INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO

REGISTROS CLÍNICOS DE ENFERMERÍA

HEMODIÁLISIS

Nombre del paciente: ___________________________________________________ Fecha de nacimiento: ______________ Número de expediente: _______________
Edad: _______ Género:__________ Alérgico a medicamentos o alimentos: (SI) (NO) ¿Cuáles? ___________________________________ Fecha: ___________________
Servicio de procedencia:_______________________________ Número de cama/reposet: ___________ 1ra vez: Subsecuente:
Número de sesión: ________
Diagnóstico médico___________________________________________________________ Talla: _____________
Fecha de última serología: _________________________________________
Peso seco: __________Peso prediálisis:__________ Ganancia interdiálitica:__________ Peso postdiálisis:________ Hemoglobina:_________ Hematocrito:__________
Autorización de procedimiento: Ratifico mi consentimiento para la realización del procedimiento de hemodiálisis

Nombre del paciente, familiar y/o tutor responsable Firma

Estado de conciencia NIC.6490 Prevención de caídas (escala de caídas Downton) NIC.1400 Manejo del dolor (escala del dolor EVA)
Pre Trans Post Hora
3-4 DOLOR 3-4 DOLOR
Alerta Valoración: >2 ALTO 1-2 MED 0 BAJO >2 ALTO 1-2 MED 1 BAJO 0 SIN DOLOR 1-2 POCO DOLOR 0 SIN DOLOR 1-2 POCO DOLOR
MODERADO MODERADO
5-6 DOLOR 7-8 DOLOR MUY 9-10 DOLOR 5-6 DOLOR 7-8 DOLOR MUY 9-10 DOLOR
Letargo
FUERTE FUERTE INSOPORTABLE FUERTE FUERTE INSOPORTABLE
s
ne
c io

Estupor
en
rv
te

Coma
In

Prescripción médica Indicación verbal o telefónica

% de sobrepeso:_____________________ Tiempo sesión:__________________ Perfil de Na:_______________ Enoxoparina:______________ Hora:_______________________________________________________________________________________

Peso a remover:_____________________ Cebado:________________________ Perfil de UF:_______________ Heparina:_________________ Escucha: ___________________________________________________________________________________

No. máquina:________________________ Bicarbonato:____________________ Kt/V esperado:_____________ Dosis:_____________________ Escribe: ____________________________________________________________________________________

Dializador:_________________________ Potasio:________________________ Kt/V obtenido:_____________ Bolo:______________________ ____________________________________________________________________________________________

Calibre de aguja A/V:________________ Sodio:__________________________ UF total:___________________ Dosis total:________________ ____________________________________________________________________________________________

Flujo de diálisis (FD):________________ Calcio: _________________________ Leé: si

Flujo de sangre (FS):_________________ Temperatura : __________________ Glucemia capilar (mg/dl): Confirma:
NIC. 2440 Mantenimiento de dispositivo de acceso venoso FAVI (fistula arterio venosa interna) Tiempo fuera (time out)
Tipo de catéter Valoración del acceso
SI NO Pre Trans Post Pre Trans Post SI NO
SI NO
Permanente Temporal
Conexión invertida Protegido y seco Thrill presente Sangrado
Paciente correcto
Fecha de instalación:
Eritema en periferia Acodado Thrill ausente Secreción
Procedimieto correcto
Fecha de limpieza del sitio de Pseudoaneurisma
Protección húmeda Prurito en periferia Extravasación Acceso vascular
inserción:
Secresión Tipo:___________________________ Calor local Dolor Material y equipo completo

Sitio de inserción ¿Existe evidencia de manipulación del catéter? Hematoma Edema Fecha de esterilización de insumos

Yugular: Derecho: Especifique:______________________________________________________ Eritema Otro: Riesgo de sangrado

