Ictericia. Ascitis

ICTERICIA
PRODUCCION Y SECRESION DE BILIS

• El hígado produce y secreta 250 a 1 500 ml de bilis por dia.
• Los principales constituyentes de la bilis son:
• Pigmentos biliares (bilirrubina)
• Sales biliares
• Fosfolípidos (sobre todo lecitina)
• Colesterol y iones inorgánicos.
Pigmentos biliares
(bilirrubina)
Circulación Entero
hepática del
Urobilinogeno .
ACIDOS BILIARES
ACIDOS BILIARES
Acido colico
Acido Sales biliares
desoxicolico Glicina o taurina
Lecitina
Colesterol
Otros lipidos
Emulsificar
CIRCULACION ENTEROHEPATICA
DE LOS ACIDOS BILIARES
OTROS
COMPONENTES
DE LA BILIS
MODIFICACION DE LA BILIS EN EL
CONDUCTO BILIAR
Ictericia
• Definición
• Coloración amarillenta de la piel y las mucosas que se produce por un
aumento de bilirrubina en la sangre como resultado de ciertos trastornos
hepáticos
• La ictericia clínica se evidencia hasta que la bilirrubina en suero es mayor que
2 mg / dl
• Evaluar conjuntiva ocular, membranas mucosas orales (debajo de la lengua, el
paladar duro
Clasificación
Alteración en la
absorción
Elevación BB no
INDIRECTA conjugada
Alteración en la
conjugación
ICTERICIA
Enfermedades
hepatocelulares
Elevación BB
DIRECTA conjugada Deterioro de la
excreción canalicular
Sitios histopatológicos de interferencia con la excreción hepatobiliar de la bilirrubina
Antes de continuar recordemos los valores de
referencia
Siempre verificar con los valores del laboratorio

Hiperbilirrubinemia no conjugada
Cuadro clínico
• Coloración amarillenta de la piel, escleras y membranas
mucosas, muchas veces asociado a coluria y acolia
• Como evaluar un paciente con ictericia:
• Historia clínica
• Examen físico
• Análisis de laboratorio
• Estudio de imágenes (radiológicos, ecográficos, tomográficos,
gammagráficos, resonancia magnética entre otros)
• Estudios invasivos (endoscópicos, percutáneos, biopsias)
Historia clínica
• Historia familiar
• Síndrome de Gilbert, Dubin-Johnson, Rotor, en colestasis intrahepática recurrente benigna y
colelitiasis.
• Origen del paciente y los viajes que ha realizado
• Hepatitis B
• Historia de contacto con otros pacientes ictéricos
• Historia de transfusiones sanguíneas
• Pacientes en hemodiálisis
• Trabajadores en unidades de diálisis
• Trabajadores en sala de operaciones
• Personal hospitalario en general
• Sexualmente promiscuos
Historia clínica
• Medicamentos
• Colestasis :
• Rifampicina
• Trimetropin sulfametoxasol
• Eritromicina
• AINES
• Anticonceptivos orales
• Causan hepatitis :
• Isoniacida
• Alfa-metildopa
• Halotano
Historia clínica
• Sexo :
• Hombres : colangitis esclerosante primaria
• Mujeres : coledocolitiasis y cirrosis biliar primaria
• Edad:
• Niños : hepatitis viral
• Niños y jóvenes : leptospirosis
• Pacientes mayores : obstrucción biliar de origen maligno
• Asociación con dolor abdominal
Que preguntas realizar
• ¿Desde cuándo tiene ictericia?
• ¿Se desarrolló la ictericia rápidamente?
• ¿Se asocia la ictericia a dolor abdominal?, ¿pérdida del apetito?, ¿náuseas?, ¿vómitos?
• ¿Se acompaña la ictericia de escalofríos?, ¿fiebre?, ¿prurito?, ¿pérdida de peso?
• ¿Ha recibido usted alguna transfusión en el último año?, ¿se le han hecho tatuajes?
• ¿Toma algún medicamento ? En caso afirmativo: que medicamentos consume?
• ¿Dónde vive actualmente?
• ¿Alguna vez ha tenido ictericia antes?
• ¿Ha observado cambios en el color de su orina desde que notó que tenía ictericia?
• ¿De qué color son sus heces?
• ¿Tiene algún amigo o familiar que también tenga ictericia?
• ¿Qué tipo de trabajo tiene usted?, ¿qué otros tipos de trabajo ha realizado?
Exploración física
• Intensidad de la ictericia
• Ictericia flavinica : amarillo pálido, propia de las ictericias hemolíticas
• Ictericia rubinica : amarillo rojizo, caracteriza a las lesiones hepatocelulares
• Ictericia verdinica: tinte verde aceituna , pacientes con colestasis
• Ictericia melanica : amarillo pardusco , en pacientes con colestasis crónica
Ictericia Rubinica
Ictericia Rubinica
Ictericia Verdinica
Ictericia melanica
Examen físico
• Las lesiones de rascado, xantomas o xantelasmas orientan hacia una
colestasis crónica.
Examen físico
• Signo de Courvoisier – Terrier : Palpación de una

