M2T6.1 Texto

Trastornos del espectro de la esquizofrenia
y otros trastornos psicóticos 6

6.1 Esquizofrenias
R. Rodríguez-Jiménez y L. García Fernández
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
• Conocer el desarrollo histórico del concepto actual de esquizofrenia.
• Reconocer los distintos factores etiopatogénicos implicados en el desarrollo del trastorno.
• Identificar las posibles formas de inicio del trastorno y las principales manifestaciones clínicas.
• Diseñar abordajes terapéuticos en función de las fases o estadios del trastorno.
• Conocer estrategias de prevención y seleccionar e implementar un tratamiento individualizado.
INTRODUCCIÓN de entender el funcionamiento del cerebro, el significado de

los síntomas mentales y la enfermedad mental. Su desarrollo
El término esquizofrenia agrupa un conjunto de trastornos de histórico se ha fundamentado en una serie de aproximaciones
etiología heterogénea y manifestaciones clínicas, respuesta tera- paralelas que han hecho hincapié en diferentes aspectos clí-
péutica, curso evolutivo y pronóstico que pueden diferir de nicos de una misma entidad nosológica que no es más que la
unos pacientes a otros, e incluso en un mismo paciente, a lo expresión fenotípica de una amalgama de desórdenes mentales
largo de la evolución del trastorno. Por ello, aunque se habla de con etiologías diversas, manifestaciones clínicas heterogéneas
esquizofrenia como una entidad única, sería más correcto hablar y cambiantes y un curso y un pronóstico variables, que se
de esquizofrenias, pues el plural es más acorde con la heterogenei- agrupan en lo que hoy se conoce como esquizofrenia.
dad de síntomas clínicos que pueden aparecer. Estos síntomas En 1858, Bénédict Morel acuña por primera vez el término
incluyen, entre otros, cambios en las emociones, la percepción, démence précoce para referirse a un estado de incompetencia
el pensamiento, el funcionamiento cognitivo y la conducta. psicosocial relacionado con un trastorno mental del com-
La esquizofrenia afecta a todas las clases sociales y culturas. portamiento observado en adolescentes, sin hacer mención
Aparece característicamente al inicio de la vida adulta y, general- alguna al criterio de irreversibilidad.
mente, acompaña al paciente a lo largo de su vida ocasionando Durante la segunda mitad del siglo XIX, Karl Kahlbaum
sufrimiento a las personas que la padecen y a sus familias, así describe la katatonia, un trastorno con manifestaciones
como un importante deterioro en la calidad de vida. Además, motoras que incluyen el mutismo, el negativismo, la pre-
acorta la esperanza de vida de las personas afectas en casi 15 años, sencia de estereotipias, la catalepsia y la verbigeración (pone
y se acompaña de una tasa de suicidio que ronda el 5-15 %. el acento en la mayor importancia de los signos neuromotores).
Las repercusiones de la esquizofrenia van más allá de la Poco después, Ewald Hecker aporta la primera descripción
mera expresión sintomática: genera importantes costes sanita- de la hebefrenia, un trastorno de inicio en la adolescencia
rios, sociales y laborales, con tasas de desempleo que alcanzan caracterizado por la progresiva desorganización del lenguaje
en Europa y Estados Unidos el 70-90 % de los pacientes y y del comportamiento y, sobre todo, por el afecto embotado,
colocan a este trastorno entre las principales causas de disca- insulso y pueril (pone el acento en los síntomas). Pero no es
pacidad. Se considera el más grave de los trastornos mentales. hasta finales de siglo XIX cuando Emil Kraepelin, probable-
mente ajeno a la definición de Morel, advierte que ambos
DESARROLLO HISTÓRICO DEL CONCEPTO trastornos, junto con la demencia paranoide que él mismo
DE ESQUIZOFRENIA había descubierto, son manifestaciones de una única enfer-
medad a la que denominó dementia praecox, término que
La de la esquizofrenia es una historia de términos y conceptos englobaba una serie de trastornos psicóticos caracterizados
diferentes que se han forjado gracias a varias formas distintas por el comienzo temprano en la juventud, la existencia de
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2 SECCIÓN II • Trastornos psiquiátricos I
un núcleo sintomático compartido (alucinaciones y deli- vas dicotómicas que proponen clasificar a las personas afecta-
rios) y una misma evolución, caracterizada por el deterioro das por este trastorno en función de la preponderancia de los
cognitivo progresivo e inevitable (así, este autor aporta una síntomas llamados positivos (delirios, alucinaciones y desor-
visión longitudinal del trastorno). ganización) o de la de los llamados negativos (aplanamiento
A principios del siglo XX, Eugen Bleuler acuña el término afectivo, alogia o empobrecimiento del pensamiento y del
esquizofrenia (cuya traducción literal a partir de las raíces grie- lenguaje, escaso autocuidado, abulia y retraimiento social).
gas es «mente dividida») para referirse al mismo trastorno, En el primer caso, se planteó la existencia de la esquizofrenia
pero desde una perspectiva más transversal: hace hincapié en tipo 1 (definida por Timothy Crow) o esquizofrenia positiva
la pérdida de la unidad de la personalidad y en la división de (propuesta por Nancy Andreasen). En el caso de predominio
las funciones psíquicas; describe un grupo de trastornos, las de síntomas negativos, se planteó la esquizofrenia tipo 2 o
esquizofrenias, cuya sintomatología nuclear se caracteriza por esquizofrenia negativa, caracterizadas por la presencia de mayo-
la presencia de autismo, ambivalencia, asociaciones laxas y res alteraciones estructurales en las pruebas de neuroimagen
afecto inadecuado; y considera los delirios y las alucinaciones y peor respuesta terapéutica a los fármacos antipsicóticos.
como síntomas secundarios de la enfermedad (Tabla 6.1-1). Posteriormente, con el objetivo de mejorar la precisión diag-
Durante la década de 1930, Kurt Schneider, considerado nóstica, el DSM-IV, publicado en 1994, aportó una visión
por algunos el tercer gran alienista en la historia de la esquizo- sintomática que proporcionó la definición oficial de la esqui-
frenia (junto a Emil Kraepelin y Eugen Bleuler), describió los zofrenia basada en la existencia de falsas creencias, alucina-
síntomas de primer rango (como las voces comentadoras de ciones, ideas desorganizadas, asociaciones laxas, ensalada de
la propia actividad, la sonoridad del pensamiento, las viven- palabras, ecolalia y trastorno motores.
cias de influencia corporal, las percepciones delirantes), que Las actuales clasificaciones internacionales (CIE-11 y
consideró patognomónicos de la esquizofrenia en ausencia de DSM-5-TR) han conseguido establecer una serie de criterios
un trastorno orgánico cerebral. La propuesta de Schneider, clasificatorios consensuados que han contribuido a mejorar
también transversal, no consideraba el criterio temporal para la comunicación entre los profesionales de diferentes países
el diagnóstico (v. Tabla 6.1-1). y culturas, con el objetivo aún no logrado de poder iden-
De manera coetánea, Karl Jaspers incorpora el método tificar marcadores biológicos para la detección precoz, el
comprensivo en el diagnóstico y en el tratamiento de los diagnóstico y el seguimiento evolutivo de la esquizofrenia
enfermos mentales, introduce los conceptos de proceso y desa- (Tabla 6.1-2).
rrollo como base para una posible clasificación de los cuadros La CIE-11 incluye todos los trastornos psicóticos dentro
psicóticos y toma en cuenta la forma de enfermar por encima del apartado de «Esquizofrenia u otros trastornos psicóticos
de las características de los síntomas. Define el proceso que primarios», e incorpora el trastorno esquizotípico y el tras-
caracteriza la esquizofrenia como algo nuevo, que supone torno de ideas delirantes. En el del DSM-5-TR, el apartado
una interrupción del curso biológico natural y genera una «Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos»
ruptura de la unidad de la persona, ruptura no relacionada incluye una serie de trastornos caracterizados por la presencia
con desencadenantes externos y capaz de generar una trans- de sintomatología psicótica, entre los que también se incluyen
formación de la personalidad hacia un nuevo estado de forma el trastorno de personalidad esquizotípico y el trastorno de
permanente, según contenidos psíquicos nuevos inexplicables ideas delirantes. En todos estos trastornos existen alteraciones
e incomprensibles. Distingue las enfermedades procesuales del en al menos una de las siguientes áreas: síntomas positivos en
concepto de desarrollo, característico del trastorno por ideas forma de ideas delirantes, alucinaciones, desorganización de
delirantes persistentes, que describe una forma de enfermar la conducta (incluyendo la catatonía) y síntomas negativos
que supone una continuidad con la biografía, relacionada con (expresión emocional disminuida, abulia, alogia, anhedonia
las vivencias previas y los factores ambientales. y disminución de la sociabilidad). Queda la catatonía como
En 1980, tras la publicación del DSM-III, el concepto síntoma no exclusivo de las esquizofrenias, ubicada en un
de esquizofrenia se dibuja como la distorsión de la realidad, epígrafe independiente. El DSM-5-TR, además, describe
es decir, la dificultad para distinguir las propias experiencias los trastornos psicóticos como síndromes más que como
internas de la realidad ambiental. Surgen entonces perspecti- enfermedades. Así, deja a un lado la visión categorial de las
Tabla 6.1-1. Síntomas característicos de la esquizofrenia según Kurt Schneider y Eugen Bleuler
Síntomas de primer y segundo rango de Kurt Schneider Síntomas nucleares de Eugen Bleuler
Síntomas de primer rango Síntomas de segundo rango Las cuatro aes
• Sonoridad del pensamiento • Ocurrencia e intuición delirante • Autismo en pensamiento y conducta

• Voces dialogadas • Perplejidad • Ambivalencia afectiva
• Voces comentadoras de la propia actividad • Empobrecimiento afectivo • Pérdida de asociaciones
• Vivencias de influencia corporal • Distimia • Afectividad inadecuada
• Percepción delirante • Engaños sensoriales
• Intervención del pensamiento
• Divulgación del pensamiento
• Sentimientos/acciones inferidos o interferidos
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CAPÍTULO 6 • Trastornos del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos 3
Tabla 6.1-2. Criterios diagnósticos de la esquizofrenia según las clasificaciones internacionales
CIE-11 DSM-5-TR
Incluye ideas delirantes y desorganización No distingue entre diferentes tipos de ideas

Ideas delirantes
en la forma del pensamiento delirantes
No distingue entre diferentes tipos No distingue entre diferentes tipos
Alucinaciones
de alteraciones de la percepción de alteraciones de la percepción
Alteraciones del lenguaje Incluye el lenguaje desorganizado Incluye el lenguaje desorganizado
Alteraciones psicomotoras Incluye la catatonía Incluye la catatonía
Incluye apatía, empobrecimiento del lenguaje Incluye aplanamiento afectivo, alogia, abulia,
Síntomas negativos
y bloqueo o incongruencia emocional aislamiento social y anhedonia
Duración de los síntomas Mayor de 1 mes Mayor de 6 meses
enfermedades mentales e incorpora nuevas dimensiones psi- compartidos o manipulados por fuerzas externas, naturales o
copatológicas para describir la esquizofrenia (distorsión de sobrenaturales. Puede presentar ideas delirantes de perjuicio,
la realidad, desorganización, síntomas afectivos, síntomas persecución, posesión, celos o de tipo hipocondríaco, entre
negativos, síntomas motores y deterioro cognitivo). otras. Se puede sentir el centro de todo lo que sucede. Son muy
frecuentes las alucinaciones, sobre todo las auditivas, aunque
En la actualidad, la esquizofrenia se ha reformulado y también pueden darse las visuales, las cenestésicas, las olfativas
parece haberse extravasado de los límites del sistema y las gustativas. Este tipo de síntomas son más frecuentes en
nervioso central para pasar a considerarse una enferme- los momentos iniciales y pierden protagonismo conforme el
dad multisistémica relacionada con procesos inflamato- trastorno avanza; después, predominan la falta de esponta-
rios generalizados y manifestaciones somáticas que van neidad e impulso vital, el empobrecimiento ideoafectivo y el
más allá de las experiencias psicóticas y del deterioro
cognitivo, que incluyen alteraciones fisiológicas de tipo
deterioro personal, cognitivo, ocupacional y social.
metabólico, cardiovascular, endocrinológico y otras rela- Los diferentes síndromes clínicos que componen la esqui-
cionadas con la disrupción de los ritmos circadianos, la zofrenia y los trastornos relacionados se diferencian entre ellos
osteoporosis y la enfermedad renal, cuya relación con fundamentalmente por la duración de los síntomas positivos.
la esquizofrenia ya forma parte de las nuevas líneas de Según el DSM-5-TR, cuando estos remiten en un plazo de
investigación en psiquiatría. tiempo inferior a 1 mes, se considera un trastorno psicótico
breve; cuando persisten entre 1-6 meses, el trastorno se deno-
CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN mina esquizofreniforme; y cuando se prolongan durante más
de 6 meses, se diagnóstica esquizofrenia al paciente.
Las esquizofrenias constituyen un grupo de trastornos com- También hay otras diferencias entre la esquizofrenia y los
plejos comprensibles desde una perspectiva biopsicosocial. trastornos relacionados, sobre la base de:
Tienen los siguientes componentes:
• El perfil sintomático:
• Un componente biológico, que incluye factores de riesgo –– Presencia de múltiples síntomas que afectan a diferentes
genéticos, alteraciones de la estructura encefálica y cam- áreas psicopatológicas para la esquizofrenia.
bios neuroquímicos y neurofisiológicos. –– Únicamente delirios estructurados en el caso del tras-
• Un componente psíquico, que hace referencia a la base torno por ideas delirantes persistentes.
temperamental y a las estrategias y habilidades de afron- • Su relación con episodios de tristeza o euforia, que pueden
tamiento del estrés. acompañar a los delirios y las alucinaciones (constituye lo
• Un componente ambiental, que engloba los acontecimien- que se denomina trastorno esquizoafectivo).
tos vitales, el estilo de comunicación familiar y otros fac- • Su etiología: puede ser idiopática en la esquizofrenia o
tores ambientales de riesgo y protección. deberse al consumo de sustancias, fármacos o condiciones
médicas no psiquiátricas.
Los síntomas del trastorno se suelen iniciar entre la segunda • El curso y el pronóstico: cronicidad en el caso de la esquizo-
y la tercera década de la vida, y cursan de manera habitual en frenia y remisión en el caso de un trastorno psicótico breve.
forma de episodios psicóticos espaciados en el tiempo, que se
acompañan de déficit cognitivo, pérdida de funcionalidad y Además, hasta las versiones del DSM-IV-TR y CIE-10, se
deterioro sociolaboral. había categorizado la esquizofrenia en función de la expresión
Clínicamente, la esquizofrenia se caracteriza por la presencia sintomática predominante, por lo que se habían establecido
de ideas delirantes, alucinaciones, desorganización del lenguaje diferentes subtipos clínicos de esquizofrenia, con más interés
y alteraciones de la conducta. En general, está conservada la teórico que funcional, que han demostrado contar con una
claridad de la conciencia. El paciente puede llegar a creer que baja estabilidad diagnóstica, un pobre interés pronóstico y la
sus pensamientos, sentimientos y conductas son conocidos, ausencia de respuesta diferencial a tratamientos específicos.

Por eso, han quedado progresivamente en un desuso, a pesar el nacimiento, y el riesgo aumenta conforme se incrementa
de su pervivencia en el medio clínico. la densidad poblacional y el tamaño del núcleo poblacional.
De igual modo, se ha señalado un aumento en la inciden-
EPIDEMIOLOGÍA cia de la esquizofrenia asociado a la migración, aunque este
hecho puede estar relacionado con otros factores estresantes
Tradicionalmente, se ha estimado que la tasa de prevalencia derivados de la adaptación cultural a los que hacen frente estos
de la esquizofrenia se sitúa entre el 0,7-1 % en la población colectivos. Por otra parte, existen datos que demuestran que,
general, y que presenta una ratio similar en mujeres y varo- en las culturas en las que este tipo de patología mental no está
nes, sin diferencias de prevalencia. Las revisiones más recientes estigmatizada, el pronóstico de las personas que la padecen es
continúan apoyando esta cifra de prevalencia global, a pesar mejor, lo que pone de relieve una vez más la influencia de los
de las mejoras en los cuidados de salud perinatales, los avan- factores sociales en el pronóstico del trastorno.
ces en el tratamiento y el mayor conocimiento del trastorno. La esquizofrenia se ha descrito con mayor frecuencia entre
Sin embargo, la similar prevalencia entre mujeres y varones se las personas solteras y en aquellas que pertenecen a estratos
empieza a poner en duda con metaanálisis recientes que repor- socioculturales más bajos; aunque, quizás, estos datos se deben
tan tasas más elevadas en los varones (riesgo relativo 1,70; 95 % interpretar con precaución, puesto que pueden ser conse-
intervalo de confianza 1,46-1,97). Si, desde una perspectiva cuencia del trastorno, en lugar de factores de riesgo. Por otro
dimensional, se incluye el resto de los trastornos relacionados lado, existe una asociación entre el consumo de cannabis y
con la esquizofrenia, la prevalencia de este grupo de patologías la psicosis, de manera que el consumo de la sustancia puede
llega a alcanzar tasas del 2,3-3,5 % de la población general. aumentar el riesgo de esquizofrenia hasta en un 40 %, particu-
El trastorno suele aparecer entre la adolescencia tardía y el larmente en usuarios regulares, consumidores de cannabis de
inicio de la vida adulta, con un pico de máxima incidencia a los alta potencia, y también en aquellos que inician el consumo de
20 años, que desciende de manera progresiva conforme avanza la manera temprana. Por último, los déficits cognitivos también
edad. Existen diferencias en relación con la edad de inicio, que se han considerado un marcador de riesgo para el desarrollo
es casi una década más temprana en los varones (edad media de la esquizofrenia. Investigaciones recientes identifican las
de aparición a los 15-25 años frente a los 25-35 años en las alteraciones en el aprendizaje verbal, la memoria y la veloci-
mujeres); y en relación con la curva de incidencia en función dad de procesamiento como posibles variables predictivas del
de la edad, con una distribución bimodal en las mujeres, que desarrollo del trastorno.
presentan un primer pico menos marcado en la veintena y un
segundo pico que ocurre en la mediana edad (se estima que un Las tasas de mortalidad entre las personas diagnosti-
3-10 % de las mujeres presentan un inicio del trastorno pos- cadas de esquizofrenia son mayores que en la población
terior a los 40 años), a partir de la cual la incidencia comienza general: se llega a tener un riesgo de muerte prematura
a ser mayor en mujeres. El inicio de la esquizofrenia antes de casi tres veces superior y una esperanza de vida 15 años
los 10 años o después de los 60 es poco frecuente, y no hay menor que la población general. Los problemas meta-
bólicos y cardiovasculares, el consumo de sustancias, la
diferencias entre varones y mujeres. pérdida de hábitos de vida saludables, el sedentarismo
Clásicamente, se han identificado factores relacionados y el suicidio se postulan como las causas principales de
con la estacionalidad del nacimiento, de forma que, entre este acortamiento de la esperanza de vida en personas
las personas que desarrollan esquizofrenia, hay una mayor con esquizofrenia.
prevalencia de nacimientos durante los meses de invierno o
a principios de la primavera en el hemisferio norte, mientras
que en el hemisferio sur las personas con esquizofrenia nacen
más a menudo entre julio y septiembre. Esto se ha puesto ! Además de tratar los síntomas propios de la esquizofre-
nia, es muy importante monitorizar el estado de salud
en relación con la llamada hipótesis vírica de la esquizofrenia. física de los pacientes, así como la posible ideación auto-
También se han identificado factores maternofiliales como lítica.
posibles predisponentes de la esquizofrenia. La desnutrición
materna durante el embarazo, los procesos infecciosos durante ETIOPATOGENIA
la gestación o el parto, las complicaciones obstétricas, así
como otras enfermedades, parecen ser factores de riesgo para Aunque sus causas y sus mecanismos específicos son todavía
la esquizofrenia. La edad avanzada del padre al nacimiento desconocidos, la esquizofrenia se considera un trastorno de
del hijo, probablemente en relación con el daño epigenético etiología poligénica y multifactorial que responde al modelo
que ocasiona la edad sobre la espermatogénesis, también se diátesis y estrés, según el cual su desarrollo es facilitado por un
ha considerado un factor de riesgo en comparación con los estado de vulnerabilidad o predisposición biológica específica
padres jóvenes. (diátesis), sobre el cual determinados factores de estrés de tipo
Las experiencias de vida temprana traumáticas, la negli- personal, familiar y social van a precipitar la eclosión de los
gencia, el acoso y otros tipos de privación durante la infancia síntomas (Fig. 6.1-1).
se han postulado como potenciales factores de riesgo para
el desarrollo de la esquizofrenia. La crianza en entornos Factores genéticos
urbanos también ha sido referida en varios países como un
factor favorecedor de la aparición de este trastorno. La rela- La esquizofrenia es un trastorno de herencia poligénica y pene-
ción parece tener más concordancia con la crianza que con trancia incompleta que presenta una gran variabilidad y aparece

Genética/epigenética
Endofenotipos
Vulnerabilidad • Disfunción de la neurotransmisión cerebral
biológica • Alteraciones cognitivas
• Discriminación/procesamiento de estímulos sensoriales
• Alteración de las células gliales
• Recorte excesivo de sinapsis
Estrés personal
• Complicaciones obstétricas
• Consumo de sustancias
Factores • Enfermedades médicas Estrés social
ambientales • Negligencia
• Acoso
Estrés familiar
• Soporte deficiente
• Pérdidas afectivas
Esquizofrenia
Figura 6.1-1. Modelo diátesis estrés.
también en personas con padres sanos. Aquellos con formas existen otros factores no genéticos de tipo biológico, o de tipo
más graves del trastorno cuentan con un número superior de ambiental, que participan en el desarrollo de la esquizofrenia
familiares afectos. Del mismo modo, el riesgo de desarrollar modificando el riesgo y actuando como elementos favorece-
esquizofrenia disminuye en la misma proporción en que se dores o protectores en personas genéticamente vulnerables, lo
reduce el número de genes compartidos con familiares afectos. que hace hincapié en la importancia de la epigenética.
La vía de transmisión sigue un modelo poligénico multi- El desarrollo científico actual ha revolucionado la investi-
factorial, de forma que múltiples variantes genéticas pueden gación genética de la esquizofrenia. El número de variantes
conferir cierta predisposición para el desarrollo del trastorno, genéticas asociadas con el trastorno sigue aumentando de
y será la interacción de estos rasgos genéticos con los factores manera importante. Probablemente, algunos sean hallazgos
ambientales la que lleve al inicio o no de la esquizofrenia. fortuitos, si bien los estudios genéticos de ligamiento y aso-
De hecho, algunos autores consideran que esta interacción ciación han proporcionado una fuerte evidencia en relación
gen-ambiente es determinante, de forma que diferentes estre- con varios genes candidatos específicos que contribuyen al
sores ambientales (acoso escolar, pérdidas afectivas, estrés desarrollo de la esquizofrenia. Estos genes están involucrados
laboral o consumo de sustancias, por ejemplo) van a facilitar en la transmisión sináptica de diferentes receptores de monoa-
la expresión de determinados genes asociados al trastorno.
Los estudios de agregación familiar llevados a cabo en
gemelos y los estudios de adopción apoyan el papel relevante Tabla 6.1-3. Prevalencia del diagnóstico de esquizofrenia
de la transmisión genética, y constatan que existe una corre- según grado de parentesco
lación entre la cercanía con un pariente afecto y el desarrollo Prevalencia de
del trastorno. Las tasas de concordancia en gemelos mono- Población y parentesco diagnóstico
cigóticos se acercan al 50 %, cifra claramente mayor que de esquizofrenia
la tasa de ocurrencia hallada en gemelos dicigóticos u otros Población general 1%
descendientes, que se sitúa en torno al 8-12 % (Tabla 6.1-3).
En la misma línea, el hallazgo de una tasa más alta de esqui- Hermano no gemelo 8%
zofrenia entre los parientes biológicos de una persona adoptada
Gemelo dicigótico de un paciente con esquizofrenia 12 %
que desarrolla el trastorno, en comparación con la de parientes
adoptivos no biológicos, constata el peso de la contribución Hijo de progenitor con esquizofrenia 12 %
genética en la etiología de la esquizofrenia. Sin embargo, los
mismos datos de prevalencia observada en gemelos monocigó- Hijo de dos progenitores con esquizofrenia 40 %
ticos demuestran que la mitad de las personas genéticamente Gemelo monocigótico 47 %
vulnerables no van a desarrollar la esquizofrenia, por lo que

minas, fundamentalmente aquellos implicados en la neuro- un aumento en la capacidad de síntesis de dopamina. Estos
transmisión dopaminérgica, así como en la glutamatérgica. hallazgos aparecen localizados en el área del cuerpo estriado
Los estudios de variación del número de copias sugieren asociativo, y se han correlacionado con una mayor presencia
que hasta un 5 % de la heredabilidad se puede deber a varian- de síntomas positivos y una mejor respuesta al tratamiento
tes genéticas raras pero altamente penetrantes que incluyen en personas con esquizofrenia.
genes involucrados en la regulación de la función sináptica y el Diferentes hechos apoyan la disfunción dopaminérgica como
neurodesarrollo. Sin embargo, la mayor parte del riesgo gené- un factor etiopatogénico importante en la esquizofrenia. El más
tico para desarrollar esquizofrenia parece explicarse por la exis- evidente es la eficacia de los fármacos antipsicóticos, que blo-
tencia de variantes genéticas comunes con un efecto pequeño quean los receptores dopaminérgicos, para el manejo de los sínto-
pero acumulativo. Los estudios de asociación del genoma mas positivos. En esta línea, también supone un apoyo la relación
completo han identificado varios loci de interés relacionados hallada entre la buena respuesta clínica tras la administración de
con la codificación de receptores de dopamina y glutamato, antipsicóticos y el descenso de las concentraciones plasmáticas de
la formación de espinas dendríticas, la poda sináptica y otros ácido homovanílico (principal metabolito de la dopamina). La
aspectos considerados esenciales para el neurodesarrollo. Los aparición de síntomas psicóticos positivos tras la administración
estudios genéticos, además, evidencian mutaciones responde sustancias que activan el sistema dopaminérgico (como la
sables de cambios en la expresión habitual de las proteínas cocaína o las anfetaminas) pone también de relieve la impor-
implicadas en la migración neuronal y de células gliales, la tancia de la transmisión dopaminérgica en la etiopatogenia de
proliferación celular, el crecimiento axonal, la sinaptogénesis y la esquizofrenia. Finalmente, el hecho de que algunas funcio-
la apoptosis o muerte celular programadas que parecen tener nes reguladas por la dopamina, como la inhibición prepulso, se
un papel en el desarrollo de la esquizofrenia. muestren alteradas en personas con esquizofrenia termina de
Por último, trabajos recientes apuntan hacia una vulne- poner evidencia el papel central del sistema de neurotransmisión
rabilidad genética común entre la esquizofrenia y el tras- dopaminérgico en este trastorno. Parte de las anomalías en el
torno afectivo bipolar, así como entre la esquizofrenia y el sistema dopaminérgico reflejan una disfunción biológica basal
trastorno generalizado del desarrollo. Partiendo de esta base predisponente, pues buena parte de ellas preceden a la aparición
de vulnerabilidad genética común, la presencia de factores del trastorno; algunas se han identificado en personas considera-
de vulnerabilidad genética específicos de cada trastorno, así das de alto riesgo para el desarrollo de esquizofrenia.
como la interacción con los diferentes estresores y factores
de protección ambientales, facilitarán el desarrollo de cada Neurotransmisión serotoninérgica
trastorno en concreto.
Las hipótesis actuales relacionan la disregulación de la activa-
Factores neurobiológicos ción serotoninérgica tanto con los síntomas positivos como
con los negativos. La implicación de este neurotransmisor
Hay que diferenciar las alteraciones relacionadas con los procede, fundamentalmente, de los estudios donde se han
sistemas de neurotransmisión neuronal de las alteraciones utilizado con éxito los antipsicóticos de segunda generación
anatómicas. con un componente de actividad antagonista de receptores de
la serotonina subtipo 5HT2A en el tratamiento de pacientes
Alteraciones relacionadas con los sistemas de neurotransmisión
con esquizofrenia.
neuronal
Respecto a si existe una hiperactividad o una hipoactividad
serotoninérgica cerebral en pacientes con esquizofrenia, los
Dentro de las alteraciones relacionadas con los sistemas de distintos trabajos realizados en esta área no son taxativos,
neurotransmisión neuronal, se encuentran la neurotrans- aunque, como en el caso del sistema dopaminérgico, lo más
misión dopaminérgica, la serotoninérgica, la gabaérgica, la probable es que puedan coexistir ambas situaciones en dife-
glutamatérgica y la noradrenérgica. rentes regiones o circuitos cerebrales.
Neurotransmisión dopaminérgica Neurotransmisión gabaérgica
La hipótesis dopaminérgica de la esquizofrenia apoya la exis- Este neurotransmisor inhibitorio también se ha implicado
tencia de una disregulación dopaminérgica cerebral, basada en la fisiopatología de la esquizofrenia. Los hallazgos coinci-
en una hipodopaminergia en las regiones prefrontales y una den en que algunos pacientes podrían presentar una pérdida
hiperdopaminergia en las regiones límbicas y subcorticales. de neuronas gabaérgicas con la consiguiente disminución de
La hipodopaminergia en la zona prefrontal se ha relacionado los niveles de ácido gamma-aminobutírico en el hipocampo.
con el déficit cognitivo y la presencia de síntomas negativos. Esta pérdida podría provocar una hiperactividad indirecta
La hiperdopaminergia en regiones subcorticales y límbicas, de las neuronas tanto dopaminérgicas como noradrenérgicas
por el contrario, se ha considerado la principal implicada en implicadas en la fisiopatología del trastorno.
la aparición de los síntomas positivos del trastorno.
En la misma línea, los estudios de necropsias y tomografía Neurotransmisión glutamatérgica
por emisión de positrones han demostrado que las personas
con esquizofrenia presentan una mayor densidad de recep- La hipofunción de un tipo de receptor del glutamato (el
tores de dopamina D2 a nivel subcortical, hecho que sugiere N-metil-D-aspartato [NMDA]) se ha propuesto como

causa posible para explicar tanto los síntomas positivos de

la esquizofrenia como los negativos, ya que los antagonistas Tabla 6.1-4. Neuropatología de la esquizofrenia
de receptores NMDA, como la ketamina o la fenciclidina,
Hallazgos macroscópicos
mimetizan estos síntomas, mientras que los agonistas de estos
receptores, como la glicina y la D-cicloserina, los pueden ate- Aumento de los ventrículos laterales y el tercer ventrículo
nuar. Esta hipofunción altera el balance inhibitorio-excitato-
rio del sistema nervioso central mediado por el glutamato y la Disminución del volumen cortical
dopamina, además de inducir un efecto neurotóxico directo. Disminución del volumen del lóbulo temporal
Es más, existen otros mecanismos moleculares que regu-
lan la síntesis y el metabolismo del glutamato que pueden Aumento del volumen de los ganglios basales tras la introducción del
tratamiento antipsicótico
contribuir al aumento de este a nivel sináptico y, como con-
secuencia, a la aparición de los síntomas del trastorno. Se Reducción del tamaño de los núcleos talámicos pulvinar y mediodorsal
están realizando actualmente numerosos ensayos clínicos
Reducción del volumen de la amígdala
con nuevas moléculas para el tratamiento de la esquizofrenia,
cuyo mecanismo de acción principal actúa sobre el sistema Anomalías del cuerpo calloso
glutamatérgico. La mayor parte de estos psicofármacos glu-
Reducción del volumen de la sustancia gris de la circunvolución
tamatérgicos se proponen como tratamiento coadyuvante al temporal superior
tratamiento antipsicótico convencional (que actúa sobre el
sistema dopaminérgico) para intentar la mejora de síntomas Hallazgos histológicos
negativos y cognitivos. Ausencia de gliosis como característica intrínseca
Disminución del tamaño neuronal en corteza e hipocampo

Neurotransmisión noradrenérgica
Reducción del número de neuronas en el tálamo dorsal
Ha sido el sistema de neurotransmisión menos implicado en
la fisiopatología de la esquizofrenia, aunque podría desempe- Otros hallazgos
ñar un importante papel a través de su relación con el estrés.
No existe una mayor prevalencia de enfermedad de Alzheimer en
Los estudios post mortem en personas con esquizofrenia han personas diagnosticadas de esquizofrenia
demostrado una disminución de receptores muscarínicos y
nicotínicos en las áreas de los núcleos caudado y putamen,
en el hipocampo y en áreas concretas de la corteza prefrontal. Estas alteraciones anatómicas están en consonancia con
Estos receptores desempeñan un papel en la regulación de los resultados arrojados por los estudios de neuroimagen
sistemas neurotransmisores involucrados en la cognición, que funcional que apoyan la existencia de una hipofrontalidad,
podrían explicar parte de las alteraciones cognitivas observa- con datos que indican una disminución del flujo sanguíneo
das en las personas con esquizofrenia. cerebral frontal y un descenso de consumo de glucosa en
esas regiones. Además, estas alteraciones son apoyadas por
Alteraciones anatómicas
la constatación de un aumento de los niveles de dopamina
en el cuerpo estriado ventral y de una disminución en la
Hoy en día son muchos los hallazgos anatómicos descritos corteza frontal, así como de un aumento de los niveles de
con mayor frecuencia en personas afectadas, si bien toda- glutamato, particularmente en las áreas prefrontal y tem-
vía no se ha encontrado una base neuropatológica específica poral medial.
capaz de explicar todos los síntomas y el curso del trastorno Se ha objetivado, además, una reducción de la simetría
(Tabla 6.1-4). en varias áreas del cerebro (incluidos los lóbulos temporal,
Los hallazgos apuntan a que las alteraciones encontradas frontal y occipital), que podría haberse instaurado durante
en personas con esquizofrenia se adecúan más a un trastorno el desarrollo fetal y ser indicativa de una interrupción en la
del neurodesarrollo que a un problema neurodegenerativo, lateralización del cerebro durante el neurodesarrollo.
si bien ambas hipótesis pueden coexistir. Las alteraciones del Los estudios post mortem también han identificado una
neurodesarrollo podrían activar procesos neurobiológicos rela- reducción de la densidad neuronal de la amígdala, el hipo-
cionados con la toxicidad neuronal susceptibles de favorecer campo y el giro parahipocampal, datos que están secundados
la activación de procesos neurodegenerativos en el sistema por recientes estudios funcionales que indican que no solo hay
nervioso central. una reducción del tamaño, sino también del funcionamiento,
Los estudios de tomografías computarizadas llevadas a cabo como sugiere la alteración de la transmisión de glutamato,
en personas con esquizofrenia han mostrado un aumento que apoya la implicación del sistema límbico y las emociones
considerable del tamaño de los ventrículos laterales y el tercer en la génesis del trastorno.
ventrículo, además de una disminución en el volumen cortical A nivel talámico también se ha objetivado una reducción
global. Esta disminución de la materia gris cortical de pre- del volumen del núcleo dorsal medial del tálamo y, como
dominio prefrontal se ha objetivado ya en las etapas iniciales consecuencia, una alteración de las conexiones recíprocas
de la esquizofrenia, y se ha propuesto como un posible mar- entre este y la corteza prefrontal, así como una reducción del
cador de riesgo en personas que todavía no han desarrollado número total de neuronas, oligodendrocitos y astrocitos no
el trastorno. atribuible al uso de fármacos.

Los trastornos de la marcha y del movimiento asociados a sintomática compatible con una esquizofrenia, con un tras-
la esquizofrenia, que se han descrito incluso en pacientes sin torno esquizoafectivo, con un trastorno bipolar o bien con
tratamiento antipsicótico, han apoyado la probable impli- otros trastornos pertenecientes al grupo de las esquizofrenias
cación del cerebelo y los ganglios basales en la patogénesis y trastornos relacionados.
del trastorno, con estudios que sugieren la existencia de una
reducción del volumen del globo pálido y la sustancia negra. Alteraciones de neuroimagen
Por último, los datos que indican si se trata de alteraciones
anatómicas estáticas o progresivas son todavía no concluyen- La introducción de las técnicas de neuroimagen en el ámbito
tes, aunque, dado el elevado número de alteraciones descritas, de la esquizofrenia ha confirmado la implicación de la vía
parece lógico pensar que ambos tipos de situaciones puedan dopaminérgica en el trastorno, así como la existencia de dis-
coexistir en diferentes áreas o estructuras encefálicas. funciones cognitivas y de alteraciones estructurales y en la
sustancia blanca. Las técnicas de neuroimagen estructural
Alteraciones neurofisiológicas
comenzaron a aplicarse en la esquizofrenia con el propósito
de encontrar regiones de interés para la observación de altera-
Los estudios electroencefalográficos indican que las personas ciones estructurales. Estas, la tomografía computarizada y la
con esquizofrenia presentan registros anormales, en los que resonancia magnética objetivan una disminución del volumen
destaca la disminución de la actividad α, el aumento de la cerebral en un 20-30 % de los pacientes con esquizofrenia y
actividad θ y δ, una mayor actividad epileptiforme cuando se una serie hallazgos estructurales que aparecen replicados en
compara con personas sanas y, posiblemente, más anomalías los estudios de imagen (v. Tabla 6.1-4).
electrofisiológicas en el hemisferio izquierdo que varían en Estudios más exhaustivos mediante técnicas de parcela-
función de la predominancia de síntomas positivos o nega- ción del lóbulo frontal con resonancia magnética objetivan
tivos. alteraciones en el área frontal ventral, la corteza orbitofrontal
Además, en el estudio de los potenciales evocados en per- y la circunvolución recta, tanto en pacientes con primeros
sonas con esquizofrenia, destaca la existencia de alteraciones episodios psicóticos como en aquellos de evolución crónica;
en varios potenciales evocados (P50, P300, N100 y potencial estos estudios relacionan la disminución del volumen de la
de disparidad). Las alteraciones en la onda P50 reflejan una sustancia blanca de la corteza prefrontal con la presencia de
sobrecarga sensorial que dificulta discriminar la información síntomas negativos.
importante de la irrelevante. Se ha planteado que este hallazgo Los estudios de resonancia magnética también han hallado
podría relacionarse con la aparición de las alucinaciones audi- asociaciones entre los síntomas psicóticos positivos y el
tivas. La onda P300 presenta característicamente una dismi- tamaño del hipocampo, la circunvolución temporal superior
nución de su amplitud. Esta última alteración se ha postulado y el lóbulo temporal, así como entre la disfunción ejecutiva,
como marcador de riesgo para el desarrollo de la esquizofrenia, los síntomas negativos y el tamaño de la corteza prefrontal.
debido a la elevada heredabilidad que presenta (que se sitúa La imagen mediante tensor de difusión permite cuantifi-
en torno al 70-80 %). Estos datos neurofisiológicos proba- car la difusión del agua en el tejido cerebral, de manera que
blemente indican que, aunque los pacientes con esquizofre- sus alteraciones indican una reducción en el grado del orden
nia son inusualmente sensibles a los estímulos ambientales tisular. Estudios realizados en personas con esquizofrenia
(potenciales evocados tempranos más grandes), compensan muestran un incremento en la difusión en el interior de los
esa hipersensibilidad interfiriendo con el procesamiento de la lóbulos prefrontal y temporal, además de anormalidades en los
información en los niveles corticales superiores (potenciales haces de fibras que conectan estas regiones. Algunos estudios
evocados tardíos más pequeños). han descrito cambios en el cuerpo calloso y anormalidades
Los déficits de inhibición prepulso indican la existencia de en la difusión de la cápsula interna que se han relacionado
una disfunción de activación sensoriomotora. Por lo general, con la presencia de alucinaciones auditivas; otros estudios
un prepulso o estímulo débil tiende a disminuir la reacción han encontrado alteraciones de la sustancia blanca prefrontal
de sobresalto a un estímulo posterior más potente. Esta carac- que se han correlacionado con los síntomas negativos, las
terística fisiológica está alterada en personas diagnosticadas alteraciones de conducta y la impulsividad.
de esquizofrenia, así como en familiares de primer grado, así Las técnicas de neuroimagen funcional proporcionan un
que se postula como un posible marcador de riesgo para el mapa de las áreas de activación o de desactivación neuronal en
desarrollo del trastorno. Del mismo modo, la presencia de el cerebro, asociadas a una tarea cognitiva determinada, y apor-
movimientos sacádicos (desplazamientos rápidos de la fija- tan información sobre la fisiopatología del trastorno in vivo.
ción de la mirada), registrados en el 50-85 % de las personas Tanto la tomografía por emisión de positrones como la
afectadas se ha propuesto como un marcador de rasgo de tomografía computarizada por emisión de fotón único pro-
esquizofrenia independiente del estado sintomático y del tra- porcionan información sobre la actividad neuronal: a través
tamiento farmacológico, hecho que se ha demostrado también del metabolismo, en caso de la primera; o de la perfusión
en familiares de primer grado sanos. cerebral regional, en el de la tomografía computarizada por
La coincidencia de estos hallazgos en diferentes trastornos emisión de fotón único. La investigación llevada a cabo con
psicóticos (no solo en esquizofrenia) sugiere que diferentes estas técnicas identificó un patrón de hipofrontalidad y de
trastornos de la esfera psicótica podrían compartir una base aumento de la actividad del lóbulo temporal.
etiopatogénica común; en función de las interacciones gené- La resonancia magnética funcional permite localizar las
tico-ambientales, desarrollarán una determinada expresión áreas del cerebro que se activan como respuesta a un estímulo

