Antidepresivos

Capítulo 31
Antidepresivos
Jorge Pla Vidal
Ideas clave tales como una mayor morbimortalidad médica y

■ La indicación principal de los antidepresivos psiquiátrica, lo que también incluye el aumento del
es la depresión. También se usan en el tratamiento riesgo de suicidio.
de los trastornos por ansiedad, insomnio y alteraciones La depresión en las personas de edad avanzada,
conductuales. Otras indicaciones incluyen dolor
además, es un problema persistente o recurrente en
neuropático e incontinencia urinaria.
■ Al prescribir antidepresivos en las personas de edad
el que confluyen diversas circunstancias, como el
avanzada cobran especial relevancia el perfil estrés psicosocial, la comorbilidad y/o los cambios
de efectos secundarios y las posibles interacciones, bioquímicos que se producen en el cerebro enveje-
puesto que todos ellos han demostrado una eficacia cido. Sus consecuencias se acentúan a esta edad de
similar. la vida, pues puede conducir, entre otros, a discapa-
■ En los pacientes mayores tiene especial importancia cidad, deterioro cognitivo marcado, aumento de la
que el fármaco antidepresivo elegido no altere sintomatología somática y mayor utilización de los
la función cognitiva. servicios sanitarios. Sin embargo, tal como refiere
■ El tratamiento con antidepresivos a esta edad debe
la segunda edición del Consenso sobre depresión en el
empezarse con dosis menores que en el paciente
adulto, pero puede alcanzarse la misma dosis
anciano de la Sociedad Española de Psicogeriatría
que en otros momentos de la vida. (SEPG), en el momento actual la detección de la
■ En el tratamiento de la depresión de la edad avanzada depresión en las personas mayores está claramen-
los antidepresivos reducen el riesgo de tendencia te por debajo de los niveles óptimos y deseables
suicida comparado con placebo, mejoran (SEPG, 2018), y este es, obviamente, el primer
la sintomatología aguda y previenen las recaídas. paso para que esta sea tratada.
■ En el paciente mayor que padece una depresión Es necesario, pues, afrontar esta enfermedad
con síntomas psicóticos, la indicación es utilizando los tratamientos adecuados, evitando
tratar con antidepresivo y antipsicótico de segunda
que sea tratada con dosis infraterapéuticas, durante
generación, tratando de retirar el antipsicótico
en cuanto sea posible.
un período de tiempo insuficiente o con fármacos
sin utilidad (Kok y Reynolds, 2017). Las cifras de
tratamiento de la depresión en estudios comuni-
tarios de pacientes de edad avanzada que padecen
Introducción esta enfermedad oscilan entre el 4 y el 37% (Katona
y Livingston, 2003; Kok y Reynolds, 2017). Entre
Como ya se indicó en el capítulo de la depresión las razones para este insuficiente tratamiento de la
en las personas de edad avanzada, esta enfermedad depresión del anciano encontramos la particular
es uno de los trastornos mentales más frecuentes prominencia de la sintomatología ansiosa o soma-
en el anciano. Su detección y tratamiento pueden tomorfa, la creencia de que es normal la presencia
ser importantes no solo por el efecto directo sobre de síntomas depresivos en ancianos (especialmente
la misma depresión, sino también por su posible si viven solos o presentan discapacidad), la visión de
influencia sobre las consecuencias de este trastorno, la depresión como una consecuencia inevitable del
© 2021. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
Descargado para maria jesus fuentes guarnizo (fuentesguarnizo@yahoo.com) en University of Sinu de ClinicalKey.es por Elsevier en marzo 14, 2024.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2024. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
536 VII. Terapias biológicas
envejecimiento o la adversidad, el desconocimiento 80% de los pacientes de edad avanzada afectados

sobre los efectos secundarios de los psicofármacos (Mulsant et al., 2014; Casey, 2017).
en la persona mayor o el miedo a estos.
El tratamiento farmacológico de la depresión
en los pacientes de edad avanzada se basa, igual
Farmacocinética
que en otras edades, en el uso de antidepresivos. y farmacodinámica
La elección del fármaco más adecuado, una vez de los antidepresivos
demostrada la eficacia antidepresiva, se basará en el
perfil de efectos secundarios y en las posibles inte- La prescripción de antidepresivos, como la de
racciones con otros tratamientos que esté tomando cualquier otro fármaco, es innegablemente más
el paciente. Es decir, que es necesario considerar problemática en el anciano debido a los cambios far-
los perfiles farmacodinámicos y farmacocinéticos de macocinéticos relacionados con la edad y la poli-
estos fármacos, y los cambios que a ambos niveles farmacia. Esta última y la frecuente comorbilidad
se puedan producir a esta edad. somática suponen la multiplicación de posibles
Así mismo, el empleo de antidepresivos está interacciones y efectos secundarios. Los estudios
indicado en la fase aguda de la enfermedad, en farmacocinéticos con antidepresivos realizados en la
la consolidación de la mejoría y consecución población anciana son relativamente escasos, como
de la remisión, en las fases de mantenimien- ocurre con casi todos los grupos de fármacos; ade-
to y en la prevención de recaídas (MacQueen más, el tamaño de las muestras suele ser pequeño,
et al., 2016). Como en todas las edades, cuando y la variabilidad interindividual bastante marcada.
no se consigue la remisión, al menos debe perse- Por otra parte, la habitual coincidencia con otros
guirse la mejoría de los síntomas y de la calidad de tratamientos farmacológicos dificulta la valoración
vida del paciente y, en cualquier caso, que los efec- de los datos publicados. Así pues, el conocimien-
tos secundarios y los riesgos que puedan aparecer to de la farmacocinética de los antidepresivos en el
no superen el beneficio que se espera obtener. anciano es muy parcial, pese a lo cual intentaremos
No obstante, el objetivo del tratamiento debe abordar algunos de los aspectos más conocidos.
ser la remisión y, por tanto, teniendo en cuenta Al hablar de farmacocinética nos referimos a las
los principios generales que se han esbozado pre- alteraciones que el envejecimiento produce en la
viamente, debe utilizarse el mejor tratamiento fisiología de los distintos órganos y sistemas y su
disponible y hay que ser tan enérgico como sea repercusión en la absorción, distribución, metaboli-
necesario para conseguirla. zación y excreción de los antidepresivos. En general,
Entre los objetivos del tratamiento de la depre- algunos antidepresivos tienen una disminución del
sión en la persona de edad avanzada estarían los aclaramiento en personas de edad avanzada, lo que
siguientes: la prevención del suicidio, la reducción puede dar lugar a concentraciones mayores que en
de la psicopatología afectiva, la remisión sintomá- adultos más jóvenes; esto debe supervisarse median-
tica, la prevención de recaídas y el restablecimiento te titulación de la dosis (Lavretsky et al., 2013),
de la funcionalidad a los niveles previos, esto es, de sobre todo en el grupo de edad de los ancianos
autocuidado y social. más mayores (mayores de 75-80 años) (MacQueen
Con los datos disponibles, los antidepresivos et al., 2016).
existentes tienen niveles similares de eficacia en En cuanto a la farmacodinámica, hacemos refe-
el grupo poblacional de los pacientes mayores rencia a los posibles cambios en la acción de los
(Espinoza y Kaufman, 2014; Miller et al., 2013; antidepresivos en este grupo de edad. Se producen
MacQueen et al., 2016). Y es también conocido diferencias ligadas al envejecimiento en las estruc-
que el uso de antidepresivos reduce el riesgo de turas sobre las que actúan los medicamentos; por
las tendencias suicidas comparado con placebo en ejemplo, cambios en los receptores (reducción en
este grupo de edad (Stahl, 2012). El uso de una el número, alteración en la afinidad y mecanismos
estrategia adecuada de tratamiento antidepresivo de regulación homeostática), cantidad de neuro-
puede conseguir tasas de respuesta de hasta el transmisor disponible o lesiones en los circuitos
31. Antidepresivos 537
Tabla 31-1. Principales antidepresivos que utilizan distintas isoformas del citocromo P-450 (CYP) para su metabolización
Isoforma del citocromo Antidepresivos que la utilizan
CYP1A2 Imipramina, clomipramina, duloxetina, fluvoxamina, agomelatina
CYP2D6 ADT, nortriptilina, desipramina, fluvoxamina, duloxetina, venlafaxina, vortioxetina
CYP3A4 ADT, citalopram, escitalopram, venlafaxina, reboxetina, vilazodona, vortioxetina, levomilnaciprán
CYP2B6 Bupropión
CYP2C19 Citalopram, escitalopram, moclobemida, agomelatina
El antidepresivo puede ser solo sustrato, inhibidor o inductor de una isoenzima dada, según los casos.
ADT: antidepresivos tricíclicos.
cerebrales. E influyen también las interacciones excreción de fármacos que utilicen esta vía, ya sea
con otros fármacos en lo que al mecanismo de en la sustancia administrada o en sus metabolitos
acción se refiere (Baldwin, 2014). Los cambios activos (Baldwin, 2014).
a este nivel pueden ser responsables tanto de la La tabla 31-2 resume las características farmaco-
falta de respuesta como de la mayor sensibilidad cinéticas de algunos fármacos antidepresivos.
para desarrollar efectos secundarios. También a
esta edad son más frecuentes efectos secundarios
raros para los antidepresivos, como la pérdida de Inhibidores selectivos de
masa ósea, el síndrome serotoninérgico, los efectos la recaptación de serotonina
extrapiramidales y el síndrome neuroléptico malig-
no (MacQueen et al., 2016). En general, los inhibidores selectivos de la recapta-
En términos generales, la absorción de algunos ción de serotonina (ISRS) son fármacos de amplia
medicamentos puede estar modificada por la toma utilización en pacientes de edad avanzada. Su perfil
de otros fármacos (antiácidos, suplementos ricos de seguridad, incluso en el caso de sobredosis, y
en fibra y la colestiramina), más que por los cambios en efectos secundarios los hacen fármacos de primera
la fisiología. La comida puede modificar la absorción elección en el tratamiento de estos pacientes (Kok
de algunos antidepresivos (Lavretsky et al., 2013). y Reynolds, 2017; Espinoza y Kaufman, 2014;
La distribución puede verse afectada por la pérdida SEPG, 2018). No se han detectado cambios en
de masa magra corporal, que supone un aumento la eficacia de este grupo de fármacos respecto a
del volumen de distribución (lo que resulta en un edades más jóvenes (Lavretsky et al., 2013). Los
aumento de la vida media de los medicamentos ISRS disponibles en la actualidad son la fluoxetina,
y la posibilidad de su acumulación en los tejidos) la fluvoxamina, la paroxetina, la sertralina, el citalo-
para todos los fármacos liposolubles, grupo al que pram y el escitalopram.
pertenecen la mayoría de los psicofármacos y, por el Las guías de expertos de Estados Unidos de
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
mismo motivo, supone una menor seguridad en el 2001 y de Canadá de 2006 recomiendan su uso
caso de fármacos hidrosolubles como el litio; y/o como antidepresivos de primera línea, y en algunos
por existir niveles más bajos de albúmina y de unión trabajos se proponen la sertralina y el escitalopram
a proteínas en el plasma (Baldwin, 2014; Lavretsky como los fármacos de inicio, aunque, en el caso
et al., 2013; MacQueen et al., 2016). En cuanto al del escitalopram, existen dos estudios de uso en
metabolismo, además de la influencia de las variacio- la fase aguda de la enfermedad en los que no se
nes genéticas individuales, puede verse una disminu- ven diferencias significativas al compararlo con el
ción del metabolismo microsomal (incluidos los sis- placebo (Patel et al., 2017).
temas del citocromo P-450) (tabla 31-1), reducción Los ISRS presentan diferencias notables entre
de la masa hepática y un menor flujo sanguíneo en el ellos (Preskorn, 1993). Así, el envejecimiento no
hígado (Baldwin, 2014). En cuanto a la excreción, parece modificar los parámetros farmacocinéticos de
el cambio más significativo es la reducción del fil- la fluoxetina y la fluvoxamina, a diferencia de la paro-
trado glomerular renal y su repercusión sobre la xetina, la sertralina, el citalopram y el escitalopram
Tabla 31-2. Características farmacocinéticas de los principales antidepresivos

