deglutir es necesario un sellado oral que en las mordidas abiertas se logrará
por la protracción lingual y/o interposición labial compensatoria. La función oral
anómala estimula y mantiene la MAA. 3,35
En ocasiones, los niños corrigen la interposición lingual anterior, pero siguen
expandiendo lateralmente la musculatura lingual hacia los premolares y molares. La
interposición del labio inferior entre los incisivos, en el momento de deglutir, se suele
presentar en los casos resalte severo. 20
Para sellar la cavidad bucal, el labio inferior y la borla del mentón se contraen
fuertemente contra los incisivos inferiores. Si esto sucede durante la erupción, los
incisivos inferiores se retroinclinan. En la masticación, ambos labios son activos y están
47


en contacto, pero cuando hay deglución atípica la actividad del labio inferior es mayor.
20

La presencia de la lengua entre los incisivos tanto en reposo como al deglutir se ha
estimado como causa primaria de las mordidas abiertas en dentición temporal y mixta.
Aunque, en la actualidad se considera que la posición adelantada de la lengua en
reposo tiene mayor intensidad y repercusión en provocar una mordida abierta anterior
porque permanece durante más tiempo el hábito. 3,35
La mordida abierta anterior afecta a la función que se puede manifestar como
fenómeno adaptativo por parte de los labios y la lengua. Si el paciente presenta una
falta de contacto entre incisivos, su lengua y sus labios deberán adaptarse al afecto
morfológico. 3
Las causas de la deglución atípica pueden ser múltiples y variadas. La hipótesis más
avalada es que la deglución atípica es la consecuencia de uno o varios factores que han
incidido sobre la evolución de las habilidades motoras adquiridas durante la infancia,
impidiendo la maduración adecuada y la adquisición de los patrones musculares
adultos. 20
Estos factores pueden ser de tipo hereditario, respondiendo a patrones de tipo

óseo y/o patrones de conducta heredados. Así, es frecuente observar degluciones
disfuncionales con una malnutrición, con dificultades para abandonar la alimentación
materna o en el cambio de líquidos a sólidos. En aquellos niños de 4-‐6 años que
continúan succionando objetos (los dedos, labios, etc), y además han utilizado o
continúan utilizando el chupete o el biberón, se detecta una falta de maduración a
nivel orofacial que ha de subsanarse. Otras causas que favorecen la persistencia de
una deglución atípica son la respiración bucal, frenillos linguales y/o labiales cortos y
tejido adenoideo hipertrófico. 20
No se puede negar taxativamente que una lengua excesivamente grande en

relación con el volumen de la cavidad oral puede ser causante de la mordida abierta
anterior. También, hay pacientes con déficits neurológicos, que afectan al control de la
dinámica lingual, y van acompañados de mordida abierta anterior. 3
48


Una o varias de estas causas pueden actuar sola o simultáneas de forma
acumulativa. Es fundamental corregir la deglución atípica ya que deglutimos al día más
2.000 veces y el alcance de esta disfunción puede provocar graves consecuencias. 20
Cuando un hábito pernicioso se prolonga en el tiempo, tanto en duración como en
frecuencia, la maloclusión va a ser más complicada de corregir. Por tanto, no depende
tanto de la intensidad del mal hábito como de su duración. En definitiva, la lengua
como víscera presente en la cavidad oral y como órgano móvil tienen un papel
etiopatogénico de las mordidas abiertas. 3
− Alteración en la masticación:
La masticación es el primer paso en la deglución de los alimentos para una

digestión óptima. En el acto de la masticación actúan diversos grupos de músculos de
manera coordinada para formar el bolo alimenticio, moverlo y triturarlo. La
musculatura de la lengua, labios y mejillas tiene, entre otras, la misión de deslizar el
alimento hacia las arcadas dentarias y fijarlo allí fuertemente, para que la presión de la
masticación ejercida por los músculos de cierre de la mandíbula sea eficaz y triture el
alimento. 20
Los músculos de la masticación son cuatro en cada lado y nacen en la base y pared
lateral del cráneo, insertándose en la mandíbula. El músculo temporal es el músculo
más potente en el acto de cierre de la mandíbula, aunque su eficacia es inferior a la de
los lazos musculares formados por los músculos masetero y pterigoideos interno y
externo. La masticación correcta ha de ser bilateral y manteniendo el sellado labial
anterior de manera equilibrada con el resto de las presiones musculares. 20
Cuando la masticación es unilateral y/o anterior, es decir, si se mastica

marcadamente más de un lado que de otro, se producirán alteraciones musculares en
las articulaciones, y también en la oclusión. Así, es frecuente observar mordidas
cruzadas por una masticación unilateral, dolores en la articulación temporomandibular
y chasquidos o crepitaciones asociados a estos desequilibrios. 20,36
Si la masticación es demasiado lenta o rápida, puede que no trituremos bien los
alimentos, que se produzcan desequilibrios musculares o ambas cosas. 20
49


Las causas de una masticación insuficiente y/o unilateral pueden ser:
§ Ausencias dentarias.
§ Desequilibrios musculares.
§ Respiración oral con lengua adelantada.
§ Factores psicológicos-‐conductuales relacionados con malos hábitos. 20
Para valorar los trastornos en la masticación, se debe observar cómo come el

paciente, explorar la musculatura maseterina y comprobar el tono y el equilibrio de
ambos maseteros. También, se debe comprobar que la movilidad mandibular sea
rítmica, sin exageraciones y que los labios y buccinadores colaboran sin excesiva
tensión. 20
Otra parafunción que implica una masticación inadecuada y que puede provocar
mordida abierta anterior es la onicofagia. Se conoce con el término de onicofagia al
hábito de morderse las uñas. Estas parafunción puede tener consecuencias a distintos
niveles:
§ Dar lugar a una mordida abierta anterior.

§ Alterar las funciones orofaciales.
§ Provocar atricción y desgaste prematuro de los incisivos.
§ A nivel digital, malformaciones y daño del lecho ungueal, infecciones
(paroniquia), verrugas en los dedos por el virus del papiloma humano, etc.
§ Generar disfunciones y trastornos en la articulación témporo-‐mandibular. 22

Figura 17. Paciente con mordida abierta anterior y onicofagia crónica. Imágenes cedidas por el IAO.

50


En resumen, los movimientos de la musculatura masticatoria deben ser bilaterales,
si se producen abusos por un lado preferente de masticación podría ocasionar
alteraciones en la ATM contralateral. El contacto de los dientes con diferentes
texturas, formas y sabores es condición imprescindible para el desarrollo de una buena
función masticatoria. 25

− Alteraciones en la succión:

Desde la vida intrauterina el niño succiona su dedo ejercitando y favoreciendo el
desarrollo de las estructuras orofaciales. Se trata de un reflejo que desaparece entre
los seis meses y el primer año de vida. Desde el nacimiento, el ser humano se alimenta
a través de la succión, ya sea de forma natural (pecho materno) o de forma artificial
(con biberón). La succión se realiza gracias a la acción y coordinación de varios
músculos entre los que destacan los labios, los buccinadores, la lengua y el velo del
paladar. Aproximadamente a partir del cuarto mes de vida, la maduración nerviosa va
a ir transformando el reflejo innato de succión en reflejo adquirido hasta que este
patrón de conducta cesa. 22, 37

Durante la fase oral de la alimentación materna, los labios y los rodetes rodean el
pezón, la lengua se sitúa en el suelo de la boca para hacer succión, la mandíbula y la
lengua se elevan para comprimir el pezón contra el paladar y obtener el alimento.
Todo esto obliga a una gran actividad de los músculos faciales, maseteros y
pterigoideos laterales. En cambio, con el biberón la lengua permanece baja y
adelantada, los rodetes y la musculatura de los labios no comprimen la tetina y apenas
hay activación muscular. 18
A B C

C
Figura 18. A,B Fuerzas ejercidas durante la lactancia materna y C durante la lactancia artificial.
18
Imagen tomada de Barbería (2005).
51


El dedo y el chupete son los elementos utilizados por el niño, de corta edad, para
realizar la succión no nutritiva. Diferentes escuelas del pensamiento han intentado
explicar las bases psicológicas de la succión digital pero sin llegar a un consenso. Según
la experiencia clínica, suelen ser niños sobreprotegidos, muy apegados a los padres y
con una mayor dependencia. 18

La persistencia, más allá de los razonable, de una conducta de succión no nutritiva
una vez erupcionada la dentición temporal, puede llegar a provocar deformaciones
importantes en el desarrollo esquelético, de la oclusión y de la musculatura. Entre los
hábitos de succión no nutritiva, los más deletéreos son el uso prolongado de chupete,
la succión digital y la succión labial. 22,18
No existen pruebas suficientes para promover o eliminar el uso de chupete. Sin
embargo, parece importante no iniciar su empleo antes de los quince días de vida del
recién nacido o antes de que se haya instaurado la lactancia materna de forma
adecuada. El uso del chupete induce tranquilidad, previene de la succión digital,
estimula la succión del recién nacido e incluso favorece el control de la respiración por
la posición de la lengua. Sin embargo, la recomendación generalizada es ir retirando su
uso a partir del primer año de vida hasta abandonarlo por completo antes de tercer
cumpleaños del niño, ya que su persistencia va a provocar retraso en la maduración de
la deglución e incompetencias musculares. 22
Los hábitos de succión, por su frecuencia y sus consecuencias, constituyen un

aspecto de especial interés en la etiopatogenia de la mordida abierta. Queda
totalmente demostrado que la succión de un objeto, especialmente, el chupete o de
uno o varios dedos inhiben el crecimiento de las apófisis alveolares y la erupción
dentaria. 3
Es clave el tipo de succión digital y una morfología facial determinada. En algunos
casos, la persistencia de la succión digital más de diez años no provoca una
maloclusión grave porque el patrón facial no muestra una predisposición ni a la
distoclusión ni a la mordida abierta anterior. 3
El cuadro clínico derivado adopta múltiples características dependiendo de la

forma, frecuencia e intensidad de la succión, así como del marco facial del paciente. A
52


continuación, se citan las consecuencias que con mayor frecuencia se observa en
pacientes con succión digital:
§ Compresión maxilar. Según la gravedad, el paladar puede ser ojival.
§ Mordida cruzada lateral unilateral o bilateral.
§ Mordida abierta anterior, a veces asimétrica.
§ Prognatismo maxilar y retrognatismo mandibular.
§ Tercio inferior aumentado. Dólicofacial.
§ Proinclinación de incisivos superiores.
§ Retroinclinación de incisivos inferiores.
§ Lengua descendida.
§ Deglución atípica. Es frecuente que la lengua se interponga en la mordida
abierta anterior contribuyendo a su persistencia, aunque como mecanismo
funcional adaptativo y no causal.
§ Labio superior corto e hipotónico, que dará lugar a una incompetencia labial.
§ Alteración del tono muscular de las mejillas en reposo.
§ Alteraciones en la articulación del lenguaje. Sigmatismo y distorsión
articulatoria.
§ Alteraciones en el dedo o dedos implicados (deformaciones, heridas,
reacciones en la piel, infecciones, etc.) 3,22
La mayoría de los niños abandonan la succión nutritiva alrededor de los tres años,
aunque hay veces que se prolonga por razones de costumbres o aprendizaje. Pero no
todos realizan una transición satisfactoria y recurren a la succión digital como método
para autosatisfacerse, vencer el aburrimiento o buscar el sueño. Posiblemente, las
causas sean aún desconocidas en su totalidad, por ello, se deben considerar las
connotaciones afectivo-‐emocionales de este tipo de hábitos. 20
La succión labial se da cuando el niño interpone el labio, casi siempre el inferior, en
el momento de deglutir o también en reposo entre los incisivos superiores e inferiores.
Suele ir acompañada de maloclsuiones, con un gran resalte y mordida abierta anterior.
Al deglutir apoyan el labio inferior contra los incisivos superiores favoreciendo su
proinclinación y en algunos casos mantienen el labio inferior interpuesto entre
53


incisivos en un estado de reposo con el consiguiente desequilibrio orofacial. A veces lo
hacen como sustitución de la succión digital. 20
Por tanto, en las deformaciones causadas por la succión no nutritiva si se elimina el
hábito antes de los tres años suele haber una corrección espontánea del problema. 3
− Alteración en la tonicidad muscular:
Los movimientos de la masticación se realizan gracias a la movilidad de la