o función cognitiva, ya que obtiene información sobre el nivel propias de la época). La teoría del doble vínculo y de los sis-
relativo de oxigenación del tejido sin la utilización de un tra- temas familiares de comunicación alterados surgieron con el
zador radioactivo. Su aplicación ha permitido identificar una objetivo de explicar las causas de la esquizofrenia, que Bateson
menor activación de las áreas corticales sensitivomotoras al asociaba con patrones de comunicación familiar inadecuados,
realizar tareas motoras, una menor activación de la circunvo- concretamente con dilemas comunicativos fruto de la con-
lución temporal superior en respuesta a los estímulos auditivos tradicción entre dos mensajes o dos peticiones simultáneas
durante las alucinaciones auditivas, una menor activación imposibles.
de la corteza prefrontal ante tareas cognitivas complejas y El autor centraba el foco del problema en que, ante la
una reducción de la activación de la amígdala ante estímulos situación de doble vínculo (dos mensajes contradictorios), la
emocionales, que se exacerba ante la presencia de sintoma- imposibilidad de cumplir una demanda sin desobedecer otra
tología psicótica positiva. Finalmente, existen otras técnicas, sumerge al paciente en un estado de angustia respecto a la
como la espectroscopia por resonancia magnética, que se han relación y de inseguridad sobre su propia realidad que le lleva
empleado para identificar los cambios o alteraciones neuro- a escapar a través del delirio y las alteraciones de conducta,
químicas en determinadas regiones del cerebro de pacientes pues solo una comunicación y un comportamiento anómalos
con esquizofrenia. pueden dar respuesta a una forma comunicacional familiar
ambigua. Aunque esta teoría quedó obsoleta con el paso de
Alteraciones neuroendocrinas
los años, dio paso a planteamientos que ponen el foco en el
estilo comunicacional de las familias con personas afectas de
El hallazgo más contrastado es el de la existencia de un esquizofrenia, pero ya no desde una perspectiva etiológica.
estado de hipercortisolemia, con la consiguiente alteración Así, desde una perspectiva puramente descriptiva, el des-
de la prueba de supresión de la dexametasona. Este hallazgo acuerdo entre los mensajes verbales de afecto y los no ver-
puede ser causa o efecto del trastorno, puesto que el estrés se bales de rechazo se encuadra, de manera amplia, dentro del
ha relacionado con el inicio, y las recaídas de los pacientes concepto de emoción expresada. Una alta emoción expresada
con esquizofrenia, pero las consecuencias propias del trastorno caracterizada por altos niveles de criticismo, hostilidad o sob-
también pueden generar estrés en el paciente. reimplicación emocional hacia el paciente supone un estado
Algunos datos más específicos sugieren concentraciones de estrés que se ha asociado con una mayor tasa de recaídas
reducidas de la hormona luteinizante y la hormona estimu- durante la evolución y un peor pronóstico.
lante del folículo; estas concentraciones se relacionan con la Estudios centrados en la identificación de procesos infec-
edad de inicio y la duración del trastorno. También se han ciosos o neurotoxicidad vírica han arrojado resultados no
identificado anomalías en la liberación de prolactina y otros concluyentes, si bien es cierto que, desde una perspectiva
neuropéptidos; se correlacionan con la presencia de síntomas epidemiológica, continúa existiendo una relación entre las
negativos. infecciones por el virus de la gripe influenza durante la gesta-
ción y en el momento del nacimiento y la mayor prevalencia
Alteraciones neuroinmunitarias
de la esquizofrenia. Lo anterior puede estar relacionado con
los cambios inflamatorios e inmunitarios ocasionados a nivel
La existencia de enfermedades autoinmunitarias y procesos cerebral que, años después, dificultan que el cerebro responda
inflamatorios capaces de causar psicosis (como la encefalitis de manera óptima a las demandas de la vida adulta.
antirreceptor de NMDA), unida a los datos publicados que Los déficits nutricionales, la escasez de vitamina D y ácido
reportan una disminución de producción de la interleucina-2, fólico, el consumo de sustancias durante la gestación, los pro-
una reducción del número y la capacidad de respuesta de blemas obstétricos y la patología perinatal se han conside-
los linfocitos periféricos, una disminución de la reactividad rado factores de riesgo tempranos. En la misma dirección,
celular y humoral de las neuronas, junto con la presencia el aislamiento social, el acoso escolar, el trauma infantil, las
de autoanticuerpos en personas con esquizofrenia, apoyan la pérdidas afectivas y la negligencia parental aparecen como
existencia de un componente autoinmune. posibles favorecedores del desarrollo del trastorno. En la vida
adulta, los cambios académicos u ocupacionales, las pérdidas
Factores ambientales afectivas, el desempleo, la pobreza y la migración se recogen
como posibles factores precipitantes.
Algunos estudios han señalado la influencia de las relaciones En el marco de la hipótesis de vulnerabilidad-estrés, estos
familiares y el estilo de comunicación familiar, los aconteci- estresores ambientales pueden actuar interfiriendo en el desa-
mientos vitales estresantes y los procesos ambientales como rrollo cerebral normal que tiene lugar durante la poda sináp-
factores de riesgo para el desarrollo de la esquizofrenia. tica, o también favoreciendo cambios epigenéticos que van a
La teoría del doble vínculo de Gregory Bateson focalizó, al influir en la transcripción de genes precipitando el inicio del
comienzo de los años 1950, el origen de la esquizofrenia en el trastorno. También podrían actuar los estresores ambientales
estilo de relación y la interdependencia entre los miembros de a través de la elevación de los niveles de cortisol, desencade-
una familia. El planteamiento de una visión sistémica, donde nando procesos inflamatorios o mediante la interacción de
causas y efectos se interrelacionan de manera circular, supuso otros procesos fisiológicos complejos que afectan al sistema
un planteamiento innovador respecto a los planteamientos nervioso central en personas vulnerables.
causales unidireccionales propios de la medicina tradicional (y Además, la investigación establece una relación directa
asumidos por las corrientes psicodinámicas y las conductistas entre el consumo de sustancias y el desarrollo de la esquizo-

frenia, de forma que los tóxicos actúan como un factor de A continuación, se desarrollan estos tres modelos.
riesgo adicional en el modelo de diátesis-estrés, y contribuyen Modelo bidireccional. Postula que la alteración inicial
al desarrollo del trastorno en personas vulnerables. Así, el consistiría en una hipofunción dopaminérgica cortical pre-
cannabis, de manera específica, duplica el riesgo de desarrollar frontal, que sería la responsable de los síntomas negativos. La
esquizofrenia, sobre todo si el consumo comienza durante la disfunción de esta área provocaría, por la falta de inhibición,
adolescencia, si se mantiene de forma regular y si la sustancia una hiperactivación de estructuras subcorticales y límbicas,
consumida es de alta potencia, es decir, con elevados niveles que serían las responsables de los síntomas positivos. Se
de ∆9- tetrahidrocannabinol. considera que una de las principales funciones de la corteza
prefrontal es la del filtrado de los diferentes estímulos sen-
Factores psicológicos soriales que recibe el sujeto. El circuito mesolímbico, repre-
sentado por el área tegmental ventral y el núcleo accumbens,
Algunas personas diagnosticadas de esquizofrenia, y también está relacionado con la atribución de relevancia motivacional
algunos de sus familiares, han sido descritas como suspica- a aquellos estímulos que tienen valor de supervivencia. Por
ces, introvertidas, retraídas y, en ocasiones, excéntricas. Estas último, el hipocampo compara la información recibida con
características de personalidad han sido incluidas dentro del la almacenada, y establece una predicción del significado de
concepto esquizotipia, que se considera que podría ser un esta información. Se considera que estos tres elementos pre-
factor de vulnerabilidad para el desarrollo del trastorno. De sentan un funcionamiento disfuncional en los pacientes con
hecho, las actuales clasificaciones internacionales CIE-11 y esquizofrenia. De esta forma, un deficiente filtrado (corteza
DSM-5-TR incluyen el trastorno esquizotípico de la perso- prefrontal) provoca una inundación de estímulos sensoriales,
nalidad dentro de los trastornos esquizofrénicos. lo que posibilita la formación de asociaciones aberrantes que
Desde la psiquiatría evolucionista, se han propuesto varias no pueden ser ignoradas por el sujeto, ya que han adquirido
hipótesis para explicar la esquizofrenia. En algunas de ellas, una importante relevancia motivacional, y se transforman
se señala que este trastorno podría ser una consecuencia del en alucinaciones. El sujeto intenta comparar esta experiencia
desarrollo cerebral de la especie humana, que incluye las con las previas y, dada la dificultad de hacerlo, puesto que
funciones del lenguaje. También se ha planteado el papel inicialmente no existía una experiencia similar, comienza a
adaptativo que los rasgos esquizotípicos han podido desem- configurar una nueva realidad que intente explicar lo que está
peñar en la evolución de la especie: la aparición de líderes vivenciando. Este proceso es el inicio de las ideas delirantes
carismáticos con nuevas ideas, que podían llevar a la esci- (Fig. 6.1-2).
sión del grupo inicial, con lo que se crearían nuevos grupos Modelo de vulnerabilidad al estrés. Es un marco general
y habría mayor posibilidad de crecimiento poblacional y compatible con lo anterior e integra aspectos biológicos, psi-
cultural. cosociales y ambientales. Según este modelo, las alteraciones
genéticas y los factores biológicos determinan una vulnerabi-
Modelos integradores para explicar la esquizofrenia lidad premórbida (diátesis) específica, que facilita la descom-
pensación por factores estresantes ambientales. Los episodios
La diversidad de datos etiopatogénicos encontrados en los psicóticos se precipitarán por situaciones de sobreexigencia
distintos estudios ha generado tres importantes modelos inte- en individuos predispuestos (v. Fig. 6.1-1).
grativos que permiten comprender la patogenia de este tras- Hipótesis de los dos impactos. Parte también de una
torno: el modelo bidireccional, el modelo de vulnerabilidad vulnerabilidad biológica que ocasiona una disfunción cor-
al estrés y la hipótesis de los dos impactos. tical (primer impacto) caracterizada por una excesiva poda
Dificultad Hipocampo
en el filtrado La información es
sensorial Corteza comparada con la previa;
prefrontal formación de nuevas memorias
Núcleo Delirios
accumbens
Área
tegmentaria Formación
ventral de asociaciones
aberrantes
Alucinaciones
y seudoalucinaciones
Mayor atención a estímulos
externos/internos
Figura 6.1-2. Modelo bidireccional
de etiopatogenia en la esquizofrenia.

neuronal producida durante el neurodesarrollo. Dichas

alteraciones conllevan disfunciones en la neurotransmisión Tabla 6.1-5. Síntomas negativos de la esquizofrenia
glutamatérgica (que es excitatoria), por lo que este deficiente
Subdominio Síntoma Consecuencia
control se traduce, ante situaciones de estrés acontecidas
durante la adolescencia (segundo impacto), en una sobre- Expresión disminuida Alteración de la
Alogia
activación de las estructuras subcorticales y límbicas, con comunicación
el consiguiente estado de hiperdopaminergia que marca el Afecto aplanado Disfunción del afecto
inicio del trastorno. El exceso de dopamina que se produce
Motivación-apatía Asociabilidad Disfunción social
favorece la sensibilización (sensibilización endógena) de los
propios circuitos mesolímbicos, que contribuyen a los pro- Pérdida de la capacidad de
Anhedonia
cesos de excitotoxicidad y estrés oxidativo, lo que favorece sentir o anticipar placer
la progresión del trastorno. Abulia Ausencia de motivación
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los síntomas cognitivos de la esquizofrenia incluyen:
Las manifestaciones clínicas presentes en los pacientes con
esquizofrenia pueden ser muy variadas, pero, al igual que en • La neurocognición:
la mayoría de las patologías médicas, el clínico debe tener –– Hace referencia a los procesos atencionales y de proce-
en cuenta que no existe ningún signo o síntoma patogno- samiento de la información.
mónico del trastorno. La expresión clínica, además, puede –– Se ha considerado el síntoma central de la esquizofrenia.
cambiar a lo largo del curso de la esquizofrenia. Es habi- • La cognición social:
tual que los síntomas positivos iniciales vayan dejando paso –– Se refiere a las operaciones mentales que subyacen en
a manifestaciones propias de síndromes deficitarios donde las interacciones sociales y que incluyen la habilidad
predominan más los déficits cognitivos y los síntomas nega- humana de percibir las intenciones y las inclinaciones
tivos. Para evitar un error diagnóstico y terapéutico, así de los demás.
como la estigmatización del sujeto, se deberá tener en cuenta
la presencia de otras enfermedades o el uso de sustancias Tanto la neurocognición como la cognición social están
de abuso que pudieran explicar los síntomas psicóticos, el compuestas por diferentes dominios. La iniciativa Measu-
nivel intelectual del paciente y las creencias propias de su rement and Treatment Research to Improve Cognition in
cultura. Schizophrenia (conocida como MATRICS), del National
De forma general, los síntomas de esquizofrenia se han Institute of Mental Health (Estados Unidos), identificó siete
dividido en tres grandes grupos: positivos, negativos y cogniti- dominios cognitivos alterados en personas con esquizofre-
vos. Los síntomas positivos son comportamientos anormales, nia: la velocidad de procesamiento, la atención/vigilancia,
síntomas no esperados que están presentes; caracterizan el la memoria de trabajo, el aprendizaje y la memoria verbales,
episodio psicótico agudo y son fácilmente identificables por la memoria y el aprendizaje visuales, el razonamiento y la
el entorno sociofamiliar e incluso por el propio paciente. Los resolución de problemas y la cognición social. La cognición
trastornos de la percepción (o alucinaciones), los trastornos social, a su vez, está compuesta por cuatro subdominios
del curso y del contenido del pensamiento (o delirios) y los descritos de manera más reciente: la percepción emocional,
trastornos de la conducta (o desorganización) constituyen los la teoría de la mente, el estilo atribucional y el conocimiento
principales síntomas positivos. social.
Los síntomas negativos representan una pérdida del fun- Las personas con esquizofrenia presentan déficit en todos
cionamiento normal del cerebro. Durante mucho tiempo estos dominios cognitivos tanto en el área de la neurocogni-
han sido reconocidos como los más devastadores entre todas ción como en la cognición social. Estos déficits cognitivos
las manifestaciones de la esquizofrenia. Sin embargo, actual- van a determinar el nivel de discapacidad funcional de las
mente no se consideran un constructo unitario y deben personas afectadas, quizás en mayor medida que los sínto-
abordarse desde la existencia de, al menos, dos subdominios mas positivos propios del trastorno. Los déficits cognitivos
diferentes: la expresión disminuida (que incluye la alogia y se han descrito en pacientes con esquizofrenia crónica y en
el afecto embotado) y la motivación-apatía (que se refiere a aquellos con un primer episodio de esquizofrenia, así como
déficits experienciales, e incluyen la asociabilidad, la abulia y en personas de alto riesgo e incluso en familiares de primer
la anhedonia) (Tabla 6.1-5). grado sanos. Se detectan antes del primer episodio psicótico,
Los síntomas negativos están presentes en las etapas pro- presenta un patrón difuso y heterogéneo que incluye todos
drómica e inicial de la esquizofrenia, son persistentes, se los dominios cognitivos y se mantiene estable hasta la sexta
acentúan con la edad, se comportan independientemente década de la vida, cuando progresa, probablemente, en rela-
de la cognición o la afectividad, presentan escasa respuesta ción con el envejecimiento. Se estima que las personas con
al tratamiento farmacológico y, lo que es más importante, esquizofrenia presentan un rendimiento cognitivo entre una
son los principales determinantes del deterioro de la fun- y dos desviaciones estándar por debajo de la media cuando se
cionalidad y la calidad de vida, que en la actualidad se han compara con población sana. Esto se ha comprobado tanto en
convertido en las principales dianas terapéuticas en personas pacientes de larga evolución como en aquellos con un primer
con esquizofrenia. episodio psicótico.