Fármaco F (%) Tmáx (h) T1/2 (h) UPP (%) U (%)
Amitriptilina 48 ± 11 3-4 9-36 94 <1
Nortriptilina 45-55 4-8 18-70 90 3
Mianserina 30-70 2-3 6-40 90 <5
Fluoxetina 80 6-8 4 (días) 94 10
Fluvoxamina 94 1,5-8 17-22 80 1
Paroxetina 50 4-5 9-16 95 2
Sertralina 44 6-8 24 95 0
Citalopram 80 1-4 35 71-77 20
Escitalopram 80 4 25-30 < 80 <5
Trazodona ND 1-2 5-9 90 <1
Venlafaxina 92 2-2,5 2,7-4 30 5
Desvenlafaxina 80 7,5 11 30 45
Mirtazapina 50 2,2-2,9 20-40 85 4
Reboxetina 60 ND 13 97 10
Duloxetina 32-80 6 8-17 96 <5
Bupropión 87 2,5-3 20 84 <1
Vortioxetina 75 7-11 66 98 ND
Agomelatina <5 1-2 1-2 95 <5
Tianeptina 99 1-2 2,5-3 95 3-8
F: biodisponibilidad sistémica; ND: no se han encontrado datos disponibles; Tmáx: tiempo para alcanzar la concentración máxima en sangre; T1/2: vida media;
U: porcentaje del fármaco que es eliminado por la orina sin metabolizar; UPP: unión a proteínas plasmáticas.
Azanza-Perea, 2016.
(Leonard, 1995), cuyas respectivas vidas medias se Asimismo, los ISRS presentan una importante
ven prolongadas en el anciano, posiblemente como eliminación urinaria, por lo que la disminución
consecuencia de un menor aclaramiento (Cuenca de la función renal podría repercutir de forma
et al., 2000). Es en la eliminación de estas sustancias importante en su eliminación. Sin embargo, no
donde se producen los cambios más importantes. se han observado diferencias significativas en los
Los ISRS sufren metabolización hepática, en la que parámetros farmacocinéticos de la fluoxetina y la
se ven implicadas distintas isoenzimas del sistema paroxetina entre individuos con distintos grados
del citocromo P-450 (Nemeroff et al., 1996), cuya de compromiso renal y voluntarios sanos, aunque
actividad puede verse modificada notablemente por la vida media de la paroxetina tiende a prolongarse
la presencia de estas moléculas. Concretamente, y su concentración plasmática tiende a ser mayor,
los ISRS son inhibidores con distinta potencia de incluso sin alcanzar significación estadística (Doyle
algunas de estas enzimas, lo que puede tener con- et al., 1989). Se recomienda, no obstante, ajustar
secuencias no solo sobre su propio metabolismo, las dosis en pacientes con compromiso renal, algo
que puede verse reducido, sino también sobre el que puede ocurrir de manera larvada en el anciano
de otras sustancias que siguen esas mismas rutas (DeVane, 1992). La paroxetina ha sido el miem-
metabólicas para su eliminación. De forma global, bro de este grupo más extensamente estudiado, y
puede considerarse que la paroxetina es el inhibidor pese a los resultados obtenidos por el equipo de
enzimático más potente del grupo, seguido por la Doyle, otros estudios han señalado un aumento
fluoxetina, la norfluoxetina, la sertralina, el citalo- de sus concentraciones máximas tanto después de
pram y el escitalopram. la administración de una sola dosis como después
de la toma múltiple en sujetos mayores (Bayer conjunción con inhibidores de la monoaminooxida-

et al., 1989); esta situación se mantiene una vez sa (IMAO), fluvoxamina, antibióticos macrólidos o
alcanzado el estado estacionario, y aumenta la vida antifúngicos. En pacientes ancianos, hay que vigilar
media de eliminación del fármaco. Al aumentar la también la asociación con diuréticos natriuréticos
dosis, además, el incremento de los niveles plas- por el riesgo de hipopotasemia. Es un fármaco de
máticos es mayor, lo que se justifica por una autoin- acción rápida, y sus principales efectos secundarios,
hibición de su propio metabolismo, amplificada derivados del bloqueo de la recaptación de nor
por la mayor inhibición del CYP2D6 en el anciano adrenalina, son taquicardia, hipertensión, seque
(Preskorn, 1993). dad de boca, disminución del umbral convulsivo,
En los pacientes cuya enfermedad depresiva hipotensión ortostática, retención urinaria, vértigo,
mejora, se ha visto que los ISRS también mejoran insomnio, sudoración, sequedad de boca y estre-
los síntomas cognitivos (Morimoto et al., 2015). ñimiento. Aunque, por lógica farmacológica, se ha
También estos fármacos pueden usarse en el tra- venido usando como coadyuvante del tratamien-
tamiento de mantenimiento destinado a evitar las to con ISRS, la evidencia de eficacia y seguridad
frecuentes recurrencias de la enfermedad a esta del uso de dicha técnica potenciadora es limitada
edad. En concreto, hay algún estudio en el que se (Thakore y Leonard, 1999). La dosis recomendada
demuestra claramente la superioridad de la paro- en adultos es de 4 mg dos veces al día, por vía oral,
xetina sobre el placebo y sobre la psicoterapia para y no requiere titulación. Puede alcanzarse una dosis
la prevención de recaídas (Reynolds et al., 2006). máxima de 12 mg/día. En los pacientes de edad
Los principales efectos secundarios que se pue- avanzada, se recomienda un ajuste de la dosis inicial
den presentar en estos pacientes, y que, por lo tan- de 2 mg/día (Azanza-Perea, 2016).
to, deberían monitorizarse, son la hiponatremia, las
molestias gastrointestinales, la aparición de heces Mianserina
blandas o diarrea, las alteraciones del sueño, las Es un fármaco que tiene también una acción pre-
alteraciones de la libido y de la sexualidad, el par- dominantemente noradrenérgica. Su estructura
kinsonismo, las disfunciones cardíacas y el síndrome química es la de un tetracíclico. Su mecanismo de
serotoninérgico (Espinoza y Kaufman, 2014; Miller acción se debe al bloqueo de los receptores pre-
et al., 2013). En la FDA, existe un aviso para citalo- sinápticos α-2, que resulta en un aumento de la
pram señalando que, por la prolongación que pue- liberación de noradrenalina; no es, por tanto, inhi-
de producir en el intervalo QT, no deberían usarse bidor de la recaptación de noradrenalina. También
dosis superiores a los 20 mg en este grupo de edad bloquea los receptores adrenérgicos α-1 en las neu-
(Patel et al., 2017). Y algo parecido han hecho las ronas serotoninérgicas, lo que da lugar a un escaso
agencias reguladoras canadiense y del Reino Unido aumento de la neurotransmisión serotoninérgica;
en el caso del escitalopram para mayores de 65 bloquea los receptores 5-HT2A, 5-HT2C y 5-HT3 y
años, recomendando que no se den dosis mayores los receptores histaminérgicos H1 (Stahl, 2012). El
de 10 mg y que se evite su combinación con otros fármaco cayó en desuso por problemas de reaccio-
fármacos que potencialmente pudieran prolongar nes adversas graves, como la supresión de la médula
el intervalo QT (Patel et al., 2017). ósea (si se usa, es recomendable llevar a cabo un
hemograma completo cada 3 meses) y por su carác-
ter proconvulsivo (Scheepers y Reeves, 1991). No
Inhibidores selectivos obstante, la mianserina generalmente sigue siendo
de la recaptación de noradrenalina una buena opción de fármaco no cardiotóxico y
relativamente seguro en el anciano, todo ello sin
Reboxetina merma de una considerable acción ansiolítica,
Es el primer fármaco con acción única mediante la hipnótica y antidepresiva. En pacientes ancianos,
inhibición selectiva de la recaptación de noradre- el riesgo de discrasia sanguínea puede ser mayor y
nalina (ISRNa). La reboxetina está contraindicada se recomienda usar dosis más bajas (Stahl, 2012).
en el embarazo y la lactancia, y no se debe prescribir en Pero el perfil de efectos secundarios (sedación y
aumento del apetito) hacen de este fármaco un Desvenlafaxina

