UNIVERSIDAD DEL GRAN ROSARIO

Clínica kinefisiátrica médica

Dr. Managó Martin, Lic. Friscione Luciano, Lic. Appendino Gabriel, Lic. María Celeste
Gómez, Lic. Ingrid Zandstra, Lic. Gastón Butkowski, Lic. Juan Pablo Tregnaghi.

Bronquitis Obstructiva Recurrente

El síndrome Bronquial Obstructivo se caracteriza por presentar taquipnea (aumento de la

frecuencia respiratoria) tiraje (retracción torácica) y sibilancias. Cuando el cuadro se repite 3 o
más veces puede hablarse de SBO recurrente (SBOR) o lactante sibilante.

Si bien las sibilancias constituyen la principal manifestación del asma, solo una escasa
proporción de los lactantes que presentan SBOR desarrollan asma en edades posteriores de la
vida.

La prevalencia de la obstrucción bronquial del lactante y el niño pequeño es del 50% por
debajo de los 3 años de edad. La misma disminuye a cifras del 30% en niños de 5 años. Esta
patología representa el 25% de las admisiones hospitalarias, alcanzando cifras de hasta el 50%
en períodos invernales. Las causas más frecuentes son: bronquiolitis, asma, fibrosis quística,
displasia broncopulmonar y bronquiolitis obiterante. Otras causas menos frecuentes que
también deben ser consideradas son: reflujo gastro-esofágico, fístula traqueo-esofágica, anillos
vasculares, traqueo/broncomalacia, cardiopatías congénitas con hiperflujo pulmonar,
compresiones extrínsecas de la pared bronquial secundarias a tumores, adenomegalias y
quistes broncogénicos (Tabla 1)
La obstrucción bronquial del lactante y el niño pequeño siempre ha sido motivo de
controversias, dado que no se contaba con métodos objetivos para su evaluación. La misma se
basaba en hallazgos clínicos y anátomo-patológicos. A partir de la década del 80´, merced al
desarrollo de diversas técnicas para medir la función pulmonar en niños pequeños, se
describen los diferentes mecanismos fisiopatológicos que participan en cada una de las
entidades.

La cohorte de Tucson, Arizona, iniciada por Taussig en 1982 y luego seguida por Martínez hasta
la actualidad, brindó la información más esclarecedora acerca de este problema. En la
publicación de 1995 (New England Journal of Medicine) se describe la evolución de 826 niños
durante los primeros seis años de edad (Figura 1), de allí surge que el 50% de los niños
pequeños presenta 1 o más episodios de sibilancias durante los primeros años de vida.
El comportamiento de los distintos subgrupos es diferente y puede uno concluir que existen
distintos fenotipos (Figura 2).
Sibilantes precoces transitorios.

Son niños con episodios de sibilancias recurrentes en la época de lactante en los que
característicamente el cuadro clínico se resuelve con la edad. Presentan vías aéreas
congénitamente estrechas por lo que presentan sibilancias frente a infecciones virales
aproximadamente hasta los 3 años. No suele asociarse a historia de asma o alergias ni a
eosinofilia ni altos niveles de inmunoglobulina E (IgE) pero sí a prematurez o exposición a
hermanos que acuden a guardería. También se relaciona con tabaquismo materno durante la
gestación. Se propone que existiría una mayor proporción de fibras colágenas en relación a las
de elastina en el parénquima pulmonar con una menor distensibilidad del mismo. Las
sibilancias ocurren con las diferentes infecciones virales y dejan de hacerlo con el crecimiento.
Presentan función pulmonar disminuida desde el nacimiento que no alcanza los niveles de los
niños que nunca sibilaron antes de los 6 años. No muestran evidencias de hiperreactividad
bronquial.

Sibilantes persistentes no atópicos.

Muchos niños en edad escolar tienen historia de obstrucción de la vía aérea con SBOR durante
los 2-3 primeros años de vida, normalmente en relación a infecciones virales, causadas sobre
todo por infecciones por virus respiratorio Sincicial (VRS). No presentan signos de atopia. No
son asmáticos. Su función pulmonar (VEF1) es normal aunque muestran hiperrespuesta
bronquial a los broncodilatadores. Se sugiere que estos pacientes tienen una alteración en la
regulación del tono broncomotor, con mayor riesgo de presentar obstrucción aguda de las vía
aéreas. Estas características disminuyen con la edad.

Sibilantes persistentes atópicos.

Niños que inician las sibilancias en el período de lactantes y persisten a los 11 años. Presentan
función pulmonar normal al nacer pero disminuye hacia los 6-11 años. Presentan
hiperrectividad bronquial y signos de atopia. Se encuentra un posible daño inmunológico con
inflamación de la vía aérea. Es el asma del lactante. Representa una minoría de casos; sin
embargo, constituye la forma más grave de la enfermedad, ya que el cuadro suele ser
progresivo. Más de la mitad de casos de asma persistente comienzan antes de los 3 años, y el
80 % antes de los 6 años de edad. Este tipo de asma en general se asocia con predisposición
genética a padecer asma y/o alergias.

Además de las causas patológicas que predisponen al niño pequeño a padecer sibilancias, debe
tenerse en cuenta factores fisiológicos que lo hacen más vulnerable a la obstrucción bronquial
(Figura 6).
Diagnósticos diferenciales de SBOR:

Para corroborar un diagnóstico de asma, es fundamental excluir posibles diagnósticos

diferenciales de SBOR. Las causas de sibilancias en la infancia pueden clasificarse en amplias
categorías que incluyen inflamación (Asma, Fibrosis Quística, Displasia broncopulmonar, Enf
Pulm Crónica), infecciones, reflujo gastroesofágico, malformaciones congénitas (anillo
vascular, quiste broncogénico, etc.), compresiones extrínsecas y enfermedades extratorácicas
(Tabla 1).

Los estudios complementarios que se requieran para cada caso en particular deberán estar
siempre orientados por un diagnóstico presuntivo a partir de la anamnesis (Tabla 3) y el
examen físico del paciente (Tabla 4).
Exámenes complementarios:

Son escasos los exámenes complementarios que se deben solicitar y siempre hacerlo con un
pensamiento racional:

• Rx Torax
• Test del sudor
• Esófagograma y SGD (serie gastruodenal)
• Examen cardiovascular

Tratamiento

Es muy frecuente observar que los niños pequeños con sibilancias recurrentes se encuentren
sobremedicados, siendo en la gran mayoría una sintomatología autolimitada y de buen
pronóstico. Desde un punto de vista didáctico discutiremos las diferentes estrategias según el
fenotipo del niño.

Sibilantes con hiperreactividad bronquial postviral

Constituyen el grupo de pacientes que luego de una infección viral, en general secundaria a
VSR, evidencian episodios obstructivos recurrentes frente a nuevas infecciones virales. En
general la sintomatología persistirá hasta los 6 años y no hay evidencia que durante la
evolución deterioren su función pulmonar. La decisión de comenzar una terapéutica será para
mejorar la calidad de vida en situaciones como episodios muy frecuentes, antecedentes de
hospitalizaciones, condiciones de hacinamiento.

Una revisión Cochrane del año 2000 concluyó que el uso intermitente de dosis altas (1.6 - 2.25
mg/día) de corticoides inhalados (CI), administrados al comienzo de los síntomas reducen la
intensidad de los mismos y las exacerbaciones. Por el contrario, la administración intermitente
de dosis bajas de CI no mostró diferencias con el placebo (Bisgaard 1998). Si bien los CI son
ampliamente utilizados como terapia de mantenimiento en niños con sibilancias postvirales, la
evidencia es muy escasa.

Hace unos años realizaron en el Centro Respiratorio del Hospital de Niños Ricardo Gutierrez un
estudio doble ciego, randomizado donde se comparó la efectividad de la fluticasona (125 mcg,
2 veces por día) vs. placebo en niños con 2 o más episodios de sibilancias constatadas por un
médico, luego de una bronquiolitis por VSR. La duración del estudio fue de 6 meses y durante
el mismo los padres registraron en una cartilla de síntomas, la presencia de sibilancias, uso de
broncodilatadores, necesidad de uso de corticoides orales, visitas a salas de urgencias. Los
pacientes alocados a recibir fluticasona presentaron significativamente menos días con
síntomas respiratorios, menor necesidad de uso de β2 agonistas, menos exacerbaciones,
menos cursos de corticoides sistémicos y menor número de visitas a guardia, comparado con
aquellos que recibieron placebo.

Las evidencias respecto a la efectividad del Montelukast en niños con sibilancias postvirales
son controvertidas.

Sibilantes con factores de riesgo para asma

Estos niños comienzan a presentar síntomas respiratorios en forma temprana y persisten con
esta sintomatología al superar los 6 años. Los cuadros agudos pueden o no coexistir con una
infección viral. Al ser las infecciones virales muy frecuentes en menores de 3 años es muy
difícil diferenciar estos niños de aquellos con hiperreactividad postviral. Estos últimos no
presentan los factores de riesgo para el desarrollo de asma.

Los estudios prospectivos de la cohorte de Tucson mostraron que los niños con sibilancias
persistentes deterioraron la función pulmonar con el crecimiento. Por esta razón no existen
dudas que estos pacientes que presentan sibilancias recurrentes con factores de riesgo para
asma deben ser tratados con medicación controladora y el manejo no solo debe contemplar el
tratamiento de los síntomas.

Diversos estudios demostraron la efectividad y seguridad del montelukast en niños pequeños

con asma. El estudio Previa mostró que niños de 2 a 5 años que utilizaron montelukast durante
2 años redujeron el número de exacerbaciones en un 32%. Además, requirieron menor
número de cursos de corticoides sistémicos e inhalados. Straub y cols. también evidenció que
niños tratados con montelukast, además de disminuir los síntomas, aumentaron la función
pulmonar y disminuyeron los niveles de óxido nítrico exhalado, indicador que disminuyó la
inflamación de la vía aérea. Un estudio australiano mostró que el montelukast puede ser
utilizado en forma intermitente, es decir que, administrado con el comienzo de los síntomas,
disminuye las visitas médicas, los episodios de sibilancias y el score de síntomas, a diferencia
de aquellos que recibieron placebo.

Los CI también son medicamentos que han demostrado su efectividad y seguridad en el

tratamiento de niños pequeños con asma. Bisgaard y cols. demostró que la budesonida y la
fluticasona son efectivos en este grupo de pacientes. El estudio realizado por el Centro
Respiratorio de Hosp. De Niños R. Gutierrez publicado en 2004 no mostró diferencias entre
aquellos que utilizaron una dosis baja (100 mcg) y una dosis alta (250 mcg) de fluticasona
durante 6 meses, por lo tanto, la recomendación es que se debe utilizar la mínima dosis útil
para cada paciente. También demostraron que los niños tratados con fluticasona
incrementaron significativamente la función pulmonar. Moeller y cols. evidenciaron que la
fluticasona disminuye los niveles de óxido nítrico exhalado. Se debe destacar que, si bien los CI
mejoran los síntomas respiratorios, aumentan la función pulmonar y disminuyen la
inflamación de las vías aéreas, no demostraron mantener estos efectos una vez suspendidos.

BIBLIOGRAFIA:
1- SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO RECURRENTE Y SU RELACION CON EL ASMA EN
LA INFANCIA. Laura Moreno.
2- LA ENFERMEDAD SIBILANTE EN EL LACTANTE Y EL NIÑO PEQUEÑO Alejandro M. Teper