identidad sexual. En general, se ha descrito que los delirios

! No existe ningún signo o síntoma patognomónico de la
esquizofrenia. El diagnóstico se realiza sobre la base de
suelen tener contenidos bastante inusuales o abigarrados, al
contrario que los más propios de los trastornos delirantes
la presencia de criterios clínicos.
crónicos, aunque esta diferenciación clínica no siempre se
produce.
Alteraciones sensoperceptivas
Alteraciones de la afectividad
Cualquiera de los sentidos puede verse afectado por experien-
cias alucinatorias en pacientes con esquizofrenia, si bien las La expresión emocional en las personas con esquizofrenia es
alucinaciones auditivas son las más comunes. Estas se suelen también heterogénea y cambiante. En los estadios prodró-
presentar como voces amenazantes, obscenas, acusatorias o micos, ya se pueden observar síntomas ansiosos y depresivos
insultantes. Otras veces son de tipo imperativo (ordenan inespecíficos que generan malestar.
conductas al sujeto). Las clásicamente más referidas apare- Tras la aparición del primer episodio psicótico, son fre-
cen como voces dialogantes que conversan entre sí o con el cuentes las reacciones adaptativas de miedo, preocupación,
propio paciente, o como voces comentadoras de su vida y incertidumbre y perplejidad. Durante las descompensaciones
comportamiento. En ocasiones, su propio pensamiento es agudas, las emociones pueden traducir estados extremos de
percibido como audible para él. Las alucinaciones auditi- afectividad excesivamente activa e inapropiada en forma de
vas en la esquizofrenia, además, pueden ser percibidas en ira, pánico, felicidad extásica, angustia paralizante, etc. Por
el espacio exterior, las llamadas alucinaciones verdaderas, o el contrario, durante las fases de estabilización y, sobre todo,
bien en el espacio interno, esto es, dentro de la cabeza, las conforme avanza el trastorno, el afecto se torna ambivalente,
seudoalucinaciones. Incluso pueden aparecer ambas en un indiferente, insulso, plano o embotado, lo que representa
mismo paciente. estadios avanzados de la esquizofrenia.
Las alucinaciones olfativas y gustativas son más infrecuen-
tes. Como sucede con las auditivas, suelen aparecer acompa- Alteraciones de la conducta
ñando a un delirio. Las alucinaciones cenestésicas o aluci-
naciones somáticas o viscerales generan la sensación de que Algunos pacientes pueden presentar un comportamiento
existe una alteración en el interior del cuerpo que provoca extravagante, que suele estar relacionado con el contenido
hormigueo, quemazón o dolor. Las alucinaciones táctiles o de su actividad delirante. También puede ser frecuente que se
hápticas traducen la presencia de sensaciones cutáneas pasivas presenten en la consulta con un aspecto descuidado, debido a
(el paciente es acariciado, sujetado o quemado) o activas (el la falta de interés por su aseo, propio de las fases intermedias
propio paciente toca objetos inexistentes). Las alucinaciones y avanzadas del trastorno, o porque la actividad delirante
visuales son menos frecuentes que las auditivas; su presencia los tiene tan absortos que desatienden los cuidados básicos
puede apuntar a considerar la posibilidad de un trastorno (propio de los episodios psicóticos).
médico no psiquiátrico o neurológico subyacente. Asimismo, las alteraciones motoras son múltiples, y abar-
can desde la agitación psicomotora hasta el estupor catatónico.
Alteraciones del pensamiento y del lenguaje Este, a menudo denominado simplemente catatonía, es un
estado en el que los pacientes se muestran quietos, inhibidos,
En la esquizofrenia, los trastornos del pensamiento pueden mutistas, negativistas y en ocasiones con actitudes de obe-
afectar a la forma o el contenido de este (o a ambos). Los diencia automática. La torpeza, la rigidez en los movimientos
trastornos formales del pensamiento reflejan la forma en corporales, la bradicinesia, la ecopraxia, las estereotipias, los
que los individuos formulan sus ideas a través del lenguaje. manierismos y la flexibilidad cérea son otras posibles mani-
Entre los trastornos formales de tipo positivo, se incluyen la festaciones motoras de la esquizofrenia.
incoherencia, el descarrilamiento (o asociaciones laxas), la
tangencialidad, la perseverancia y la circunstancialidad. Los Signos neurológicos y cognitivos
trastornos formales de tipo negativo se refieren a la pobreza,
tanto en la fluidez verbal como en el contenido del habla Hasta un 50-60 % de las personas diagnosticadas de esqui-
(alogia). En la esquizofrenia, pueden aparecer también neo- zofrenia presentan signos neurológicos menores que son la
logismos y bloqueos del pensamiento. expresión de sutiles alteraciones del sistema nervioso que
Los delirios, la manifestación más evidente de los tras- tienen una manifestación mayor durante la infancia. Estos
tornos del contenido del pensamiento, son variados en la incluyen la disdiadococinesia, la astereognosia, la presencia
esquizofrenia. Pueden cambiar a lo largo de la evolución del de reflejos primitivos y la disminución de la destreza, la coor-
trastorno e incorporar diversas temáticas. La más frecuente es dinación motora o el equilibrio. Otros signos neurológicos
la paranoide, con delirios de temática persecutoria. anormales incluyen tics, estereotipias, muecas, deterioro de
Otros fenómenos afectan a los límites del yo e incluyen las habilidades motoras finas y alteraciones en el parpadeo y
la sensación de que el paciente se ha fusionado físicamente en el movimiento del seguimiento ocular.
con un objeto externo (un elemento de la naturaleza u Además, como se ha señalado, las personas con esquizofre-
otra persona) o que se ha desintegrado y fusionado con nia presentan déficits en diferentes dominios neurocognitivos
todo el universo (identidad cósmica). En ocasiones, hay y en la cognición social. Estos déficits van a interferir en la
pensamientos de confusión en relación con el género o a la funcionalidad psicosocial y en la calidad de vida.

Conciencia de enfermedad Tabla 6.1-6. Síndromes clínicos básicos

de la esquizofrenia
Actualmente, la conciencia de enfermedad se entiende desde
una perspectiva multidimensional y continua, más que Síndromes clínicos básicos Síntomas psicopatológicos
desde un modelo categórico (existe o no existe conciencia
Alucinaciones
de enfermedad). Incluye la conciencia de padecer síntomas Psicótico
psicopatológicos y un trastorno mental, la conciencia de las Distorsión de la realidad
consecuencias sociales de la enfermedad mental y la concien-
cia sobre la necesidad, aceptación y adherencia al tratamiento. Trastornos formales del pensamiento
Muchos pacientes con esquizofrenia presentan una ade- Desorganizado Afectividad inapropiada
cuada conciencia de enfermedad. Algunos tienen solo con-
ciencia parcial, y en otros casos esta es escasa. En los episodios Trastornos de la conducta
agudos, suele existir una ausencia o evidente disminución
Hipercinesia/hipocinesia
de conciencia de enfermedad; pero, entre episodios, las per- Motor
sonas con esquizofrenia pueden presentar un conocimiento Paracinesia
adecuado de los síntomas y sus implicaciones.
Depresión
Dimensiones psicopatológicas en pacientes Afectivo Manía

con esquizofrenia
Disforia
La gran variedad de síntomas de la esquizofrenia no se pre-
Alogia
senta por azar: los síntomas se agrupan de forma natural en
dimensiones clínicas que constituyen los síndromes básicos Afecto aplanado
postulados por el DSM-5-TR (Tabla 6.1-6).
Estos síndromes clínicos básicos se dividen en seis domi- Negativo Asociabilidad
nios diferentes: psicótico, desorganizado, psicomotor, afec- Anhedonia
tivo, negativo y cognitivo. Y en cada uno de estos dominios
pueden aparecer síntomas, que constituyen la expresión de Abulia
alteraciones en diferentes áreas psicopatológicas.
Trastornos de la neurocognición
Prácticamente todos los pacientes presentan una combina- Cognitivo
ción de más de uno de estos síndromes, que se manifiestan en Trastornos de la cognición social
diferentes grados de expresividad. La existencia de casos puros
es excepcional, lo que suele comprobarse cuando se toma en
consideración la evolución longitudinal de los sujetos. más llamativos. El subtipo paranoide es más frecuente en los
varones, el inicio es posterior al resto de subtipos clínicos
Subtipos clínicos (excepto el residual) y el pronóstico mejora, fundamental-
mente por la mejor respuesta terapéutica de los síntomas
La tradición clínica ha hecho que hasta la CIE-10 y el DSM- positivos a los antipsicóticos.
IV-TR se mantuvieran los llamados subtipos de esquizofrenia. Esquizofrenia hebefrénica o desorganizada. Es un sub-
Estos han demostrado tener una baja estabilidad diagnóstica, tipo de aparición temprana en el que existe un predominio
un dudoso interés pronóstico y una ausencia de respuesta de ideas delirantes extravagantes y fragmentadas. Las altera-
diferencial a un tratamiento específico. En consecuencia, las ciones formales del pensamiento son la norma (se observa
clasificaciones actuales (DSM-5-TR y CIE-11) no consideran un lenguaje incoherente, con tendencia a la divagación). La
su existencia, aunque se siguen utilizando en el ámbito clínico. afectividad es inapropiada, pueril, con risas inmotivadas y
Dado su aún extendido uso en este ámbito, se procede a una grave alteración de la voluntad, con una pérdida marcada
su descripción en las siguientes líneas. de objetivos. Las alucinaciones y las ideas delirantes pueden
Esquizofrenia paranoide. Es el subtipo de esquizofrenia no ser predominantes. Suele aparecer en adolescentes con
más frecuente. Se caracteriza por la presencia de los síntomas rasgos de personalidad caracterizados por la timidez y el
positivos de tipo alucinatorio y delirante, generalmente con retraimiento. Cursan con un gran deterioro global de todas
carácter estructurado. El paciente presenta ideas delirantes de las áreas de la personalidad y en la funcionalidad de la per-
persecución, celos, referencia, o de tener una misión especial sona afectada.
que debe cumplir. Las alucinaciones auditivas suelen pre- Esquizofrenia catatónica. La característica esencial y des-
sentarse en forma de «voces que insultan», «dan órdenes» al tacada de este tipo de esquizofrenia es la presencia de trastor-
paciente o bien comentan entre ellas la conducta de este. A nos psicomotores graves, que pueden ir desde la agitación al
veces, son solo ruidos, risas, murmullos. Las áreas cognitivas estupor, o del negativismo a la flexibilidad cérea y la catalepsia
y emocionales suelen estar más preservadas que en otros sub- (posturas rígidas, extravagantes e inadecuadas mantenidas
tipos, sin que predominen los síntomas negativos. Se observa durante largos períodos). En la actualidad, este tipo es poco
cierta incongruencia afectiva, ira, suspicacia y temor; los tras- frecuente (esta disminución en la frecuencia se pone en rela-
tornos formales del pensamiento no suelen ser los síntomas ción con el uso de fármacos antipsicóticos).

Esquizofrenia indiferenciada. Se trata de una categoría

residual para aquellos cuadros que no cumplen criterios para Deterioro
Funcionalidad progresivo
los subtipos anteriores. En este grupo, la CIE-10 incluía todas normal
las formas atípicas de la esquizofrenia.
Esquizofrenia simple. Se trata de un tipo infrecuente que Déficit
se caracteriza por un predominio de síntomas negativos desde
Funcionalidad
el inicio del cuadro, sin evidencia de los síntomas positivos en
la fase activa. Dada la escasa respuesta al tratamiento antip- Funcionalidad
sicótico, presenta un peor pronóstico, con grave deterioro premórbida
social y mal funcionamiento en diferentes áreas sociolaborales. Síntomas
prodrómicos
Esquizofrenia residual. Se trata de un cuadro en estado
avanzado en el que hay una importante disminución de los Estabilización
Episodios
síntomas psicóticos positivos, pero persisten los síntomas psicóticos
negativos: aplanamiento afectivo, alogia, falta de iniciativa, Años
empobrecimiento del lenguaje y deterioro del funcionamiento
global. Cualquiera de los subtipos previamente expuestos, Figura 6.1-3. Curso natural de la esquizofrenia. En verde, se observa
con el paso del tiempo, puede acabar convirtiéndose en una una funcionalidad en personas sanas; y en rojo, la funcionalidad en
esquizofrenia residual. personas con esquizofrenia. Como se aprecia, ya antes del primer epi-
Depresión postesquizofrénica. No se trata realmente de sodio psicótico, puede haber un funcionamiento algo por debajo de lo
normal, que empeora cuando aparecen los síntomas prodrómicos, y
un subtipo de esquizofrenia, sino más bien de una situación
más aún con el primer episodio. Tras este, puede haber una estabili-
clínica caracterizada por un estado depresivo que aparece zación clínica con una funcionalidad estable (aunque por debajo de lo
después de haber sufrido un episodio psicótico. Así, no se normal), o bien nuevos episodios psicóticos y un progresivo deterioro
puede considerar un subtipo, sino más bien una fase de en la funcionalidad, hasta llegar a una fase de estabilidad residual.
síntomas depresivos y de retraimiento social que se da al
remitir los síntomas psicóticos floridos que caracterizan la El inicio habitual o fase prodrómica se caracteriza por la
fase aguda. En estos casos, aunque pueden coexistir síntomas aparición insidiosa de cambios sutiles en el comportamien-
psicóticos, estos no son los predominantes. Algunos autores to, como el aislamiento social, los problemas de rendimiento
consideran que este cuadro no es más que una reacción académico o laboral, la inadecuación afectiva, las explosiones
psicológica adaptativa tras el diagnóstico de esquizofrenia, de ira, la tristeza sin motivo y, en ocasiones, la aparición de
aunque otros lo han considerado como parte intrínseca preocupaciones o intereses nuevos de tipo filosófico, religioso,
del trastorno, que se produce como consecuencia de las metafísico o simplemente inusual. Este período de cambios
alteraciones propias de la esquizofrenia en los sistemas de inespecíficos se acompaña en ocasiones de emociones inade-
neurotransmisión. cuadas y descontroladas, cambios en la manera de evocar
el lenguaje y experiencias perceptivas o ideas extrañas. Su
! Las clasificaciones actuales (DSM-5-TR y CIE-11) no con-

