Sistema general de seguridad social en salud la ley 100 de 1993.

El Sistema General de Seguridad Social en Salud tiene por objeto regular el servicio público
esencial de salud y crear condiciones de acceso al servicio a toda la población, en todos los
niveles de atención. Es operado por las Entidades Promotoras de Salud (EPSS) y la
prestación del servicio está a cargo de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud
(IPSS) Existen dos tipos de participantes dentro del Sistema General de Seguridad Social
en Salud:
Este sistema esta diseñado para que tener atención médica cuando se requiera,
esta operado por las Entidades Promotoras de Salud que son más conocidas como
(EPS) y el servicio lo prestan las entidades como lo(IPS), lo coordina el Ministerio de
Salud y esta Vigilado por entidades como la superintendencia nacional de salud.

Para acceder a este servicio debes contar con una afiliación a una EPS del Régimen
Contributivo (personas con capacidad de pago, como empleado o independiente) o
una EPS del Régimen Subsidiado (personas sin capacidad de pago)
Sistema General de Pensiones.

El Sistema General de Pensiones tiene por objeto garantizar a la

población, el amparo contra las contingencias derivadas de la vejez, la
invalidez y la muerte, mediante el reconocimiento de las pensiones y
prestaciones determinadas en la Ley 100 de 1993. También propende por
la ampliación progresiva de cobertura a los segmentos de población no
cubiertos con un sistema de pensiones.
Está compuesto por dos regímenes solidarios excluyentes pero que
coexisten. El primero es el Régimen Solidario de Prima Media con
Prestación Definida que es de carácter público y es administrado por
Colpensiones. El segundo es el Régimen de Ahorro Individual con
Solidaridad, que es de carácter privado y es operado por las
Administradoras de Fondos de Pensiones y Cesantías.

Sistema General de Seguridad Social en Salud.

El Sistema General de Seguridad Social en Salud tiene por objeto

regular el servicio público esencial de salud y crear condiciones de
acceso al servicio a toda la población, en todos los niveles de atención.
Es operado por las Entidades Promotoras de Salud (EPSs) y la
prestación del servicio está a cargo de las Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud (IPSs)
Sistema General de Riesgos Laborales.

El Sistema General de Riesgos Laborales es el conjunto de entidades

públicas y privadas, normas y procedimientos, destinados a prevenir,
proteger y atender a los trabajadores de los efectos de las
enfermedades y los accidentes que puedan ocurrirles con ocasión o
como consecuencia del trabajo que desarrollan.

Su financiación proviene de la cotización obligatoria, determinada por el

nivel de ingreso y la clasificación del riesgo. Las Admistradoras de Riesgos
Profesionales (ARLs) son las entidades responsables de la afiliación, el
registro y el recaudo de sus cotizaciones.
Servicios Sociales Complementarios.
Con estos subsidios económicos se busca proteger a las personas de la
tercera edad que se encuentran desamparadas, no cuentan con una
pensión o viven en la indigencia y/o en extrema pobreza. Hoy en día, este
componente se desarrolla a través del Programa Colombia Mayor que
otorga un subsidio económico a las personas mayores de edad con bajos
ingresos o que carezcan de ellos.

soportes de atención de urgencias

Atención de urgencias:

a. Factura o documento equivalente. Se refiere al comprobante de pago

que emite la institución de salud por los servicios de urgencias prestados. Es
esencial para llevar un registro contable y administrativo de la atención.

b. Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle.

En caso de que la factura no proporcione un desglose detallado de los servicios y

cargos, este documento especifica los costos asociados a cada procedimiento o
servicio médico recibido durante la urgencia.

c. Autorización. Si aplica.
 Debe requerir una autorización previa para la atención de urgencias. Este
documento garantiza que la institución de salud tiene la aprobación para brindar
los servicios médicos necesarios.

d. Copia de la hoja de atención de urgencias o epicrisis en caso de

haber estado en observación.

Este documento médico resume la historia clínica del paciente durante su

atención de urgencias. Contiene detalles sobre los síntomas, diagnósticos,
tratamientos y evolución del paciente.

e. Copia de la hoja de administración de medicamentos.

Detalla la medicación administrada durante la atención de urgencias, incluyendo

nombres, dosis y frecuencia de los medicamentos recetados.

f. Resultado de los exámenes de apoyo diagnóstico, excepto los

contemplados en los artículos 99 y 100 de la Resolución 5261 de 1994 o
la norma que la modifique, adicione o sustituya. Deberán estar
comentados en la historia clínica o epicrisis.

Documenta los resultados de los exámenes médicos realizados durante la

atención de urgencias. Estos resultados respaldan el diagnóstico y tratamiento
médico.

g. Comprobante de recibido del usuario.

Un documento que prueba que el paciente ha recibido y está al tanto de los

servicios y cargos asociados con la atención de urgencias.

h. Lista de precios si se trata de insumos no incluidos en el listado

anexo al acuerdo de voluntades.

En el caso de que se utilicen insumos no incluidos en un acuerdo previo, esta lista

proporciona los precios correspondientes a dichos insumos.

i. Copia de la factura por el cobro al SOAT y/o FOSYGA, en caso de

accidente de tránsito. j. Copia del informe patronal de accidente de
trabajo (IPAT) o reporte del accidente por el trabajador o por quien lo
represente. En caso de accidente de trabajo.

En situaciones de accidente de tránsito, esta factura respalda los costos de la

atención médica que serán cubiertos por el Seguro Obligatorio de Accidentes de
Tránsito (SOAT) y/o el Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA).
 k. Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la
entidad responsable del pago sólo se le facture el valor a pagar por ella.

En caso de accidente de trabajo, este documento proporciona detalles sobre cómo

ocurrió el incidente, facilitando el proceso de reclamación y cobertura.

QUE ES UNA URGENCIA,SERVICIOS DE URGENCIA.

URGENCIA. Es la alteración de la integridad física y/o mental de una persona,

causada por un trauma o por una enfermedad de cualquier etiología que genere una
demanda de atención médica inmediata y efectiva tendiente a disminuir los riesgos
de invalidez y muerte.

SERVICIO DE URGENCIA. Es la unidad que en forma independiente o dentro de una

entidad que preste servicios de salud, cuenta con los recursos adecuados tanto
humanos como físicos y de dotación que permitan la atención de personas con
patología de urgencia, acorde con el nivel de atención y grado de complejidad
previamente definidos por el Ministerio de Salud para esa unidad.

Baja complejidad: Son aquellas instituciones que habilitan servicios considerados de

baja complejidad de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, consulta
médica y odontológica, internación, atención de urgencias, partos de baja
complejidad y servicios de ayuda diagnóstica básicos en lo que se denomina primer
nivel de atención.

Mediana complejidad: Son instituciones que cuentan con atención de las

especialidades como pediatría, cirugía general, medicina interna, ortopedia y
ginecobstetricia con disponibilidad las 24 horas en internación y valoración de
urgencias, además ofrecen servicios de consulta externa por especialista y
laboratorios de mayor complejidad, en lo que es el segundo nivel de atención.

Alta complejidad: Cuentan con servicios de alta complejidad que incluyen

especialidades como neurocirugía, cirugía vascular, neumología, nefrología,
dermatología, etc. con atención por especialista las 24 horas, consulta, servicio de
urgencias, radiología intervencionista, unidades especiales como cuidados
intensivos y unidad renal. Estas Instituciones con servicios de alta complejidad
atienden el tercer nivel de atención, que incluye casos y eventos o tratamientos
considerados como de alto costo en el POS.
QUE ES UN MANUAL TARIFARIO

Un manual tarifario es un documento de referencia de precios de actividades,

intervenciones y procedimientos en salud, ajustados al Plan Obligatorio de Salud (POS),
definido por el Ministerio de Salud y que se encuentra codificado de acuerdo con la
Clasificación

ISS

Creado por el Instituto de Seguros Sociales (ISS) para IPS, EPS y ARL, en liquidación de
procedimientos de Salud. En él se encuentran Intervenciones quirúrgicas, exámenes por
tarifa de laboratorio, servicios intrahospitalarios, ambulatorios, entre otros (Márquez, L.
2014).

califica la complejidad del procedimiento o intervención en términos de recursos

humanos y tecnológicos necesarios para su realización, como tiempos quirúrgicos y de
recuperación controles pos quirúrgicos y riesgo para el paciente.

SOAT

siglas de Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito, es una póliza que

protege en caso de daños físicos ocasionados a peatones, pasajeros o

conductores. Este seguro cubre gastos médicos y de transporte, incapacidad

permanente e indemnizaciones por muerte y servicios funerarios.

utilizado para facturar accidentes de tránsito y también por las IPS para facturar
servicios a aseguradores sin un convenio, debido a que se liquida con base al SMLV y sus
actividades suelen ser más costosas que con otros manuales tarifarios.

QUE SON LOS CUM

RESOLUCIÓN NÚMERO 0255 DE 2007

Código Unico Nacional de Medicamentos. CUM: Es la identificación alfanumérica asignada
a los medicamentos por el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos
Invima.

El CUM está conformado por el número trazador, el cual permitirá relacionar los demás
componentes del código como son la clasificación anatómico terapéutica -ATC- hasta el
quinto nivel; forma farmacéutica; unidad de concentración del principio activo; vía de
administración del medicamento y unidad de medida de los medicamentos.

Número Trazador: Es el número de expediente del medicamento bajo el cual se tramitó

la solicitud de registro sanitario, seguido por un número consecutivo asignado por el
Invima a cada presentación comercial, el cual hace parte del CUM y será de obligatorio
uso por parte de quienes deben reportar precios de medicamentos.

será publicado en la página web del Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y

Alimentos, Invima, quien será responsable de su actualización.

QUE SON LOS CUPS

RESOLUCIÓN NÚMERO 277 5 DE 2022

Corresponde al ordenamiento lógico y detallado de los procedimientos en salud que se

realizan en el país, en cumplimiento de los principios de interoperabilidad y
estandarización de datos utilizando para tal efecto la identificación por un código y una
descripción validada por los expertos del país, independientemente de la profesión o
disciplina del sector salud que los realice, así como del ámbito de realización de estos.
Seguimiento y control. La Superintendencia Nacional de Salud y las secretarías
departamentales, distritales y municipales de salud o la entidad que haga sus veces,
efectuarán la inspección, vigilancia y control del cumplimiento de las disposiciones aquí
previstas.

DECRETO 1813 DE 1994

Accidente de tránsito. Se entiende por accidente de tránsito el suceso ocasionando o

en el que haya intervenido un vehículo automotor en una vía pública o privada con
acceso al público, destinada al tránsito de vehículos, personas y/o animales y que como
consecuencia de su circulación o tránsito, o que por violación de un precepto legal o
reglamentario de tránsito causa daño en la integridad física de una persona.

Evento catastrófico. Se considera como evento catastrófico todos aquellos eventos de

origen natural o provocados por el hombre en forma accidental o voluntaria, cuya
magnitud supera la capacidad de adaptación de la comunidad en la que aquel se produce
y que la afectan en forma masiva e indiscriminada, generando la necesidad de ayuda
externa.

Riesgos laborales. Se entiende por riesgo laboral el conjunto de factores físicos,

psíquicos, químicos, ambientales, sociales y culturales que actúan sobre el individuo; la
interrelación y los efectos que producen esos factores dan lugar a la enfermedad
ocupacional.

PROCEDIMIENTO PARA FACTURAR UN SERVICIO DE SALUD

El proceso de facturación en salud es fundamental para registrar y documentar los
servicios médicos prestados a los pacientes, así como para asegurar la compensación
adecuada por parte de las compañías de seguros o los pacientes mismos. A grandes
rasgos, el proceso de facturación en salud implica los siguientes pasos:

1. Registro de la información del paciente: En primer lugar, se recopilan y registran los

datos del paciente, incluyendo información personal, histórico médico, y detalles de la
visita o tratamiento recibido.

2. Documentación de los servicios prestados: Se registra detalladamente cada servicio

médico proporcionado al paciente, como consultas, procedimientos, pruebas de
laboratorio, medicamentos recetados, entre otros.

3. Codificación de los servicios: Cada servicio médico registrado se codifica utilizando un

sistema estandarizado de códigos (por ejemplo, CIE-10) para facilitar el procesamiento y
la facturación.

4. Generación de la factura: Con la información del paciente y los servicios codificados,

se genera la factura detallada que refleja todos los servicios prestados y sus costos
asociados.

5. Envío de la factura: La factura se envía a la compañía de seguros del paciente o

directamente al paciente en caso de pago directo. En algunos casos, también se envía un
resumen de explicación de beneficios (EOB) al paciente para explicar cómo se procesó la
reclamación.

6. Procesamiento del pago: Una vez que la factura es recibida por la compañía de
seguros, esta realiza el procesamiento para determinar la cobertura y el monto a pagar
al proveedor de servicios médicos.

Es importante señalar que el proceso de facturación en salud debe cumplir con

regulaciones específicas, garantizar la privacidad y confidencialidad de la información del
paciente, y estar en conformidad con las políticas y procedimientos establecidos por las
entidades reguladoras y las compañías aseguradoras.

Si tienes alguna pregunta más detallada sobre algún aspecto específico del proceso de
facturación en salud, no dudes en preguntar.

TIPOS DE USUARIOS

● afiliados al régimen contributivo

● afiliados al régimen subsidiado
 ● beneficiarios
● población pobre no asegurada (ppna) con identificación
● n.n sin identificación
● población víctima del conflicto
● extranjeros

planes de beneficios

el conjunto de servicios de atención en salud a los que tiene derecho un usuario en el

Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia, SGSSS, cuya finalidad es la
protección de la salud, la prevención y curación de enfermedades, el suministro de
medicamentos para el afiliado y su grupo familiar

Sistema de liquidación

El proceso de liquidación de facturación en salud es el conjunto de pasos que se

lleva a cabo para calcular y verificar los costos de los servicios médicos prestados a
un paciente. Este proceso implica la revisión detallada de la factura médica, la
verificación de los procedimientos realizados, la aplicación de los seguros o
coberturas médicas correspondientes, y la determinación del monto final a pagar.

En general, el proceso de liquidación de facturación en salud incluye los siguientes

pasos:

1. Registro de la factura: El proveedor de servicios médicos emite una factura

detallada que incluye todos los servicios prestados, medicamentos administrados,
procedimientos realizados, y otros costos asociados.

2. Verificación de cobertura: La compañía aseguradora o el plan de salud del

paciente verifica la cobertura y los beneficios aplicables para determinar qué
porcentaje del costo será cubierto por el seguro.

3. Cálculo y revisión: Se calcula el monto a pagar teniendo en cuenta la cobertura

del seguro, los copagos del paciente, deducibles, y otros aspectos financieros. La
factura es revisada para garantizar su precisión y exactitud.

4. Aprobación y pago: Una vez revisada y aprobada la factura, se realiza el pago

correspondiente al proveedor de servicios médicos.
Es importante señalar que el proceso puede variar dependiendo del sistema de
salud, las regulaciones locales, y las políticas específicas de las compañías
aseguradoras y proveedores de servicios médicos.

El proceso de liquidación de una factura en salud generalmente comienza con la

emisión de la factura por parte del proveedor de servicios médicos. Esta factura
detalla los servicios prestados, medicamentos administrados, procedimientos
realizados y cualquier otro costo asociado con la atención médica recibida.

Una vez que el paciente recibe la factura, esta es enviada a su compañía de seguros
o plan de salud. La compañía de seguros verifica la cobertura y los beneficios
aplicables al paciente, determinando cuánto del costo será cubierto por el seguro y
cuánto queda como responsabilidad del paciente, en forma de copagos, deducibles
u otros costos compartidos.

Después de verificar la cobertura, la compañía de seguros o el plan de salud calcula

el monto a pagar al proveedor de servicios médicos. Este cálculo tiene en cuenta la
cobertura del seguro, los costos compartidos del paciente y cualquier otro aspecto
financiero relevante.

Una vez que se ha realizado el cálculo y se ha verificado la precisión de la factura, la

compañía de seguros aprueba el pago y procede a realizarlo al proveedor de
servicios médicos.

Es importante tener en cuenta que este proceso puede variar dependiendo del
sistema de salud, las regulaciones locales y las políticas específicas de las
compañías aseguradoras y proveedores de servicios médicos. Si tienes alguna
pregunta específica sobre este proceso o necesitas más detalles sobre algún
aspecto en particular, no dudes en preguntar.

Software:

En el sector de la salud, el software de facturación más comúnmente utilizado es el

software de gestión de prácticas médicas o el software de facturación médica.
Algunos ejemplos populares incluyen Epic, Cerner, Athenahealth, eCareSoft, entre
otros. Estos programas están diseñados para ayudar a los proveedores de atención
médica a gestionar los procesos de facturación, presentar reclamaciones a las
compañías de seguros, realizar el seguimiento de los pagos y administrar los
registros financieros relacionados con los servicios de atención médica. Este tipo de
software es fundamental para garantizar una facturación precisa y eficiente en el
sector de la salud.