articulación témporo-‐mandibular. En la masticación intervienen de una forma muy
activa los músculos masetero, temporal y pterigoideo interno y externo, así como el
músculo buccinador y orbicular de los labios que sirven de barrera para que el bolo no
se deposite en el vestíbulo bucal. También, los músculos linguales que realizan
movimientos laterales y de giro para que se pueda triturar, compactar y transportar el
bolo alimenticio. 22
Aunque en la masticación actúen de una forma casi inapreciable algunos músculos

de la expresión facial, no debe haber movimientos asociados de la musculatura de la
mímica facial. Los movimientos de la musculatura masticatoria deben ser bilaterales,
aunque el ser humano esté genéticamente dotado de un lado preferente. Si se
producen abusos masticatorios de cualquier de los dos lados (lado de trabajo o lado de
balanceo), se puede producir alteraciones en la ATM contralateral. El contacto de los
dientes con diferentes texturas, formas y sabores es condición imprescindible para el
desarrollo de una buena función masticatoria. 22
La posición relativa entre la base ósea maxilar y la base ósea mandibular depende,
entre otros factores, de la presión ejercida por la musculatura masticatoria sobre la
posición mandibular. 3,38,39
La mandíbula está colgada del cráneo por medio de los músculos elevadores y la
posición de reposo es dictada por el tono muscular. La fuerza masticatoria que se
aplica al masticar dependerá de la potencia muscular. 3
Un excelente ejemplo que muestra la relación entre la falta de tonicidad muscular
y la deformación dentofacial que puede desarrollarse se ve en pacientes con un
síndrome de debilidad muscular generalizada. La cara es extremadamente larga y se
54


produce la sobreerupción de los sectores posteriores. En estos casos, la mandíbula se
aleja literalmente del maxilar, lo que genera un ángulo del plano mandibular
extremadamente pronunciado y una mordida abierta anterior severa. Hace más de
cuatro décadas, Harvold y McNamara (1978) es sus estudios experimentales
provocaron deformaciones dentofaciales en primates alterando las relaciones
posturales correctas. Los primates desarrollaban maloclusiones similares a las de los
humanos. 40
Figura 19. Mordida abierta anterior severa (26mm) en una niña de 10 años de edad debido a un
40
síndrome de debilidad muscular generalizada. Tomada de Proffit (1978.)

El aumento de la tonicidad de los músculos elevadores o la potencia masticatoria
provocará la intrusión molar y la dimensión vertical inferior facial se verá disminuida.
Por el contrario, una hipotonía tiende a estimular la erupción de los molares, la
separación de las bases óseas maxilares y la mordida abierta. 3,38,39
La potencia muscular no suele incrementarse con la edad en los niños

dólicofaciales mientras sí que aumenta en los mesofaciales, hasta llegar a la potencia
propia del adulto. Las fuerzas musculares y oclusales desempeñan un papel decisivo en
la erupción dentaria y el en crecimiento maxilofacial. 38
La tonicidad labial es importante ya que puede favorecer el crecimiento excesivo
de los maxilares en los casos que estén genéticamente determinados. Cuando una
hipotonía labial convive simultáneamente con una hipertonía lingual se puede
agravar/perpetuar una mordida abierta anterior. Los labios hipotónicos suelen ir
unidos a un aumento del tono muscular de músculo mentoniano.20
55


2.6 Tratamiento temprano de MAA

Independientemente de las dificultades para reconocer la etiología de una

mordida abierta anterior, el tratamiento constituye uno de los desafíos más
importantes a los que se enfrenta el ortodoncista. 3
Un crecimiento favorable, es la mejor ayuda para corregir la mordida abierta

anterior de forma natural pero cuando el patrón de crecimiento es desfavorable, el
pronóstico del tratamiento a largo plazo es cuestionable. El crecimiento y el control de
éste son los mejores aliados del ortodoncista para intentar guiar/modelar el desarrollo
máxilo-‐mandibular. 3
Las mordidas abiertas de origen dentoalveolar promovidas por hábitos orales

incorrectos pueden resolverse durante la transición de la dentición mixta a la
permanente, si se eliminan los hábitos causantes. En cambio, las mordidas abiertas
severas no se resuelven de forma espontánea y a menudo requieren de una mecánica
ortodóncica compleja mediante intrusión molar activa o incluso cirugía ortognática al
finalizar el crecimiento. Un diagnóstico precoz y un tratamiento oportuno idealmente a
temprana edad son indispensables para que el profesional aumente las posibilidades
de éxito en la corrección de la mordida abierta dental o esquelética.41
− Tratamiento de la MAA de origen dentoalveolar:
El tratamiento de una mordida abierta anterior de origen dentoalveolar, debida

únicamente a un hábito de succión digital o chupete, o a una interposición lingual
anterior mantenida puede ser sencillo en determinados casos, pero cuando el patrón
esquelético, el crecimiento y/o los factores ambientales son o se convierten en
desfavorables, puede resultar imposible corregirla sin recurrir a la cirugía ortognática. 2
Entre los 6 y 9 años la mordida abierta anterior (junto con la mordida cruzada
posterior) suele ser muy frecuente en niños que tienen el hábito de succionar el pulgar
o el chupete. La mordida abierta anterior será más grave en función del tiempo y la
intensidad de succión. Hay muchos niños que suelen negar que chupan el dedo, por
ello, se debe prestar atención a los detalles que puedan delatar que el hábito sigue
56


presente. El dedo o los dedos implicados en la succión se aplanan y deforman, la piel
está agrietada, arrugada, con heridas, incluso con callosidades.2,42
Figura 20. A. Dedo pulgar con callosidad en el dorso. B. El dedo que es succionado ha perdido su
forma convexa natural. Imágenes cedidas por el IAO.

La mordida abierta anterior, asociada al hábito de succión del pulgar o chupete, se
corrige frecuentemente en niños con relaciones esqueléticas maxilares normales tras
la desaparición del hábito y la erupción de los incisivos permanentes. El 75-‐80% tienen
una mejoría espontánea sin tratamiento. 2,3
Aunque es posible deformar los rebordes alveolares y la dentición durante los años
de dentición temporal si se produce un hábito muy intenso, la mayor parte de clínicos
está de acuerdo en que no está indicada ninguna intervención en este período.
Generalmente, la mayor parte de los cambios dentales se resuelven de forma
espontánea si el hábito deletéreo se detiene antes de que erupcionen los incisivos
permanentes. 2,10
Se detectan pacientes infantiles que no presentan un hábito de succión digital o de
chupete y en cambio se observa que mantienen una posición lingual adelantada en
reposo. En este caso, hay que discernir si el paciente adelanta la lengua para poder
mejorar la entrada del aire, como es el caso de los pacientes con amígdalas palatinas y
faríngeas hipertróficas, pacientes con alergia estacional o crónica, pacientes con
apneas nocturnas o simplemente es un hábito deletéreo adquirido sin causa
obstructiva. En este caso la derivación al pediatra, otorrino, alergólogo, unidad del
sueño son fundamentales. En función de la edad y estado de gravedad, cada uno de los
especialistas tomará las decisiones oportunas. 43
57


A B C

Figura 21. A y B. Posición lingual adelantada en reposo. C. En la radiografía lateral de cráneo se
observa una vía aérea superior estrecha por hipertrofia de amígdalas palatinas y faríngeas.

Para solucionar el problema, puede ser necesario expandir la arcada maxilar

comprimida o retruir los incisivos vestibulizados “en abanico”, pero la mordida abierta
suele corregirse espontáneamente si el patrón de crecimiento es normal. Para iniciar el
tratamiento de la maloclusión se necesita que el niño abandone el hábito o de lo
contrario no se obtendrá ningún éxito. 2,44
Cuando el niño ha adquirido la capacidad de razonar (suele ser a partir de los 6

años) que toda causa tiene un efecto, es un buen momento para afrontar el problema
mediante una conversación directa y a solas con él, explicándole el problema y la
gravedad de las consecuencias. Suele funcionar con los niños que realmente quieren
abandonar el hábito de succión, pero no son capaces de hacerlo por ellos mismos. Para
aumentar la motivación se puede plantear un sistema de recompensas a corto plazo.
Hay métodos que tratan de recordar al paciente el reto propuesto, como puede ser
pintar el/los dedos implicados con un líquido de sabor desagradable, coser una
manopla o guante de algodón a la camiseta del pijama, colocar un apósito adhesivo o
vendaje, etc. En definitiva, se trata de usar refuerzos externos que apoyen al niño a
dejar el hábito de succión, pero sólo será útil en aquellos pacientes que mantienen el
hábito de forma inconsciente. 2,45
58


A B C

Figura 22. A. Esmalte de uñas con sabor amargo. Se puede usar a partir de los 3 años para eliminar el
hábito de succión digital, chupete u onicofagia. B y C. Manoplas para evitar la succión digital. Tomada
45
de García (2000).

Si los procedimientos anteriores no han sido eficaces, se puede ayudar al niño,
siempre que quiera dejar el hábito, colocando un aparato fijo que impida la succión
digital. El dispositivo indicado es la reja lingual pero si hay compresión maxilar puede
ser útil el Quad-‐hélix o el disyuntor con reja. Al añadir la reja al Quad-‐Hélix se aporta
cierta rigidez al aparato y la expansión puede ser más complicada. En este caso, se
podría realizar una pre-‐activación fuera de la cavidad oral para facilitar la expansión.
Después de que la succión del dedo haya sido abandonada, se aconseja dejar el
aparato en boca 3 meses más, para asegurarse de la verdadera eliminación del hábito.
Si otro factor local es el agente causal de la mordida abierta y se sobreañade una
disfunción con protracción lingual, la reja impide la acción y favorece el normal
desarrollo eruptivo. 2,3,9,46

Figura 23. Disyuntor de McNamara con reja lingual para control de la deglución atípica.

Los aparatos removibles con reja lingual suelen están contraindicados porque si se
ha llegado a este punto es porque existe una falta de colaboración, aunque sea de
forma involuntaria. Sin embargo, Slaveiro y cols. (2017) obtienen buenos resultados
59


con la reja lingual removible, consiguiendo mayor control de la extrusión del incisivo
inferior y un mejor posicionamiento dental y por tanto un resalte más favorable. 2,47
Leite y cols. (2016) comparten el efecto beneficioso de la reja lingual para el cierre
de la mordida abierta anterior en dentición mixta. Encuentran más efectiva la reja
lingual fija y los educadores linguales, también llamados pica lengua o domadores de
lengua, ya que no dependen de la colaboración del paciente. De esta forma se ayuda a
detener la succión digital y/o la interposición lingual. 48

Figura 24. A. Reja lingual fija. B. Educadores linguales adheridos a la acara palatina de incisivos
48
superiores. Imágenes tomadas de Leite y Cols. (2016).

Una vez que los incisivos han erupcionado y la estructura oral recupera su
morfología es de esperar una gradual acomodación en la función labial y lingual. En los
casos en que la mordida abierta dental, no esquelética, ya se ha corregido y persiste el
hábito anómalo de deglución, puede ser una ayuda positiva la terapia miofuncional
para intentar cambiar el patrón de actividad lingual. 3
El pronóstico vendrá determinado por el patrón esquelético de crecimiento facial.
Es evidente que la corrección espontánea de la mordida abierta no suele producirse
ante una situación con importante componente esquelético (síndrome de cara larga).
En los niños que no muestran una mejoría de su mordida abierta anterior casi siempre
desarrollan la condición de cara larga. 2
60


− Tratamiento de la MAA de origen esquelético:
Tratamiento para pacientes en crecimiento
El patrón de crecimiento que conduce a una mordida abierta esquelética es

complejo. Se distinguen dos tipos de tratamientos de la mordida abierta esquelética de
acuerdo con la edad del paciente. 2
El crecimiento excesivo del maxilar superior es su característica más importante,

concretamente, el descenso de la parte posterior del maxilar superior. Por tanto, el
objetivo principal del tratamiento MAA esquelética en un paciente en crecimiento, es
controlar la parte posterior del maxilar superior. Al normalizar el movimiento vertical
de los dientes posteriores, se podría evitar la rotación de la mandíbula hacia abajo y
atrás e incluso producir una antero-‐rotación mandibular durante el posterior proceso
del crecimiento facial. 2
El objetivo del tratamiento está bastante claro pero los métodos para alcanzarlos
son extremadamente difíciles. El patrón de la cara larga es muy difícil de modificar y,
además, se mantiene durante todo el período de crecimiento, por lo que el
tratamiento debe continuar durante muchos años. 2
La extrusión de los incisivos para cerrar una mordida abierta anterior de origen
esquelético está contraindicada, puesto que la condición inicial recidivaría en cuanto
se quitará la aparatología. 2
Los dos métodos tradicionales para impedir un exceso de crecimiento vertical son
la tracción extraoral de tiro alto (occipital) aplicada de modo aislado o en conjunto con
un aparato fijo superior y otra opción válida, es el uso de un aparato funcional
removible o fijo que incorpore planos de mordida posteriores. Si hay compresión
maxilar se puede recurrir a un funcional con planos de mordida que permitan
expansión o a un disyuntor con bloques de resina (tipo McNamara).2
61


Figura 25. El disyuntor de McNamara permite tener un mayor control vertical de los sectores
posteriores gracias a los bloques de resina posteriores. Imágenes cedidas por el IAO.