sideran la existencia de los clásicos subtipos de esquizo-
duración puede preceder en meses al inicio de los síntomas
psicóticos manifiestos o primer episodio psicótico. Este estado
prodrómico es lo que en la actualidad se denomina estado
frenia, aunque a nivel clínico se siguen utilizando.
mental de alto riesgo para el desarrollo de psicosis, que se ha
CURSO Y EVOLUCIÓN considerado un período idóneo para la puesta en marcha de
acciones de prevención para evitar o disminuir la probabilidad
En la mayor parte de los pacientes con esquizofrenia, se suelen de transición a la siguiente fase de episodio psicótico, como
identificar tres fases o períodos: el prodrómico, el de actividad más adelante se explicará.
clínica y el residual, con diferente grado de funcionalidad Tras el período prodrómico, aparece el primer episodio
(Fig. 6.1-3). psicótico, fácilmente identificable, pues durante esta fase (fase
Como se ha señalado, la esquizofrenia es un trastorno de activa), se desarrollan los síntomas psicóticos positivos propios
inicio en la adolescencia tardía o al comienzo de la vida adulta. de la esquizofrenia, como alucinaciones, delirios, discurso
Su forma de presentación en forma de síndrome delirante y inapropiado y conductas desorganizadas. Estos síntomas sue-
alucinatorio de instauración brusca no es frecuente, aunque len ceder tras la instauración del tratamiento antipsicótico
sí característica. El inicio insidioso con síntomas inespecífi- y pueden reaparecer a lo largo de la evolución del trastorno
cos, que en ocasiones pasan desapercibidos, suele marcar el como nuevos episodios psicóticos (especialmente en pacientes
inicio del trastorno, incluso meses antes de la aparición del no tratados con antipsicóticos).
episodio psicótico. El período transcurrido entre la aparición de los primeros
Estudios descriptivos llevados a cabo en pacientes en fases síntomas inespecíficos del trastorno y la instauración del pri-
iniciales evidencian la existencia de síntomas premórbidos mer tratamiento antipsicótico se conoce como duración de la
previos al inicio de la esquizofrenia. Estos existen antes de enfermedad no tratada (duration of untreated illness) y puede
que el trastorno sea evidente y aparezca el primer episodio durar meses o incluso años. Por otro lado, el período transcu-
psicótico. Incluyen personalidades tranquilas, reservadas, rrido entre la aparición de los primeros síntomas psicóticos y
introvertidas, con una escasa red social y, en ocasiones, afi- la instauración del primer tratamiento antipsicótico se conoce
ciones peculiares. como duración de la psicosis no tratada (duration of untreated

psychosis) y puede durar semanas o meses. La duración de la con ligero deterioro del funcionamiento y repercusión psico-
psicosis no tratada se ha considerado un factor pronóstico social; y otro tercio presentará frecuentes episodios o, incluso,
determinante e independiente, de forma que, cuanto menos un cuadro clínico psicótico positivo de manera continua, con
dure esta, mejor es el curso evolutivo esperable. importante deterioro cognitivo y grandes limitaciones en la
Por último, la fase residual de la esquizofrenia hace refe- funcionalidad psicosocial.
rencia al estado afectivo, cognitivo y funcional de las perso- El suicidio es la principal causa de muerte prematura entre
nas con esquizofrenia, una vez pasados los primeros años del las personas con esquizofrenia. Hasta un 20-50 % de personas
trastorno. Esta fase se caracteriza por la atenuación de los diagnosticadas de esquizofrenia va a realizar un gesto suicida.
síntomas positivos, que ya no son prominentes e interfieren De estas, un 5-15 % fallecerán por suicidio. La presencia
en menor medida en la vida del paciente: hay un predominio de un episodio depresivo comórbido se ha considerado un
de la sintomatología negativa y cognitiva. importante factor de riesgo de suicidio. La investigación ha
identificado factores de riesgo de suicidio en personas con
La evolución de la esquizofrenia es variable y difícil de esquizofrenia, entre los que se encuentran la ausencia de sínto-
predecir, ya que depende tanto de factores intrínsecos mas negativos, la ausencia de deterioro cognitivo y la recupe-
(por ejemplo, la carga genética del paciente, la adhe- ración tras un primer episodio. Los varones jóvenes, aquellos
rencia al tratamiento o el consumo de sustancias) como con elevadas expectativas y elevado nivel académico previo
extrínsecos al trastorno (cantidad y calidad de la red al inicio del trastorno presentan mayor riesgo de suicidio.
social de apoyo, accesibilidad al sistema sanitario, acce- Estos factores, aunque a priori pueden parecer contradictorios,
sibilidad y flexibilidad en el ámbito académico o laboral).
se explican por la existencia de una personalidad sana, un
conocimiento adecuado del trastorno y sus consecuencias y
El curso evolutivo está caracterizado por la presencia de por las dificultades de adaptación a su situación psicosocial
exacerbaciones y remisiones de los episodios psicóticos. Se ha previa. La presencia de episodios de características paranoides
señalado que hasta un 25 % de los afectados van a presentar y de alucinaciones durante la descompensación, el abuso de
una recuperación completa y duradera, y casi la mitad (40- sustancias y la existencia de una hospitalización o descom-
50 %) van a presentar anomalías residuales leves tras el primer pensación recientes (en los últimos 6 meses) también se han
episodio que les permitirán funcionar a nivel personal, social asociado a un mayor riesgo suicida.
y familiar. Tras el primer episodio psicótico, lo habitual es En relación con el pronóstico, ha de señalarse que el abuso
alcanzar la recuperación de manera gradual y continuar con o la dependencia de sustancias, las situaciones de abuso y
un funcionamiento subóptimo. Las recaídas son frecuentes, victimización, así como la estigmatización social y, en oca-
especialmente en pacientes sin tratamiento antipsicótico de siones, la indigencia son complicaciones que también pueden
mantenimiento. Sin una buena adherencia farmacológica, se acompañar a las personas con esquizofrenia e interferir nega-
ha llegado a describir hasta un 80 % de pacientes con nuevas tivamente en la evolución del cuadro.
recaídas, con tan solo un 20 % sin nuevos episodios 5 años Se han identificado una serie de variables que actúan como
después del inicio del trastorno. factores de buen y mal pronóstico en personas con esquizo-
Los principales patrones evolutivos descritos son: frenia (Tabla 6.1-7). Algunos tienen relación con la edad,
la forma de inicio y la existencia de factores precipitantes,
• Episodio único con remisión total. con mejor pronóstico para inicios tardíos del trastorno, con
• Episodios repetidos con remisión total interepisódica. estresores identificables y formas de inicio bruscas; y con
• Episodios recurrentes con síntomas residuales estables. pronóstico más desfavorable para aquellos pacientes que co-
• Episodios recurrentes con síntomas residuales progresivos. mienzan temprano con la esquizofrenia, sin factores de estrés
• Curso crónico. identificables, y en los que los síntomas aparecen de manera
insidiosa. El buen ajuste premórbido, la presencia de un
La prevalencia de estos patrones está en función de los cri- cociente intelectual alto, la pertenencia a una minoría étnica
terios diagnósticos de esquizofrenia o de sistemas nosológicos y el apoyo familiar y social se encuentran también entre los
específicos, aunque se estima que un 10-20 % de los pacientes factores que mejoran el pronóstico. El predomino de sínto-
tienen un único episodio; otro 10-20 %, un curso crónico; mas positivos y de sintomatología confusional, así como la
y un 40-60 %, un patrón recurrente con nuevos episodios existencia de síntomas concomitantes de tipo afectivo, per-
intercalados con períodos libres de síntomas. El patrón evo- miten también predecir un mejor pronóstico. El inicio rápido
lutivo durante los primeros 5 años después del diagnóstico del tratamiento antipsicótico y la existencia de antecedentes
es un buen indicador de la posterior evolución. familiares de trastornos afectivos también se incluyen entre
los factores de buen pronóstico.
PRONÓSTICO
DIAGNÓSTICO
Tradicionalmente, se ha mantenido que el pronóstico de los
pacientes con esquizofrenia sigue la regla de los tercios: un Hoy en día, no existen exploraciones complementarias sufi-
tercio de los pacientes solo tendrá un episodio o escasos episo- cientemente sensibles o específicas para diagnosticar la esqui-
dios psicóticos a lo largo de su vida y presentará un razonable zofrenia. Por ello, el diagnóstico continúa siendo clínico y se
funcionamiento psicosocial; otro tercio presentará un curso basa en la existencia de los criterios diagnósticos que exigen las
caracterizado por varios episodios psicóticos, que remitirán clasificaciones internacionales vigentes. Además, la realización

Existen varias entrevistas diagnósticas y escalas o instru-

Tabla 6.1-7. Factores pronósticos en la esquizofrenia mentos psicométricos capaces de describir el peso de los
diferentes síntomas y de medir la gravedad y la repercusión
Factores de buen pronóstico Factores de mal pronóstico
de la esquizofrenia. De hecho, las escalas psicométricas se
Comienzo agudo Comienzo insidioso han convertido en instrumentos esenciales de uso clínico
frecuente en cualquier ensayo clínico para el tratamiento de
Comienzo a edad tardía Inicio a edad temprana la esquizofrenia.
Existencia de factores Entre los instrumentos más utilizados, la Escala del Sín-
Ausencia de factores precipitantes
precipitantes drome Positivo y Negativo para la Esquizofrenia y la Escala
Buen ajuste premórbido Mal ajuste premórbido Breve de Valoración Psiquiátrica son las más ampliamente
difundidas para evaluar la presencia e intensidad de los sínto-
Coeficiente intelectual elevado Deterioro cognitivo mas. Existen, además, instrumentos capaces de medir aspectos
como el rendimiento cognitivo (la MATRICS Consensus
Estado civil: casado Estado civil: soltero, separado
Cognitive Battery o la Evaluación Breve de Cognición en
Buen apoyo social Escaso apoyo social Esquizofrenia), el funcionamiento psicosocial (Escala de
Funcionamiento Global), la gravedad de la enfermedad y el
Pertenencia a una minoría
Traumatismo perinatal grado de mejora (Impresión Clínica Global), la actitud hacia
étnica
la medicación (Inventario de Actitudes hacia la Medicación),
Antecedentes familiares de Antecedentes familiares de
trastornos afectivos esquizofrenia
la conciencia de enfermedad (Escala de Valoración de la No
Conciencia de Trastorno Mental) y la calidad de vida (Escala
Factores precipitantes
Ausencia de precipitantes de Calidad de Vida en la Esquizofrenia).
identificables
Existen además escalas aplicadas para monitorizar los efec-
Instauración rápida del
tratamiento
Sin remisión tras 3 años tos secundarios de la medicación (Escala de Efectos Secun-
darios), los síntomas extrapiramidales (la Escala Simpson
Presencia de síntomas
afectivos
Múltiples recaídas Angus), la Escala de Movimiento Involuntario Anormal y la
Escala de Acatisia de Barnes.
Presencia de síntomas
Signos neurológicos acompañantes
confusionales
Presencia de síntomas DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Presencia de síntomas negativos
positivos
Al diagnóstico de esquizofrenia se llega tras haber excluido
Comportamiento retraído otras patologías que pudieran justificar los síntomas psicóticos
Antecedentes de abuso y maltrato
observados en el paciente, como los que a continuación se
desarrollan.
Trastornos psicóticos secundarios a enfermedad médica
de una correcta anamnesis que recoja antecedentes de tipo no psiquiátrica o inducidos por sustancias. Las patologías
médico, personal y familiar, datos patobiográficos y un registro médicas que pueden cursar con síntomas psicóticos son, entre
longitudinal de la historia del trastorno ayudan a orientar el otras, la epilepsia de lóbulo temporal, neoplasias cerebrales,
diagnóstico. Del mismo modo, la valoración de la capacidad accidentes cerebrovasculares, traumatismos craneoencefálicos,
intelectual y el estudio de los rasgos de personalidad previos al deterioro cognitivo en pacientes con infección por virus de
inicio del trastorno pueden ayudar a clarificar el diagnóstico. la inmunodeficiencia humana, déficit de vitamina B12, lupus
La mayoría de las pruebas complementarias se utilizan eritematoso sistémico, síndrome de Wernicke-Korsakoff y
principalmente para descartar otras causas que pudieran enfermedad de Wilson (Tabla 6.1-8). Las sustancias de abuso
justificar los síntomas clínicos, como el consumo de sus- también pueden provocar síntomas psicóticos, ya sea durante
tancias o la concurrencia de procesos infecciosos, inflama- la intoxicación, como en el caso de la cocaína o el cannabis,
torios, nutricionales, metabólicos, tumorales o de cualquier o durante el síndrome de abstinencia, como en el caso del
otra índole con repercusión en el funcionamiento cerebral. alcohol. En estos supuestos, los antecedentes de consumo de
También se realizan pruebas complementarias para conocer sustancias, la presencia de intensas alucinaciones visuales y una
el estado basal del paciente y comprobar si los tratamien- rápida respuesta tras iniciar el tratamiento pueden ser de utili-
tos farmacológicos producen alteraciones en los niveles de dad en el diagnóstico diferencial. Cuando se trata de personas
prolactina, modificaciones del ritmo cardíaco, cambios en sin diagnóstico previo que debutan con síntomas psicóticos en
el hemograma, etc. Se ha demostrado que el 50 % de las el contexto de estar consumiendo cantidades importantes de
personas con esquizofrenia presentan al menos una patología sustancias, el diagnóstico de trastorno psicótico inducido frente
física o psiquiátrica comórbida. Entre las enfermedades no a esquizofrenia se podrá hacer según persistan o no esos sínto-
psiquiátricas más frecuentes destacan las cardiovasculares, mas, una vez que haya cesado el consumo de dichas sustancias.
metabólicas, endocrinas, neurológicas, infecciosas y los tras- Trastornos del estado del ánimo. Cuando los episodios
tornos por abuso o dependencia de sustancias. Por ello, el depresivos o maníacos cursan con ideas delirantes congruentes
cuidado de la salud física en las personas con esquizofrenia con el estado de ánimo (delirios de culpa, ruina o nihilis-
es un pilar fundamental del abordaje terapéutico integral tas en el caso de los cuadros depresivos; y delirios megalo-
de estos pacientes. maníacos en el caso de los maníacos), el diagnóstico de un

Tabla 6.1-8. Enfermedades médicas no psiquiátricas que se pueden manifestar con síntomas psicótico
Enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Pick, enfermedad de Huntington, calcificación de los ganglios basales,
Trastornos neurodegenerativos
esclerosis múltiple, leucodistrofia metacromática
Otros trastornos del SNC Tumores cerebrales, especialmente del lóbulo temporal y tumores hemisféricos; epilepsia, TCE, anoxia
Enfermedades infecciosas VIH/sida, encefalitis letárgica, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, sífilis, paludismo, encefalitis
Enfermedad ateroesclerótica vascular (especialmente cuando se asocia con lesiones difusas temporoparietales
Patología vascular
o subcorticales), encefalopatía hipertensiva, hemorragia subaracnoidea, arteritis temporal
Metabolopatías Hipercalcemia, hiponatremia, hipoglucemia, uremia, encefalopatía hepática, porfiria
Endocrinopatías Enfermedad de Cushing, enfermedad de Addison, hipertiroidismo/hipotiroidismo, panhipopituitarismo
Déficits vitamínicos Déficit de ácido fólico, B12, tiamina, niacina
Fármacos Corticoides, antibióticos, anticolinérgicos
Sustancias Cocaína, alucinógenos, anfetaminas, alcohol, cannabis
Toxinas Mercurio, arsénico, manganeso, talio
SNC: sistema nervioso central; TCE: traumatismo craneoencefálico; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
trastorno afectivo bipolar con síntomas psicóticos suele ser hacen de forma pasajera. Además, no se objetivará la presencia
más adecuado. Sin embargo, los episodios afectivos unipola- de síntomas negativos o cognitivos; si se objetiva, la intensidad
res o bipolares con síntomas psicóticos incongruentes con el de estos será pequeña.
estado de ánimo constituyen una de las mayores dificultades Simulación o trastorno facticio. Se producen estas situacio-
en el diagnóstico diferencial de la esquizofrenia. En cualquier nes cuando se simulan voluntariamente síntomas psicóticos
caso, la respuesta terapéutica y el curso del trastorno pueden para conseguir algún tipo de ganancia (de tipo material en la
ayudar a distinguir estos trastornos del estado de ánimo de simulación, y de tipo psíquica en el trastorno facticio). Suelen
la esquizofrenia. darse en sujetos que o han padecido este tipo de síntomas o
Trastorno esquizoafectivo. Se diferencia de la esquizofre- los han visto en personas con las que han convivido.
nia por la coexistencia de síntomas afectivos (ya sea depresivos
o de manía) y de tipo esquizofrénico, sin que pueda estable- COMORBILIDAD
cerse una secuencia jerárquica en su aparición. No obstante,
el curso del trastorno y la respuesta al tratamiento ayudarán Durante el curso del trastorno, las personas con esquizofrenia
a dilucidar si se trata de uno u otro trastorno. pueden presentar otras patologías médicas tanto psiquiátri-
Trastornos psicóticos agudos y trastorno esquizofreni- cas como no psiquiátricas, así como problemas sociales que
forme. Se diferencian por su curso temporal, su pronóstico y aumentan la morbimortalidad y deterioran su calidad de vida.
la duración de los síntomas: en el trastorno psicótico agudo o Los pacientes con esquizofrenia tienen tasas más elevadas de
breve, la duración de los síntomas es superior a 1 día e inferior complicaciones médicas en comparación con la población
a 1 mes; y en el trastorno esquizofreniforme, mayor de 1 mes general. El síndrome metabólico, las enfermedades cardio-
y menor de 6 meses, según el DSM-5-TR. vasculares, las arritmias, la resistencia a la insulina, la diabe-
Trastornos crónicos por ideas delirantes. Antes llamados tes, la hipertensión arterial y la obesidad son patologías más
paranoia. A diferencia de la esquizofrenia, las personas con prevalentes en estos sujetos que en el resto de la población.
un trastorno de ideas delirantes presentan únicamente uno A lo largo del curso de la esquizofrenia, estos individuos
o varios delirios de al menos 1 mes o más de duración, que también presentan una mayor prevalencia de otros trastornos
suelen presentarse de forma estructurada y sistematizada. Se psiquiátricos, entre los que destacan el abuso o dependencia
suele señalar que el contenido de los delirios no suele ser tan de sustancias (que alcanza, sin incluir la nicotina, al 40-50
extraño como el de los pacientes con esquizofrenia, aunque % de los pacientes), los trastornos depresivos, las tentativas
en la práctica clínica real no siempre es así. Estos sujetos no de suicidio y algunas conductas disruptivas (que influyen en
han presentado alucinaciones auditivas, desorganización ni la estigmatización de estos enfermos). A nivel social, el ais-
otros de los síntomas típicos de la esquizofrenia. Además, ni la lamiento, el desempleo, la estigmatización y la marginación
personalidad ni el comportamiento previos suelen sufrir cam- son situaciones frecuentes que también deterioran de manera
bios relevantes con la aparición del cuadro clínico psicótico. sustancial la calidad de vida de los pacientes.
Trastornos de la personalidad (paranoide, esquizoide,
esquizotípico, trastorno límite). La diferencia fundamental PREVENCIÓN
es que los trastornos de la personalidad son patrones de com-
portamiento estables y permanentes, en los que la presencia La prevención en la esquizofrenia plantea un reto, puesto que,
de síntomas psicóticos es esporádica; cuando se presentan, lo en la actualidad, no existen marcadores biológicos capaces de

identificar claramente a las personas vulnerables. Por ello, la

prevención primaria se centraba en la promoción de la salud,
eliminando en lo posible los factores de riesgo asociados a la
! Las situaciones de alto riesgo para el desarrollo de psi-
cosis han de estar en el diagnóstico diferencial de cual-
quier evaluación a una persona joven. La detección de
esquizofrenia. estas situaciones y su adecuado abordaje puede preve-
nir el desarrollo de un trastorno psicótico como la esqui-
zofrenia.
Desde hace un par de décadas, se ha desarrollado un
gran interés en la detección de personas en las deno-
minadas situaciones de alto riesgo para desarrollar un TRATAMIENTO
trastorno psicótico, y en intentar prevenir el paso o tran-
sición a una psicosis. Se han definido diferentes agru- A finales del siglo pasado, probablemente de forma paralela
paciones sintomáticas que se consideran situaciones al desarrollo de la investigación en las fases iniciales de las
o estados de alto riesgo para el desarrollo de psico- psicosis, se produce un cambio en la forma de entender
sis (que van más allá del estado clásicamente llamado el abordaje terapéutico en las personas con esquizofrenia.
prodrómico), como el síndrome psicótico atenuado, el Por un lado, aparecen nuevos fármacos antipsicóticos con
síndrome psicótico breve limitado e intermitente o la
vulnerabilidad genética unida al deterioro en la funcio-
eficacia comparable a los iniciales (antipsicóticos de primera
nalidad psicosocial. generación) y un mejor perfil de tolerabilidad. Por otro,
intervenciones psicoterapéuticas dirigidas clásicamente a
personas con trastornos no psicóticos comienzan a apli-
Se han desarrollado algunas escalas y entrevistas semies- carse con resultados alentadores en pacientes con esquizo-
tructuradas para la detección clínica de estas situaciones, frenia. Para terminar, se produce un cambio en las dianas
aunque estas se detectan esencialmente sobre la base de terapéuticas, que pasan del mero control de los síntomas
entrevistas y la observación de la persona en estudio, y gra- positivos y las consecuencias inmediatas de estos (recaída
cias a la información que puedan aportar los familiares de los y hospitalización) a perseguir la mejora global del paciente
pacientes. Además de los síntomas clínicos, en las personas y su integración completa en la comunidad, con objetivos
en situación de alto riesgo se han descrito alteraciones cog- terapéuticos como la autonomía, la independencia econó-
nitivas, neurofisiológicas y en la neuroimagen estructural y mica, las relaciones interpersonales plenas, la recuperación
funcional. Algunas de estas alteraciones se han propuesto funcional y la calidad de vida. Además, se incluye a la familia
como posibles biomarcadores de la transición a psicosis, en la intervención y se aporta una visión más esperanzadora
aunque hoy en día no existe ningún marcador biológico al pronóstico.
claramente establecido.
Un 20-30 % de las personas en situación de alto riesgo Objetivos del tratamiento
realizan la transición a un episodio psicótico a los 2-3 años
de seguimiento. El objetivo clínico primario de la inves- A finales del siglo pasado, aparecen tres objetivos terapéuticos
tigación en este ámbito es el desarrollo de abordajes que operativos y perfectamente definidos (Tablas 6.1-9 y 6.1-10):
disminuyan al máximo la probabilidad de transición a la
psicosis; como objetivo secundario, se persigue que dismi- • La respuesta terapéutica hace referencia a un cierto grado de
nuyan los síntomas y mejore la funcionalidad en caso de mejoría clínico-psicopatológica y funcional en un paciente
producirse esta transición a psicosis. Los metaanálisis con con esquizofrenia sometido a tratamiento.
diferentes tipos de estrategias (tanto farmacológicas como
psicoterapéuticas, o mediante la combinación de ambas) han
demostrado una reducción en la probabilidad de transición a Tabla 6.1-9. Criterios de remisión sintomática
psicosis a los 12 y 18 meses posteriores. Lo que no ha podido
evidenciarse es si alguno de los abordajes es mejor que el Escala del síndrome positivo y negativo para la esquizofrenia
resto de las intervenciones. Esta ausencia de diferencias en Criterio Ítem
la eficacia entre los abordajes farmacológico y no farmaco-
lógico ha llevado al consenso actual, que consiste en que el Delirios P1
tratamiento antipsicótico no sea el de primera elección para
Contenidos inusuales del pensamiento G9
las personas en situación de alto riesgo, sino las estrategias
no farmacológicas, y, en concreto, la terapia cognitivo-con- Conducta alucinatoria P3
ductual. Son escasos los estudios sobre el coste-efectividad
de las intervenciones de prevención en personas en situación Desorganización conceptual P2
de alto riesgo de desarrollar una psicosis, aunque parece que Manierismos, alteración postural G5
los resultados publicados son favorables.
La prevención secundaria y terciaria de la esquizofrenia se Aplanamiento afectivo N1
realiza cuando ya se ha presentado clínicamente el trastorno.
Retraimiento social N4
Sus objetivos son la resolución precoz del episodio psicó-
tico; la prevención de nuevos episodios, de complicaciones Ausencia de espontaneidad N6
médicas, de comorbilidad y del suicidio; y la rehabilitación
y el apoyo académico y sociolaboral. Presencia de síntomas leves o moderados (> 0 = 3) durante al menos 6 meses.

La segunda vía implicada, la mesocortical, surge en los

Tabla 6.1-10. Criterios UCLA de recuperación funcional cuerpos celulares que proyectan desde el área tegmental ven-
tral hasta diversas zonas de la corteza cerebral, especialmente la
Cierto nivel de remisión sintomática
corteza prefrontal. Se ha hipotetizado que los síntomas nega-
Autonomía personal tivos y, posiblemente, ciertos síntomas cognitivos se pueden
explicar por una hipoactividad dopaminérgica a nivel meso-
Funcionamiento ocupacional cortical. Por lo tanto, el fármaco antipsicótico ideal buscaría
Participación en actividades sociales, familiares o recreativas disminuir el hiperfuncionamiento dopaminérgico en la vía
placenteras, al menos una vez por semana, que incluyen la capacidad mesolímbica y, al mismo tiempo, aumentar el funcionamiento
para manejar la salud propia y/o las finanzas sin supervisión regular dopaminérgico deficitario en la vía mesocortical.
Todos estos criterios han de mantenerse durante un período no inferior También existe una tercera vía dopaminérgica, la vía tube-
a 2 años roinfundibular, que conecta el hipotálamo y la hipófisis ante-
UCLA: Universidad de California, Los Ángeles.
rior. En esta vía, la dopamina inhibe la secreción de prolactina.
Por lo tanto, si la actividad dopaminérgica se disminuye con
un fármaco antipsicótico, los niveles de prolactina aumentan;
• Cuando esa respuesta se mantiene en el tiempo de forma de esta forma, se pueden ocasionar efectos indeseables, como
prolongada, se puede hablar de remisión clínica, concepto galactorrea, ginecomastia, amenorrea y disfunciones sexuales,
que se ha operativizado basándose en el uso de instrumen- así como osteoporosis.
tos de medida, criterios temporales y reducción de sín- Por último, la vía nigroestriada conecta los cuerpos celu-
tomas, sin exigir la ausencia total de estos, pero con una lares de la sustancia negra del mesencéfalo con los ganglios
disminución suficiente para no interferir de manera signi- basales y el estriado, y colabora en el control del movimiento.
ficativa en la conducta de la persona afectada. Como efectos adversos, el bloqueo dopaminérgico en esta
• Por último, la recuperación funcional supone el objetivo vía puede ocasionar distonías, discinesias, acatisia, rigidez,
final y describe a una persona que alcanza el estándar acinesia, bradicinesia y temblores.
óptimo de autonomía funcional y social mantenida en
el tiempo y que no depende necesariamente de su estado Los fármacos antipsicóticos
psicopatológico.
Los fármacos antipsicóticos, también llamados neurolépticos
Abordajes terapéuticos en la esquizofrenia o tranquilizantes mayores, son los medicamentos utilizados en
el tratamiento de la esquizofrenia. Su mecanismo de acción
Los tratamientos que se han asociado a la mejora del funciona- se centra básicamente en el antagonismo (o también en el
miento psicosocial y a la prevención de recaídas son diversos. agonismo parcial) de los receptores de dopamina D2, aunque
Los psicofármacos, los programas de control de abuso de algunos de ellos muestran afinidad por otros receptores, espe-
sustancias, la psicoeducación, el entrenamiento en habilidades cialmente los receptores serotoninérgicos 5HT2A.
sociales, la terapia cognitivo-conductual, la psicoeducación Estos fármacos se han mostrado eficaces en el manejo de
familiar, la rehabilitación cognitiva, el entrenamiento meta- los síntomas positivos, si bien su eficacia es menor para los
cognitivo, el tratamiento comunitario y el empleo con apoyo síntomas negativos y cognitivos. Además, los antipsicóticos
se sitúan entre los abordajes con mayor evidencia científica. también se han mostrado eficaces en la prevención de recaídas
No obstante, el tratamiento farmacológico continúa siendo y de nuevos ingresos hospitalarios. De hecho, el tratamiento
la piedra angular de un abordaje integral de la esquizofrenia: antipsicótico de mantenimiento, en ocasiones durante toda la
sin él, la mayoría de los abordajes psicosociales no son posi- vida, es necesario para prevenir recaídas y preservar la calidad
bles. De hecho, los abordajes farmacológicos y psicosociales de vida de los pacientes.
son complementarios, y su eficacia se refuerza mutuamente. La llegada de los primeros antipsicóticos supuso una trans-
formación en la vida de las personas con esquizofrenia. Su
Bases fisiopatológicas del tratamiento farmacológico introducción en los hospitales psiquiátricos a partir de la
antipsicótico segunda mitad del siglo pasado produjo un cambio signi-
ficativo para estos pacientes, al facilitar su integración en la
La vía mesolímbica nace en las neuronas dopaminérgicas comunidad y atenuar el estigma asociado a la esquizofrenia.
del área tegmental ventral del mesencéfalo, se proyecta hacia A grandes rasgos, se pueden clasificar en dos grandes grupos:
el sistema límbico y forma parte del circuito cerebral de la antipsicóticos de primera generación (también llamados típi-
recompensa. La hiperactividad dopaminérgica mesolímbica cos) y antipsicóticos de segunda generación (también llamados
se ha considerado responsable de la aparición de los síntomas atípicos).
positivos en personas con esquizofrenia. El bloqueo farmaco- Los de primera generación son más antiguos, con acción
lógico de los receptores dopaminérgicos D2 a nivel mesolím- fundamentalmente antagonista D2, y eficaces en el control de
bico es el responsable del control de los síntomas positivos, síntomas psicóticos positivos, aunque tienen escasa eficacia
pero la administración de antipsicóticos no actúa de manera sobre los síntomas negativos. Sus principales efectos adversos
específica para esta área cerebral, sino que afecta a otras áreas son de tipo extrapiramidal (distonías agudas, discinesias, acati-
y circuitos de forma generalizada, lo que ocasiona la aparición sia o rigidez) y endocrinológico (hiperprolactinemia). Se divi-
de efectos adversos. den en aquellos de baja potencia, con acción sedante y escasos