Subclavio: Izquiedo: Acceso funcional Complicaciones durante el procedimiento

Femoral: Pre Trans Post Pre Trans Post

otro: Permeable Disfunciona

NIC. 6680 Monitorización de signos vitales

PRE-HD TRANS-HD POST-HD
Hora

P F.C.
a F.R.
c
i T/A
e TAM
n
t Temp
e SatO2

FS

FD
M
o Temp Liq.
n PA
i
t PV
o PTM
r
Tasa UF
H
SP
D
UF
Anticoagulación

NIC.2300 Administración de medicamentos Componente sanguíneo

Medicamento Dosis Vía Frecuencia Velocidad de Infusión Horario Tipo:
No. Unidad:
Grupo y Rh:
Cantidad:
Tiempo de infusión:
ml/h:
Hora de inicio:
Hora de término:
Doble verificación (preparación) Doble verificación (administración) Doble verificación (administración)
Nombre y firma de la enfermera Nombre y firma de la enfermera Nombre y firma de la enfermera
Nombre y firma de la enfermera Nombre y firma de la enfermera Nombre y firma de la enfermera
DM-5-60
 Complicaciones
Pre Trans Post Pre Trans Post Pre Trans Post Pre Trans Post Pre Trans Post
Ninguna Hipertensión Artralgia Fiebre Otros:
Disnea Náuseas Calambres Dolor precordial Especifique:
Hipotensión Emesis Cefalea Equipo biomédico
Diagnósticos clínicos de enfermería
Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos relacionado con compromiso de Riesgo de traumatismo vascular relacionado a sitio de inserción inadecuado, tiempo
M V N M V N
mecanismos reguladores y disfunción renal prolongado del catéter en el sitio de inserción y soluciones irritantes
Comprobar si en el lugar de acceso hay eritema, edema, calor, drenaje, hemorragia, hematoma y
Manejo de líquidos.
disminución de la sensibilidad.
Comprobar la permeabilidad de la fistula AV a intervalos frecuentes (palpar si hay frémito y auscultar
Peso antes y después del procedimiento.
presencia de soplo).
Observar signos de sobrecarga / retención de líquidos. Evitar la compresión mecánica.

Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas, pulso adecuado y presión). Enseñar al paciente los cuidados que debe procurar al acceso de la diálisis.

Monitoreo de signos vitales. Evitar las punciones y la medición de la T/A en la extremidad del acceso vascular.
Deterioro del intercambio de gases relacionado con la disminución de la PO2 e
Riesgo de caídas relacionado con el deterioro de la movilidad y enfermedad aguda M V N hipoventilación alveolar manifestado por la disminución de la saturación de O2 disnea y M V N
confusión
Valorar el riego de caída del paciente mediante escala. Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo respiratorio.

Identificar déficits cognitivos y físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas. Monitorizar niveles de saturación de O2.

Utilizar la técnica adecuada para colocar y levantar al paciente del reposet y/o cama. Observar si hay disnea.

Registrar información en la hoja de registros de enfermería. Instaurar tratamiento de terapia respiratoria

Riesgo de infección relacionado con procedimiento invasivo, enfermedad crónica, Riesgo de desequilibrio electrolítico relacionado con disfunción renal, compromiso de los
M V N M V N
alteración de la integridad cutánea e inmunosupresión mecanismos reguladores y regimen de tratamiento

Utilizar técnica estéril para iniciar la hemodiálisis, utilizando técnica de barrera máxima. Verificar si los electrólitos en suero son normales.

Limpieza de la piel del paciente con un agente antibacteriano, si procede. Observar manifestaciones de desequilibrio electrolítico (emesis, cefalea, taquicardia y arritmia).
Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuando debe
Administrar líquidos según prescripción.
informarse de ellos al personal de enfermería.
Deterioro de la movilidad física relacionado con mala condición física, intolerancia a la
Trastorno de la imagen corporal relacionado con enfermedad y régimen de tratamiento
actividad, contracturas y dolor manifestado por limitación de la amplitud de M V N M V N
manifestado por alteración de la visión del propio cuerpo.
movimientos, disconfort.
Determinar el grado de compromiso muscular. Determinar las expectativas corporales del paciente.