interesante coadyuvante para mejorar el sueño y la
ingesta en pacientes que lo necesiten. Es el principal metabolito de la venlafaxina y un
fármaco con acción dual. Su mecanismo de acción
consiste en inhibir la recaptación de serotonina y
Antidepresivos noradrenalina, pero con una afinidad relativa NA/
de acción dual 5HTT mayor que la venlafaxina y algo menor que la
duloxetina. Tiene un mínimo metabolismo mediado
Su uso en este grupo poblacional está ampliamente por las enzimas del CYP-450, lo que hace que no
extendido y, para muchos autores, son también tenga que ajustarse la dosis en casos de insuficiencia
fármacos de primera elección en los pacientes de hepática y que aparezcan mínimas interacciones
edad avanzada, sobre todo en cuadros depresivos farmacológicas por este motivo. Tiene alta biodis-
de mayor gravedad, puesto que en la clínica diaria ponibilidad y baja unión a proteínas plasmáticas.
se les atribuye el beneficio de acción sobre varios Se elimina sin modificar por vía renal hasta en el
neurotransmisores (Martín-Carrasco et al., 2011). 45% de la dosis ingerida, por lo que debe ajustarse
En la última edición del consenso de depresión de la dosis en caso de insuficiencia renal grave. Los
la SEPG, se señala que los fármacos duales logran efectos secundarios más frecuentes son náuseas,
mayor eficacia en el tratamiento de la depresión mareo, sequedad de boca y cefalea. Puede inducir
geriátrica que los ISRS (SEPG, 2018). hipertensión arterial, por lo que debe monitorizarse.
Hay estudios que demuestran la eficacia de la des-
Venlafaxina venlafaxina en ancianos (Ferguson et al., 2010). La
dosis mínima eficaz para el tratamiento de la depre-
Es un fármaco que actúa como ISRSNa. A dosis sión es de 50 mg al día, aunque puede aumentarse
bajas, actúa bloqueando solo la recaptación de sero- hasta 200 mg al día. Su perfil de eliminación hace
tonina; a dosis medias o altas, inhibe también la que no necesite ajuste de dosis en estos pacientes.
recaptación de noradrenalina; y a dosis muy eleva-
das puede incluso tener una limitada capacidad de Duloxetina
inhibición de la dopamina (Stahl, 2012). Debido
a su corta vida media, se prescribe dos veces al Es un antidepresivo de acción dual (ISRSNa) que
día, preferentemente con comida, aunque la forma parece tener cierto efecto específico, no solo como
más usada en nuestro medio es una preparación de antidepresivo: se emplea en situaciones de dolor
liberación lenta que permite su administración una comórbido y está también indicado en casos de
vez al día. En cuanto a sus efectos secundarios, a incontinencia urinaria por estrés. Su acción es por
dosis bajas tiene los mismos que un ISRS, mien- el bloqueo sobre la recaptación de serotonina y
tras que a dosis elevadas puede provocar agitación, noradrenalina. A nivel frontal, puede aumentar la
insomnio, cefaleas, náuseas e hipertensión, por lo transmisión dopaminérgica. Varios ensayos clínicos
que se requiere una monitorización frecuente de la han demostrado la eficacia de este fármaco frente al
presión arterial, especialmente hasta haber llegado a placebo en dosis de 60 mg (Wohlreich et al., 2003;
la dosis de mantenimiento. Sus incompatibilidades Takahasi et al., 2005). El inicio de la acción antide-
se reducen a que no se puede mezclar con IMAO presiva es a las 2-4 semanas del inicio del tratamien-
y a que es preciso vigilar su prescripción con litio to, pero la acción sobre el dolor puede aparecer
por riesgo de síndrome serotoninérgico. Tiene poca al cabo de 1 semana. Los efectos secundarios más
actividad inhibidora de los citocromos P-450, y se frecuentes son náuseas, sequedad de boca y mareo.
le atribuye un inicio de acción más rápido que a Por otro lado, entre sus ventajas potenciales para el
otros antidepresivos; una posible mayor efectividad anciano están la baja inducción de efectos secunda-
contrastada, incluso por un número limitado de rios cardiovasculares y su facilidad posológica (una
estudios; y una gran aplicabilidad en la depresión toma diaria). Es necesario monitorizar la presión
resistente (Taylor et al., 2001). arterial, porque puede producir aumento en algunos
casos. También podría inducir retención urinaria. En en el tratamiento de la deshabituación tabáquica.

estudios recientes se ha encontrado que la duloxeti- Se propone como fármaco de primera elección en
na podría tener un efecto beneficioso sobre el estado aquellos pacientes de edad avanzada que no toleran
cognitivo del paciente deprimido, independiente los ISRS (Patel et al., 2017). También resulta una
de su acción sobre el humor (Salagre et al., 2017). elección interesante en pacientes con enfermedad
de Parkinson y depresión, porque no incrementa la
sintomatología extrapiramidal. Los efectos secun-
Mirtazapina darios más frecuentes son la sequedad de boca,
el estreñimiento, las náuseas, la pérdida de peso, el
Es un fármaco tetracíclico. Se clasifica como un
insomnio, la ansiedad, el temblor, la sudoración y
fármaco NaSSA (Noradrenergic and Selective Sero-
la hipertensión. En el caso de los ancianos, tiene
toninergic Antidepressant); es decir, su mecanismo
interés que no produce sedación y que produce
de acción consiste en un antagonismo α-2-adre-
un efecto activador, de utilidad en los pacientes
nérgico y un antagonismo específico en receptores
con importante apatía. La dosis diaria eficaz es
serotoninérgicos postsinápticos 5-HT2 y 5-HT3.
de 150 mg al día, que puede aumentarse hasta
Asimismo, bloquea los receptores histamínicos H1,
300 mg al día.
lo cual parece provocar sus efectos secundarios:
La nomifensina, otro inhibidor de la recaptación
sedación y ganancia de peso. Dada su acción sero-
de noradrenalina y dopamina, tuvo que ser retirado
toninérgica postsináptica, es un antidepresivo que
por inducción de anemia hemolítica.
tiene propiedades ansiolíticas y de restauración del
sueño, y provoca poca o ninguna disfunción sexual o
alteraciones gastrointestinales. Su acción inhibidora Antidepresivos tricíclicos
de los receptores α-2 favorece la transmisión tanto
adrenérgica como serotoninérgica. Generalmente,
Los antidepresivos tricíclicos (ADT), por la can-
no incrementa la sintomatología extrapiramidal,
tidad de efectos secundarios, sobre todo de tipo
lo que le hace interesante en el tratamiento de la
anticolinérgico y cardiovascular, son fármacos de
depresión en el contexto de la enfermedad de Par-
segunda línea en el tratamiento de la depresión
kinson. La mirtazapina tiene un mínimo efecto sobre
de las personas ancianas. No obstante, su uso debe
los citocromos P-450 y no se puede administrar ni
considerarse cuando sea necesario, porque son
con IMAO ni, preferiblemente, con alcohol u otros
fármacos muy eficaces. No existen diferencias de
sedantes. Es, asimismo, un fármaco seguro en sobre-
eficacia entre los diferentes ADT, por lo que su
dosis. Los principales efectos secundarios que se pue-
elección se basa en cuestiones de tolerabilidad por
den presentar en estos pacientes (y que, por lo tanto,
parte del paciente; esta, en todos los casos, aumenta
deberían monitorizarse) son la hipertensión arterial,
al hacer una titulación lenta y progresiva de la dosis
la hiponatremia, el insomnio (o hipersomnia), y los
hasta alcanzar los niveles terapéuticos adecuados.
cambios en el peso (Espinoza y Kaufman, 2014).

En algunos casos puede ser recomendable la moni-
La venlafaxina y la mirtazapina no parecen sufrir
torización de los niveles plasmáticos del fármaco.
modificaciones cinéticas importantes en la vejez,
La nortriptilina y la desipramina parecen ser los
aunque su aclaramiento disminuye en relación con
ADT mejor tolerados en el anciano.
el deterioro de la función renal. Algo parecido suce-
La absorción digestiva de los ADT es habitual-
de con la duloxetina, puesto que, después de su
mente rápida; sin embargo, en los ancianos, puede
metabolización hepática, se producen metabolitos
verse afectada como consecuencia del aumento del
que son excretados por vía renal.
pH gástrico. Su unión a proteínas no se ve afectada
en los pacientes mayores, porque se unen sobre
Bupropión todo a la α-1-glucoproteína ácida, cuyos niveles
no se suelen modificar con la edad. Los ADT son
Es un antidepresivo inhibidor de la recaptación muy lipofílicos y su volumen de distribución puede
de dopamina y noradrenalina, que es útil también estar aumentado, acumularse en el tejido adiposo
y dar lugar a mayores efectos secundarios. Esto es cialmente letales. Aproximadamente, hasta un 40%
especialmente claro en el caso de la amitrip- de los pacientes que toman ADT pueden presentar
tilina. alguno o varios de estos efectos secundarios, lo
Los ADT suelen presentar una vida media cual hace peligrar el cumplimiento y provoca el
prolongada; de este modo, su toxicidad puede abandono en un número significativo de los casos
verse aumentada en el anciano por acumulación, (Pérez-Sola et al., 2000).
lo cual es importante, pues su eliminación por Las contraindicaciones de los ADT se circuns-
hemodiálisis (p. ej., en el caso de sobredosis) es criben a aquellos pacientes con enfermedad car-
difícil. Además, un mayor volumen de distribu- díaca conocida, con insuficiencia renal o hepática
ción puede condicionar una eliminación más lenta grave, y con riesgo de caídas por fenómenos
desde el plasma. La vida media de algunos antide- hipotensivos, todo ello relativamente frecuente
presivos se ve aumentada (al menos tras una sola en el anciano.
dosis) como consecuencia de la disminución de A pesar de que los ADT parecen haber dejado
su aclaramiento plasmático y la menor metaboli- de estar en la primera línea terapéutica, múltiples
zación; por lo tanto, puede saturarse el fenómeno estudios de medicina basada en la evidencia que
de primer paso hepático. Concretamente, el acla- exploran las diferencias de eficacia, de coste-efecti-
ramiento hepático de imipramina parece menor en vidad o de efectos secundarios coinciden en que los
el anciano, que presenta mayores concentraciones ADT no solo no presentan desventajas frente a
plasmáticas estables cuando la administración del los antidepresivos más modernos, sino que continúan
fármaco es mantenida, salvo que se ajusten muy mostrando ser más eficaces en depresiones severas
bien las dosis. como la de tipo melancólico (Parker, 2001). En
Los principales efectos secundarios que se un metaanálisis en el que se revisaron 186 ensa-
pueden presentar en estos pacientes, y que, por yos clínicos aleatorizados, donde se comparaba
lo tanto, deberían monitorizarse, son la hipoten- la amitriptilina frente al resto de los antidepresi-
sión ortostática, los efectos anticolinérgicos (que, vos, esta mostró ser claramente más eficaz, pero
por los cambios farmacodinámicos, pueden tener a costa de una mayor tendencia a inducir efectos
mayor riesgo de aparecer), las alteraciones en la secundarios y abandonos de tratamiento (Barbui y
conducción cardíaca y el riesgo de muerte en sobre- Hotopf, 2001).
dosis (Espinoza y Kaufman, 2014). Por sus efectos
anticolinérgicos, los ADT no mejoran la función
cognitiva de los pacientes de edad avanzada con Inhibidores
depresión, sino que más bien pueden dificultarla de la monoaminooxidasa
(Morimoto et al., 2015). Es preciso destacar tam-
bién la acción sedante antihistamínica, posible- Este grupo de fármacos cayó a la tercera o cuarta
mente por un efecto aditivo al deterioro cognitivo línea de acción antidepresiva hace años, debido
propio de la edad. Se ha observado que incluso una tanto a su supuesta menor eficacia como a la poten-
pequeña dosis de amitriptilina altera la capacidad cialidad de inducir reacciones adversas, incluidas
motora de los ancianos, como consecuencia de la crisis hipertensivas graves, al combinarlo con deter-
disminución de las capacidades integradoras del sis- minados alimentos que contienen tiramina, la cual
tema nervioso central; sin embrago, la desipramina deja de ser metabolizada en pacientes que toman
no afecta significativamente a la psicomotricidad. IMAO. Los IMAO siguen teniendo un lugar en el
También son importantes, dada la afectación del arsenal antidepresivo; sus principales indicaciones
sistema cardiovascular por el envejecimiento, las son los casos de depresiones atípicas, trastorno afec-
reacciones adversas ligadas a este y, de forma muy tivo estacional, depresiones bipolares o depresiones
especial, la hipotensión ortostática (que aparece a resistentes a otros agentes. Se han identificado como
dosis menores en el anciano, y se ha relacionado predictores de respuesta a IMAO aquellos depresi-
incluso con la incidencia de fracturas de cadera), vos con sintomatología fóbica, ansiosa, histérica o
así como las alteraciones del ritmo cardíaco, poten- somatizadora; hipersomnia y/o hiperfagia. Entre los
efectos secundarios de los IMAO, están la hipoten- unas horas. Los principales efectos secundarios más
sión ortostática, el insomnio, la disfunción sexual, comunes son la cefalea, las náuseas y el mareo. Al
las restricciones de dieta y las interacciones con otros haberse detectado un aumento de las transaminasas
fármacos inductoras de crisis hipertensivas. En caso en algunos pacientes tratados con este fármaco,
de que el paciente esté tomando otro tipo de antide- deben monitorizarse estas enzimas al inicio del
presivo o ansiolíticos del tipo de la buspirona, y tratamiento y cada varias semanas (3, 6, 12 y
decida iniciar el tratamiento con IMAO, es preciso 24 semanas), según la evolución del paciente.
abandonar el fármaco y no tomarlo durante 2 sema-
nas (5 semanas en el caso de la fluoxetina) antes de
instaurar el tratamiento con IMAO. Igualmente, se Antidepresivos multimodales
requieren 2 semanas sin tomar nada antes de pasar
de los IMAO a otro antidepresivo. Vortioxetina
Los IMAO clásicos (fenelcina, tranilcipromina
e isocarboxazida) inhiben de modo irreversible las Es un antidepresivo con una acción multimodal, es
dos isoenzimas de la MAO. La moclobemida es un decir, que combina dos acciones farmacológicas:
fármaco que inhibe solo la isoenzima A de la MAO una sobre el sistema receptorial y otra sobre el
y, además, de un modo reversible. El potencial de transportador de serotonina. Es antagonista de
interacciones con otros medicamentos es mucho los receptores 5-HT3A, 5-HT1D y 5-HT7; ago-
menor, pero no imposible, si se toman grandes nista parcial de los receptores 5-HT1B; agonista
cantidades de alimentos con tiramina o altas dosis del receptor 5-HT1A; e inhibidor del sistema de
de moclobemida. La selegilina es un inhibidor transporte de la serotonina (Nomikos et al., 2017).
selectivo de la isoenzima B de la MAO que se ha Se administra en dosis única diaria, se metaboliza
usado como antiparkinsoniano, y que también tiene en el hígado (CYP2D6) y tiene una alta tasa de
potencial antidepresivo, aunque esta indicación no unión a proteínas (98%). No es necesario hacer una
está autorizada en nuestro país. titulación de la dosis, que oscila entre 10 y 20 mg
Los principales efectos secundarios que se pue- al día, pero en pacientes frágiles se recomienda
den presentar en estos pacientes (y que, por lo empezar por 5 mg/día. Los efectos secundarios
tanto, deberían monitorizarse) son la hipotensión más frecuentes son náuseas, cefalea o mareo. Hay
ortostática, las crisis hipertensivas, el insomnio, un estudio sobre vortioxetina en pacientes de edad
la ganancia de peso y los efectos anticolinérgicos avanzada (Katona et al., 2012) y un reciente meta
(Espinoza y Kaufman, 2014). análisis en el que se comprueba su eficacia frente a
placebo, y se demuestra que es un fármaco bien
tolerado y seguro en este grupo de edad (Nomi-
Antidepresivos kos et al., 2017). Este fármaco tiene también una
melatoninérgicos cierta acción beneficiosa sobre el rendimiento
cognitivo, aunque el mecanismo es incierto (Patel