efectos de tipo extrapiramidal (como la clorpromacina), y los cóticos en dosis adecuadas durante al menos 6 semanas en
de alta potencia, que producen una menor sedación y mayores cada ensayo. Deben iniciar un tratamiento con clozapina.
síntomas extrapiramidales (como el haloperidol). • Los fármacos antipsicóticos de liberación prolongada se
El término antipsicótico atípico, en general, se ha utilizado utilizaban clásicamente en pacientes en los que existía un
para describir aquellos antipsicóticos desarrollados tras los de escaso cumplimiento terapéutico. No obstante, tras la apa-
primera generación (o típicos), y que tienen menor capacidad rición de antipsicóticos de segunda generación de libe-
para producir efectos adversos de tipo extrapiramidal. Ade- ración prolongada, las recomendaciones clínicas actuales
más, se describe una menor afectación de los niveles de pro- proponen valorar su uso en cualquier fase del trastorno,
lactina y una posible mayor eficacia para aliviar los síntomas incluyendo los estadios iniciales, en los que asegurar la ade-
negativos de la esquizofrenia. La clozapina se ha considerado cuada cumplimentación terapéutica se asocia a una reduc-
el antipsicótico atípico por excelencia. Los antipsicóticos de ción en el número de recaídas y hospitalizaciones, y, como
segunda generación se caracterizan por bloquear simultánea- consecuencia, a un mejor pronóstico a largo plazo.
mente los receptores D2 y 5HT2A (aunque no todos compar- • Se recomienda evitar en lo posible la polifarmacia y las
ten este mecanismo de acción; por ejemplo, el amisulpride). combinaciones entre fármacos con similar perfil recep-
Globalmente, se asocian con menos síntomas secundarios torial.
extrapiramidales y más efectos adversos de tipo metabólico • Es recomendable monitorizar regularmente la aparición de
(aumento de niveles de colesterol, glucemia, etc.). Para expli- efectos secundarios extrapiramidales y metabólicos.
car la menor incidencia de efectos adversos, sobre todo de tipo • El tratamiento farmacológico debe realizarse en el marco
extrapiramidal, además del bloqueo 5HT2A, se ha hipotetizado de un abordaje terapéutico integral.
que los antipsicóticos de segunda generación poseen índices • Las intervenciones psicoterapéuticas deben complementar
de disociación más altos que los de primera generación, así y enriquecer el tratamiento farmacológico.
como una mayor probabilidad de actuar a nivel cortical y • Una vez alcanzada la mejoría clínica con el tratamiento
límbico que a nivel nigroestriado. farmacológico empleado, se debe buscar la dosis mínima
Desde una perspectiva farmacológica, existe un tercer eficaz para, manteniendo el control sintomático, conseguir
grupo de antipsicóticos (a veces, llamados antipsicóticos de la reducción del mayor número de efectos secundarios pre-
tercera generación) en el que están incluidos fármacos como sentes y mejorar la adherencia terapéutica.
el aripiprazol, el brexpiprazol y la cariprazina. Estos fármacos • Los pacientes en estadios iniciales del trastorno suelen
son agonistas parciales de los receptores D2 (y también D3 requerir dosis bajas de medicación antipsicótica. Por el
en el caso de la cariprazina). Esto facilita que, en circuitos contrario, las personas con años de evolución requieren
donde hay hiperdopaminergia, actúen como antagonistas y, dosis más elevadas y, en ocasiones, combinación de fár-
por el contrario, en los circuitos donde hay hipoactividad, macos antipsicóticos.
actúen como agonistas. Es un mecanismo más fisiológico y
teóricamente ideal en un trastorno donde se combina hiper- La elección del tratamiento se basa en una cuidadosa anam-
dopaminergia e hipodopaminergia, como se señaló. nesis; el examen del estado mental actual y de los factores
Finalmente, los antipsicóticos pueden bloquear a nivel cen- personales, familiares y sociales que pueden influir en el segui-
tral otros subtipos de receptores, como los noradrenérgicos, miento y en el propio tratamiento. Asimismo, debe evaluarse
los colinérgicos o los histaminérgicos, lo que produce otras el riesgo de autólisis y heterólisis, ya que esto puede condicio-
acciones farmacológicas, así como diferentes efectos adversos nar el lugar de tratamiento (hospitalario frente a ambulatorio)
(hipotensión, alteraciones en la conducción cardíaca [como y el tipo de fármaco utilizado.
alargamiento del intervalo QT], somnolencia, etcétera).
La formulación del plan de tratamiento requiere, en
Elección del antipsicótico primer lugar, establecer una alianza terapéutica con el
paciente, de forma que este participe de manera infor-
La elección del antipsicótico debe ser realizada juntamente mada de los distintos procedimientos, según su estado
con el paciente y ha de adecuarse a sus características indi- psicopatológico permita. El plan terapéutico ha de tener
en consideración la fase del trastorno (aguda, en esta-
viduales. El fármaco ideal es aquel que presente un mejor bilización, estabilizada), las situaciones clínicas especí-
balance beneficio/riesgo, es decir, aquel que permita alcanzar ficas (primer episodio, comorbilidad, embarazo, riesgo
la remisión de los síntomas, que además no presente proble- autolítico o heterolítico, resistencia al tratamiento) y el
mas de tolerabilidad y que facilite el funcionamiento psico- lugar donde llevarlo a cabo (unidades hospitalarias, hos-
social óptimo. pitales de día, centros ambulatorios de salud mental,
Respecto a la elección y el uso de fármacos antipsicóticos, centros residenciales).
las guías clínicas internacionales señalan las siguientes reco-
mendaciones: Duración del tratamiento antipsicótico
• Los antipsicóticos de segunda generación son considerados Los estudios publicados hasta la fecha recomiendan ser muy
de primera elección por su eficacia y por su mejor perfil cautelosos a la hora de valorar la retirada del tratamiento
de efectos secundarios. antipsicótico en personas con esquizofrenia, y adecuar las
• Se consideran pacientes resistentes o refractarios al trata- recomendaciones terapéuticas a las características individuales
miento aquellos que no responden a dos fármacos antipsi- de cada caso.

De manera general, la literatura científica ha objetivado Las principales intervenciones no farmacológicas que se
un beneficio clínico y funcional para el tratamiento de man- han mostrado eficaces en personas con esquizofrenia incluyen:
tenimiento cuando se compara con pautas que incluyen la
discontinuación farmacológica, tanto en la reducción de recaí- • Psicoeducación:
das y nuevas hospitalizaciones como en la adaptación funcio- –– Se puede realizar tanto en formato individual como gru-
nal. Por ello, se recomienda prudencia en la valoración de la pal.
retirada del tratamiento antipsicótico. En este sentido, se ha –– Existen grupos específicos para pacientes, para familia-
señalado que los pacientes con esquizofrenia que abandonan res e intervenciones conjuntas.
el tratamiento farmacológico tienen recaídas de su trastorno –– Su finalidad es que los pacientes aumenten su conoci-
en un porcentaje superior al 70 %, frente al 20-40 % en los miento y comprensión de:
pacientes que mantienen una adecuada adherencia. ■■Los síntomas del trastorno.
En pacientes que solo han presentado un episodio psicó- ■■Su vulnerabilidad a presentar nuevos episodios psi-
tico, se recomienda mantener el tratamiento farmacológico cóticos.
un período mínimo de entre 2-5 años. No obstante, hasta un ■■Los posibles desencadenantes.
tercio de las personas van a alcanzar la recuperación tras el ■■La detección precoz.
primer episodio: es en estos casos en los que se puede plantear ■■La necesidad y los efectos del tratamiento psicofarma-
con el sujeto la valoración de la retirada del tratamiento far- cológico y psicoterapéutico.
macológico, sabiendo que la probabilidad de recaída aumenta • Terapia cognitivo-conductual, que ayuda a:
sin el tratamiento de mantenimiento. Es fundamental tener –– Tomar conciencia de la existencia del trastorno.
en cuenta la existencia de otros factores clínicos y pronósticos –– Normalizar los patrones de pensamiento.
(antecedentes familiares, ajuste premórbido, características –– Mejorar las distorsiones cognitivas.
del episodio psicótico, respuesta a la medicación) antes de –– Corregir los errores de interpretación.
plantear una posible retirada de antipsicótico. La disminución –– Potenciar estrategias para manejar los síntomas.
del fármaco se debe llevar a cabo de manera lenta y progresiva, • Terapia familiar. Su objetivo es mejorar el estilo de comu-
garantizando un seguimiento clínico intensivo del paciente nicación intrafamiliar y aportar estrategias para enfrentarse
que permita ajustar la dosis al alza en el caso de que se inicie a la esquizofrenia, como identificar síntomas de recaída.
una reactivación de síntomas psicóticos. El paciente y los • Entrenamiento en habilidades sociales. Su finalidad es
familiares han de estar prevenidos ante la posible reactivación adquirir técnicas para mejorar la comunicación social
psicótica, con el fin de actuar de manera precoz si se produ- (mejora del contacto visual, de la forma del lenguaje, de
jera. Si no es posible realizar un seguimiento clínico intensivo, la empatía, etc.) y las interacciones sociales.
no parece prudente la retirada de antipsicóticos. • Entrevista motivacional. Se suele orientar a atenuar o pre-
venir el consumo de sustancias.
Otros tratamientos biológicos • Rehabilitación cognitiva. Su objetivo es mejorar el fun-
cionamiento cognitivo tanto neurocognitivo como de la
La terapia electroconvulsiva se ha utilizado en pacientes con cognición social y la metacognición, mediante ejercicios
episodios psicóticos refractarios al tratamiento farmacológico para entrenar y fortalecer estas capacidades. Se pretende
o en los que la mala tolerabilidad no permite alcanzar dosis que dicha mejora cognitiva se acompañe de una mejora
clínicamente útiles de antipsicótico. Estudios recientes apun- funcional.
tan que la estimulación cerebral puede mejorar los síntomas • Rehabilitación vocacional, apoyo ocupacional y empleo
negativos y cognitivos de la esquizofrenia. Concretamente, protegido. Estas intervenciones van dirigidas a preparar a
algunas técnicas de neuromodulación, como la estimulación las personas con esquizofrenia a conseguir y mantener una
magnética transcraneal y la estimulación transcraneal por ocupación laboral.
corriente directa, han mostrado cierta eficacia en el abordaje • Tratamiento asertivo comunitario. Se trata de un abor-
de las alucinaciones y de los síntomas negativos. daje orientado a pacientes con esquizofrenia que focaliza
el tratamiento en el paciente y en su entorno social más
Tratamientos psicosociales próximo.
• Prevención de complicaciones médicas y fomento de hábi-
Los objetivos de estos abordajes son mejorar diferentes aspectos de vida saludables. Su objetivo es evitar las complica-
tos de la esquizofrenia (como la adherencia al tratamiento, ciones médicas comórbidas frecuentes en las personas con
el manejo de los síntomas, la identificación y prevención de esquizofrenia.
recaídas, el afrontamiento del estrés, la mejora de las funciones
cognitivas, etc.) y potenciar el funcionamiento personal, fami-
liar, académico-laboral y social. El tipo de abordaje psicosocial ! Aunque el tratamiento farmacológico es la piedra angu-
lar de un abordaje integral de la esquizofrenia, sin el
cual la mayoría de los abordajes psicosociales no son
estará en función del estado clínico, de las características y
posibles, los abordajes farmacológicos y psicosociales
necesidades individuales y del grado de cronicidad de los
son complementarios, y su eficacia se refuerza mutua-
pacientes. A veces es necesaria la realización de más de un mente.
abordaje, bien de forma simultánea o consecutiva.

PUNTOS CLAVE
• La esquizofrenia es uno de los trastornos principales de la • El pronóstico de la esquizofrenia se aleja mucho de las pri-
psiquiatría como especialidad médica. meras descripciones pesimistas del trastorno. Los actua-
• Afecta en torno al 0,7-1 % de la población general, y se con- les tratamientos antipsicóticos, así como las intervencio-
sidera que es la patología psiquiátrica más grave, asociada a nes psicoterapéuticas complementarias, han hecho de la
un gran coste y sufrimiento personales, familiares y sociales. esquizofrenia un trastorno tratable y con el que muchas
• Los diferentes conocimientos científicos actuales han acer- personas pueden llegar a recuperar su funcionalidad pre-
cado mucho una explicación fisiopatológica del desarrollo mórbida. El tratamiento precoz de los primeros síntomas
de la esquizofrenia, lo que ha abierto puertas a nuevas dia- e incluso su prevención primaria son parte fundamental
nas e intervenciones terapéuticas y de prevención. de esta visión actual más optimista.
• No existe ningún signo o síntoma patognomónico del tras- • Aunque el tratamiento farmacológico antipsicótico es la
torno, así como tampoco marcadores biológicos que permi- base de todo tratamiento integral de la esquizofrenia, los
tan el diagnóstico de la esquizofrenia. Este diagnóstico es diferentes abordajes psicosociales desarrollados, y de efi-
clínico y se basa en la presencia de una serie de criterios cacia demostrada, potencian y complementan la eficacia
definidos en el DSM-5-TR o la CIE-11. de los fármacos.
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Endocrinopatías Enfermedad de Cushing, enfermedad de Addison, hipertiroidismo/hipotiroidismo, panhipopituitarismo

Déficits vitamínicos Déficit de ácido fólico, B12, tiamina, niacina

Fármacos Corticoides, antibióticos, anticolinérgicos

Sustancias Cocaína, alucinógenos, anfetaminas, alcohol, cannabis

Toxinas Mercurio, arsénico, manganeso, talio

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