La tracción extraoral de tiro alto combinada con una barra palatina o férula de
acrílico evitará la inclinación vestibular de las coronas de los molares y una mordida en
tijera. Se podría llegar a modificar el patrón de crecimiento del maxilar superior si el
niño lo utiliza de 12 a 14 horas todos los días con una fuerza 350 gramos por lado. Pero
no se controlaría la erupción de los molares inferiores y tampoco se estimularía la
contracción de los músculos elevadores de la mandíbula. 2,49
Por lo tanto y, teóricamente, la combinación de una fuerza extraoral de tiro alto y
un aparato funcional con planos de mordida posteriores parece ser el mejor modo de
controlar el patrón de crecimiento vertical. 2,49
Figura 26. TEX de tiro alto combinado con aparatología funcional. Imágenes tomadas Turkkahraman y
49
cols. (2017).

Sin embargo, Pedrin y cols. (2006) no encontraron diferencias estadísticamente

significativas entre los dos grupos estudiados. No se experimentó ninguna mejoría en
el grupo que se le colocó una placa con reja lingual combinado con una mentonera de
tiro alto para controlar la altura facial. 50
62


Torres y cols. (2012) observaron mejores resultados en la reja lingual fija
combinada con mentonera de tiro vertical, dicho efecto lo atribuyen a una mayor
extrusión de los incisivos. En cambio, con la reja lingual removible, encontraron mejor
efecto en cuanto al posicionamiento dental y la corrección del resalte. 51

Figura 27. A. Reja lingual removible. B. Mentonera con el vector de fuerza dirigido al cóndilo. C. Reja
51
lingual fija. Tomada de Torres y cols. (2012).

El aparato de Thurow modificado tiene varias ventajas ya que permite que el
logopeda puede llevar a cabo la terapia miofuncional mientras la mordida abierta se
normaliza y se evita mayor extrusión del sector posterior. También se evitaría la
póstero-‐rotación mandibular. Pero este dispositivo también tiene ciertas desventajas
como que necesita la colaboración del paciente, el tiempo del tratamiento no es corto
y debe ser usado al inicio del pico de crecimiento. 27
El dispositivo de Thurow modificado consiste en una placa de expansión con

bloques de acrílico bloqueando los sectores posteriores, combinado con una tracción
extraoral de tiro vertical. El arco interno de la tracción extraoral va incrustado en los
bloques de resina de la placa de expansión. 27

27
Figura 28. Dispositivo de Thurow modificado. Tomada de Stuani y cols. (2005).

Se han diseñado otros dispositivos como son los planos de mordidas con muelles o
sistemas de imanes combinado con una mentonera de tracción vertical. El objetivo es
63


la intrusión de los sectores posteriores y favorecer el efecto funcional de la
musculatura elevadora de la mandíbula, en aquellos pacientes con fuerzas
masticatorias por debajo de lo normal. Se puede determinar que las fuerzas
masticatorias son débiles cuando no hay indentaciones en el plano de mordida. 2
Doshi y cols. (2011) modifican el dispositivo de Woodside y Linder-‐Aronson con el
objetivo de favorecer la intrusión molar y controlar el crecimiento de los procesos
alveolares posteriores. Consiste en un resorte que une dos bloques de acrílico que al
ocluir es activado y ejerce la fuerza intrusiva. 52

52
Figura 29. Bloque de mordida con resorte. Imagen tomada de Doshi y cols. (2011).

Mucedero y cols. (2017) muestran un 100% de éxito en los 16 pacientes tratados
con MAA esquelético mediante un disyuntor de Hyrax modificado realizando una
expansión rápida combinado con bloques de mordida posterior removibles en la
arcada inferior. De este modo, obtienen mayor control de los sectores posteriores
evitando la temida sobreerupción. 53

Figura 30. Disyuntor esquelético combinado con bloques de mordida póstero-‐inferior. Imagen
53
tomada de Mucedero y cols. (2017).

64


Carano y cols. (2005) describen un dispositivo de intrusión molar para usar en
dentición mixta y permanente. De hecho, lo recomiendan en pacientes en crecimiento
por su mayor efectividad. La función de este dispositivo consiste en provocar la
intrusión molar y por consiguiente el cierre de la mordida anterior. Al ocluir el
paciente, los módulos elásticos se flexionan para producir una fuerza intrusiva de 600-‐
900g por lado. Como la fuerza se aplica por vestibular, se produce una vestibulización
adversa de los molares que puede ser evitado mediante una barra transpalatina y un
arco lingual. 54

54
Figura 31. Dispositivo de intrusión molar rápida (RMI). Imagen tomada de Carano y cols. (2005).

La intrusión activa con microtornillos está contraindicada en dentición temporal y
mixta por diferentes autores. Lorente en su artículo publicado en 2004 recoge que no
obtiene buenos resultados en pacientes en crecimiento ya que observa menor
estabilidad primaria y una peor higiene oral provocando una inflamación
periimplantaria y, por tanto, el fracaso del microtornillo. Obtiene mayor éxito en
pacientes adolescentes a partir de 13-‐14 años que han finalizado el recambio dental. 55
Tratamiento en pacientes sin crecimiento
Si es paciente es adulto, la acción sobre el patrón de crecimiento es inexistente y

hay que concretar la acción estrictamente ortodóncica o quirúrgica-‐ortodóncica. En
este caso, el profesional puede que busque camuflar la maloclusión mediante la
exodoncia de premolares y el uso de elásticos intermaxilares. Este tratamiento no
servirá para resolver el problema vertical del paciente, sino sólo el problema oclusal y,
generalmente, en detrimento de la estética facial. 2,56
Al retraer los incisivos, que suelen ya estar extruidos, se van a extruir en mayor
medida aumentado la sonrisa gingival y la exposición incisiva. Además, aumentará
65


también el ángulo naso-‐labial. Al usar elásticos intermaxilares de clase II, es posible
que la mandíbula rote todavía más hacia abajo y atrás por su actividad extrusora sobre
los segmentos posteriores mandibulares, empeorando la situación vertical esquelética
e incluso impidiendo el cierre de la mordida abierta anterior, a pesar de haber
realizado las exodoncias. 2,57
En la actualidad, con la posibilidad de recurrir a la cirugía ortognática para

reposicionar verticalmente el maxilar superior, está prácticamente contraindicado el
camuflaje ortodóncico en aquellas situaciones de mordida abierta esquelética severa
con el fin de no empeorar la estética facial. 2,58
Existen ciertas condiciones en las que las exodoncias de premolares podrían ser
una opción de tratamiento y obtener un resultado favorable en pacientes sin
crecimiento. Estas condiciones podrían ser la existencia de protrusión incisiva, una
sonrisa gingival inexistente o despreciable, un patrón esquelético vertical no
excesivamente severo o una exposición de 2-‐3mm de los incisivos superiores con los
labios en reposo. 2,59
No se puede olvidar, que el cierre de espacios tiende a producirse con mayor
rapidez en los pacientes dólifaciales y el anclaje suele ser más difícil de conservar.
Habrá que evitar por todos los medios la extrusión de molares, puesto que provocará
un aumento de la dimensión vertical anterior. 2,59
Por ello, si es necesario realizar una expansión de la arcada maxilar habrá que ser
muy cuidadoso. Al expandir la arcada, los sectores posteriores suelen inclinar sus
coronas en exceso hacia vestibular, haciendo que las cúspides se proyecten hacia
oclusal aumentando la dimensión vertical. Para tener un mayor control pueden ser
útiles los planos posteriores de mordida removibles o fijos. 2,60

66


2.7 Retención post-tratamiento de la MAA

Es ampliamente conocido que los pacientes con hábitos orales inadecuados, como
deglución atípica, protrusión lingual en reposo, respiración oral, etc. Desarrollan
maloclusiones características. Cuando estos hábitos permanecen después de la
finalización del tratamiento de ortodoncia, aumenta el riesgo de recidiva. Por ello,
Fukumoto y cols. (2016) desarrollaron un dispositivo de entrenamiento miofuncional
llamado T4A, con el objetivo de reeducar la posición lingual y disminuir el riesgo de
recidiva tras la retirada de la aparatología. 61
Figura 32. Estructura del T4A. 1. Estimulo lingual: para el entrenamiento de la posición lingual. 2. El
protector de la lengua: evita el empuje lingual. 3.Paralabios: Reduce la fuerza labial. 4.Base en forma
61
de ala que relaja la ATM. Imagen tomada de Fukumoto y cols. (2016)

Uzdil y cols. (2010) plantean un diseño de retenedor diferente, al que le añaden

unas espuelas linguales para que el paciente durante la fase de retención tenga un
elemento externo que le ayude con el control de la deglución atípica. 62

Figura 33. Retenedor Essix con espuelas linguales para control lingual. Imagen tomada de Uzdil
62
y cols. (2010).

Seo y cols. (2014) sugieren el uso de un elevador de la lengua como tratamiento o

retención post-‐ tratamiento de una mordida abierta cuando la causa es debida a una
posición baja y adelantada de la lengua. Es un dispositivo removible que se coloca en la
arcada inferior y se compone de una base de acrílico, topes oclusales y varios
67


elementos retentivos. La base acrílica ocupa todo el espacio sublingual excepto el
frenillo lingual. Los topes oclusales se colocan en los surcos oclusales linguales de los
molares y para mayor retención se le puede agregar un arco vestibular de molares a
incisivos. Para mayor retención, en la arcada superior colocar una placa de Andrews
con topes oclusales metálicos. 63

63
Figura 34. Elevador de lengua. Imágenes tomadas de Seo y cols. (2014).

2.8 Tratamiento coadyuvante de la MAA: Terapia miofuncional

La tendencia actual en el manejo de pacientes con mordida abierta anterior

asociada a hábitos orales incorrectos, además del tratamiento corrector ortopédico-‐
ortodóncico en edades tempranas, pasa por adquirir una adecuada rehabilitación
neuromuscular. La terapia miofuncional permite la eliminación de hábitos orales
incorrectos y establecer nuevos engramas para conseguir un equilibrio muscular. 9,64,65
El término terapia miofuncional procede etimológicamente de terapia (curación) y