vesícula biliar distendida e indolora es muy
característica de las lesiones neoplásicas
localizadas por debajo de la unión del cístico y el
hepático común
Examen físico
• Presencia de estigmas hepáticos en pacientes con cirrosis : hipertrofia
parotídea, ginecomastia, atrofia testicular, circulación colateral
Otras manifestaciones
• Coluria
• Orina oscura
• Hiperbilirrubinemias directas
• Hipocolia acolia
• Hiperbilirrubinemias
obstructivas
Evaluación
• Determinar predominancia directa o indirecta
• TGO -TGP
• Fosfatasa Alcalina
• GGTP
• 5 nucleotidasa
Estudios de laboratorio
• Hiperbilirrubinemia aislada: enfermedad hemolítica
• Elevaciones extremas de las concentraciones séricas de
transaminasas (más de 1000 U/L) son típicas de hepatitis aguda tóxica
o víricas.
• En las hepatopatías de origen etílico el cociente GOT/ GPT suele ser
superior a 2.
• Incremento de fosfatasa alcalina evidencia de colestasis
• FA mas de 10 veces el límite normal superior se producen en las
colestasis por lesión de conductos intrahepáticos
Estudios de laboratorio
• La especificidad hepática de la FA se confirma con la elevación simultánea de
la gamma-glutamil transpeptidasa (GGTP), 5’nucleotidasa.
• En colestasis, la ictericia estará acompañada de elevación de la FA,
hipercolesterolemia, prolongación del tiempo de protrombina y mínima
elevación de transaminasas y el paciente tendrá prurito.
• La realización de otros estudios de laboratorio debe orientarse por la
evaluación inicial, en función de la sospecha diagnóstica
Exploraciones instrumentales
Ecografía abdominal
• Permite apreciar
• Dilatación de la vía biliar en más del 95% de los casos de colestasis obstructiva
extrahepática
• Detecta el lugar de obstrucción en el 80% de los casos
• Detecta causa de la obstrucción en el 40 % de los casos
Tomografía computarizada
• Permite descubrir la dilatación biliar en más del 95% de los casos
• Es superior a la ecografía para localizar la obstrucción y su causa, sobre todo
en caso de lesiones pancreáticas
Imágenes: ecografía
Imágenes: Tomografía
Imágenes: PCRE
Síndrome Ascítico
Ascitis
• Definición
• Acumulación patológica
de líquido en la cavidad
peritoneal
• Complicación más
común de la cirrosis
Antes de hablar de ascitis es
importante recordar
• Hipertensión portal
• Para el desarrollo de ascitis se requiere una presión portal >12 mmHg para la
retención de líquidos
• Es necesario la hipertensión sinusoidal
• Existe una marcada reducción de la RVS y PAM con aumento del
GC
• Hay un aumento de la síntesis de prostaciclina sistémica (principalmente
renal )
• Hay un incremeto en la formacion de oxido nitrico
RESPUESTA A LA HIPOVOLEMIA
• Sucede al disminuir la PAM de 89 a 75 mmHg y
disminución de sodio de 138 a 128 meq/L
• También responde
SRAA – SNS – ADH
Mecanismos patogénicos
responsables de la activación de los
sistemas vasoactivos y la circulación
hiperdinámica en la cirrosis
RECORDAR
• La retencion de sodio indica una disminucion

del 80% de la funcion hepatica
• El grado de retención de sodio está
inversamente relacionado con la
supervivencia
Nunca olvidar
• Los pacientes con cirrosis y ascitis suelen mostrar

retención urinaria de sodio, aumento del sodio
corporal total e hiponatremia por dilución
• La gravedad de la hiponatremia se correlaciona con
el empeoramiento de la supervivencia
Mecanismos de
formación de ascitis
Fisiopatología de la ascitis
en hipertensión portal
Manifestaciones clínicas de la ascitis
• Distensión abdominal progresiva
• El tiempo de distensión depende de la etiología
• Aumento de peso
• Disnea
• Saciedad precoz
• Si se asocia a PBE puede presentarse con dolor, fiebre y alteración del
sensorio
• Estudiar siempre la presencia de clínica de cirrosis hepática
Ascitis
Clasificación clínica de ascitis
• Grado 1 - ascitis mínima detectable sólo por ecografía

• Grado 2 - ascitis moderada manifestado por la distensión moderada
simétrica del abdomen
• Grado 3 - Distensión abdominal marcada
Evaluación clínica de la ascitis
Signo de la oleada
Como determinamos la causa de la ascitis
Cuando indicar paracentesis
• Ascitis de diagnostico nuevo
• En el momento de cada admisión en el hospital
• Paciente con ascitis y deterioro clínico
• Las anormalidades de laboratorio que pueden indicar una infección
• El sangrado gastrointestinal
Paracentesis
Complicaciones
• Muertes → 0%
• Infecciones → 0%
• Hemoperitoneo → 0%
• Perforación de víscera → 0%
• Hematoma → 2% (71% con TP ↑)
Que exámenes solicitamos al liquido ascítico
• Evaluación del aspecto (Claro, citrino, con sangre, lechosa)

• Determinación gradiente de albúmina sérica – liquido ascítico (GASA)
• El recuento celular y diferencial
• Concentración total de proteínas
Recuento celular
• Es la prueba más útil
• Recuento celular en Ascitis no complicadas es de 280 cel/mm3.
• El valor de corte normal de PMN es de 250 cel/mm3
• Causa más frecuente de recuento elevado de leucocitos es la
peritonitis bacteriana espontánea (infección del líquido ascítico que
se produce en ausencia de perforación o foco séptico intraabdominal)
Gradiente albúmina en suero y en
líquido ascítico (GASA)
Clasificación de la ascitis
por el gradiente de
albúmina de suero a ascitis
Exámenes
adicionales a
solicitar
Exámenes adicionales a solicitar
GRACIAS

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• La retencion de sodio indica una disminucion

• Los pacientes con cirrosis y ascitis suelen mostrar

• Grado 1 - ascitis mínima detectable sólo por ecografía

• Evaluación del aspecto (Claro, citrino, con sangre, lechosa)

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