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    Inscripcion HCM

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    Deivic Depablos
    Este documento proporciona un formulario para la inscripción o actualización de datos en el servicio de salud de un hospital. Incluye secciones para los datos del asegurado titular, los datos familiares a asegurar e información sobre seguro de vida y accidentes personales. El formulario requiere la firma del trabajador y verificación por parte de la unidad de salud central y analista de recursos humanos.

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    INSCRIPCION_HCM

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    INSCRIPCIÓN / ACTUALIZACIÓN DE DATOS

    SERVICIO DE SALUD
    HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA, MATERNIDAD
    SERVICIO FUNERARIO, VIDA Y ACCIDENTES PERSONALES
    DATOS DEL ASEGURADO TITULAR
    APELLIDOS Y NOMBRES C.I. FECHA DE NACIMIENTO ESTATUS
    EMPLEADO
    OBRERO
    CONTRATADO
    NACIONALIDAD SEXO PROFESIÓN ESTADO CIVIL
    MASCULINO
    FEMENINO
    DIRECCIÓN TELÉFONO (HABITACIÓN)

    TELÉFONO (CELULAR) EMAIL: FECHA DE INGRESO:

    ORGANISMO AL QUE PERTENECE:

    DATOS DEL GRUPO FAMILIAR POR ASEGURAR (INCLUYENDO TITULAR)


    FECHA DE
    APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO C.I. SEXO EDAD
    NACIMIENTO

    1 TITULAR

    6
    De acuerdo a lo establecido en las condiciones de la contratación de SERVICIO DE HOSPITALIZACION, CIRUGIA Y MATERNIDAD
    (HCM), SERVICIOS ODONTOLOGICOS, OFTALMOLÓGICOS Y FUNERARIOS. Grupo familiar, hasta un número máximo de cinco (5)
    personas, cuya filiación exclusivamente podrá ser de: a. Cónyuge, concubino, concubina o persona con la que mantenga unión estable
    de hecho; b. Hijos e hijas en las edades comprendidas entre cero (0) a veinticinco (25) años inclusive, culminando la cobertura al día
    inmediatamente siguiente a cumplir veintiséis (26) años de edad; c. Padre y Madre sin límite de edad; d. Hijos e hijas con discapacidad
    sin límite de edad, previa certificación expedida por el Consejo Nacional de Personas con Discapacidad; e. Niños, Niñas o
    adolescentes protegidos mediante una medida de colocación familiar dirigida a la persona titular dictada por el Tribunal de Protección
    de Niños, Niñas y Adolescentes competente.

    FORMATO RRHH-013
    INSCRIPCIÓN / ACTUALIZACIÓN DE DATOS
    SERVICIO DE SALUD
    HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA, MATERNIDAD
    SERVICIO FUNERARIO, VIDA Y ACCIDENTES PERSONALES

    SEGURO DE VIDA Y ACCIDENTES PERSONALES


    Distribución de la Suma Asegurada por Vida o Accidentes Personales en caso de fallecimiento del Titular

    APELLIDOS Y NOMBRES DEL BENEFICIARIO C.I. PARENTESCO %

    AL MOMENTO DE CONSIGNAR ESTA PLANILLA DEBERÁ ESTAR ACOMPAÑADA DE LOS


    ORIGINALES Y COPIAS QUE CERTIFIQUE EL NEXO FAMILIAR PARA SU CONFORMACIÓN POR
    PARTE DE LA OFICINA DE RECURSOS HUMANOS.
    1. FOTOCOPIA CÉDULA DE IDENTIDAD DEL TITULAR.
    2. FOTOCOPIA CÉDULA DE IDENTIDAD CÓNYUGE Y COPIA DEL ACTA DE MATRIMONIO O
    CONCUBINATO. (INCLUSIÓN DE CÓNYUGE).
    3. FOTOCOPIA CÉDULA DE IDENTIDAD PADRES Y COPIA DE LA PARTIDA DE NACIMIENTO DEL TITULAR.
    (INCLUSIÓN DE PADRES).
    4. FOTOCOPIA CÉDULA DE IDENTIDAD HIJOS (AS) MENORES DE 25 AÑOS Y COPIA DE LA PARTIDA DE
    NACIMIENTO. (INCLUSIÓN DE HIJOS (AS)).

    FIRMA DEL TRABAJADOR (A)

    VERIFICACIÓN
    UNIDAD CENTRAL DE SALUD ANALISTA DE RRHH

    FORMATO RRHH-013

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