“mio” (músculo), por lo que podría definirse como una terapia orientada a la curación
de las alteraciones funcionales de la musculatura implicada en el sistema orofacial. 22
Es una disciplina que se encarga de prevenir, valorar, diagnosticar y corregir las

disfunciones orofaciales que pueden interferir, tanto en la producción del habla, como
sobre la estructura de los dientes y las relaciones de los maxilares. Los logopedas
68


especialistas en este campo son los encargados de la intervención. Así los objetivos de
la terapia miofuncional son:
§ Explorar y valorar las alteraciones que pueden aparecer, tanto en la

musculatura orofacial como en las funciones básicas, como son la
respiración, la masticación y la deglución.
§ Hacer un diagnóstico miofuncional, definiendo las alteraciones
estructurales y funcionales.
§ Diseñar el plan de intervención individualizado, que consistirá en ejercicios,
supresión de hábitos y toma de conciencia de los nuevos patrones.
§ Coordinar la intervención funcional con la intervención que realiza el
ortodoncista, decidiendo entre ambos la manera de intervenir y valorando
conjuntamente la evolución del caso. 22,43
Aunque los campos de actuación de la terapia miofuncional son muy amplios, la

presente revisión se centrará en la intervención en trastornos y disfunciones
orofaciales en el contexto de la ortodoncia. 22
La terapia miofuncional se emplea tanto con niños, como adolescentes y adultos

que presentan una disfunción en el sistema orofacial bien de forma aislada o
combinada con otros problemas de carácter variado (médicos, cognitivos,
conductuales, etc.). Por todo ello, es fundamental la coordinación de todos los
profesionales y personas implicadas en la terapia como son el paciente, la familia y los
profesionales de diferentes ámbitos para que ésta sea efectiva. 22,64
El tratamiento miofuncional en general puede iniciarse a los 5-‐6 años ya que,

cuanto antes se comience a corregir un hábito incorrecto, menos tiempo llevará poder
cambiarlo por otro adecuado. Pero también hay que tener en cuenta que, aunque
algunos ejercicios pueden trabajarse desde edades tempranas (como la respiración, el
soplo, el aumento de la musculatura labial y lingual…), para conseguir que se
automaticen algunos patrones será necesaria una participación más activa y
comprometida por parte del paciente, por lo que será imprescindible que tenga un
mínimo de madurez que habrá que valorar y realizar una programación que se irá
modificando en función del desarrollo del niño. 25 36
69


Se recoge en la tabla 1, una serie de ejercicios separados por grupos con el objetivo
de facilitar la elección al especialista, en función de la alteración que presente el
paciente. La realización de éstos estará sujeta a las necesidades del paciente, siendo el
terapeuta quien determine cuáles van a ser los ejercicios que realizar, así como la
duración, frecuencia e intensidad de los mismos. 20
Disfunción Objetivos Ejercicios de terapia miofuncional

oral
1-‐Soplar con una pajita.
1º-‐
Hacer consciente la respiración nasal 2-‐Cantar con la nariz.
Alteración y oral. 3-‐Inspirar y espirar sólo por la boca
en la (jadeo).
respiración 4-‐Mantener sellado labial haciendo.
2º-‐ Automatizar la respiración nasal. Actividades cotidianas. Con depresor
lingual o gomita de Ortodoncia.
1º-‐ Posicionamiento correcto de la 1-‐Sostener una gomita contra el paladar.
lengua en el inicio de la deglución. 2-‐ Pronunciar los fonemas /n / y /l /.

2º-‐ Elevación correcta del post-‐dorso 3-‐Hacer chasquidos con la lengua.
lingual 4-‐Pronunciar los fonemas /k/, /j/ y /g/.
5-‐Amasar un chicle contra el paladar.
3º-‐ Adaptación de la lengua al paladar 6-‐Que la lengua no se salga de las arcadas
sin ensanchamiento laterales. dentarias. Usar palillos.
Alteración
en la 4º-‐Controlar la deglución normalizada. 7-‐Tragar enseñando los dientes
deglución 8-‐Tragar con la boca abierta.
9-‐Mirarse en un espejo para tragar.
5º-‐ Eliminar la succión labial. 10-‐Relajar los labios antes de deglutir.
11-‐Sujetar el labio inferior antes de
deglutir.
12-‐Hacer vibrar el labio inferior al
deglutir.
6º-‐ Supresión de contracciones 13-‐Usar un espejo para comer y registrar
peribucales y automatizar la deglución los ejercicios a diario.
normaliza.
1º-‐Tonificación de los labios. Aumento 1-‐Sostener un depresor lingual con pesas.
Labios de la competencia de sellado anterior. 2-‐Labios contra el depresor lingual.
hipotónicos 3-‐Tirar del botón o pantalla oral.
2º-‐ Mejora la movilidad labial. 4-‐Estiramientos labiales.
5-‐Masajes labiales.
Lengua 1º-‐ Tonificar la musculatura lingual y 1-‐Fuerza contra el depresor lingual.
hipotónica recuperar la movilidad lingual. 2-‐ Chasquidos y fonemas velares/k/ y /g/.
y con 3-‐Masajes linguales.
escasa 4-‐Mantener el agua de la superficie
movilidad lingual.
70


Disfunción Objetivos Ejercicios de terapia miofuncional
oral
Paladar 1º-‐ Recuperar la movilidad del paladar 1-‐Estimular al paladar.
blando blando. 2-‐Soplar e inflar un globo.
hipotónico 2º Corregir incompetencias 3-‐Hacer gárgaras y bostezos.
velofaríngeas
1º-‐ Masticar con la boca cerrada. 1-‐Comer con el espejo.
2-‐Mantener el depresor lingual entre los
Alteración labios mientras mastica.
en la
2º-‐ Masticación bilateral 3-‐Masticación bilateral y simétrica.
masticación
3º-‐ Adecuar el ritmo de la masticación 4-‐Masticar con ritmo.
Maseteros 1º-‐Tonificar maseteros 1-‐Morder un mordedor.

hipotónicos 2-‐Con un chicle hacer masticaciones
bilaterales y simétricas.
1º-‐Reducción del dolor articular. 1-‐Ejercicios de contra-‐oposición.

2º-‐Tonificar la musculatura implicada. 2-‐Abrir y cerrar verticalmente.
ATM 3º-‐Equilibrar la movilidad de ambos
lados.
4º-‐Recuperar la verticalidad en la
mordida
Tabla 1. Ejercicios de mioterapia separados en grupos según el área afectada. Tabla modificada de
20
Borrás y cols. (2006).
A continuación, se describen detalladamente los ejercicios que desde la visión del

ortodoncista pueden ser de mayor utilidad en la rehabilitación muscular del complejo
orofacial.
Alteración en la respiración
Ejercicio 1: soplar con una pajita
El objetivo es controlar el soplo, inspirando por la nariz y espirando por la boca a

través de una pajita. El ejercicio consiste en coger aire por la nariz y soplar a través de
una pajita sin que se escape el aire por la nariz. Puede ser de ayuda pinzar la nariz con
los dedos para evitar que el aire se escape por la nariz. Para que sea más entretenido
se puede colocar bolitas de papel sobre una mesa y desplazarlas de un lugar a otro de
la mesa. Si el paciente no puede controlar el ejercicio y al soplar se escapa aire por la
71


nariz, probablemente, se deba a dificultades en el cierre velofaríngeo, por lo que se
debería realizar ejercicios para potenciar dicho cierre. 20

Figura 35. Control del soplo, inspirando por la nariz y espirando por la boca a través de una pajita.

Ejercicio 2: cantar con la nariz
La finalidad de este ejercicio es hacer consciente al paciente de cuando realiza una
respiración nasal u oral. Se pide al paciente que cante una melodía (por ejemplo:
cumpleaños feliz) usando únicamente la nariz y haciendo pausas para respirar, pero
manteniendo el sallado labial. La melodía sonará con la letra /m/ que es nasal, bilabial
y sonora. Se pueden variar las melodías, así como el ritmo de las mismas. Si se coloca
el dedo delante de las fosas nasales, se notará como sale el aire por la nariz mientras
se mantienen los labios pegados en posición de reposo. 20
Ejercicio 3: inspirar y espirar sólo por la boca (jadeo)
Consiste en tomar consciencia de la respiración bucal en contraposición a la

respiración sólo nasal. Para ello, se realizan inspiraciones y espiraciones continuadas
por la boca durante unos breves instantes, notando que es un tipo respiratorio que no
conviene, pues que cansa, seca la garganta y hace que la lengua se tenga que
adelantar hacia fuera de la boca. 20
Ejercicio 4: mantener el sellado labial mientras se realizan actividades cotidianas
El propósito es tomar consciencia del sellado labial anterior mediante

retroalimentación táctil. Se trata de mantener el sellado labial mientras se realizan
otras actividades. Para ello, la posición de los labios debe ser consciente. Es útil buscar
72


apoyos externos, como colocar entre los labios una goma de ortodoncia, un depresor
lingual, el colgante de un collar, etc. También se puede pegar una tira de celofán o una
pegatina entre los labios e intentar que no se despegue. 20

Figura 36. Mantener entre los labios un objeto mientras se realizan otras actividades.

Alteración en la deglución:
Ejercicio 1: sostener una gomita contra el paladar
El objetivo es mantener la lengua en el lugar de inicio de la deglución. Este ejercicio
consiste en sostener una gomita de ortodoncia pegada contra el paladar, justo por
detrás de los incisivos superiores, pero sin tocarlos. La gomita ha de mantenerse en
dicho lugar incluso al tragar. Al recoger la saliva para tragar, el paciente ha de procurar
que la gomita se mantenga sobre la punta de la lengua y que se apoye sobre las rugas
palatinas en el momento de la deglución. Luego ha de quedarse en el mismo lugar
hasta que de nuevo vuelva a deglutir. Este ejercicio debe realizarse durante varios
minutos. Se debe vigilar que la gomita permanezca en la boca y preguntarle al niño
varias veces dónde está para que vaya adquiriendo el nuevo hábito. 20
Ejercicio 2: pronunciar los fonemas /n / y /l /
La finalidad es tomar conciencia del lugar de apoyo lingual mediante la

pronunciación. Los fonemas linguoalveolares tienen su punto de articulación, como su
nombre indica, sobre el lugar donde apoyamos la lengua al inicio de la deglución
correcta o funcional. Para algunos niños, es difícil reconocer dicho punto de apoyo. Se
pide al paciente que articule estos fonemas mientras se mira en un espejo y sea
consciente de dónde apoya la lengua. El ejercicio consiste en pronunciar
73


repetidamente los fonemas /n/ y /l/, Deberá articularlos en combinación con las
vocales y mirándose al espejo. 20

Figura 37. Pronunciar los fonemas /n/ y /l/ con la lengua en posición correcta.

Ejercicio 3: hacer chasquidos con la lengua
Se trata de realizar elevaciones del post-‐dorso lingual mediante la articulación de

sonidos. Consiste en pegar la lengua al paladar de delante hacia atrás, despegándola
con fuerza y produciendo una especie de chasquido. Este movimiento se asemeja al
que se debe hacer durante la deglución normal. Por tanto, si es capaz de realizar
chasquidos correctamente y a buen ritmo, se estará potenciando al mismo tiempo los
movimientos de elevación y de acoplamiento que se dan en la deglución, tanto de
sólidos como de líquidos.
Se animará al paciente a que realice chasquidos fuertes y continuos mirándose al

espejo, entreabriendo la boca y observando los movimientos linguales, para que se
familiarice con ellos. A algunos niños, puede que este movimiento les resulte
complicado por falta de elasticidad lingual y/o por estrechamiento y elevación del
paladar. No obstante, la lengua es un haz de músculos muy flexibles que se adapta
prácticamente a cualquier espacio por pequeño que éste sea. 20
Ejercicio 4: pronunciar los fonemas /k/,/j/ y /g/
El propósito es realizar elevaciones del post-‐dorso lingual mediante la articulación
de sonidos. Si se pronuncian los fonemas velares abriendo la boca y observando los
movimientos linguales, se apreciará cómo el post-‐dorso lingual se eleva hacia el
74


interior de la cavidad bucal y hacia el paladar duro, mientras se deja que el ápice
lingual descanse sobre la base de la boca.
Se tienen que pronunciar los fonemas /k/, /j/ y /g/ frente al espejo y con la boca
entreabierta. Seguidamente, se intenta realizar los mismos movimientos de elevación
del post-‐dorso lingual, pero sin pronunciar los fonemas. Al ser un movimiento poco
desarrollado, principalmente, en las degluciones atípicas, a muchos niños les costará
hacerlo bien, observándose cómo la punta de la lengua también tiende a elevarse,
siendo incapaz de discernir entre ambos movimientos.
Tanto este ejercicio como el anterior, son importantes para dotar a la lengua de la
flexibilidad durante la segunda fase de la deglución. Primero se debe apoyar el ápice
lingual y después se va elevando progresivamente el dorso lingual como si de una ola
se tratase. 20
Ejercicio 5: amasar un chicle contra el paladar
El objetivo consiste en trabajar la subida del post-‐dorso lingual al paladar. Se

entrega un chicle sin azúcar al paciente y se pide que lo mastique y apoye en el centro
del paladar. Una vez que lo tiene en esa posición, deberá extenderlo hacia delante y
hacia atrás como si estuviera amasándolo. De esta forma, el post-‐dorso sube y el
vértice de la lengua desciende ligeramente. 20
Ejercicio 6: que la lengua no se salga de las arcadas dentarias
Consisite en eliminar el ensanchamiento de la lengua hacia la zona premolar y

molar durante la deglución. Cuando se enseña al niño a tragar correctamente, se le
dice dónde debe colocar la punta de la lengua y cómo ha de levantar el post-‐dorso
lingual. Sin embargo, en ocasiones, la lengua, está acostumbrada a protruirse y a
ocupar posiciones de apoyo anterolaterales. Suele estar muy rígida o es incapaz de
adaptar la musculatura interna de manera que suba toda en bloque hacia arriba y
hacia atrás. En ese momento, es frecuente, observar cómo los bordes laterales de la
lengua sobresalen entre caninos y premolares, expandiéndose lateralmente e
interfiriendo sobre la oclusión en esa zona.
75


