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    Historia Clinica

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    Josué Isem
    Este documento presenta la ficha clínica general de un paciente de 38 años que acude a emergencias con dolor abdominal, náuseas y vómitos. La exploración física y los antecedentes del paciente sugieren un diagnóstico de apendicitis aguda, por lo que se propone tratamiento quirúrgico.

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    Historia clinica

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    Facultad Ciencias de la Salud

    Departamento de Medicina

    FICHA CLÍNICA GENERAL

    Fecha de elaboración: 11 de junio del 2024

    Número de ficha clínica: 1

    Servicio: emergencia

    I. Ficha de identificación

    Nombre: Juan Carlos Alexander Caal Butz

    Edad: 38 Sexo: masculino

    Fecha de nacimiento:7 de marzo de 1985

    Estado civil: soltero Etnia: ladina Nacionalidad: guatemalteco

    Religión: cristiana Ocupación: mecánico

    Lugar de origen: Huehuetenango Lugar de residencia: Cobán

    Domicilio: Residenciales Imperial Teléfono: N/A

    Persona responsable: Esperanza Rodríguez Caal

    Historia Clínica: si Directa si Indirecta: Referencia:

    Informante:

    II. Motivo de consulta: paciente refiere dolor abdominal, náuseas y vómitos.


    III. Padecimiento Actual

    I. Historia del padecimiento actual: (aparición, localización, carácter, cualidad, Intensidad, factores que alivian
    /agravan frecuencia, gravedad, síntomas asociados, tratamientos, consultas)

    Dolor abdominal en fosa iliaca derecha, dolor de carácter punzante el cual el paciente refiere tener un dolor de
    escala de 1-10 de 7, solo se alivia con posición analgésica que no alivia con ningún fármaco, se agrava el dolor al
    moverse o cambiar de posición, paciente presenta fiebre de 38 grados, cefalea y pérdida de apetito.

    IV. Antecedentes

    IV. Antecedentes

    Antecedentes personales patológicos:

    Enfermedades Pediátricas: Enfermedades propias de la niñez: sarampión, paperas, rubeola, varicela, tos ferina, escarlatina, fiebre reumática,
    difteria.

    Enfermedades del adulto: hospitalización previa, alergias, cirugías, traumatológico, transfusionales, diabetes, hipertensión, infarto de
    miocardio, tuberculosis, hepatitis enfermedades tropicales o parasitarias

    No presenta antecedentes médicos ni hospitalización previas.

    Antecedentes médicos: no refiere.

    Antecedentes traumáticos no refiere.

    Antecedentes quirúrgicos: no refiere.

    Antecedentes alérgicos: no refiere.


    Antecedentes personales no patológicos (Estilos de Vida):

    Actividad física: realiza caminatas 2 veces a la semana por 30 min.

    Consumo de Tabaco: No refiere

    Adicciones: No refiere

    Higiene : Buena higiene personal

    Antecedentes sexuales: relaciones sexuales inicio a los 22 años

    Otros: no refiere

    Antecedentes Nutricionales (alimentación): Mantiene una dieta balanceada, no ingiere comidas de alto
    contenido en grasas y no ingiere bebidas alcohólicas ni carbonatadas.

    Esquema de vacunación (verificar con carnet):

    Vacuna Esquema de vacunación


    Toxoide antitetánico: 0.5 CC. intramuscular en 2017 Vacunación de la niñez no precisas en carnet de
    vacunación.

    Observaciones:
    Antecedentes heredo-familiares: (Diabetes, hipertensión arterial, afecciones cardiacas, cáncer, etc.)

    (Enfermedades presentes en primera línea familiar: cónyuge, hijos, padres, hermanos)

    Abuelo fallecido por neumonía.

    Madre hipertensa

    Padre sin antecedentes de enfermedades.

    Antecedentes ginecobstetricia:

    Menarquía:
    Regularidad ciclo menstrual:
    Fecha última menstruación:
    Inicio de vida sexual: No. de parejas sexuales:
    Gestas:
    Partos: ___________ Atendidos en: Complicaciones:
    Fecha de último parto:
    Cesáreas: Atendida en: Fecha de última cesárea Causas:
    Abortos: Atendido en: Fecha de última cesárea Causas:
    Óbito Fetal: Atendido en: Fecha de última cesárea Causas:
    Hijos Vivos __
    Hijos Muertos ________ Causas de las muertes: ____ _____________Edad:
    Planificación Familiar:
    Detección oportuna de Cáncer: Papanicolaou Fecha: Exploración de mama: Fecha:
    Observaciones:
    Auto examen de mama: SI / NO
    Climaterio: Edad: Menopausia: Edad:
    Otros:
    V. Historia Psicosocial:

    Historia psicosocial: (educación, grado de escolaridad, ocupación, religión, estado de vivienda, situación
    económica y dinámica familiar).

