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MICOSIS
OPORTUNISTAS
Segunda parte

ETIOLOGÍA

HONGOS LEVADURIFORMES

HONGOS MICELIALES

Pneumocystis jirovecii

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ETIOLOGÍA
HONGOS MICELIALES
 HIALOHIFOMICOSIS
 MUCORMICOSIS
 FEOHIFOMICOSIS

ETIOLOGÍAS MICOSIS OPORTUNISTAS

HONGOS
FILAMENTOSOS

HIALINOS FILAMENTOS PIGMENTADOS

TABICADOS NO TABICADOS TABICADOS
o CENOCÍTICO

Aspergilosis
Fusariosis y otras MUCORMICOSIS FEOHIFOMICOSIS
Hialo-Hifomicosis CIGOMICOSIS

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ASPERGILLUS
• EPIDEMIOLOGÍA
• PATOGENIA
• FORMAS DE PRESENTACIÓN CLÍNICA
• DIAGNÓSTICO

OBSERVACIÓN AL MICROSOCPIO DE UNA MUESTRA DE BAL

AUMENTO 1000X

COLORACIÓN DE GRAM: FILAMENTOS HIALINOS TABICADOS

Downloaded from: StudentConsult (on 1 November 2011 06:30 PM)
© 2005 Elsevier

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Aspergillus spp.
• Hongos de micelio hialino, ramificado y tabicado
EXAMEN EN FRESCO 400X CULTIVO: estructura micromorfológica
OBSERVADA SÓLO EN EL GÉNERO Aspergillus

OBSERVACIÓN AL MICROSCOPIO DE UNA

Aumento 400X
MUESTRA DE BAL
Aumento 400X

¿DONDE LO ENCONTRAMOS?
Aire
Polvo de habitación y AMBIENTAL
Productos Alimentarios
Condimentos: ej. pimienta
Filtros de aire acondicionado
Biofilm en conductos de agua
Plantas ornamentales y hojas secas
Yerba mate
Mayor exposición durante obras de
demolición y construcción
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FACTORES PREDISPONENTES
Edad avanzada
Enfermedad de base
Características del trasplante
Post Infección por virus respiratorios
Número de transfusiones
Neutropenia profunda y prolongada
Enfermedad de injerto contra
hospedador
Post Infección por CMV
Corticoterapia
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FACTORES DE PATOGENICIDAD
• Diámetro conidias
• Termotolerancia
• Velocidad de crecimiento
• Adherencia (laminina, fibrinógeno)
• Productos del metabolismo fúngico:
• Galactomanano
• β 1-3 glucano
• Toxinas: gliotoxina, fumagilina, Ac. helvólico
• Melanina
• Hemolisinas
• Quitina
• Enzimas (catalasas, proteasas)

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ASPERGILOSIS
• Vía de ingreso: inhalatoria

Factores protectores del hospedero

• Barreras anatómicas: Cilias y surfactante

• Factores humorales: Proteína C Reactiva y fibrinógeno

• Inmunidad innata: células Fagocíticas, Macrófagos,

Neutrófilos y producción de productos antimicrobianos.

• Inmunidad adaptativa: Activación celular, Linfocitos

CD4 Th1 y Th2.

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Factores de Virulencia
• El pequeño tamaño de sus conidias
• Capacidad de crecer a 37°C.
• Su capacidad de adherencia a superficies epiteliales y
endoteliales.
• Tendencia a invadir los vasos sanguíneos.
• Producción de productos extracelulares tóxicos: elastasa,
restrictocina, fumigatoxina, etc.
La mayor parte de las cepas de Aspergillus fumigatus
produce gliotoxina que es un inhibidor de la fagocitosis por
macrófagos

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Aspergillus: Ciclo de vida

Conidias Germinación
inhaladas

Masa de hifas Elongación de la hifa

(filamento y ramificación)
(fase estacionaria)

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Schematic representation of components of the host

response to inhaled Aspergillus conidia.
Diámetro de las esporas
Fosa nasal > 10 – 20 µm
5 – 7 µm
3 – 5 µm
Alvéolos < 3 µm

Park S J , Mehrad B Clin. Microbiol. Rev. 2009;22:535-551

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Patogenia

Habitualmente la inmunidad innata es suficiente para eliminar a los conidios inhalados.

Las células epiteliales de la vía aérea y fundamentalmente los macrófagos alveolares
realizan el aclaramiento de las conidias tras reconocer determinados antígenos fúngicos
de la pared, secretan mediadores inflamatorios que favorecen el reclutamiento de
neutrófilos y la activación de la inmunidad celular, determinantes en la eliminación de
hifas y en la constitución de la respuesta inmunológica.

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¿Porqué los hongos ambientales no generan activación del sistema

inmune luego de la inhalación de conidias ?
ESPOROS de Aspergillus spp.
EVITAN SER RECONOCIDOS por los PRRs
(RECEPTORES de RECONOCIMIENTO de PATRONES)

Poseen una Proteína Hidrofóbica RodA, unida covalentemente a la pared

celular de la conidia (rodlet-layer)
Esta capa superficial sobre la conidia, enmascara el reconocimiento por el
sistema inmune
Durante la germinación de la conidia hay una degradación completa de la
rodlet-layer preexistente.

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Hongo: Conidias
Hongo: Conidias β-glucano
β-glucano expuesto
enmascarado

Fagocito Dectina-1
Fagocitosis

Muerte del hongo

Presentación
del antígeno

Inflamación Respuesta
Reclutamiento de células Th 17

17

RESPUESTA INNATA
Neutrófilo Adhesión
y degranulación
Ingestión, degradación
Lactoferrina
fagolisosomal,
MUERTE
Fagocitosis

Conidia inhalada Hifa

Macrófago alveolar

Iniciación de la cascada inflamatoria y liberación

de quimioatractantes por los neutrófilos

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Formas clínicas versus Factores predisponentes

Exposición a esporos de
Aspergillus spp.
INVASORA
INTRACAVITARIA
Alteración fagocitosis Neutropenia
(quimioterapia, enf. oncohematológicas) Cavidades preformadas:
Tuberculosis, Sarcoidosis,
Trasplante Bronquiectasias,
Glucocorticoides Senos paranasales.

Infec. por Citomegalovirus

Enf. Injerto contra hospedador POR HIPERSENSIBILIDAD
Enf. Granulomatosa Crónica Asma: Individuos atópicos
En pacientes con SARS por: Virus Pacientes asmáticos y con enfermedad
Influenza (IAPA) y Virus COVID19 granulomatosa crónica.
(CAPA)

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Riesgo de desarrollar ASPERGILOSIS

Interacción de Aspergillus con el hospedador
en función al estado del sistema inmune

ESTADO INMUNE

NEUTROPENIA NORMO INMUNE HIPERACTIVIDAD

Aspergilosis Semi Broncopulmonar

Intracavitaria
invasora Invasora Alérgica
aguda

DIRECTO? DIRECTO
DIRECTO?
CULTIVO? CULTIVO? CULTIVO Ig E
GM Suero BAL GM Ig G
Suero BAL
TAC TAC Especie
específica

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Riesgo de desarrollar aspergilosis invasora

Interacción de Aspergillus con el hospedero
Frecuencia de Aspergilosis

Frecuencia de Aspergilosis
Asp. Invasora aguda ABPA
Sinusitis alérgica
A semiinvasora

Aspergilosis
cavitaria

Disfunción Hiperactividad
inmune inmune
Función inmune normal

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PATOGENIA DE LAS ASPERGILOSIS

1) Aspergilosis alérgicas

2) Aspergilosis intracavitaria

3) Aspergilosis semi-invasora o necrotizante

4) Aspergilosis invasoras

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ASPERGILOSIS ALERGICA
Asma aspergilar: en individuos atópicos, rinitis, broncoespasmos que
pasado el episodio se recuperan totalmente.
Hongo + Ig E específica = degranulación de los mastocitos

Aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA): individuos con

Fibrosis quística 1-15% y Asma 1-2%
Aspergillus fumigatus crece, se adhiere y libera enzimas en la mucosa del
tracto respiratorio.
Activación de respuesta Th2, aumento de eosinófilos en el sitio.
Degranulación de mastocitos, síntesis de IgE e IgG específica de
Aspergillus fumigatus
Depósito de inmunocomplejos en el intersticio
Hipersensibilidad de tipo I (mediada por IgE)
Hipersensibilidad tipo III (mediada por Ig G)

DAÑO TISULAR
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Aspergilosis Broncopulmonar Alérgica

Lesiones radiológicas Migratrices

(infiltrados que cambian de localización).

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ASPERGILOSIS INTRACAVITARIA

HEMOPTISIS Enzimas proteolíticas y

hemolíticas
Fricción mecánica
Ruptura de capilares
FACTORES DE RIESGO
Cavidades preformadas: Tuberculosis, Sarcoidosis,
Bronquiectasias y Senos paranasales,
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ASPERGILOSIS PULMONAR CRÓNICA

O SEMI-INVASORA
Población de riesgo
EPOC
Alcoholismo
cavidad
Diabetes
Corticoides

Pacientes No neutropénicos

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ASPERGILOSIS INVASORA (AI)

Defectos de la fagocitosis
Tropismo por los vasos sanguíneos

Invasión Trombosis Infarto Necrosis

Diseminación hematógena

Tromboembolias

Vaso sanguíneo con hifas (PAS)

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Evolución radiográfica de la neumonía por

Aspergillus spp.
TAC de alta resolución tomada en forma secuencial

El SIGNO HALO implica hemorragias, es transitorio (dentro

de las 24 hs.), aumenta de tamaño durante la neutropenia
y luego
SIGNO del AIRE CRECIENTE (4 días) al recuperar neutrófilos.

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Signo del Halo alrededor de una imagen

nodular

Halo

Angioinvasión
de pequeños
vasos

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ASPERGILOSIS INVASORA (AI)

Otras presentaciones clínicas
CEREBRAL
menos frecuentes

SENO SENO
PARANASAL PARANASAL
CON AIRE OCUPADO

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PREVENCIÓN
Dirigida a Pacientes de alto riesgo de Aspergilosis Invasora
¿Quienes? NEUTROPENIAS PROFUNDAS PROLONGADAS
Evitar la exposición a:
Alimentos crudos, cereales, mate, condimentos pimienta etc.
Plantas, flores, polvo.
Alerta con el uso de duchas
¿Cómo? Construcciones cercanas. HEPA, del inglés
(High Efficiency Particulate Arresting)
Aire contaminado
En la habitación Aire Filtrado:
•Filtros HEPA
CONTROL •Flujo Laminar
•Presión Positiva
AMBIENTAL •Recambio > 12/hora 1 Pre-Filtro 2 Carbón activado 3 Filtro HEPA

RIGUROSO
• Polvo • Gases • Virus
• Pelusas • Olores tóxicos • Bacterias
• Polen • Hongos

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DIAGNÓSTICO MICOLÓGICO CLÁSICO

EXAMEN MICROSCÓPICO DIRECTO
CULTIVO
ESTUDIOS HISTOPATOLÓGICOS

DETECCIÓN DE ANTÍGENOS
ANTÍGENOS: GALACTOMANANO, ELISA, INMUNOCROMATOGRAFÍA
(1  3) - β - D - GLUCANOS, COLORIMÉTRICO
DETECCIÓN DE ÁCIDOS NUCLEICOS
TÉCNICAS MOLECULARES: PCR

MÉTODOS INDIRECTOS: BÚSQUEDA DE ANTICUERPOS

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DIAGNÓSTICO MICOLÓGICO CLÁSICO

MUESTRAS
Examen en fresco Luz brillante
Microscopio Óptico Contraste de fase

Examen en fresco
Microscopio Fluorescencia
Esputo Agentes
BAL quimiofluorescentes
Biopsias Coloraciones
Líquidos
Etc.

Cultivo Sabouraud  Aislamiento primario

Czapek Dox
Agar Malta

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DIAGNÓSTICO
MICOLÓGICO CLÁSICO
EXAMEN DIRECTO
FRESCO 400X

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Microscopía Directa
Microscopio de fluorescencia

Examen en fresco c/ líquido de montaje KOH AL 10%

Agentes quimiofluorescentes

FRESCO
CALCOFLÚOR
400X
FRESCO Calcoflúor

FRESCO 400X

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Microscopía Directa
Histopatología

Tinción Coloración Argéntica

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CULTIVO

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Estructuras micromorfológicas del género Aspergillus

Cabezas conidiales
Conidias

Fialides

Métula Columnar Radial

Vesícula

Conidióforo

Célula “pie”
Células de Hülle
Uniseriado Biseriado

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Métulas
Conidióforos diferenciados
Fiálides

Sobre la vesícula se disponen las

Vesícula
Columnar Radiado células conidiógenas,
denominadas fiálides.
En muchas especies, entre la
Biseriada Uniseriada
vesícula y las fiálides se
Conidióforo
encuentran otras células
Célula pie
denominadas métulas. Las
cabezas conidiales que sólo
presentan fiálides se denominan
uniseriadas, y las que presentan
fiálides y métulas, biseriadas.

a b c d e

Forma de la cabeza, parte superior de los conidióforos de Aspergillus spp de

importancia clínica.
a) Aspergillus flavus (conidióforo uniseriado), b) Aspergillus flavus (conidióforo
biseriado), c) Aspergillus fumigatus, d)Aspergillus niger e) Aspergillus terreus.

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ASPERGILOSIS: CULTIVO
Aspectos de las colonias y observación microscópica
Agentes: Aspergillus fumigatus (85%)/Aspergillus
flavus (5-10%) / Otros: A. niger, A. terreus, A.
nidulans, etc.

A.fumigatus A.flavus

A.niger

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Inmunocompetentes  Búsqueda de Anticuerpos

MUESTRA
Suero Inmunodifusión

Especie específica
Aspergillus sección Fumigati
Aspergillus sección Flavi
Aspergillus sección Terrei
Aspergillus sección Nigri

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Inmunocompetentes: ANTICUERPOS
MUESTRA
MUESTRA INMUNODIFUSIÓN
Suero
Suero ó LCR
C
C C
P
C= Control positivo P P
A
A= Antígeno A A
P= Suero del Paciente
Identidad Identidad No Identidad
Positivo Parcial Negativo
Positivo
Ej: Se informa:
Micosis sistémica endémicas
Positivo. Se observa banda de Identidad
Histoplasma spp.
para el Agente probado.
Paracoccidioides spp.
Coccidioides spp.

Aspergillus Especie Específica CONTRA INMUNO

Aspergillus sección Fumigati ELECTROFORESIS
Aspergillus sección Flavi CIE
Aspergillus sección Terrei
Aspergillus sección Nigri

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Marcadores biológicos de aspergilosis invasora

Pared celular Específico de Aspergillus spp.

Galactomananos
(1 - 3) β-D-glucanos NO Específico
de Asperg. spp.

Citoplasmáticos
ADN

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Aspergillus
Lateral-Flow Device = Inmunocromatografía

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DETECCIÓN DE ANTÍGENOS FÚNGICOS

Aspergillus spp.
 Específicos

ELISA o Inmunocromatografía para Galactomananos de:

Aspergillus spp.

 Panfúngicos

► Test cromogénico para la detección de β - D - glucanos.

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Aspergilosis invasora
Agentes causales

Aspergillus fumigatus 56%

Aspergillus terreus 5%

Aspergillus niger 7%

Aspergillus flavus 9%

Aspergillus nidulans Múltiples especies 23%

Aspergillus ustus
* Transplant Associated Infection Surveillance Network (TRANSNET) Study 2001-2006

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ESPECTRO DE SENSIBILIDAD EN HONGOS FILAMENTOSOS

A = ACTIVA / S/R = ALGUNAS RESISTENTES

ANFO CANDI FLUCO ITRA VORI POS

NO
Aspergillus fumigatus A A N S/R A A

Aspergillus terreus S/R A N A A A

Zygomycetes 1 (Mucoramicosis) S/R N N S/R N A

Fusarium solani S/R N N N S/R S/R

Scedosporium apiospermum2 N N N S/R S/R S/R

Chromoblastomycosis 3 A S/R N A A A

Feohifomicosis 4 A S/R N A A A
1= Lichtheimia (Absidia), Mucor, Rhizomucor, Rhizopus.
2= Scedosporium prolificans es más resistente a azoles.
3= Fonsecaea, Phialophora, Cladosporium. / 4= Cladophialophora, Wangiella, Bipolares, otros.

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Laboratorio Micología Asistencial

Espinel-Ingroff et al. J Clin Microbiol 2007; 45: 1811-20
Messer et al. J Clin Microbiol 2007; 45: 1322-4
Propuesta screening: Discos ó Etest

Enviar Laboratorio Referencia

Dilución en Caldo
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ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS
TRATAMIENTO DE ASPERGILOSIS
PROFILAXIS EMPÍRICO PRECOZ ANTICIPADO DIRIGIDO
Tratamiento
0,7
41 0,6
Temperatura °C

PCR

PCR

PCR

PCR

PCR
BDG

BDG

BDG

BDG
BDG
Índice de GM

40 0,5

GM

GM

GM

GM
GM

39 0,4

38 0,3

37 0,2

36 0,1
SÍNTOMAS

GM 0 Días de Neutropenia profunda prolongada

Adaptación J. Pontón Rev Iberoam Micol.2009;26(1):8-14

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CASO CLÍNICO
Paciente de 35 años, sexo masculino con LMA
leucemia mieloide aguda.
Recibió tratamiento inicial de inducción con una
combinación de fármacos quimioterápicos que
indujeron neutropenia y trombocitopenia grave y
prolongada.
Al décimo día de neutropenia el recuento
absoluto de neutrófilos fue 50/mm3.

El día 12 presentó bacteriemia por Klebsiella

pneumoniae y recibió antibióticos de amplio
espectro.

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CASO CLÍNICO
El día vigésimo primero de la neutropenia, bajo
tratamiento antibiótico, comenzó con tos, falta de
aire, hizo fiebre de 39,7°C y se quejó de dolor en el
pecho.
Se realizó una tomografía computada TAC.

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Signo del Halo alrededor de una imagen

nodular

Halo

Angioinvasión
de pequeños
vasos

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CASO CLÍNICO
Por su neutropenia severa hubo que transfundirle
plaquetas para luego realizar el lavado
broncoalveolar (BAL) 48 horas después.
PREGUNTAS
¿Los métodos de diagnóstico indirectos
(investigar la respuesta inmune) son de utilidad
en este caso clínico planteado?
Además de TAC y BAL ¿Qué otra herramienta de
diagnóstico dispone?
¿Qué patología sospecha? ¿Qué estudios
microbiológicos solicita se investiguen en el
BAL?
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CASO CLÍNICO
MICROSCOPÍA DIRECTA BAL
Hongo de micelio hialino, ramificado y tabicado

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CASO CLÍNICO
CULTIVO de BAL
a las 72 hs. de incubación

Aspergillus sección Fumigati

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CONCLUSIONES Diagnóstico Aspergilosis

Técnicas inmunológicas para la búsqueda de anticuerpos:
1) La detección de anticuerpos no es útil en pte inmunocomprometido; en
inmunocompetente no siempre permite la toma de conductas terapéuticas.
Para búsqueda de antígenos
1) Galactomananos de Aspergillus en SUERO de pacientes ONCOHEMATOLÓGICOS
son útiles ASOCIADOS a otras técnicas diagnósticas Ej.: diagnóstico por imágenes
TAC.
2) Galactomananos de Aspergillus en BAL tiene mayor sensibilidad que en suero y
se realizan en todos aquellos pacientes con sospecha de aspergilosis.

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