Un ejercicio que se puede realizar consiste en poner al niño frente al espejo y hacer
tragar colocando dos palillos terminados en punta entre los premolares, uno a cada
lado, de manera que la puntita del palillo se introduzca hacia el vestíbulo oral unos
milímetros y roce la lengua cuando ésta no sube correctamente y se va hacia los lados.
El niño notará en este caso que se pincha e intentará adaptar la musculatura lingual
para evitar rozar los palillos. Se debe repetir este ejercicio varias veces, primero con
saliva y después con líquidos y con sólidos. 20
Ejercicio 7: tragar enseñando los dientes
El objetivo es controlar la deglución y aprender a colocar la lengua mediante

observación. Se pide al niño que trague primero saliva, luego líquidos y, finalmente,
sólidos mientras que enseña los dientes en oclusión durante la deglución. De esta
manera, en primer lugar, se evita que los labios succionen o que haya contracciones
peribucales y, en segundo lugar, se puede mirar al espejo y controlar que la lengua no
salga de entre los dientes, ni que los toque de ninguna forma. 20

Figura 38. Tragar líquidos y sólidos enseñando los dientes en oclusión.

Ejercicio 8: tragar con la boca abierta
Se trata normalizar la deglución forzando el trabajo lingual y eliminar la participación

labial. Este ejercicio consiste en tragar con la boca abierta. De esta forma, la única
manera posible de tragar la saliva es elevando y adaptando la lengua correctamente
sobre la superficie del paladar, ya que, de lo contrario, el líquido se nos saldría de la
boca sin poder evitarlo. Este movimiento es bastante forzado y a la mayoría les suele
costar. Normalmente, lo acompañan con movimientos de cabeza, se oyen ruidos al
tragar y el agua se escapa fácilmente. Sin embargo, es un ejercicio muy útil para
76


entrenar los músculos linguales, tanto los externos y elevadores como los internos de
adaptabilidad. 20
Ejercicio 10: mirarse al espejo al tragar
El objetivo es observar la deglución en posición de boca cerrada controlando las

contracciones peribucales. El niño al tragar no debe realizar ninguna contracción de la
musculatura peribucal. Si la lengua es autónoma en su movimiento, no necesitará de
ningún apoyo de la musculatura periférica bucal para que se produzca la deglución. En
la mayoría de las ocasiones, aunque los niños ya hayan aprendido a tragar bien,
quedan restos de contracción peribucal, que sólo con la ayuda del espejo son capaces
de controlar. 20

Figura 39. A. Deglución inadecuada. Hay contracción de la musculatura peribucal. B. Deglución
correcta. No hay contracción de la musculatura peribucal.

Ejercicio 11: relajar los labios antes de deglutir
Hay que relajar la musculatura labial en el momento previo a la deglución. El niño
ha de dar pequeños sorbitos de agua y mantenerla en la boca unos instantes mientras
masajea con las yemas de los dedos el mentón y el labio inferior. En el momento en el
que deja de masajear, iniciará el movimiento de deglución vigilando que no se dé
ningún movimiento en la zona masajeada.
También, se deben realizar estos masajes cuando se está en reposo para eliminar
tensiones en la zona e indicando al niño que retrase la lengua. Se debe prestar
77


atención al momento de tragar saliva, controlando que no se tense la zona que se está
masajeando. 20
Ejercicio 12: sujetar el labio inferior antes de deglutir
Se trata de controlar el labio inferior en el momento del inicio de la deglución. Al

iniciar la deglución, el niño sujetará con sus dedos índice y pulgar el labio inferior,
tirando de él muy ligeramente hacia fuera y sin llegar abrir la boca. Se debe tener un
control táctil sobre la zona y que sea consciente de si el labio se tensa en el momento
en que iniciamos la elevación de la lengua para tragar. Se debe sostener el labio muy
ligeramente para que se pueda notar si aparecen o no presiones. 20

Figura 40. Sostener el labio inferior antes de deglutir para evitar que exista interposición labial.

Ejercicio 13: hacer vibrar el labio inferior mientras la deglución
La finalidad es controlar la deglución normal sin tensión en los labios. El labio

inferior tira hacia dentro a modo de succión cuando la lengua no es competente para
la deglución. Sin embargo, aun cuando la lengua ya ha madurado su movilidad,
persiste el apoyo del labio inferior, bien porque aún está viciado, bien porque el niño
todavía no se siente seguro y se ayuda de una pequeña succión para que no se escape
el líquido. 20
Ejercicio 14: usar un espejo para comer
Hay que automatizar los movimientos de deglución correctos mediante el

autorregistro. Una de las fases más importantes después del aprendizaje de la
deglución normal es la automatización de lo aprendido y para ello no hay otra opción
78


que repetir los ejercicios muchas veces cuando el niño ya sabe tragar correctamente y
lo hace de manera ágil sin que se observen tensiones ni movimientos exagerados. Al
principio puede ser costoso. Se puede alternar este ejercicio con espejo como sin él, ya
que se trata de que el niño desarrolle la suficiente propioceptividad como para que no
necesite mirarse. 20
Para asegurarse de que la deglución normalizada se mantiene a lo largo del

tiempo, se deben ampliar los sistemas de registro. Para ello, debe participar toda la
familia mediante actividades incluidos en la agenda diaria. A lo largo de la jornada
deben existir varios momentos de observación y registro. Por ejemplo, se puede
sugerir que en cada comida sea una persona la responsable de observar y anotar como
el niño realiza los movimientos. 20
Lo que quiere conseguir es que al niño no se le olvide ningún día que debe seguir
prestando atención a los movimientos. Se puede utilizar cualquier agenda sobre la cual
firmará la persona responsable después de cada comida. Este ejercicio es importante
durante la automatización y el seguimiento de los niños. Se debe motivar y negociar
con ellos premios y refuerzos, dado que este tipo de tarea debe alargarse unas cuantas
semanas para asegurarnos de la consecución del objetivo. 20
Alteración en la tonicidad de los labios:
Ejercicio 1: sostener un depresor lingual con pesas entre los labios
Se trata de potenciar el cierra labial y tonificar el labio superior. Este ejercicio
consisite en sostener un depresor lingual entre los labios, de manera que éstos estén
pegados. La posición correcta del depresor lingual se consigue pidiéndole al niño que
enseñe los dientes y coloque el depresor por debajo de los incisivos superiores para,
seguidamente, cerrar los labios y sostener el palito. No ha de morder el depresor con
los dientes, aunque éste los roce ligeramente. Para que el depresor sea más
consistente y el sellado tenga más fuerza, se le puede añadir peso colocando una
moneda pegada a cada lado. Se aconseja que mantenga el depresor un mínimo de
cinco minutos y en varios momentos del día. 20
79


Ejercicio 2: labios contra el depresor lingual
Consiste en estimular y tonificar la musculatura labial cogiendo un depresor

lingual y realizando movimientos de contraposición al cierre y a la propulsión anterior
de los labios. 20

Figura 41. Empujar los labios contra el depresor lingual.

Ejercicio 3: el botón o la pantalla oral
Éste es uno de los mejores ejercicios para fortalecer y tonificar el músculo

orbicular de los labios. Si los labios son más fuertes y se desarrollan, el sellado anterior
será más competente. El ejercicio consiste en tirar de un botón mediante seda dental
mientras se sujeta en la zona situada entre los labios y dientes. El botón ha de estar en
posición vertical y ha de ser de un tamaño lo suficientemente grande para que
abarque la máxima superficie labial, al mismo tiempo que permite que el niño cierre la
boca. Se tira suavemente de la seda dental en todas direcciones y procurando que el
botón no se escape. Se debe alternar los tirones con presión continuada tirando de la
seda dental hacia fuera y también en todas direcciones. 20

Figura 42. Tirar de un botón mediante seda dental fortalece la musculatura perioral.
80


Según vaya avanzando el niño en fuerza labial, se irá reduciendo el tamaño del
botón para forzar aún más el sellado y que tenga que hacer más presión. Se harán
varias repeticiones hasta que se cansen los labios y durante varios momentos a lo largo
del día. 20

Figura 43. Botones de diferentes tamaños. Se va reduciendo el tamaño del botón para ir forzando el
sellado labial.

Ejercicio 4: estiramientos labiales
Consiste en coger fuertemente los labios pinzándolos con los dedos y

estirándolos. Primero se coge el labio superior y se estira hacia abajo cubriendo el
inferior. Se deben realizar estiramientos hacia fuera y en todas direcciones.
Los músculos de los labios han de ser fuertes y móviles; para ello, es necesario
que sean también elásticos, por lo que este ejercicio los tonificará y estimulará para
que puedan tener una mayor competencia. 20
Ejercicio 5: masajes labiales
El objetivo es relajar los labios y mejorar la propioceptividad. Se le pide al niño
que, con la punta de los dedos, realice movimientos circulares y con una ligera presión
sobre el orbicular de los labios. Se trata de combinar dichos movimientos circulares
con pequeños estiramientos de ambos labios y en todas direcciones. Se debe realizar
durante unos instantes y como ejercicio de relajación muscular. Se puede ayudar
realizando masajes mientras está acostado con la cara hacia arriba. Se le indica, al
mismo tiempo, que se fije en la posición lingual, que ha de ser retrasada. Al estar
acostado boca arriba, le será más fácil dejar la lengua sin empujar los dientes. 20

81


Alteración en la masticación:
Ejercicio 1: comer con la boca cerrada
Es fundamental, controlar el sellado labial mirándose al espejo durante la

masticación. El niño que mastica con la boca abierta no es consciente de ello en
muchas ocasiones, pese a que se le insista en no hacerlo. Ayuda a erradicar el hábito
que el niño se mire en el espejo para obtener una retroalimentación visual.
Se pide al niño que mastique sin dejar de mirarse durante los diez primeros
bocados de cada comida. Se debe motivar al niño para que colabore y observarle
durante el resto de la comida, pidiéndole que vuelva al espejo si se le observa de
nuevo con la boca abierta. 20
Ejercicio 2: mantener el depresor lingual entre los labios mientras mastica.
Con ayudas externas se aprende a controlar la masticación con boca cerrada.

Una manera de conseguir la masticación con boca cerrada es obligar a que los labios
mantengan el sellado labial. Para ello, se coloca un depresor lingual entre los dientes
de manera que el niño esté obligado mantener la boca cerrada mientras mastica. Se
puede alternar este ejercicio con el anterior para que la comida sea más amena para el
niño. 20
Ejercicio 3: masticación bilateral y simétrica
El objetivo es conseguir una masticación bilateral con ayuda del tacto. Algunos
niños mastican más por uno de los lados incluso, en ocasiones, sólo utilizan un lado.
Esto puede deberse a un mal hábito, a mayor comodidad porque ocluye mejor y hay
más contactos por uno de los lados o, simplemente, porque hay molestias en los
molares y se habitúan a morder por el otro lado. Influyen factores como la posición de
la cabeza, que puede estar ladeada o la tendencia de la lengua a posicionarse en
reposo hacia un lado de manera incorrecta. 20
El ejercicio consistirá en que el niño mastique cambiando el bolo alimenticio de
un lado para otro. Para ello, debe colocar el dedo índice sobre la mejilla del lado que
esté masticando, contar 5 ó 6 movimientos mentalmente y cambiar al otro lado. Así,
82


sucesivamente, hasta que trague. Se debe animar a empezar cada vez, por un lado,
dado que los primeros movimientos son los más intensos y conviene que reparta la
fuerza. En casos de mordidas abiertas laterales, sería necesario empezar con trozos de
alimentos más gruesos para poder ejercitar ese lado. 20
Ejercicio 4: masticar con ritmo
Hay niños que mastican excesivamente lento y las comidas se hacen

interminables. Puede que presenten unos maseteros hipotónicos y sea necesario
ejercicios que tonifiquen los maseteros. El ejercicio consiste en masticar llevando el
ritmo con la mano o con el pie. Al principio, se marca el tiempo y el niño imitará el
ritmo marcado con la masticación. Posteriormente, se deja que lo haga el niño y que
vaya progresivamente aumentado el ritmo. 20
Maseteros hipotónicos:
Ejercicio 1: morder un suctor salival
El ejercicio se basa en colocar un mordedor de goma de manera que al ocluir los
molares opriman el elástico, quedando incisivos y caninos libres. Al apretar, se tensa el
músculo masetero y el temporal. Se debe apretar el mordedor durante unos cinco
segundos y relajar unos cinco segundos más. Se harán varias repeticiones hasta que se
note que el músculo se cansa. 20

Figura 44. Morder un suctor para tonificar maseteros y temporales.

Ejercicio 2: con un chicle hacer masticaciones bilaterales y simétricas
Se trata de trabajar la musculatura implicada en el cierre mandibular realizando
una masticación simétrica bilateral controlada. Se puede usar un chicle para el
83


entrenamiento. Lo ideal es llevar el chicle de un lado a otro de tal forma que las
repeticiones por cada lado sean simétricas. Se pueden hacer cinco de un lado, cinco
del otro lado para posteriormente ir reduciendo número de veces hasta realizar una
por lado. Una vez que esté controlado se puede realizar con la comida, siendo
consciente que se mastica cada vez, por un lado. 20
Para garantizar que se está automatizando correctamente los ejercicios, el

logopeda también puede observar cómo los movimientos asociados (como la tensión
de la musculatura, los brazos y las manos, cerrar los ojos, proyectar la cabeza, etc.) que
aparecen inicialmente, van disminuyendo según el paciente va incorporando e
integrando el nuevo patrón. 9
La duración de la terapia miofuncional, además de depender del control

muscular y otros factores fisiológicos, vendrá determinada por el trabajo que ellos
realizan en casa y otras variables que no siempre es posible controlar (anatómicas,
ambientales, emocionales…). Cuanto más trabaje y colabore el paciente, antes va a
aprender y automatizar y antes va a concluir el tratamiento. 8,9,66
En este tipo de terapia no existen “recetas” por lo que es frecuente que, el

ejercicio que es aconsejable y motivante para un paciente por su musculatura y
características, para otro puede no serlo. Por ello, siempre habrá que realizar una
programación de ejercicios en función de las características individuales de cada
paciente. 9
Furlan y cols. (2019) presenta un estudio piloto sobre la rehabilitación lingual

mediante juegos de ordenador. Plantean que este tipo de juegos son una herramienta
motivacional importante para la rehabilitación de los pacientes y encuentran que la
motivación y recompensas influyen positivamente en la corrección del hábito.
Desafortunadamente, los juegos de ordenador están prácticamente ausentes en los
tratamientos de mioterapia. 67
Para finalizar, no hay que olvidar la labor de los maestros, equipos de apoyo y
espacialmente, la familia (padres, hermanos, abuelos, personal al cuidado de los niños,
etc.), pues van a tener un papel fundamental en el éxito del tratamiento miofuncional
84


por el trabajo que hacen mediante las pautas que se les dan durante la realización de
la fase de ejercicios, así como en la etapa de automatización de las funciones. 9,65
85

OBJETIVOS

Objetivos

3. OBJETIVOS
I. Detectar los factores etiológicos de la mordida abierta anterior.
II. Establecer un protocolo de derivación a los diferentes especialistas implicados:
otorrinolaringólogo, alergólogo y logopeda.
III. Establecer un protocolo de actuación para el tratamiento temprano de la
mordida abierta.
IV. Identificar las diferentes disfunciones orales y orientar en técnicas de terapia
miofuncional para la rehabilitación de las funciones implicadas en el
mantenimiento y/o agravamiento de la mordida abierta anterior.
89

MATERIAL Y MÉTODO

Material y método

4. MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó una revisión bibliográfica de artículos en revistas indexadas dedicadas
a la ortodoncia acerca de la mordida abierta anterior y su tratamiento temprano.
En primer lugar, se llevó a cabo una búsqueda en la plataforma Pubmed,

utilizando palabras clave como “open bite”, “orthodontic appliance”, “interceptive
orthodontics”, “developmental disorders child”, “open bite relapse”, “myofunctional
therapy”.
Se introdujeron como límites de la búsqueda, publicaciones escritas en inglés

desde el año 2012 a la actualidad, sin embargo, fueron incluidos algunos artículos
anteriores a este límite temporal por tener especial relevancia para alcanzar los
objetivos de este trabajo.
Además, se emplearon otras plataformas de búsqueda como la biblioteca

Cochrane, Science Direct y, a través de la Biblioteca de la Universidad de Oviedo, se
buscó directamente en las revistas de interés.

93

DISCUSIÓN

Discusión

5. DISCUSIÓN
Los objetivos de esta revisión bibliográfica se han centrado en describir
detalladamente los factores etiológicos que pueden favorecer al desarrollo de una
MAA y cómo prevenirlos, para después crear una secuencia de derivación a los
diferentes especialistas implicados y sistematizar las diferentes opciones de
tratamiento temprano descritas en la literatura en función de la etiopatogenia.
Por ello, esta discusión consta de dos partes, en primer lugar, una exposición
resumida del tratamiento temprano de la MAA según los estudios publicados
recientemente y, en segundo lugar, se plasman cuatro algoritmos de decisiones en
cuanto al diagnóstico, prevención, derivación y tratamiento ortopédico-‐ortodóncico
combinado con la terapia miofuncional.
v Tratamiento temprano de la MAA
Al detectar una MAA en dentición temporal o mixta lo primero que se sospecha es
que existe un hábito de succión no nutritiva mediante chupete o succión digital, pero
para realizar un diagnóstico completo se debe indagar en el conjunto de factores que
se describen a continuación.
Existe cierta controversia sobre el momento ideal para tratar la MAA causada por
hábito de succión no nutritiva, aunque lo más razonable es esperar al periodo de
dentición mixta temprana cuando comienza la erupción de los incisivos, ya que es
entonces cuando se puede agravar y perpetuar la maloclusión. A partir de los 6-‐7 años,
el niño ya es consciente del problema y suele expresar su voluntad de dejar el hábito.
Es de esperar, que tras retirar el hábito se observe una mejoría de la MAA incluso
llegue a cerrarse por completo. Pero en algunos casos, es necesario introducir la
aparatología ortodóncica para ayudar a la corrección de la maloclusión. 26,68
Por otro lado, se puede encontrar un paciente que presente un patrón vertical
desfavorable en el cual la herencia jugará un papel muy importante tanto en el
desarrollo facial como en la oclusión. Varios autores recomiendan comenzar el
97

Discusión
tratamiento ortopédico-‐ortodóncico antes de iniciar el pico prepuberal, con el objetivo
de modificar la dirección de crecimiento. En numerosas ocasiones, tan sólo se
obtienen cambios dentoalveolares, pero no hay que olvidar que la MAA es un reto
para el ortodoncista, que tendrá como objetivo principal mejorar la maloclusión
existente y a pesar de los esfuerzos, podrá requerir necesaria una cirugía ortognática
en el futuro. 5
En los estudios de Slaveiro y cols. (2017) se obtienen buenos resultados con la reja
lingual fija o removible, pero se aprecia mayor extrusión del incisivo inferior con la reja
lingual fija. Los grupos de estudio muestran mejoría en el ángulo interincisal, aunque
en diferentes grados. En los grupos tratados con reja lingual fija o removible se
aprecian los mayores cambios en la posición de los incisivos. Estos hallazgos están en
consonancia con los resultados de Pedrin y cols. (2006), indicando que los cambios de
inclinación axial pueden atribuirse al arco vestibular de la reja lingual removible. En el
estudio de Rossato y cols. (2018), el arco se dejó pasivo y podría haber tenido un papel
en la mejora de la inclinación palatina de los incisivos maxilares. 48,50,51,69
Por otro lado, Leite y cols. (2016) comparan el efecto de la reja lingual fija y los
educadores linguales cementados con un grupo control, mostrando que la reja lingual
fija es 100% efectiva en los casos tratados y mejora la posición de los incisivos
superiores. En cambio, con los educadores linguales tan solo obtienen un 53,8% de
éxito. Estos resultados están en consonancia con los resultados obtenidos por Canuto y
cols. (2016) y Rossato y cols. (2018). Al comparar con el grupo control no tratado,
encuentran un 23% de cierre de la mordida al eliminar el hábito. 44,48,70
Canuto y cols. (2016) plantean que la elección de elegir la reja lingual fija o los
educadores linguales dependerá del tipo de paciente. Los soldados a bandas son más
resistentes, pero también requieren de una fase previa de ajuste de bandas y el
posterior cementado de la aparatología para lo cual, el ortodoncista necesita la
colaboración del paciente. 44
Siguiendo la línea de investigación, Insabralde y cols. (2016) añaden la mentonera al
estudio. Obtienen únicamente cambios dentoalveolares y al emplear solo la
mentonera, no consiguen el cierre completo de la MAA. Esto va en consonancia con lo
98

Discusión
encontrado en el estudio de Torres y cols. (2012). Encuentran que, al combinar la

mentonera con la reja lingual, la sobremordida mejora en el 97,3% de los pacientes y al
combinarla con educadores linguales el porcentaje de mejora desciende al 84,5%.
Presumiblemente, los resultados de estos estudios pueden ser atribuidos a un periodo
corto de tratamiento (12 meses) y a una MAA de moderada a severa al inicio de éste.
51,56

Existe concordancia entre los autores que antes de empezar con la aparatología
ortodóncica, el niño haya abandonado el hábito de succión no nutritiva o esté en
proceso, ya que de lo contrario se podría agravar la maloclusión. Varios autores
defienden que la mordida abierta esquelética debe tratarse en la dentición mixta para
aprovechar el crecimiento activo, expandiendo la arcada maxilar y evitando un mayor
crecimiento vertical de los sectores posteriores superior e inferior. 9,18,47,53,69,70
La MAA esquelética puede combinarse con una compresión dentoalveolar o

esqueletal. Para la corrección utilizan con éxito el quad-‐helix o el disyuntor con reja
lingual, respectivamente. Al coexistir un patrón vertical de crecimiento proponen el
uso de dispositivos que eviten la extrusión molar, tanto superior como inferior.
Mucedero y cols. (2018) emplean primero una disyunción maxilar rápida y,
posteriormente, utilizan bloques de mordida posteriores para evitar la extrusión
molar. Obtienen el cierre de la MAA en el 100% de los casos tratados y muestran un
seguimiento a los 4 años post-‐tratamiento, en los que se observa la estabilidad oclusal.
53

Rossato y cols. (2018) centran sus esfuerzos en el maxilar superior sin emplear
dispositivos en el maxilar inferior, por ello encuentran un desarrollo dentoalveolar
vertical de los molares mandibulares. Este resultado fue similar al mostrado por Pedrin
y cols. (2006) en el que el uso de la mentonera no fue efectivo para el control vertical.
Estos hallazgos refuerzan los resultados obtenido por Torres y cols. (2012). Sin
embargo, debería considerarse que el período de uso fue tan sólo de un año, pudiendo
no ser lo suficientemente largo como para que este dispositivo produzca el efecto
deseado. 50,51,70
99

Discusión
Tukkahraman y cols. (2017) proponen emplear un dispositivo funcional con planos
de mordida posteriores con mentonera de tiro vertical o con tracción de tiro vertical.
Obtienen una mejoría de la sobremordida al compararlo con el grupo control no
tratado. Pero entre la tracción o la mentonera no existen diferencias significativas. Tan
solo encuentran que con la tracción extraoral tienen un mayor control de los incisivos
superiores. Por el contrario, Mucedero y cols. (2017) en un grupo emplean Quad-‐Helix
con reja lingual y en el otro grupo usan barra palatina combinado con paralabios y
tracción extraoral de tiro alto, obteniendo resultados similares en cuanto al cierre de la
MAA, pero mejor control del plano platino en el grupo que utiliza la tracción extraoral.
9,49

El posible fracaso de no mejorar la MAA en algunos de los pacientes puede ser

atribuido a hábitos de succión persistentes, deglución atípica o a una postura protruída
y baja de la lengua. A pesar de los esfuerzos realizados para resolver estos hábitos
deletéreos y conseguir la cooperación del paciente, tales cuestiones pueden ser
inherentes a cada individuo y están fuera del control de los investigadores. Cuando los
dispositivos estudiados son removibles y, por lo tanto, completamente dependientes
de la cooperación del paciente, puede que no se obtenga el éxito deseado.
Otro aspecto de vital importancia en el desarrollo o agravamiento de la MAA es la
respiración oral. Se debe encontrar la causa de dicha respiración ya que esta alteración
puede estar asociada a un problema en el anillo linfático de Waldeyer y, como piensan
algunos autores, provocar un desequilibrio en el crecimiento orofacial. La hipertrofia
de adenoides o amígdalas causa una obstrucción en la rinofaringe provocando que la
boca se mantenga entreabierta para poder respirar. También la hipertrofia de
amígdalas palatinas puede dar lugar a una posición lingual baja y adelantada para
aumentar el paso de aire a nivel de la orofaringe junto con un patrón de deglución
atípico debido a una inflamación crónica de las amígdalas. La respiración oral puede
deberse a otras causas como son cornetes hipertróficos, desviación del tabique nasal,
pólipos, tumores, mucosidad persistente por alergia crónica, etc. 11 ,23,28
La deglución atípica puede considerarse otro factor etiológico de la MAA. Así es

prioritario, ante dicho patrón descartar una alteración en el anillo linfático de
Waldeyer. El diagnóstico y el tratamiento ha de ser abordado de manera
100

Discusión
multidisciplinar con la colaboración del pediatra, otorrinolaringólogo, alergólogo, entre

otros especialistas. Sin embargo, la eliminación del elemento obstructivo de la vía
aérea no asegura que el paciente realice un patrón respiratorio adecuado por lo que
en estos casos puede ser beneficioso la terapia miofuncional guiada y pautada por un
logopeda. 26,28
Todavía son muchos los ortodoncistas que, pese a ser conocedores de la

interrelación entre estructura y función, desconfían de la terapia miofuncional. Es
cierto, que aún queda mucho camino por recorrer, pero en los últimos años se han
desarrollado diversos cursos de especialización y de posgrado en terapia miofuncional
y cada vez existen más publicaciones al respecto aumentando el interés del
ortodoncista por este tema.
Existe consenso en que se necesitan instrumentos más rigurosos y sistemáticos

para evaluar el trabajo del terapeuta miofuncional, de tal manera que sea posible
demostrar de forma objetiva los cambios conseguidos ya que, en la mayoría de las
ocasiones, el único instrumento de medición es la observación del paciente, los
registros de la familia, las observaciones del ortodoncista y el seguimiento a largo
plazo, para constatar que no existen recidivas tanto en la función como en la
estructura.
Se sabe que el patrón genético marcará el desarrollo facial pero la detención

precoz del problema y el tratamiento temprano pueden optimizar el tiempo y facilitar
la biomecánica ortodóncica. 43
A la luz de los hallazgos actuales, puede ser interesante para futuras

investigaciones que se incluyan en los estudios otros problemas tales como mordidas
cruzadas posteriores, apiñamiento, clase II ó III, ya que podrían dar lugar a diferentes
resultados clínicos.
Para concluir, el nivel de calidad de los estudios no es suficiente para extraer

conclusiones basadas en la evidencia. Para obtener evidencia científica fiable, son
necesarios estudios con un tamaño de muestra significativo y además no suele haber
una evaluación a doble ciego. Otra limitación que se observa en la mayoría de los
estudios es la falta de grupo control (no tratado) pues no se considera ético que el
101

Discusión
grupo control no sea tratado debido a que los participantes estarían expuestos a
radiación innecesaria y mantenida durante un año sin tratamiento a pesar de su
necesidad de intervención inmediata. Por todo ello, son necesarios más estudios para
determinar cuál es el tratamiento más efectivo para la corrección temprana de la
mordida abierta esquelética.

102

Discusión

Algoritmo de decisiones I:

Factores etiológicos de MAA Prevención de la MAA

A) Patrón esquelético dólicofacial Revisiones periódicas e interceptar
hábitos orales deletéreos.
B) Enfermedades como:
-‐Síndrome de Down

-‐Parálisis cerebral

-‐Fisura labio-‐palatina En ciertas situaciones, la prevención
de la MAA tiene una importancia
-‐Disostosis cleidocraneal
relativa o nula.
-‐ Enfermedades reumatoides de ATM
C) Trastornos dentoalveolares como:

-‐Supernumerarios
Exodoncia o escisión quirúrgica.
-‐Quiste de erupción

-‐Fallo de erupción
-‐Macrodoncia relativa Actitud expectante e interceptar
-‐Alteración en la erupción hábitos orales deletéreos

-‐Amelogénesis imperfecta Restablecer forma y función mediante
composites o corona preformadas.
D) Alteraciones linguales como:

-‐ Frenillo lingual corto Frenectomía.

-‐ Macroglosia verdadera
Reducción lingual.

E) Hábitos orales deletérios como:

-‐Succión no nutritiva Eliminar el hábito.

1º Detectar y tratar obstrucción de la vía
-‐Respiración bucal y/o lengua en posición
área, episodios de alergia o macroglosia
baja y adelantada en reposo verdadera.
-‐Deglución atípica 2º-‐ Eliminar hábitos deletéreos adquiridos.

-‐Onicofagia Eliminar el hábito.

-‐Hipotonía muscular Alimentación dura y fibrosa. Realizar ejercicios
para mejorar la tonicidad muscular.

Tabla 2. Algoritmo de decisiones I. Factores etiológicos de la MAA y propuesta de medidas preventivas.
103
Discusión
Algoritmo de decisiones II:
MAA

EXPLORACIÓN FUNCIONAL

SUCCIÓN RESPIRACIÓN DEGLUCIÓN Y MASTICACIÓN
POSICIÓN LINGUAL

Entrevista hábitos: Pruebas: Pruebas: Pruebas:
-‐Chupete -‐Test de Glatzel -‐Somestesia lingual -‐Dinamometría
-‐Succión digital -‐Test de Rosental -‐Payne -‐Electromiografía
-‐Onicofagia -‐Test de Mallampati -‐Descartar frenillo -‐Registro de video
lingual corto y
-‐Teleradiografía macroglosia.
Pruebas específicas: -‐Registro de vídeo
-‐Rinoscopia, endoscopia,
espirometría,
rinometría,
polisomnografía, etc.

Vías aéreas no Vías aéreas Musculatura

permeables permeables hipotónica

Derivar:
Derivar: Derivar:
-‐Psicólogo infantil
-‐Pediatra -‐Logopeda especialista
-‐ORL en terapia
-‐Unidad del sueño miofuncional
-‐Alergólogo

TRATAMIENTO ORTODÓNCICO
Tabla 3. Algoritmo de decisiones II. Derivación a los diferentes especialistas en función de la
disfunción oral.
104
Discusión
Algoritmo de decisiones III:

MAA + DISFUNCIÓN ORAL
SUCCIÓN NO POSICIÓN
NUTRITIVA RESPIRACIÓN DEGLUCIÓN LINGUAL
(chupete o dedo) ORAL ATÍPICA ADELANTADA

Otros
No Amígdalas
Retira retira Alergias problemas
hipertróficas
hábito hábito obstructivos

Se corrige No se Sí
No Sí
MAA corrige
MAA
ORL Alergólogo Especialista

s

Tto No Tto No Tto Tto

Respiración Respiración Respiración Respiración
nasal oral oral nasal

Mejora No
No Mejora Mejora Mejora
MAA MAA MAA MAA
Logopeda

TTO ORTOPÉDICO-‐ORTODÓNCICO

-‐Reja lingual fija o removible.
-‐Disyuntor, Quad-‐Helix con reja lingual
combinado con TEX de tiro alto y arco
lingual. TERAPIA

MIOFUNCIONAL
-‐Funcional (Bionator) + TEX tiro alto.

-‐Dispositivos de intrusión molar.
-‐Educadores linguales.

Tabla 4. Algoritmo de decisiones III. Tratamiento de la MAA en función de la disfunción oral.
105
Discusión
Algoritmo de decisiones IV:
DISFUNCIÓN ORAL

REPIRACIÓN DEGLUCIÓN LABIOS MASETEROS

BUCAL ATÍPICA HIPOTÓNICOS HIPOTÓNICOS

TERAPIA MIOFUNCIONAL

Objetivos: Objetivos: Objetivos: Objetivos:
1º-‐ Hacer 1º-‐Posicionamiento 1º-‐ Tonificación de 1º-‐ Tonificar
consciente la correcto de la
los labios. maseteros.
lengua.
respiración bucal.
2º Mejorar 2º-‐Masticación
2º-‐ Controlar la
2º-‐Automatizar la movilidad labial. bilateral.
deglución correcta.
respiración nasal.
3º-‐ Eliminar la
succión labial.

4º-‐ Automatizar la
deglución correcta.
normaliza.

Ejercicios: Ejercicios:
Ejercicios:
1-‐Soplar con pajita. 1-‐Pronunciar los Ejercicios:
fonemas /n/ y /l/. 1-‐Labios contra el
2-‐Cantar con la depresor lingual. 1-‐Morder un
nariz. 2-‐Hacer chasquidos. mordedor.
2-‐ Tirar del botón.
3-‐Jadear. 3-‐Tragar enseñando 2-‐ Masticación
los dientes. 3-‐Estiramientos y bilateral.
4-‐-‐Mantener masajes labiales.
sellado labial. de 4-‐Sujetar el labio
Ortodoncia. inf. al deglutir.
5-‐Usar un espejo
para comer.

Tabla 5. Algoritmo de decisiones IV. Ejercicios de terapia miofuncional en función de la disfunción oral.
106

CONSIDERACIONES FINALES
107

108
Consideraciones finales
6. CONSIDERACIONES FINALES
I. Es fundamental confeccionar una historia clínica minuciosa, incluyendo la
exploración de las funciones orales, con el fin de detectar los factores
etiológicos de la MAA y poder instaurar medidas preventivas.
II. En ocasiones, los pacientes con MAA requieren de un equipo multidisciplinar
(otorrinolaringólogo, neumólogo, alergólogo, logopeda, etc.) para poder llevar
a cabo un tratamiento integral del problema.
III. Existen diferentes opciones de tratamiento temprano en función de la
etiología de la maloclusión. En primer lugar, se deben eliminar los hábitos
orales deletéreos que estén provocando o agravando la MAA y,
posteriormente, iniciar el tratamiento ortopédico-‐ortodóncico.
IV. En aquellos pacientes que presentan un desequilibrio de las funciones orales
(respiración, deglución y masticación), a pesar de haber corregido la MAA, si
no se reeduca en hábitos y postura adecuados se puede reproducir la
maloclusión. Por ello, la terapia miofuncional puede considerarse como
tratamiento coadyuvante a la ortodoncia.
109

FUTURA INVESTIGACIÓN

Futura investigación

7. FUTURA INVESTIGACIÓN
Tras realizar la presente revisión bibliográfica surge la idea de desarrollar un
protocolo de actuación en pacientes con mordida abierta. A nuestro modo de ver,
sería interesante realizar un tratamiento multidisciplinar con logopedas
especialistas en terapia miofuncional y comparar la estabilidad post-‐tratamiento en
pacientes tratados exclusivamente con ortodoncia y en aquellos que han sido
tratados de forma combinada con ortodoncia y terapia miofuncional.
113

BIBLIOGRAFÍA
115

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randomized clinical trial. Angle Orthod. 2018;88(6):684-‐691.
121

122

ANEXOS

Anexos
ANEXO 1: Informe de derivación a pediatra, otorrinolaringólogo, unidad del sueño y
alergólogo. A continuación, se muestra un informe de derivación de un paciente real.
Estimado compañero,
El paciente, ……………………………………….., de …… años acudió a la clínica
dental…………………………, el …/…/….. El motivo de la consulta fue para valoración
………………………...............................................................................................................
En la anamnesis se recogen datos de interés:
− Ronquidos nocturnos acompañados de posibles apneas.
− Rinitis estacional. En tratamiento con alergólogo. Se vacuna de forma mensual desde
hace un año. El tratamiento planificado durante 3-‐4 años.
− Resfriados frecuentes.
− Otitis de repetición.
En el examen extraoral se observan:

− Signos y síntomas característicos del síndrome de respirador oral: cara larga, ojeras
marcadas, nariz pequeña, narinas estrechas, verticalizadas y asimétricas.
− Labios resecos e hipotónicos.
− Incompetencia labial. Al forzar el sellado labial se marca la hipertonía del mentón.
− Hiperextensión de la cabeza.
En el examen intraoral se detecta:

− Compresión maxilar que se evidencia con paladar ojival. Al respirar por la boca la
lengua se encuentra en una posición baja lo que favorece a la compresión maxilar y a
desarrollar mordida cruzada.
− Retrusión mandibular, provocando un cambio en las respuestas de los tirantes
musculares que, ejercen una fuerza distal arrastrando hacia atrás a la mandíbula.
− Aumento interarcada, provocando una póstero-‐rotación mandibular, y así aumentado
el tercio facial inferior.
− Gingivitis localizada en sector anterosuperior.
− Hipertrofia de amígdalas palatinas.
En el examen radiográfico llama la atención:
− Vía aérea superior estrecha por probable hipertrofia de amígdalas faríngeas y
palatinas.
125
Anexos

En el Examen funcional se analiza:
− Respiración mixta con predominio bucal: Al realizar la prueba de Glatzel, apenas se
empaña el espejo y lo hace de forma asimétrica. Tras hacer la prueba de Rossental el
paciente no es capaz de mantener la narina izquierda tapada mientras hace 6
inspiraciones por la narina derecha.
− Hipotonía de musculatura masticatoria.
Ruego valoración por parte de pediatra de cabecera y ORL con el fin de limitar dicho marco
funcional, que desde nuestra perspectiva tanta influencia tiene en el desarrollo
dentoesquelético negativo y que incuba un escaso desarrollo de una vía aérea futura.
Sin otro particular, reciba un cordial saludo.

Fdo: ……………………………………….
Licenciado en Odontología.
Nº Colegiado:……………..

126
Anexos
ANEXO 2: Informe de derivación a logopeda. A continuación, se muestra un informe de
derivación de un paciente real.
Estimado compañero,
El paciente, …………………………………………, de años acudió a la clínica dental

……………………………, el …/…/….. El motivo de la consulta fue para valoración
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Antecedentes familiares:
− La madre y la tía (materna) de la paciente, prestaban clase III esquelética. Fue

necesaria la intervención quirúrgica para equilibrar las bases óseas. Tras la cirugía
ortognática se aconsejó la ayuda de un logopeda para rehabilitar la función de
deglución.
En el examen extraoral se observan:
− Facie típica de una clase III esquelética de causa mixta. Hipoplasia maxilar,
prognatismo mandibular y perfil recto (llamativo para la edad del paciente).
En el examen intraoral se detecta:
− Compresión maxilar.
− Mordida cruzada anterior. Resalte de -‐3mm.
− Mordida abierta anterior. Sobremordida de -‐2mm.
Hipertrofia de amígdalas palatinas y posible hipertrofia adenoidea.

−

En el examen funcional se manifiesta:
− Respiración mixta con predominio bucal, posición lingual baja y adelantada lo que
favorece la compresión maxilar y al prognatismo mandibular.
− Deglución atípica que causa/empeora/perpetua la mordida abierta anterior.

Ruego valoración por parte del logopeda con el fin de limitar dicho marco funcional,
que desde nuestra perspectiva tanta influencia tiene en el desarrollo dentoesquelético y que
incuba un escaso desarrollo maxilar y una propulsión mandibular, agravando el cuadro que
presenta el paciente.
Sin otro particular, reciba un cordial saludo.

Fdo: ……………………………………….
Licenciado en Odontología.
Nº Colegiado:……………..
127
Anexos
ANEXO 3: Historia clínica funcional. Se propone añadir a la historia clínica de ortodoncia
un apartado para la exploración funcional del paciente.
EXPLORACIÓN FUNCIONAL:
Respiración:
-‐ Tipo de respiración:……………………… -‐ Sellado labial: ……………… -‐ Mucosa labial: ……………………
-‐ Ronquidos/ apneas:………………… -‐Babeo nocturno/sudoración/ sueño intranquilo: ………………
-‐Amígdalas palatinas: ……………………………………….-‐ Amígdalas faríngeas: …………………………………….

Notas: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Deglución:
-‐ Tipo de deglución:…………………………………… -‐ Posición lingual en reposo:………………………………..
-‐ Frenillo lingual: ……………………….................. -‐ Tamaño lingual: …………………………………………………
Notas: …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Succión:
-‐ Tipo de lactancia: …………………………….. Duración: ……………………………
-‐ Uso de chupete: ……… Duración:………………. -‐Succión digital:……… Duración: ………………………..
-‐ Succión labial: ……………… Duración:………………………..
-‐ Notas: ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Tonicidad muscular:
-‐ Consistencia alimentación: …………………………………………………………………………………………………….
-‐ Estado de la musculatura facial y perioral: …………………………………………………………………………….
-‐ Notas: ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Otros:
-‐ Resfriados frecuentes de nariz/ oído/garganta:…………………………………………………………………….
-‐ Alergias y/o asma: …………………………………………… Medicación: ………………………………………………
-‐ Onicofagia/mordisqueo de objetos: ……………………………………………………………………………………..
-‐ Problemas de pronunciación: ……………………………………………………………………………………………….
-‐ Notas: ……………………………………………………………………………………………………………………………………
128
Anexos
ANEXO 4: Ejemplo de tabla de registro de ejercicios diarios. Se muestra la tabla para un
paciente que iniciamos la rehabilitación y se quiere trabajar la respiración nasal,

potenciar el tonismo labial y enseñar la deglución. Se deberá explicar a los padres que
los ejercicios se han de repetir de 5-‐10 veces dos veces al día y es conveniente la
supervisión de un adulto.
Leyenda: 0: no hace los ejercicios; 1: lo hace regular; 2: lo hace bien; 3: lo hace muy
bien
Ejercicio Semana 1 Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Premio

1.Soplar. Llenar un vaso con 0 0 0 0 0 0
agua y con una pajita realizar 1 1 1 1 1 1
espiraciones sin que se escape 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 Antes de
aire por la nariz. Realizar 5 3
empezar los
repeticiones diarias. ejercicios hay
que pactar un
2.Pegar los labios. Mientras realiza tareas 0 0 0 0 0 0 regalo que el
debe estar con los labios cerrados. Puede 1 1 1 1 1 1 paciente
ser de ayuda un depresor lingual, pegatina, 2 2 2 2 2 2 conseguirá al
3 3 3 3 3 3 final de la
esparadrapo para recodar el sellado labial.
Aguantar 10 min, pero a lo largo de la semana si
progresa
semana se debe llegar a 30min.
adecuadamente
3-‐Tragar saliva enseñando los 0 0 0 0 0 0 con los
dientes. Realizar 10 1 1 1 1 1 1 ejercicios
repeticiones al día. Mientras el 2 2 2 2 2 2
propuesto.
3 3 3 3 3 3
niño come también se puede ir
practicando.

4-‐Tragar con la “n”. Decir el 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1
fonema “n” y tragar a
continuación mantenido la 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3
posición lingual. Realizar 10
repeticiones al día. Mientras
come se puede practicar.
5-‐Contra el palo. Ejercer fuerza 0 0 0 0 0 0
contra el palo para tonificar. 1 1 1 1 1 1
Realizar repeticiones durante 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3
3-‐5 minutos diarios.

129
Anexos

ANEXO 5: Dado con ejercicios de terapia miofuncional. Rehabilitar un hábito es
complejo por ello el juego puede ser una buena opción para que el paciente no pierda
la motivación.
130

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Elena González Chamorro, Doctora en Odontología, adscrita al Departamento de

Cirugía y Especialidades Médico-Quirúrgicas de la Universidad de Oviedo

Que el trabajo titulado “Tratamiento temprano de la mordida abierta anterior.

Revisión bibliográfica” presentado por Doña Cristina García Sánchez, ha sido

de Fin de Máster en Ortodoncia y Ortopedia Dento Facial.

En Oviedo, a 7 de Junio de 2019

Por ello, el objetivo principal es determinar el patrón de crecimiento facial y

Palabras clave: “Mordida abierta anterior”, “tratamiento mordida abierta anterior”,

In this work we have tried to systematize, after a review of the current

4. MATERIAL Y MÉTODO .......................................................................................................... 93

ANEXO 2 .................................................................................................................................... 127

ANEXO 5 .................................................................................................................................... 130

Índice de Ilustraciones

Figura 8. Mordida abierta anterior transicional. ........................................................................ 33

Tabla 5. Algoritmo de decisiones IV. Ejercicios de terapia miofuncional en función de la

La clasificación que con mayor frecuencia se usa por su sencillez y aplicación

Las maloclusiones verticales son el resultado de la interrelación de diferentes

recidiva, incluso cuando el paciente es tratado con ortodoncia y cirugía ortognática.

En la literatura se describen diferentes modalidades de tratamiento temprano

La tendencia actual en el manejo de estos pacientes, además del tratamiento

El tratamiento de la mordida abierta anterior es complejo y aún más lo es

En la literatura estudiada existen numerosos artículos que muestran buenos

No obstante, la definición de mordida abierta anterior también incluiría situaciones

En oclusión normal, los bordes incisales de los incisivos inferiores entran en

En la infancia existe un insuficiente crecimiento del reborde alveolar y una

2.4 Cuadro clínico

2.4.1 Mordida abierta dental

La apariencia facial es normal, en el plano vertical, pero puede coexistir una

La cara larga suele ir acompañada de una nariz estrecha y una notable

También es frecuente la gingivitis por la boca entreabierta y la respiración oral.

Las características cefalométricas principales de un paciente con MAA de origen

§ Un descenso más marcado del plano palatino en la zona posterior que en la

Las maloclusiones verticales son el resultado de la interrelación de diferentes

En esta revisión etiológica se consideran los siguientes factores causales:

2.5.2 Patrón esquelético

La apertura interoclusal responde a un patrón vertical de crecimiento y es el

2.5.3 Enfermedades sistémicas o localizadas

Existen diferentes afecciones sistémicas que constituyen grandes síndromes

También, los pacientes con síndrome de Down o parálisis cerebral presentan

2.5.4 Trastorno dentoalveolar

La erupción de los incisivos permanentes a veces sufre un desajuste secuencial o

Los defectos graves del esmalte, como la amelogénesis imperfecta pueden ir

2.5.5 Alteraciones linguales

El sistema estomatognático es la unidad orgánico-­‐funcional en la que se integran

asociado al sistema orofacial, provocará una alteración muscular y una probable

El desconocimiento de alteraciones miofuncionales o una visión reduccionista,

Es importante recoger en la historia clínica la exploración funcional del paciente

− Alteraciones en la respiración:

El tipo respiratorio óptimo para todas las personas es el diafragmático o

Para que la respiración se realice correctamente el tipo respiratorio debe ser

Realizar las pruebas anteriormente descritas, puede orientar la causa de la

§ Hipertrofia de adenoides y/o amígdalas.

Entre las funcionales, se encuentran:

§ Alergias, que provocan rinitis e inflamación de mucosas.

Las amígdalas pueden ser extirpadas quirúrgicamente aunque no en todos los

Es fundamental mantener una estrecha relación con el pediatra,

Después de corregir o aliviar estas causas es frecuente que permanezca el hábito

Cuando la respiración bucal es frecuente y marcada, se observa la típica facies

§ Tercio inferior facial aumentado.

El sistema estomatognático es la unidad orgánico-‐funcional en la que se integran

El tratamiento miofuncional en general puede iniciarse a los 5-‐6 años ya que,

Maseteros 1º-‐Tonificar maseteros 1-‐Morder un mordedor.

1º-‐Reducción del dolor articular. 1-‐Ejercicios de contra-‐oposición.

Se trata de realizar elevaciones del post-‐dorso lingual mediante la articulación de

El objetivo consiste en trabajar la subida del post-‐dorso lingual al paladar. Se