    Educación Grado Bachillerato. Ocupación Mecánico. Religión cristiana. Estado de vivienda piso de cerámico,
    paredes de block y techo de terraza, agua potable, electricidad. Situación económica Presenta ingresos de 8 500
    quetzales mensuales, Dinámica familiar presenta un medio familiar estable no conflictos estabilidad emocional
    dentro de la familia.
    V. Interrogatorio por aparatos y sistemas:

    A. Digestivo: Nauseas y vómitos.

    A. Cardiovascular: N/A

    A. Respiratorio N/A

    A. Urinario N/A

    A. Genital N/A

    A. Hematológico N/A

    S. Endócrino N/A

    S. Osteomuscular: N/A

    S. Sensorial N/A

    Psicosomático: N/A

    Otros: Dolor abdominal.


    VI. Exploración física:

    Estado general: Paciente normolíneo.

    Inspección: abdomen no distendido, que sigue los movimientos respiratorios.

    Palpación: Dolor a la palpación superficial y profunda en fosa iliaca derecha, con dolor intensificado a la
    descompresión en fosa iliaca derecha, Bumbler positivo.

    Percusión: Dolor a la percusión en fosa iliaca derecha. Leve percusión timpánica en epigastrio.

    Auscultación: ruidos gastrointestinales disminuidos en fosa iliaca derecha.

    Signos vitales:

    Presión Arterial: brazo derecho120/70 mmHg brazo Izquierdo 120/ 80 mmHg

    Pulso: radiales presente y sincrónico Frecuencia cardiaca:104 por min. Frecuencia Respiratoria: 26 por min.
    Temperatura:37.8 axilar

    Medidas antropométricas:

    Peso: 66 kg Talla/Longitud: 165 cm

    Circunferencia Cefálica: _58 cm

    Circunferencia torácica: 104

    Índice de Masa Corporal: 23.5

    Índice cintura /cadera:_________


    Evaluación del estado mental:

    Paciente consciente en espacio, tiempo y persona, no presenta ninguna patología mental y el paciente posee
    buenos reflejos y memoria.

    Evaluación por aparatos y sistemas:


    I. Cabeza:
    Cráneo: normo cefálico

    Cara: ojos simétricos, nariz de aspecto normal, bocas mucosas húmedas sin lesiones.

    Ojos: pupilas foto reactivas, isocóricas

    Agudeza visual: normal

    Nariz: tamaño normal, sin secreciones.

    Oídos: presencia de cerumen, membrana timpánica no abombada.

    Agudeza auditiva: buena agudez auditiva

    Cavidad oral: mucosa húmeda, caries dentales, falta de incisivo de arcada superior derecha.
    II. Cuello

    Móvil simétrico, no adenopatías y no masas.

    III. Tórax

    Caja torácica: simétrica y expandible

    Corazón: rítmico, sin soplos.

    Pulmones: buena entrada de aire bilateral, no roncas ni estertores

    Mamas : simétricas no dolorosas a la palpación, no se palpan masas.

    Axilas: no se palpan masas, coloración normal, presencia de vello.

    IV. Abdomen

    Doloroso a la palpación, presencia leve de ruidos gastrointestinales, presencia de


    percusiones leves timpánicas.

    V. Columna vertebral

    Lordosis normal.

    VI. Extremidades (osteo – muscular)


    Extremidades normales y simétricas, sin presencia de ninguna anomalía.
    VII. Evaluación vascular

    Arterias : arterias palpables y con sensación de pulso.

    Venas: venas palpables y visibles con sensación de pulso.

    VIII. Ano y Genitales

    Normales sin ninguna alteración.

    IX. Piel y Anexos

    Sin interrupciones de piel ni laceraciones.

    X. Sistema nervioso (evaluación neurológica)

    Presenta buenos reflejos y buena evaluación a los pares craneales.

    VII. Diagnostico/listado de problemas:

    Diagnóstico: apendicitis aguda,

    Listado de problemas:

    Apendicitis aguda, colecistitis, cólico biliar.


    VIII. Plan terapéutico

    Ingreso, canalización por vía periférica, solución Hartman 1000 CC. iba por 8 horas,
    cirugía

    IX. Exámenes de gabinete y Laboratorios

    hematologías completas, orina, nitrógeno de urea y creatinina.

    X. Plan educacional
    Paciente tendrá que quedar hospitalizado en observación en espera de resultados de
    laboratorios para definir toma de conducta.

    XI. Plan de seguimiento

    paciente se encuentra con leucocitosis orina normal por lo que será enviado a quirófano
    para tratamiento quirúrgico (apendicetomía)

    Preconsulta (signos vitales): atendida por: DR. Josué Isem


    Ficha clínica elaborada por: DR. Josué Isem
    Revisado por: DR. Josué Isem

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