Agomelatina et al., 2017) y parece independiente de su acción
sobre el humor (Salagre et al., 2017).
Es un antidepresivo agonista melatoninérgico
(receptores MT1 y MT2) y antagonista 5-HT2C.
Carece de efectos sobre la captación de monoami- Antidepresivos moduladores
nas y tampoco tiene afinidad sobre los receptores glutamatérgicos
α- o β-adrenérgicos, histaminérgicos, colinérgicos,
dopaminérgicos o benzodiazepínicos. Aumenta la Tianeptina
liberación de noradrenalina y dopamina específica-
mente en el córtex frontal. Se administra una vez Es un fármaco antidepresivo heterocíclico con pro-
al día antes de acostarse, aunque, dependiendo de piedades ansiolíticas y con un mecanismo diferencial
la respuesta de cada paciente, puede adelantarse como modulador glutamatérgico, mediante bloqueo
del receptor NMDA y potenciación de la función del precaución, sentándose primero en la cama, por el
receptor AMPA, lo que puede contribuir a ejercer riesgo de caídas que puede tener esta circunstancia.
un mecanismo neuroprotector y de aumento del
BDNF. Carece de afinidad por los receptores de neu-
rotransmisores monoaminérgicos. El único efecto Fármacos que pueden estar
receptorial observado con este fármaco se manifiesta disponibles en el futuro
en el tratamiento prolongado, por aumentar la sensi-
bilidad de los receptores α-1-adrenérgicos. Presenta
un rápido inicio de acción que puede observarse a Vilazodona
los 7 días de iniciado el tratamiento. Su interés en Es un antidepresivo que no está disponible en Espa-
el grupo de pacientes con edad avanzada es que no ña, pero sí en Estados Unidos (autorizado por la
afecta al nivel de alerta ni al sistema colinérgico, FDA desde 2011 para el tratamiento de la depre-
no tiene efectos sobre el peso corporal ni la libido sión mayor). Su mecanismo de acción consiste en la
y tiene un perfil cardiovascular favorable. Tiene inhibición selectiva de la recaptación de serotonina
alta biodisponibilidad, con una fijación a proteínas y, además, es agonista parcial del receptor 5-HT1A.
(sobre todo la albúmina) del 95%. Se metaboliza en Puede tomarse una vez al día y su absorción mejora si
el hígado por β-oxidación y N-desmetilación, por lo se toma con comida. Es de metabolización hepática
que carece de interacciones a nivel del CYP-450. Se (CYP3A4) y tiene alta unión a proteínas (98%), lo
elimina por el riñón principalmente, por lo que en que debe considerarse en ambos casos en la interac-
pacientes con insuficiencia renal y en ancianos debe ción con otros fármacos que esté tomando el pacien-
ajustarse la dosis. Se administra tres veces al día, te. Requiere titulación, empezando por 10 mg/día
en comprimidos de 12,5 mg, antes de las comidas. para subir luego a la dosis terapéutica de 20-40 mg.
Los efectos secundarios más frecuentes son náuseas, No se han recomendado ajustes de dosis en pacientes
dolor abdominal, cefalea, mareos y alteración del ancianos. Los efectos secundarios más frecuentes son
sueño (Saiz-Ruiz et al., 1998; Wagstaff et al., 2001; la diarrea, las náuseas y la cefalea (Patel et al., 2017).
Vukovic´ et al., 2009; Yoo et al., 2015).
Levomilnaciprán
Otros antidepresivos
No está disponible tampoco en España, y fue apro-
Trazodona bado en Estados Unidos por la FDA en 2013 para
el tratamiento de la depresión mayor. Es un inhi-
Es un antidepresivo que actúa inhibiendo la recap- bidor dual y equilibrado de los transportadores de
tación de serotonina y antagonizando los receptores serotonina y noradrenalina. Se ha descrito que pue-
serotoninérgicos postsinápticos 5-HT2A. Ejerce un de tener un efecto preventivo sobre la formación
potente antagonismo α-1 postsináptico y un cierto de placas de β-amiloide a través de la inhibición de
antagonismo H1, lo cual explica su gran capacidad una de las enzimas implicadas en la cascada meta-
sedativa y su tendencia a inducir hipotensión y pria- bólica de esta proteína, aunque este efecto necesita
pismo. La trazodona, además de un antidepresivo, es investigarse. Se puede administrar en una sola toma
un excelente reestructurador del sueño, que aumen- diaria; se metaboliza en el hígado (CYP3A4) y tiene
ta la latencia REM y reduce el porcentaje REM del una baja unión a proteínas (22%). Necesita titula-
sueño, con menor número de períodos REM. En ción, empezando por 20 mg/día para alcanzar la
realidad, no es un fármaco que se utilice para tratar dosis terapéutica de 40-120 mg/día. No hay datos
los síndromes depresivos en las personas de edad de estudios en ancianos. Se recomienda su ajuste
avanzada, pero sí como coadyuvante para tratar el de dosis máximas en pacientes con insuficiencia
insomnio en estos pacientes. Debido a los episo- hepática o renal. Los efectos secundarios más fre-
dios de hipotensión, debe empezarse por una dosis cuentes son cefalea, sequedad de boca, mareo y
muy baja y advertir al paciente que se levante con estreñimiento (Patel et al., 2017).
Ketamina paciente de edad avanzada, aunque se detectan

leves diferencias de efectividad entre antidepresi-
No es un antidepresivo. Es un conocido anestésico vos. Globalmente, en cuanto a eficacia, los NNT
en uso desde el año 1970, pero que recientemente (number needed to treat) de los antidepresivos
ha sido estudiado para su aplicación en el tratamien- de los ancianos (6,7) no son distintos de los que
to de la depresión y de las ideas de suicidio. Los se presentan en ensayos clínicos de adultos más
estudios se centran en la propia ketamina y su jóvenes (6,1) (Kok y Reynolds, 2017).
S-enantiómero, la esketamina, usadas a dosis subanes El objetivo que se debe conseguir en el pacien-
tésicas. Su mecanismo de acción está relacionado te de edad avanzada es su curación, es decir, la
con la acción glutamatérgica por el bloqueo en el remisión de los síntomas y la recuperación de
receptor NMDA y, aunque se ha atribuido su efecto la normalidad funcional (Baldwin, 2014). Por lo
a este mecanismo de acción, parece que puede exis- tanto, la elección del antidepresivo adecuado es
tir otro mecanismo mediado por su metabolito esencial. Como se ha comentado con anterioridad,
activo (hidroxinorketamina), que no tiene acción todos los antidepresivos disponibles tienen una
en el receptor NMDA (Patel et al., 2017). No hay eficacia demostrada y similar en líneas generales.
datos específicos, más allá de la publicación de casos Por lo tanto, el resto de los factores en relación
aislados, en su uso con pacientes de edad avanzada, con las peculiaridades de cada paciente concreto
por lo que, dado que parece producir alteraciones cobra gran importancia. Se ha demostrado que
cognitivas, debe evitarse en estos pacientes hasta la utilización de algoritmos terapéuticos (estu-
tener más datos. dio IMPACT y estudio PROSPECT) consigue
mejores tasas de respuesta que el tratamiento de
rutina (fig 31-1) (MacQueen et al., 2016; Mulsant
Elección de un antidepresivo et al., 2014).
en la edad avanzada La comorbilidad es frecuente y también la
polifarmacia, por lo que el riesgo de alteraciones
Los estudios de metaanálisis disponibles hablan farmacocinéticas o farmacodinámicas aumenta. Se
de que la eficacia de los antidepresivos decrece prefiere, siempre que sea posible, la monoterapia,
con la edad, pero debe entenderse que, al aumen- y si después de 3-4 semanas de tratamiento no se
tar la edad, también hay mayor comorbilidad y consigue una respuesta de al menos el 50% de la
polifarmacia (con la sobrecarga que eso supone), intensidad de los síntomas, es preferible cambiar de
más presencia de lesiones cerebrovasculares (posi- antidepresivo que añadir otro.
blemente enfermedad de pequeño vaso visualizada Mulsant et al. (2014) proponen un algoritmo de
como hiperintensidades en las pruebas de neu- tratamiento sencillo en cuatro pasos, aunque hay
roimagen) y más riesgo de no ser tratado con las que tener en cuenta que este algoritmo no incluye
dosis adecuadas (Kok y Reynolds, 2017; Haigh los fármacos de más reciente aparición:
et al., 2017). 1. Escitalopram; alternativas: sertralina o duloxe-

Los factores principales que hay que tener en tina.
cuenta a la hora de elegir un antidepresivo en el 2. Escasa o mínima respuesta: cambiar a duloxetina;
anciano son su eficacia, su velocidad de acción, alternativas: venlafaxina, desvenlafaxina.
el perfil sintomático del paciente, la facilidad de 3. Escasa o mínima respuesta: cambiar a nortripti-
administración, la tolerabilidad, la seguridad, la lina; alternativa: bupropión.
inducción de interacciones, la letalidad en sobre- 4. En caso de tener una respuesta parcial en los
dosis y el coste (Katona y Livingston, 2003). En pasos 2 o 3: potenciar la acción antidepresiva con
general, hay una escasez importante de ensayos sales de litio o un antipsicótico atípico; alterna-
clínicos sobre la eficacia de los antidepresivos tivas: combinar ISRS o ISRSN con mirtazapina
en ancianos, sobre todo en cuanto a los nuevos o bupropión.
antidepresivos. Por otra parte, las comparaciones La duración de cada paso se fija en 6 semanas;
entre los antidepresivos tampoco abundan en el alternativas: 4 semanas u 8 semanas.
Figura 31-1. Esquema para el tratamiento de la depresión de la edad avanzada.

Mulsant et al., 2014; MacQueen et al., 2016; López-Trigo et al., 2017; Casey, 2017.
Tratamiento antipsicóticos, se prefieren los de segunda gene-

ración por el perfil de efectos secundarios menos
de la depresión psicótica perjudicial, pero ninguno de ellos tiene aprobada
esta indicación (hay más evidencias para quetiapina,
La depresión con síntomas psicóticos es un cua- aripiprazol y olanzapina) (SEPG, 2017). Deben
dro clínico grave a cualquier edad y requiere un tenerse especialmente presentes las interacciones
tratamiento combinado de antidepresivos y anti entre los antidepresivos y los antipsicóticos, sobre
psicóticos, o la indicación de terapia electrocon- todo farmacocinéticas, y ajustar las dosis según la
vulsiva (Baldwin, 2014; Kok y Reynolds, 2017; evolución del paciente.
SEPG, 2018). El documento de consenso para la Una vez instaurado el tratamiento con antidepre-
depresión del anciano de la SEPG recoge el mayor sivo y antipsicótico, el paciente debe supervisarse
riesgo de suicidio y de evolución a demencia en semanalmente para seguir la respuesta, ajustar la
estos pacientes (SEPG, 2018). dosis y valorar los posibles efectos secundarios que
En este caso, la elección de antidepresivo se se presenten. La eficacia debe considerarse tras las 3
hace como en los casos de depresión no psicótica, primeras semanas de tratamiento, pudiendo enton-
a partir del perfil de efectos secundarios e inte- ces ajustar la dosis, mantener la misma dosis hasta
racciones del fármaco y considerando la situación completar 6 semanas o retirar el fármaco y sus-
médica y farmacológica del paciente. No obstante, tituirlo por otro de perfil farmacodinámico distinto.
algunos expertos prefieren los fármacos de acción Al ceder los síntomas psicóticos, debe valorarse clí-
dual (SEPG, 2018). En cuanto a los fármacos nicamente la reducción de la dosis del antipsicótico
Tabla 31-3. Dosis sugeridas para algunos antidepresivos hasta las dosis terapéuticas, de acuerdo con la tole-
en ancianos rabilidad del paciente. En general, los tratamientos
Dosis inicial Dosis terapéutica deben iniciarse en dosis que oscilan entre la mitad y
(mg) (mg) un tercio de la dosis usada en adultos más jóvenes.
Amitriptilina 25 75-100 En la tabla 31-3 se muestran las dosis de inicio y de
Fluvoxamina 50 100-200 mantenimiento recomendadas para cada fármaco.
Fluoxetina 10 20 En el momento de la prescripción del tratamien-
Paroxetina 10 20 to, es necesario asegurarse de que el paciente ha
entendido bien nuestras indicaciones. Es importan-
Sertralina 25 50-100
te transmitirle que los efectos beneficiosos tardarán
Citalopram 20 20
un mínimo de 2 o 3 semanas en aparecer, mientras
Escitalopram 5 10 que los efectos secundarios pueden aparecer des-
Venlafaxina 75 150-225 de el inicio del tratamiento. En esta enfermedad,
Duloxetina 30 60-90 en la que el paciente puede presentar deterioro
Desvenlafaxina 50 100 cognitivo asociado, resulta muchas veces necesario
Mirtazapina 7,5 30 apoyarse en la familia o en un cuidador informal
para asegurar el cumplimiento del tratamiento
Agomelatina 25 25-50
(Kok y Reynolds, 2017).
Reboxetina 2 4-6
El consenso de depresión de la SEPG aconseja
Bupropión 150 300 que se realice una analítica general y un electro-
Vortioxetina 5 20 cardiograma al principio del tratamiento con un
Tianeptina 12,5 25 antidepresivo (SEPG, 2018).
Las dosis terapéuticas hacen referencia a dosis promedio, por lo que debe Hay que considerar que la tasa de recaídas y
estudiarse en cada paciente si se pueden alcanzar o no estas dosis, o incluso recidivas en estos pacientes es mayor que en otras
más altas.
Baldwin, 2014; Azanza-Perea, 2016. épocas de la vida, por lo que debería considerarse
el tratamiento de continuación y mantenimiento
cuidadosamente (Haigh et al., 2017; Wilkinson e
y su retirada si la evolución del paciente lo permite,
Izmeth, 2016). También la presencia de síntomas
manteniendo el antidepresivo (SEPG, 2017).
de alteración cognitiva, ansiedad o insomnio que
empeoran la respuesta al tratamiento requieren de
tratamientos más prolongados y un especial cuidado
Aspectos prácticos de las dosis necesarias para conseguir la remisión.
de la prescripción La duración del tratamiento con un antidepresi-
de antidepresivos vo, una vez obtenida la respuesta, suele ser objeto
de debate intermitente en los foros psiquiátricos,
Los antidepresivos están indicados en los pacien- aun a sabiendas de que al menos un 20% de los casos
tes de edad avanzada que padecen una depresión, de depresión se cronifican y hasta un 15% de los
sobre todo en los casos en que la depresión tiene pacientes pueden llegar a cometer suicidio. Por una
una intensidad moderada o grave. En los casos leves, parte, es evidente que la ingesta de antidepresivos a
es preferible utilizar la psicoterapia, aunque el uso largo plazo previene las recaídas; por otra, muchos
de antidepresivos puede ayudar. El pronóstico de la pacientes tienen la creencia de que solo están
depresión en la edad avanzada puede ser sombrío y, «curados» cuando son capaces de abandonar las
por tanto, demanda que el tratamiento sea todo lo pastillas y permanecer bien. Además, determinados
enérgico que cada caso requiera. Pero es bien sabido antidepresivos a dosis elevadas pueden tener conse-
que, en el caso de los pacientes de edad avanzada, una cuencias negativas sobre la funcionalidad hepática
vez elegido el antidepresivo, se iniciará el tratamien- o cardíaca. El consenso de la SEPG, en línea con
to a dosis inicialmente bajas, que serán tituladas de las publicaciones más recientes, recomienda man-
forma progresiva (habitualmente en unas 2 semanas) tener al menos 1 año el tratamiento antidepresivo
Tabla 31-4. Antidepresivos recomendados por la SEPG tratamiento antidepresivo después de la remisión
en función de las comorbilidades médicas es de 3,6 (Kok y Reynolds, 2017).
Situación clínica Fármacos recomendados En los casos en que se decide interrumpir el tra-
Cardiopatía isquémica Sertralina, agomelatina, citalopram/ tamiento, lo ideal es hacerlo de modo escalonado
e infarto escitalopram y progresivo para evitar fenómenos de abstinencia,
Arritmias Sertralina, agomelatina que pueden ocurrir en todos los casos de consumo
Hipertensión arterial Sertralina, agomelatina, citalopram/ de cualquier antidepresivo durante más de 6 sema-
escitalopram nas, y que pueden llegar a ser graves (p. ej., una arrit-
Paciente anticoagulado Desvenlafaxina, agomelatina, mia cardíaca, si se trata de un ADT). Taylor et al.
bupropión (2001) recomiendan interrumpir el tratamiento
Diabetes Fluoxetina, agomelatina, bupropión antidepresivo a lo largo de 4 semanas y con escalones
Dislipemia Bupropión, fluoxetina, decrecientes semanales. Una excepción a lo comen-
desvenlafaxina, agomelatina tado es el caso de la fluoxetina, la cual, debido a su
Obesidad Fluoxetina, bupropión, agomelatina, larga vida media y la de su metabolito, puede ser
desvenlafaxina interrumpida de forma abrupta sin peligro alguno
Pérdida de peso y apetito Mirtazapina, paroxetina (válido para dosis habitual de 10 a 20 mg al día).
Estreñimiento importante Sertralina, agomelatina, En las personas mayores, las situaciones de comor-
desvenlafaxina bilidad médica son enormemente frecuentes. El Con-
Riesgo de hiponatremia Agomelatina, bupropión, mirtazapina senso de la SEPG sobre depresión en el anciano (SEPG,
Somnolencia Bupropión, desvenlafaxina 2018) hace unas recomendaciones sobre la elección
de los fármacos que aparecen en la tabla 31-4. Se
Riesgo de hemorragia Agomelatina, mirtazapina,
digestiva duloxetina, bupropión trata de los fármacos que presentan un perfil más
Dolor crónico Duloxetina, desvenlafaxina,
favorable, ordenados según el nivel de consenso.
venlafaxina, nortriptilina
Disfunción sexual Agomelatina, bupropión,
mirtazapina, vortioxetina
Estrategias para la depresión
Riesgo de crisis comiciales Agomelatina, sertralina
resistente o con respuesta
Enfermedad de Parkinson
y síndromes relacionados
Bupropión, mirtazapina, agomelatina
parcial
Deterioro cognitivo Citalopram/escitalopram,
y/o demencia duloxetina, sertralina, vortioxetina, Dos tercios de los pacientes de edad avanzada no
desvenlafaxina responden al primer antidepresivo utilizado o lo
Riesgo de glaucoma Agomelatina, sertralina hacen de forma parcial. Si el paciente se encuentra
SEPG, 2018. en respuesta parcial después de 4 a 6 semanas de
tratamiento, cabe optimizar el tratamiento con un
tras la mejoría de los síntomas depresivos si es el aumento de la dosis o cambiar el antidepresivo si ha
primer episodio; si es el segundo episodio, debe habido una ausencia total de respuesta. El segundo
considerarse mantener el tratamiento 2 años paso es combinar dos antidepresivos de distinta
o de manera indefinida; y si es el tercero o siguien- clase o añadir un potenciador de la acción antide-
tes, debe considerarse claramente mantenerlo presiva. En este caso, sobre todo ha demostrado
indefinidamente (Kok y Reynolds, 2017; Wilkin- eficacia la potenciación con sales de litio. También
son e Izmeth, 2016; Casey, 2017; SEPG, 2018). los antipsicóticos atípicos, como la quetiapina o el
También la preferencia del paciente, la gravedad del aripiprazol, han demostrado eficacia, así como la
episodio, la discapacidad, la falta de apoyo social y lamotrigina (Kok y Reynolds, 2017; Haigh et al.,
los efectos secundarios pueden influir en la decisión 2017; MacQueen et al., 2016).
de prolongar o no el tratamiento antidepresivo. En casos de resistencia al tratamiento farmacológi-
El NNT del tratamiento antidepresivo respecto co, es necesario proceder a una reevaluación en busca
de la prevención de la recurrencia si se mantiene el de posibles errores diagnósticos o de subtipos clínicos
Cuadro 31-1
Estrategias para casos de depresión resistente

Optimizar a dosis más altas del antidepresivo • Precursores: L-triptófano (riesgo de síndrome
Cambio de antidepresivo serotoninérgico o, más raro, síndrome miálgico-
Combinación de antidepresivos. Generalmente eosinofílico)
un antidepresivo ISRS o dual con mirtazapina, • Estimulantes: metilfenidato, modafinilo
bupropión, agomelatina o tianeptina Terapia electroconvulsiva
Potenciación: Estimulación magnética transcraneal
• Litio: útil hasta en un 50% de los casos Estimulación cerebral profunda
• Antipsicóticos atípicos: quetiapina, aripiprazol Estimulación del nervio vago
• Antiepilépticos: lamotrigina Luminoterapia
• Hormona tiroidea (T3)
Figura 31-2. Prioridad de estrategia ante la respuesta parcial a un antidepresivo, según el consenso de la SEPG.
Escala 1-9: (1 = utilizar la primera; 9 = utilizar la última).
SEPG, 2018.
de baja respuesta a antidepresivos (p. ej., depresión la terapia electroconvulsiva y otros tratamientos
vascular). Asimismo, debe evaluarse el grado de cum- físicos, naturales o psicoterapéuticos (todos ellos
plimiento del paciente, lo adecuado de la dosis y la abordados en otros capítulos). En general, cabe
duración suficiente del tratamiento antidepresivo. decir que existe un número elevado de posibles
No es infrecuente encontrar la presencia de factores intervenciones psicofarmacológicas para potenciar
que perpetúen el cuadro y que pueden estar disminu- la eficacia antidepresiva (cuadro 31-1).
yendo la respuesta, como, por ejemplo, enfermedad El documento de consenso de la SEPG propone
somática comórbida o estrés psicosocial crónico. unas prioridades en las estrategias de abordaje a la
Finalmente, hay que valorar la posible idonei- respuesta parcial a antidepresivos, que aparecen en
dad de tratamientos no farmacológicos, como las figuras 31-2 y 31-3.
Figura 31-3. Prioridad de seguridad ante una respuesta parcial a un antidepresivo, según el consenso de la SEPG.
Escala 1-9: (1 = utilizar la primera; 9 = utilizar la última).
SEPG, 2018.
Tratamiento de la depresión Este síndrome debe tratarse cuando dura más de

menor o subumbral 2 semanas, los síntomas están presentes la mayor
parte del tiempo todos los días y produce interfe-
rencia en la funcionalidad del paciente. En los casos
Hablamos de depresión menor o subumbral en
de inicio reciente, el manejo es la observación y la
los casos de pacientes con síntomas depresivos que
terapia de apoyo. Si la duración es más prolongada
no llegan a conformar por completo un síndrome
o supone un problema en la vida del paciente, debe
depresivo, ya sea por la menor intensidad de los
tratarse con algún tipo de intervención psicosocial,
síntomas o por la presencia solo de algún síntoma
psicoterapia (SEPG, 2018) y/o antidepresivos,
aislado. En cualquier caso, se trata de un trastorno
según los medios disponibles (Baldwin, 2014;
importante, tanto por su repercusión en la calidad
Gilbody et al., 2017).
de vida de los que lo padecen como por la dis-
capacidad que genera. Además, puede ser objeto de
Bibliografía
tratamientos preventivos, porque es un importante
factor de riesgo para el desarrollo de episodios de Azanza-Perea, J. (2016): Guía Práctica de Farmacología
depresión mayor (Baldwin, 2014; Casey, 2017; del Sistema Nervioso Central, Barcelona, Gumbau
Relaciones Gráficas.
Gilbody et al., 2017). En un estudio reciente lleva- Baldwin, R. C. (2014): Depression in Later Life, 2.ª ed.,
do a cabo por Gilbody et al. (2017), llamado Colla- Oxford, Oxford University Press.
borative Care for Screen Positive Elders (CASPER), Barbui, C., y Hotopf, M. (2001): “Amitriptyline v. the
el grupo de personas mayores de 65 años que tenían rest: Still the leading antidepressant after 40 years of
esta forma de depresión subumbral, entre los que randomised controlled trials”, British Journal of Psy-
chiatry, 178, pp. 129-144.
eran atendidos en un centro de atención primaria
Bayer, A. J., Roberts, N. A., Allen, E. A., Horan, M., Rout-
y participaron en el estudio, llegaba hasta el 29% ledge, P. A., Swift, C. G., et al. (1989): “The pharma-
de la muestra, en la que también se detectó un 7% de cokinetics of paroxetine in the elderly”, Acta Psychiatr
personas con depresión mayor. Scand Suppl, 80, pp. 85-86.
Casey, A. (2017): “Depression in Older Adults A Treatable Leonard, B. E. (1995): “SSRI differentiation: Pharmacology
Medical Condition”, Prim Care Clin Office Pract, and pharmacokinetics”, Human Psychopharmacology:
44(3), pp. 499-510. Clinical and Experimental, 10(3S), pp. S149-S158.
Cuenca, E., Álamo, C., y López-Muñoz, F. (2000): “Variac- López-Trigo, J., Gil-Gregorio, P., Alamo-Gonzalez, C.,
iones farmacocinéticas de los psicofármacos en la edad Caballero-Martínez, L., y Espín-Ortiz, L. (2017):
avanzada”, en E. Álcarez, ed., Manejo de psicofármacos Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría: Depre-
en pacientes de edad avanzada, Barcelona, Edika Med, sión en las personas mayores, Madrid, Sociedad Española
pp. 19-46. de Geriatría y Gerontología.
DeVane, C. L. (1992): “Pharmacokinetics of the selective MacQueen, G. M. Frey, B., Ismail, Z., Jaworska, N., Steiner,
serotonin reuptake inhibitors”, Journal of Clinical M., Lieshout, R., et al. (2016): “Canadian Network
Psychiatry, 53(2 Suppl.), pp. 13-20. for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016
Doyle, G. D., Laher, M., Kelly, J. G., Byrne, M. M., Clark- clinical guidelines for the management of adults with
son, A., y Zussman, B. D. (1989): “The pharmacoki- major depressive disorder: Section 6. Special popula-
netics of paroxetine in renal impairment”, Acta Psychi- tions: Youth, women, and the elderly”, Canadian
atrica Scandinavica, 80(350 S), pp. 89-90. Journal of Psychiatry, 61(9), pp. 588-603.
Espinoza, R., y Kaufman, A. (2014): “Diagnosis and Treat- Martín-Carrasco, M., Agüera-Ortiz, L., Caballero-Martínez,
ment of Late-Life Depression”, Psychiatric Times, pp. L., Cervilla-Ballesteros, J., Menchón-Magriñá, J.,
1-8. Disponible en: http://www.psychiatrictimes. Montejo-González, A., et al. (2011): “Consenso de la
com/special-reports/diagnosis-and-treatment-late- Sociedad Española de Psicogeriatría sobre la depresión
life-depression [Consulta: 22-4-2017]. en el anciano”, Psicogeriatría, 3(2), pp. 55-65.
Ferguson, J., Tourian, K., Manley, A., Padmanabhan, S., Miller, M., Reynolds, C. F., Gildengers, A., Whyte, E., y
y Nichols, A. (2010): “An Evaluation of the Efficacy, Andreescu, C. (2013): “Late-Life Depression: Evi-
Safety, and Tolerability of Desvenlafaxine in the Long- denced-Based Treatment”, en M. Miller y K. Lalith-
term Treatment of Elderly Outpatients With Major kumar, eds., Geriatric Psychiatry, New York, Oxford
Depressive Disorder”, Primary Psychiatry, 17(1), University Press, pp. 195-218.
pp. 66-73. Morimoto, S., Kanellopoulos, D., Manning, K., y Alexopou-
Gilbody, S., Lewis, H., Adamson, J., Atherton, K., Bailey, D., los, G. (2015): “Diagnosis and treatment of depression
Birtwistle, J., et al. (2017): “Effect of Collaborative Care and cognitive impairment in late life”, Annals of the
vs Usual Care on Depressive Symptoms in Older Adults New York Academy of Sciences, 1345(1), pp. 36-46.
With Subthreshold Depression: The CASPER Random- Mulsant, B. H., Blumberger, D., Ismail, Z., Rabheru, K., y
ized Clinical Trial”, Jama, 317(7), pp. 728-737. Rapoport, M. (2014): “A systematic approach to phar-
Haigh, E. A. P., Bogucki, O., Sigmon, S., y Blazer, D. macotherapy for geriatric major depression”, Clinics in
(2018): “Depression among Older Adults: a 20-Year Geriatric Medicine, 30(3), pp. 517-534.
Update on Five Common Myths and Misconceptions”, Nemeroff, C. B., Devane, C. L., y Pollock, B. G. (1996): “New-
The American Journal of Geriatric Psychiatry, 26(1), er antidepressants and the cytochrome P450 system”,
pp. 107-122. Disponible en: http://www.sciencedi- American Journal of Psychiatry, 153(3), pp. 311-320.
rect.com/science/article/pii/S1064748117303573 Nomikos, G., Tomori, D., Zhong, W., Affinito, J., y Palo,
[Consulta: 16-8-2017]. W. (2017): “Efficacy, safety, and tolerability of vortiox-
Katona, C., Hansen, T., y Olsen, C. K. (2012): “A random- etine for the treatment of major depressive disorder in
ized, double-blind, placebo-controlled, duloxetine-ref- patients aged 55 years or older”, CNS Spectrums, 22,
erenced, fixed-dose study comparing the efficacy and pp. 348-362. Disponible en: http://www.journals.
safety of Lu AA21004 in elderly patients with major cambridge.org/abstract_S1092852916000626 [Con-

depressive disorder”, International Clinical Psychophar- sulta: 11-5-2017].
macology, 27(4), pp. 215-223. Disponible en: http:// Parker, G. (2001): “‘New’ and ‘old’ antidepressants: All
content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=WKPT equal in the eyes of the lore?”, British Journal of Psy-
LP:landingpage&an=00004850-201207000-00006 chiatry, 179, pp. 95-96.
[Consulta: 16-8-2017]. Patel, K., Abdool, P., Rajji, T., y Mulsant, B. (2017): “Phar-
Katona, C., y Livingston, G. (2003): Drug Treatment in Old macotherapy of major depression in late life: what is the
Age Psychiatry, London, Martin Dunitz. role of new agents?”, Expert opinion on pharmacother-
Kok, R. M., y Reynolds, C. F. (2017): “Management of apy, 18(6), pp. 599-609. Disponible en: http://www.
Depression in Older Adults”, JAMA, 317(20), pp. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28317392%5Cnhttps://
2114-2122. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih. www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/14656566
gov/pubmed/28535241%5Cnhttp://jama.jamanet- .2017.1308484 [Consulta: 8-4-2017].
work.com/article.aspx?doi=10.1001/jama.2017.5706 Pérez-Sola, V., Álvarez, E., y Pérez-Blanco, J. (2000):
[Consulta: 11-5-2017]. “Fármacos antidepresivos”, en J. Cervilla-Ballesteros
Lavretsky, H., Sajatovic, M., y Reynolds, C. F. (2013): Late- y C. García-Ribera, eds., Fundamentos biológicos en
life mood disorders, New York, Oxford University Press. Psiquiatría, Barcelona, Masson.
Preskorn, S. H. (1993): “Pharmacokinetics of antidepres- Taylor, D., McConnell, H., McConnell, D., y Kerwin, R.
sants: Why and how they are relevant to treatment”, (2001): The Maudsley 2001 prescribing guidelines, 6th
Journal of Clinical Psychiatry, 54(9 Suppl.), pp. 14-34. ed., London, Martin Dunitz.
Reynolds, C. F., Dew, M., Pollock, B., Mulsant, B., Frank, Thakore, J., y Leonard, B. (1999): Psychopfarmacology of
E., Miller, M., et al. (2006): “Maintenance treatment antidepressants, London, Science Press.
of major depression in old age”, The New England Vukovi´, O., Mari´, N., Britvi´, D., Cveti´, T., Damjanovi´,
journal of Medicine, 354(1), pp. 1130-1138. A., Prostran, M., et al. (2009): “Efficacy, tolerabil-
Saiz-Ruiz, J., Montes, J., Álvarez, E., Cervera, S., Giner, ity and safety of tianeptine in special populations of
J., Guerrero, J., et al. (1998): “Tianeptine therapy for depressive patients”, Psychiatria Danubina, 21(2),
depression in the elderly”, Neuropsychopharmacology & pp. 194-198.
Biolological Psychiatry, 22(2), pp. 319-329. Wagstaff, A. J., Ormrod, D., y Spencer, C. M. (2001):
Salagre, E., Solé, B., Tomioka, Y., Fernandes, B., Hidalgo- “Tianeptine: a review of its use in depressive disor-
Mazzei, D., Garriga M., et al. (2017): “Treatment of ders”, CNS Drugs, 15(3), pp. 231-259.
neurocognitive symptoms in unipolar depression: A Wilkinson, P., e Izmeth, Z. (2016): “Continuation and
systematic review and future perspectives”, Journal maintenance treatments for depression in older
of Affective Disorders, 221, pp. 205-221. Disponible people”, Cochrane Database of Systematic Reviews,
en: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/ 2016(9). CD006727. Published online 2016 Sep 9.
S0165032717304184 [Consulta: 8-4-2017]. doi: 10.1002/14651858.CD006727.pub3.
Scheepers, B., y Reeves, S. (1991): Drugs in Psychiatry, Wohlreich, M., Martinez, J., Mallinckrodt, C., Prakash, A.,
Lancaster, Quay Publishing. Watkin, J., y Fava, M. (2003): “Open-label duloxetine
SEPG (Sociedad Española de Psicogeriatría) (2017): “Docu- treatment of major depression: comparison of efficacy
mento de la Sociedad Española de Psicogeriatría sobre and safety in elderly and younger patients”, Gerontolo-
el uso de antipsicóticos en personas de edad avanzada”, gist, 43, p. 168.
Psicogeriatría, 7, S1, pp. 1-37. Yoo, I., Woo, J., Lee, S., Fava, M., Mischoulon, D., Papa-
SEPG (Sociedad Española de Psicogeriatría) (2018): “Con- kostas, G., et al. (2015): “Influence of anxiety symp-
senso de la Sociedad Española de Psicogeriatría sobre toms on improvement of neurocognitive functions in
depresión en el anciano”, 2.ª ed. En prensa. patients with major depressive disorder: A 12-week,
Stahl, S. M. (2012): Psicofarmacología Esencial de Stahl: multicenter, randomized trial of tianeptine versus esci-
Guía del Prescriptor, 4.ª ed., Madrid, Aula Médica. talopram, the CAMPION study”, Journal of Affective
Takahasi, M., Raskin, J., y Witse, C. (2005): “Duloxetine Disorders, 185, pp. 24-30.
vs. placebo in the treatment of elderly patients with
MDD”, J Psychosom Res, 58(S), p. 69.

Antidepresivos

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Antidepresivos

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Antidepresivos

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Capítulo 31

Ideas clave tales como una mayor morbimortalidad médica y

© 2021. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

envejecimiento o la adversidad, el desconocimiento 80% de los pacientes de edad avanzada afectados

Tabla 31-2. Características farmacocinéticas de los principales antidepresivos

de la toma múltiple en sujetos mayores (Bayer conjunción con inhibidores de la monoaminooxida-

aumento del apetito) hacen de este fármaco un Desvenlafaxina

casos. También podría inducir retención urinaria. En en el tratamiento de la deshabituación tabáquica.

cambios en el peso (Espinoza y Kaufman, 2014).

cognitivo, aunque el mecanismo es incierto (Patel

Ketamina paciente de edad avanzada, aunque se detectan

et al., 2017). 1. Escitalopram; alternativas: sertralina o duloxe-

Figura 31-1. Esquema para el tratamiento de la depresión de la edad avanzada.

Tratamiento antipsicóticos, se prefieren los de segunda gene-

Estrategias para casos de depresión resistente

Tratamiento de la depresión Este síndrome debe tratarse cuando dura más de

safety of Lu AA21004 in elderly patients with major cambridge.org/abstract_S1092852916000626 [Con-

También podría gustarte