Trabajo Grupal

UNIVERSIDAD ESTATAL DEL SUR DE MANABÍ
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA:
ENFERMERÍA
PARALELO:
2do Semestre / “A”
MATERIA:
ENFERMERÍA BÁSICA
TRABAJO GRUPAL
TEMA:
SOAPIE Y REPORTE TRADICIONAL
INTEGRANTES:
BENTANCOURT MEDINA BRITTANY NAHOMY
CHILÁN PLÚA MAYRA ALEXANDRA
GUTIÉRREZ BASURTO GENESIS MARIA
SANCHEZ SALAZAR JELENA MICHELLE
SANCHEZ SABANDO EMILY ALICE
DOCENTE:
Lic. Solange Karina Quijije Segovia Mg
PERIÓDO:
PI-2023
JIPIJAPA – MANABÍ – ECUADOR

Paciente de 71 años, que ingresa en el Servicio de Nefrología del Hospital Verdi Cevallos remitido
desde la Clínica San Gregorio por presentar tos de 10 días de evolución, niveles de creatinina en
sangre de 14 mg/dl y oligoanuria sin globo vesical. Tras varias semanas hospitalizado es
diagnosticado de insuficiencia renal aguda (IRA) rápidamente progresiva, causada por una
Glomerulonefritis por anticuerpos, que requiere inicio de varias sesiones de Plasmaféresis (PF)
alternadas con Hemodiálisis (HD). Es dado de alta requiriendo tratamiento sustitutivo de la
función renal con HD de forma definitiva.
Exfumador de 10 cigarrillos al día desde que se le diagnosticó un probable EPOC enfermedad

pulmonar obstructiva crónica (no se dispone de informes ni funcionalismo respiratorio). Sin
tratamiento actual. A su ingreso vías respiratorias permeables, ritmo y profundidad normal. Rx
de tórax sin alteraciones. A su ingreso pesa 69,4 kg y mide 170 cm. Buen aspecto de piel y
mucosas. En casa sigue una dieta equilibrada en la que incluye todos los grupos alimenticios y
realiza una adecuada ingesta de líquidos. No intolerancias alimenticias. Manifiesta estar
preocupado y confuso acerca de qué alimentos puede comer y cuáles no, ya que las enfermeras
le han comentado que a partir de ahora tiene que seguir una dieta porque tiene el K+ alto y su
riñón no puede eliminarlo. Refiere no tener problemas para seguir una dieta si eso le va a ayudar
con su enfermedad, pero no sabe si sabrá hacerlo bien: “ahora que estoy ingresado me traen la
dieta que debo comer, pero cuando me vaya de alta no sé si lo voy a hacer bien”.
Ritmo intestinal normal. Aspecto y consistencia de heces normales.
Eliminación urinaria: oligoanuria (diuresis (orina) inferior a 100 ml/día). El paciente muestra
mucha preocupación en este sentido y no entiende qué le está pasando: “los médicos no lo
tienen claro y esto me preocupa, dicen que no saben qué le ha pasado a mis riñones. Yo creo
que sí lo saben, pero no me lo quieren decir”. Alineación corporal correcta. Realiza actividades
físicas de esfuerzo moderado, trabajando y cultivando sus tierras durante los fines de semana.
El resto de la semana acostumbra a dar largos paseos con su esposa.
Sueño reparador, suele dormir 7 horas diarias despertándose descansado y relajado. Desde su
ingreso le cuesta conciliar el sueño, a veces se despierta angustiado porque tiene miedo a cómo
va a evolucionar la enfermedad. Profundizando en el tema, el paciente refiere tener miedo a un
proceso neoplásico: “Oigo hablar a los médicos y no entiendo nada. He dejado de orinar, mi
riñón ha dejado de funcionar y eso me preocupa...y como tuve un cáncer de próstata, tengo
miedo a que se haya reproducido y se haya extendido al riñón”.
Utiliza ropa cómoda acorde a las actividades que realiza. A su ingreso presenta ligera febrícula
(37,2ºC). Dos días después presenta fiebre de 38ºC, se cursan hemocultivos y urinocultivo. Cede
la fiebre tras administración de antitérmicos. Presenta aspecto limpio y aseado, con buena
hidratación de piel y mucosas. Ducha una vez al día. Higiene bucal 2 veces al día. Uñas cortas y
limpias. Desde hace unos días refiere presentar sensación de acolchamiento en manos y pies.
También refiere tener picores por todo el cuerpo que le ponen muy nervioso y siente la
necesidad imperiosa de rascarse.
Edad: Diagnóstico Médico: Apendicitis Historia Clínica: 84561
18
años
S El paciente refiere dolor abdominal y malestar general desde hace dos días. Además, menciona
que ha tenido náuseas y ha vomitado en dos ocasiones. No ha tenido evacuaciones desde hace
24 horas y su apetito ha disminuido. Ha experimentado fatiga y sudoración excesiva.
O Al examen físico, se observa al paciente con signos de dolor, posición en decúbito supino. La
piel está caliente y sudorosa, presenta palidez cutánea. La frecuencia cardíaca es de 100 latidos
por minuto, la presión arterial es de 120/80 mmHg y la temperatura es de 38.5°C. El abdomen
está distendido y sensible a la palpación en el cuadrante inferior derecho, donde se percibe
una ligera masa abdominal. No se auscultan ruidos hidroaéreos. La piel muestra signos de
deshidratación leve.
A El paciente presenta signos y síntomas sugestivos de una posible apendicitis aguda, como
dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho, distensión abdominal, fiebre y pérdida de
apetito. Es importante considerar también la posibilidad de una deshidratación leve debido a
las náuseas y los vómitos.
P - Iniciar una vía intravenosa para administrar fluidos y corregir la deshidratación.
- Toma de signos vitales cada 4 horas
- administrar medicamentos pre-escritos
- Control de ingesta y eliminación
- Exámenes complementarios
- Vigilar signos de deshidratación
I Ejecutar lo planificado.
- Canalización de vía endovenosa
- Tomar de ecografía para localizar inflamación en la zona de la apéndice u colon
- control correcto de la ingesta y eliminación
- administrar analgésicos pre-escritos por el médico
- realización de curva térmica
E Adolescente responde al tratamiento brindado o realizado o recibido por parte del
personal de enfermería, Signos vitales PA 90/60 mm/hg, FC 90X’, FR 24X’, Temperatura
37’C. Sat. O 98%.
R Re-evaluación: Si no tiene efectos positivos los cuidados brindados se deben mejorar,
cambiar o reasignar unos nuevos
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CHILÁN PLÚA MAYRA ALEXANDRA

GUTIÉRREZ BASURTO GENESIS MARIA

SANCHEZ SALAZAR JELENA MICHELLE

SANCHEZ SABANDO EMILY ALICE

Lic. Solange Karina Quijije Segovia Mg

JIPIJAPA – MANABÍ – ECUADOR

Exfumador de 10 cigarrillos al día desde que se le diagnosticó un probable EPOC enfermedad

Ritmo intestinal normal. Aspecto y consistencia de heces normales.

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