Instruir al paciente sobre la necesidad de postura correcta para evitar fatiga, tensión o lesiones. Ayudar al paciente a determinar el alcance de los cambios causados por la enfermedad.
Orientar de manera anticipada en la preparación al paciente los cambios de la imagen corporal que
Enseñar al paciente a utilizar la mecánica corporal para evitar lesiones al realizar actividad física.
sean previsibles.
Intolerancia a la actividad relacionada con mala condición física manifestado por Temor relacionado al entorno desconocido manifestado por aprensión, intranquilidad,
M V N M V N
disconfort de esfuerzo y fatiga náuseas, cambios en la respuesta fisiológica y sensación de alarma
Determinar los déficits del estado fisiológico que producen fatiga Explicar al paciente todas las pruebas y procedimientos.

Determinar la percepción de la causa de la fatiga Responder a las preguntas sobre su salud de una manera sincera.

Animar al paciente a elegir actividades que mejoren gradualmente su resistencia Evitar producir situaciones emocionales intensas.

Ansiedad relacionado con amenaza del estado de salud actual manifestado por Deterioro de la integridad cutánea relacionado con factores mecánicos, multipunción,
M V N M V N
desasosiego, aprensión, incremento de la preocupación, irritabilidad y temor sustancias químicas manifestado por alteración de la superficie de la piel

Escucha Activa. Cuidados de las heridas.

Aclarar el mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentación. Administrar cuidados en la zona de punción.

Favorecer la expresión de sentimientos, percepciones y miedo. Proporcionar cuidados en el sitio de la vía de punción.

Explicar las posibles sensaciones que ha de experimentar durante el procedimiento. Administración de medicación tópica.

Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Aplicar el fármaco tópico según este prescrito
Dolor agudo relacionado con agentes físicos manifestado por expresión facial de dolor, Exceso de volumen de líquidos relacionado a compromiso de mecanismos reguladores
M V N M V N
informe verbal y postura para aliviar dolor (función renal) manifestado por edema y desequilibrio electrolítico
Realizar valoración del dolor con escala que incluya localización, intensidad y factores
Registrar los signos vitales basales peso, temperatura, pulso, respiraciones y presión arterial.
desencadenantes.
Utilizar medidas de control del dolor antes de que sea muy intenso. Iniciar la hemodiálisis de acuerdo a las indicaciones médicas.
Colaborar con el paciente para ajustar la regulación de la dieta, limitaciones de líquidos y
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados y analgésicos correspondientes.
medicamentos y regular los cambios del tratamiento.
Disminución del gasto cardiaco relacionado con alteración de la poscarga manifestado
Riesgo de presión arterial inestable relacionado al cambio de fluidos M V N M V N
por alteración de la presión arterial, disminución de los pulsos y piel fría y sudorosa
Reconocer la presencia de signos y síntomas precoces de alerta indicativos de compromiso
Monitorizar la presión arterial al inicio del tratamiento.
hemodinámico.
Monitorización de la presencia de signos y síntomas de problemas en el estado de perfusión
Observar tendencias y fluctuaciones de la presión arterial, durante el procedimiento.
(hipotensión, piel fría, aturdimiento o letargo).
Comparar parámetros hemodinámicos, con otros signos y síntomas que presente el paciente.

Plan de cuidados de enfermería

Valoración de enfermería: Intervenciones de enfermería:

Respuesta y evolución: Plan de alta:

Nombre del paciente, familiar y/o tutor Firma

Comunicación efectiva
Situación:

Antecedente:

Evaluación:

Recomendación:

Nombre y firma de la enfermera responsable de la conexión:

Nombre y firma de la enfermera responsable de la desconexión: