Formulario de Regalia 3T 2022

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FORMULARIO PARA DECLARACIÓN DE PRODUCCIÓN Y LIQUIDACIÓN DE REGALÍAS Y COMPENSACIONES

POR
EXPLOTACIÓN DE MINERALES

Apellidos y Nombre o Razón Social C.C. x NIT: ☐


CRUZ SOLVERIA NARANJO No. 26614777
Municipio, Departamento Dirección Teléfono E-mail
FLORENCIA, CAQUETA Cr 24 # 2 E - 03 3213076423
Datos Mineral
Mineral Presentación del mineral
Mineral de tantalio y su concentrado Bruto
Datos de la Mina o Unidad de Producción
Nombre de la Mina
VILLA ESPERANZA ☐ Titular Minero
Municipio Departamento ☐ Beneficiario de Área de Reserva Especial
x Solicitante de Legalización o Formalización
ALBANIA CAQUETA
minera
Vereda ☐ Subcontrato de formalización
LA CHORROZA Otro Operador Minero

Código de Expediente/Código RMN Modalidad


OEA -
Contraprestación o Concepto

Regalías x Compensaciones ☐ Otra:

Periodo Declarado
Mes Enero Febrero Marzo Abril Mayo JunioJulio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre
Año
Trimestre 1_ 2_ 3x 4_ 2022
Liquidación de la Regalía
Mineral Cantidad (C) Unidad de Precio Base de Regalías (%)
V/r (R)
Total=CxPxR
Medida Liquidación (P)
Titanio 98 Kg $ 6,171.26 5% $ 30,239.17
Cromo 5 Kg $ 801.39 5% $ 200.35
Tantalio 656 kg $ 623,442.16 5% $ 20,448,902.85
Nobio 4 Kg $ 623,443.16 5% $ 124,688.63

Valor liquidación$ 20,604,031.00


Deduccione
s por
retención
Otros Valores/Intereses

TOTAL, A PAGAR
$ 20,604,031.00
Destino del Mineral Relacione el nombre e identificación de las personas naturales o jurídicas a las que le suministro el mineral.

Nombre o Razón Social No. Radicado RUCOM Domicilio Municipio Cantidad


EWG MINERALES LOGISTICA S.A.S RUCOM-2020062516780 Santamarta 2000 kg

Firma del Declarante


Firma Fecha

11-07-20022

la presente declaración y el pago de la regalía debe hacerse dentro de los diez primeros días hábiles del mes siguiente al periodo liquidado.
Con firma de esta declaración de producción y liquidación, el declarante manifiesta bajo la gravedad de juramento que los datos consignados en el
presente formulario son veraces.
AGENCIA NACIONAL DE MINERÌA
Avenida Calle 26 No 59-51 Torre 4 Piso (8,9 y 10) – Bogotá D.C. – Colombia
Teléfonos: (571) 220 19 99 – Atención al ciudadano, de lunes a viernes 7:30 a.m. a 4:00 p.m.
Grupo de Información y Atención al Minero: Avenida Calle 26 No 59-51 Torre 3 Local 107 – Teléfono: (571) 220 1999
Línea gratuita nacional: 01 8000 933 833, contáctenos @anm.gov.co

ORIGINA: AGENCIA NACIONAL DE MINERIA – 1 COPIA: PRODUCTOR – 2 COPIA: EXPEDIENTE


$ 20,448,902.85

$ -

$ 19,147,277.50

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