Consenso de síndrome coronario crónico 2023

INTRODUCCIÓN
Este Consenso del Comité de Cardiopatía Isquémica de la Federación Argentina de Cardiología sobre el manejo del
Síndrome Coronario Crónico (SCC), tiene como objetivo principal presentar las evidencias relevantes sobre temas de
interés en particular, para ayudar al cardiólogo en el abordaje del manejo del riesgo residual: lipídico, inflamatorio y
trombótico; los métodos invasivos con los que se cuentan, los que ya han sido volcados en las guías de 2009 (angina
crónica estable) y 2015 (enfermedad coronaria crónica), seleccionando la mejor estrategia de manejo para cada
paciente individual, conociendo el peso de la evidencia a favor o en contra de un determinado procedimiento o
tratamiento, del manejo invasivo con angioplastia o cirugía, así como una actualización de la angina con arterias
coronarias normales o con lesiones coronarias mínimas.
El SCC es un síndrome clínico frecuente e incapacitante. El diagnóstico se basa sobre el síntoma anginoso, las pruebas
complementarias de diagnóstico no invasivas indicativas de isquemia e invasivas. El síntoma anginoso predecible y
reproducible después de una actividad física y/o estrés emocional, progresa con bajas temperaturas o después de
una ingesta, y cede con el reposo o con nitroglicerina sublingual. Habitualmente, la utilización del término SCC se
limita a los casos en los que el síndrome es atribuible a isquemia miocárdica, aunque, en ocasiones, sujetos
portadores de estenosis aórtica severa, miocardiopatía hipertrófica o dilatada, y aun de alteraciones extra cardíacas,
pueden presentar un dolor de tipo anginoso en ausencia de enfermedad coronaria manifiesta. Este consenso hace
referencia a las siguientes categorías de pacientes en el ámbito ambulatorio: 1) pacientes dados de alta tras el
ingreso por un SCA (síndrome coronario agudo), o después del procedimiento de revascularización coronaria y
estabilización de todos los problemas cardiovasculares agudos; 2) individuos con disfunción sistólica del ventrículo
izquierdo (VI) y enfermedad arterial coronaria conocida o sospechada (EAC), o aquellos con miocardiopatía
establecida que se considere ser de origen isquémico; 3) pacientes con síntomas de angina estable (o equivalentes
como disnea o dolor en el brazo con el esfuerzo) manejado médicamente con o sin resultados positivos de una
prueba de imagen; 4) sujetos con síntomas de angina y evidencia de vasoespasmo coronario o angina microvascular;
5) aquellos diagnosticados con SCC basándose únicamente en los resultados de un estudio de detección (prueba de
esfuerzo, angiografía por tomografía computarizada coronaria, y el médico tratante concluye que el paciente tiene
enfermedad coronaria).
El pronóstico individual puede variar considerablemente, dependiendo de factores clínicos, funcionales y anatómicos
basales, lo cual destaca aún más la importancia de una cuidadosa estratificación de riesgo para seleccionar la mejor
opción de tratamiento, controlar los síntomas y mejorar sustancialmente el pronóstico.
La presencia de una o más obstrucciones coronarias epicárdicas cuya severidad de estenosis es habitualmente mayor
del 70% representa, probablemente, la principal causa responsable de la angina.
Generalmente se indica angiografía coronaria cuando el síntoma anginoso persiste pese a la instrumentación de
tratamiento anti anginoso óptimo, o si las pruebas funcionales de diagnóstico son indicativas de alto riesgo
isquémico.
Datos recientes, recogidos de ensayos clínicos sobre terapia antianginosa y/o revascularización, indican que la tasa
anual de mortalidad varía entre el 0,9% y 1,4% por año, con una incidencia anual de infarto de miocardio no fatal que
oscila entre el 0,5% y 2,5%.
El manejo rutinario del SCC incluye cambios en el estilo de vida, control agresivo de los factores de riesgo
cardiovascular, prescripción de drogas antianginosas, aspirina y fármacos como estatinas, que retardan la progresión
de la aterosclerosis, y actualmente nuevos fármacos para el tratamiento de los lípidos. Además del tratamiento
médico, la evaluación del riesgo residual de cada paciente, utilizando métodos no invasivos e invasivos y en
numerosas circunstancias es necesaria la revascularización miocárdica con técnicas percutánea y quirúrgica bien
establecidas.
Como sucede con el tratamiento farmacológico, los objetivos potenciales de la revascularización miocárdica son, por
una parte, mejorar la supervivencia o la sobrevida libre de infarto, y por otra, reducir o eliminar los síntomas. La
revascularización miocárdica se debe considerar en sujetos anginosos de alto riesgo, o en los casos en que la angina
no sea controlada a pesar del tratamiento médico.
 1- ABORDAJE DEL RIESGO RESIDUAL
A pesar de los importantes avances en el manejo de las enfermedades cardiovasculares, el riesgo de eventos agudos,
incluido Infarto de miocardio (IAM) y accidente cerebrovascular (ACV), sigue siendo elevado. Este riesgo
cardiovascular residual, que persiste a pesar de un tratamiento óptimo para lípidos y otros factores de riesgo
cardiovasculares, refleja en parte las contribuciones de vías y procesos biológicos no identificados que no están
dirigidos por las terapias actuales.
Categorías de RR (Riesgo Residual)
RR de lipoproteínas de baja densidad. Valor crítico: LDL +100 mg/dL
RR Inflamatorio. Valor crítico PCR: +2mg/L
RR Metabólico: glucémico HbA1C y Lipídico y en triglicéridos +150 mg/dL
RR trombótico: no tiene marcador biológico
Cada categoría de riesgo residual se acompaña de un riesgo clínico. El REACH (The Reduction of Atherothrombosis for
Continued Health) recopiló datos sobre factores de riesgo y tratamiento de aterosclerosis en 67888 pacientes de 45
años o más, y mostró una fuerte asociación entre múltiples factores de riesgo, enfermedad polivascular y eventos
cardiovasculares al año, por lo que la aterosclerosis debe ser abordada como patología panvascular. El antecedente
de un evento coronario agudo marca mayor riesgo de nuevos eventos. En un estudio de 76687 pacientes, 20%
tuvieron un nuevo evento a 3 años. El riesgo cardiovascular posterior (ACV, IAM o muerte cardiovascular) luego de un
IAM se asoció en forma independiente con la edad, antecedentes médicos (diabetes, IAM previo, ACV, angina
inestable o insuficiencia cardíaca) y uso de revascularización para el evento índice, en todos los pacientes.
En un estudio de cohorte, casi 56000 pacientes con IAM, con período de seguimiento de 9 años, se analizó el riesgo
de eventos cardiovasculares recurrentes (IM no fatal, accidente cerebrovascular no fatal, o muerte cardiovascular) en
2 poblaciones de estudio distintas. Se observó, que uno de cada cinco pacientes experimentó un evento
cardiovascular recurrente a 365 días, en los que sobrevivieron ese lapso sin un evento cardiovascular recurrente, el
riesgo permaneció igualmente elevado, uno de cada cinco pacientes experimento un nuevo evento, la gravedad de la
EAC se mantuvo como el factor más crítico para eventos cardiovasculares recurrentes tanto antes como después de
los primeros 365 días. A mayor número de vasos comprometidos mayor riesgo de eventos.
1.1 LIPÍDICO
Uno de los pilares fundamentales del control de riesgo residual, es el lipídico. Los factores de riesgo cardiovasculares
(FRCV) no tradicionales de mayor interés clínico, relacionados con el perfil lipídico y metabólico, incluyen:
apolipoproteína A (ApoA), apolipoproteína B (ApoB), lipoproteína a (Lpa), partículas de lipoproteína de baja densidad
(LDL), el número de partículas de LDL, triglicéridos, HDL, colesterol no HDL, factor de necrosis tisular/tumoral alfa
(TNF-α) y ácido úrico. Pacientes con valores de LDL controlados y triglicéridos mayores a 150 mg/dl presentaban
mayor incidencia de aterosclerosis no coronaria. También se demostró que los remanentes de colesterol, asociado a
sobrepeso y edad, aumentan el riesgo. El tratamiento de las enfermedades cardiovasculares ha experimentado un
progreso sin precedentes en las últimas décadas. Hubo avances críticos en el reconocimiento y tratamiento de los
principales factores de riesgo tradicionales para enfermedad aterosclerótica, entre ellos niveles elevados de
lipoproteína de baja densidad (LDL)-colesterol, uno de los principales impulsores de aterosclerosis. Un enfoque
centrado en LDL para la reducción del riesgo, con estatinas, demostró beneficios en prevención primaria y secundaria
durante décadas, lo cual disminuyó categóricamente ECV. Mayor disminución de valores de LDL-C en ensayos con
ezetimibe (EZT) (Reducción mejorada de resultados: Vytorin Efficacy International Trial (IMPROVEIT), se añadió EZT a
simvastatina (40 mg) en pacientes luego de un SCA, un total de 18144 pacientes fueron aleatorizados a estatina o
estatina más EZT, a 7 años se registraron menos eventos en el grupo que tomó simvastatina más ezetimibe (32,7
frente a 34,7%) (p=0,016). El LDL-C promedio durante el estudio fue 70 mg/dL en el grupo de simvastatina y 55
mg/dL en grupo EZT más simvastatina. El ACV isquémico se redujo en un 21% (P= 0,008).
Recientemente, una nueva clase de fármacos, los inhibidores de PCSK9, que se dirigen a una proteína (PCSK9)
implicada en el control del receptor de LDLR han encontrado su espacio en las estrategias de prevención. Los
inhibidores PCSK9 evolocumab y alirocumab reducen los niveles de LDL-C en un 60% y, cuando se agrega a la terapia
con estatinas, disminuyen el riesgo de eventos vasculares mayores. Se completaron dos estudios principales: the
Further Cardiovascular Outcomes Research with PCSK9 Inhibition in Subjects with Elevated Risk (FOURIER) and the
Evaluation of Cardiovascular Outcomes After an Acute Coronary Syndrome During Treatment with Alirocumab. En el
ensayo FOURIER, 27564 pacientes con aterosclerosis CV y niveles de LDL-C de 70 mg/dL o más que estaban
recibiendo tratamiento con estatinas, fueron asignados al azar para recibir evolocumab o placebo. La asignación a
evolocumab redujo la mediana C-LDL de 92 mg/dL al inicio a una media de 30 mg/dL a las 48 semanas. Después de
una mediana de seguimiento de 2,2 años, el tratamiento con evolocumab redujo significativamente el punto final
primario compuesto de muerte CV, IAM, ACV, hospitalización por angina inestable o revascularización coronaria) en
15% [riesgo (HR) 0,85, IC 95% 0,790]. En el ensayo FOURIER, la asignación a evolocumab no redujo el riesgo de
mortalidad CV (HR 1,05, 95% IC 0.88 - 1.25) o mortalidad por todas las causas. El ensayo ODYSSEY Outcomes
aleatorizó a 18924 pacientes después de una hospitalización por IAM o angina inestable, tratados con estatinas, y con
LDL-C ≥70 mg/dL), colesterol no HDL ≥100 mg/dL), o ApoB ≥80 mg/dL, para recibir inyecciones de alirocumab o
placebo equivalente. El alirocumab redujo el C-LDL basal medio de 292 mg/d a 48 mg/dL a 12 meses. Con una
reducción relativa del 15% en el resultado primario de muerte por cardiopatía coronaria, IAM no fatal, ACV isquémico
o angina inestable que requiere hospitalización) (HR 0,85, IC del 95 % 0,780), después de una mediana de
seguimiento de 2,8 años. Aunque hubo una reducción significativa en la mortalidad por todas las causas en el ensayo
ODYSSEY, no se observó un efecto significativo sobre la muerte CV. Otro estudio que evaluó Alirocumab fue el
PACMAN-AMI, con 300 pacientes con IAMCEST, sometidos a angioplastia coronaria, con lesiones del 20-50% en vaso
no responsables; se observó en el grupo alirocumab disminución de volumen de placa, tanto en porcentaje de
volumen de ateroma, y grosor mínimo de capa fibrosa, ambos evaluados mediante OCT (tomografía de Coherencia
óptica) e IVUS (ultrasonido intravascular). La combinación de estatina y evolocumab después de un SCAST produce
cambios favorables en la aterosclerosis coronaria compatibles con estabilización y regresión de la placa. Esto
demuestra un mecanismo potencial para los mejores resultados clínicos observados al lograr niveles muy bajos de
LDL-C después de un SCA (Imágenes de placas coronarias en participantes tratados con evolocumab)12. En otro
ensayo en pacientes con IAM, la adición de alirocumab subcutáneo cada dos semanas, en comparación con placebo,
a la terapia con estatinas de alta intensidad resultó en una regresión de placa coronaria significativamente mayor en
las arterias no relacionadas con el infarto después de 52 semanas. Con niveles más bajos de LDL, se pueden
estabilizar y producir regresión de placas vulnerables. En cuanto al manejo de valores de triglicéridos, existe
evidencia del estudio REDUCE IT con Icosapento de Etilo (ester purificado de Omega 3), vs placebo, el cual redujo la
incidencia de episodios isquémicos en pacientes con valores de triglicéridos elevados. La misma droga, demostró
disminución del tamaño de placa aterosclerótica inestable (placas de baja atenuación por tomografía coronaria),
según estudio EVAPORATE.
El ácido bempedoico demostró reducción de LDL colesterol, con baja incidencia de síntomas a nivel muscular en
pacientes intolerantes a estatinas. El ensayo CLEAR Outcomes con 14000 pacientes mostro reducciones significativas
con 180 mg diarios, disminuyendo los niveles de LDL hasta en un 25%. Esto si bien es menor que los resultados en
pacientes tratados con estatinas o inhibidores de PCSK9, podrían ser una opción en intolerantes a estatinas.
Inclisiran es la primera terapia basada en un ARN de interferencia pequeño (ARNip), que actúa inhibiendo la síntesis
de la proteína PCSK9 específicamente en el hígado y disminuye los niveles de colesterol LDL. Por su mecanismo de
acción, es considerado dentro del grupo de terapias inhibidoras de PCSK9. Los estudios pivotales que dieron origen a
la aprobación de inclisiran en el mundo y Argentina fueron los estudios de fase III: ORION-9, ORION-10 y ORION-11;
éstos evaluaron la eficacia y seguridad de inclisiran en pacientes con Hipercolesterolemia Familiar, ECVA y ECVA o
riesgo equivalente, respectivamente, con una administración subcutánea de inclisiran al momento basal, a los 3
meses y luego cada 6 meses. Los resultados de los estudios pivotales demostraron reducciones de colesterol LDL del
52% aproximadamente y un perfil de seguridad bien tolerado, similar a placebo. Los estudios recientemente
publicados de extensión abierta a largo plazo, ORION-3 y ORION-8, han demostrado la eficacia sostenida de 4 y 6,8
años, con un perfil de seguridad bien tolerado20. En tanto se aguardan los resultados de los estudios ORION 4 y
Victorion 2 Prevent, que evalúan la reducción de eventos cardiovasculares en 30.000 pacientes; se publicó
recientemente un subanálisis que presenta evidencia preliminar de los beneficios potenciales para la reducción de
MACE de inclisiran. Actualmente está aprobado en Argentina, como complemento a la máxima dosis tolerada de
estatinas o para pacientes intolerantes, que no llegan a las metas de colesterol LDL3. Está disponible en la República
Argentina, y hay suficiente evidencia para su uso en pacientes con enfermedad cardiovascular demostrada,
enfermedad vascular periférica y antecedente de ACV isquémico de causa no embólica. Es muy bien tolerado. Su uso
conlleva un importante descenso del colesterol, de eventos cardiovasculares, con comodidad de aplicación cada 6
meses y almacenamiento a temperatura ambiente.
Los ensayos han demostrado consistentemente que niveles de colesterol (LDL-C) más bajos después de un SCA están
asociados con tasas más bajas de eventos CV. El objetivo de tratamiento para prevención secundaria consiste en
reducir el C-LDL a <55 mg/dl y lograr una reducción ≥50% del LDL-C desde el inicio. Para pacientes que experimentan
un segundo evento CV dentro de 2 años (no necesariamente del mismo tipo como primer evento), aparece un
objetivo de LDL-C de <40 mg/dl para conferir un beneficio adicional. Despues de un SCA, se debe iniciar un
tratamiento hipolipemiante lo antes posible, para obtener beneficios pronósticos y aumentar la adherencia despues
del alta. Se recomienda una estatina de alta intensidad con un inhibidor de PCSK9, iniciado durante la hospitalización
por SCA en pacientes que no alcanzaron su objetivo de LDL-C a pesar de estar tomando estatinas y ezetimibe antes
del ingreso.
Por otra parte, es importante mencionar la importancia de apoB como marcador de riesgo aterogénico, ya que en el
subendotelio participa en la iniciación de la aterogénesis dando, a través de una cascada metabólica, remanentes de
LDL y VLDL. Para su cuantificación se podría usar el criterio SCORE, que permite categorizar el riesgo según valores de
LDL, colesterol no HDL y apoB para mejorar la estratificación de riesgo, aunque los valores de corte aún no están
avalados por estudios de corta aleatorizados.
1.2 TROMBÓTICO
La terapia antiplaquetaria dual (TAPD), con aspirina e inhibidor de P2Y12, es un pilar fundamental del tratamiento
hasta 1 año después de la intervención coronaria percutánea (ICP). Sin embargo, el beneficio de extender la TAPD
más allá de los 12 meses se ve contrarrestados por un mayor riesgo de sangrado mayor (pero no fatal), como lo
demuestra el estudio PEGASUS-TIMI 54.
El estudio THEMIS13 (The Effect of Ticagrelor on Health Outcomes in Patients with Diabetes Mellitus Intervention
Study), y su sub-estudio en pacientes con intervención coronaria percutánea previa (ICP) o derivación coronaria,
THEMIS-PCI, buscó identificar poblaciones que obtendrían un mayor beneficio de la TAPD. En pacientes con
enfermedad coronaria estable y diabetes, la adición de ticagrelor a aspirina condujo a una reducción en el IAM. No
hubo diferencia en la muerte cardiovascular, pero la incidencia de sangrado mayor según los criterios TIMI fue mayor
en el grupo de ticagrelor más aspirina. Es interesante destacar que ticagrelor mejoró el beneficio clínico neto en
pacientes con antecedentes de ICP (por ejemplo, aquellos que probablemente hayan recibido TAPD anteriormente).
A pesar del uso apropiado de antiplaquetarios, generalmente con aspirina, el riesgo de aterotrombosis y eventos
cardiovasculares subsiguientes permanece. Por ejemplo, en la Colaboración Antitrombótica de Ensayos
(Antithrombotic Trialists' Collaboration), que incluyó 16 ensayos aleatorizados de prevención secundaria con 17,000
pacientes, la aspirina redujo el riesgo de eventos vasculares graves, este punto final ocurrió en 6.7% de pacientes, en
comparación con 8.2% en el grupo placebo. Como resultado, existe interés en identificar pacientes que se
beneficiarían de una intensificación de la terapia antitrombótica o anticoagulante. Dos ensayos han demostrado la
utilidad de añadir anticoagulación a baja dosis a la terapia antiplaquetaria: el ensayo ATLAS ACS 2-TIMI 51 (Terapia
Anti-Xa para Reducir Eventos Cardiovasculares en Adición a la Terapia Estándar en Sujetos con Síndrome Coronario
Agudo - Ensayo TIMI de Infarto de Miocardio 51), con rivaroxabán a baja dosis (2.5 o 5 mg dos veces al día) después
de un evento cardiovascular, demostró una reducción del 16% en el riesgo relativo de eventos cardiovasculares
adversos mayores. Sin embargo, este beneficio se vio compensado por un aumento en el sangrado mayor (2.1% vs.
0.6%, p<0.001) y en el sangrado intracraneal. COMPASS (Resultados Cardiovasculares para Personas que Utilizan
Estrategias de Anticoagulación) rivaroxabán a baja dosis junto con aspirina, en comparación con aspirina sola,
condujo a una reducción del 24% en el resultado primario y del 22% en el resultado de beneficio clínico neto
(compuesto por el resultado primario, sangrado fatal y sangrado sintomático en un órgano o área crítica), sobre todo
en poblaciones con cardiopatía isquémica crónica y enfermedad vascular periférica.
1.3 INFLAMATORIO
En aterosclerosis, la inflamación es un componente importante y un mecanismo fisiopatológico critico en su
desarrollo. El componente inflamatorio puede ser evaluado con marcadores como: Proteína C Reactiva de alta
sensibilidad (PCR as), homocisteína e interleuquina I (IL-1). Los agentes antiinflamatorios pueden tener un rol
importante en disminuir los eventos cardiovasculares (CV) independiente de los FRCV tradicionales. Sin embargo, los
estudios que evaluaron, hasta el momento, estas drogas, han obtenido resultados disímiles.
Uno de los primeros estudios que presentó la hipótesis de la inflamación como patogénesis de la aterosclerosis fue el
ensayo CANTOS, que demostró la reducción directa de ésta con Canakinumab, un anticuerpo monoclonal que
neutraliza la IL-1 y también podía reducir la tasa de eventos CV, marcando los primeros resultados de fase 3 que
validaron la inflamación como objetivo viable para prevenir la enfermedad CV. Con esta publicación, los médicos
obtuvieron evidencia definitiva que atacar la inflamación es favorable para la prevención secundaria de la
enfermedad CV, y que este beneficio es independiente del perfil lipídico del paciente. A partir de sus resultados
surgieron estudios con otras drogas antiinflamatorias, incluido el metrotexato a bajas dosis, por ejemplo, en el
Cardiovascular Inflammation Reduction Trial la colchicina en los ensayos LoDoCo 2 y COLCOT.
La colchicina tiene propiedades antiinflamatorias al alterar la quimiotaxis y fagocitosis mediadas por células
inflamatorias, e inhibir la polimerización de microtúbulos. Además, también disminuye la expresión de moléculas de
adhesión con reducción de citoquinas. Es metabolizada por el citocromo P450 3A4 y glicoproteína “p” a nivel
hepático. Las dificultades de esta droga son varias, es propensa a interacciones farmacológicas porque en su
metabolización interviene el citocromo P450 3A4; también se considera que es una droga con índice terapéutico
estrecho, dado que puede provocar efectos adversos graves.
El primer ensayo para evaluar la eficacia de colchicina en prevención secundaria en pacientes con SCA fue el estudio
COLCOT, el criterio principal de valoración de muerte por causas CV (IAM, paro cardíaco reanimado, ACV u
hospitalización urgente por angina que condujo a revascularización coronaria) se produjo en 5,5% de pacientes, en
comparación con 7,1% en el grupo placebo (p=0,02). Estos resultados se debieron principalmente a reducciones en la
incidencia de ACV y, fundamentalmente, hospitalización de urgencia por angina que requirió revascularización
coronaria.
Los estudios que evaluaron la colchicina en prevención secundaria excluyeron pacientes con aclaramiento de
creatinina <50 mL/min, también se limitó la duración a poco más de 2 años. Dada su larga vida media y estrecha
ventana terapéutica y grado de dependencia de la función renal para la depuración, se debe evitar el uso en
pacientes con enfermedad renal avanzada (eGFR, <30 mL/min/m2); además, es metabolizada por el P450 3A4 y es
sustrato de la glicoproteína “P”, que requiere una cuidadosa evaluación de las interacciones farmacológicas.
El LoDoCo2 trial (Colchicine Reduces Risk of Major Cardiovascular Events in CCD) tuvo como objetivo validar
colchicina en dosis bajas para prevención secundaria, en pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica
(ASCVD) clínicamente estables, que habían mostrado riesgo reducido de eventos CV recurrentes en el grupo que
tomaban colchicina 0,5 mg/d en comparación con placebo. El criterio principal de valoración fue una combinación de
enfermedades CV, muerte, IAM espontáneo, ACV isquémico o revascularización por isquemia, que ocurrió en el 6,8%
de pacientes en el grupo de colchicina en comparación con el 9,6% en el grupo placebo (p<0,001). A pesar de los
resultados positivos, el estudio mostró una tendencia hacia un mayor riesgo de muerte por causas no CV en el grupo
de colchicina.
La hiperhomocisteinemia es uno de los factores de riesgo no convencionales relacionados con inflamación. Liu et al
demostraron que la prehipertensión y la hiperhomocisteinemia presentes en forma conjunta, fueron factores de
riesgo independiente de aterosclerosis subclínica en asintomáticos, su tratamiento puede contribuir a disminuir la
incidencia de enfermedad CV.
Piazzolla et al observaron que sus resultados destacan un vínculo entre equivalentes metabólicos (MET) e
hiperhomocisteinemia y un efecto directo de hiperhomocisteinemia en el proceso aterogénico durante el síndrome
metabólico (SM). La corrección temprana de los niveles de ácido fólico puede contribuir a prevenir complicaciones
CV en pacientes con SM.
Respecto a los marcadores de inflamación, un estudio multicéntrico prospectivo de Denegri et al mostró que
pacientes con enfermedad arterial periférica (EAP) y SCA presentaban signos aumentados de inflamación humoral,
no inflamación celular, y persistía a largo plazo, asociado con una mayor tasa de eventos adversos CV mayores
(MACE), muerte CV e isquemia de las extremidades, en comparación con aquellos sin inflamación, mientras que el
sangrado mayor no difirió. La PCRus fue persistentemente más elevado en el seguimiento a 1 año, lo que refleja el
riesgo residual inflamatorio, al igual que niveles más altos de tirosinquinasa 1 soluble (receptor 1 del factor de
crecimiento vascular, Flt-1), nuevo marcador de angiogénesis, cuya inhibición en modelos animales suprime la
inflamación e inhibe el crecimiento de la placa aterosclerótica. Por el contrario, los neutrófilos, linfocitos y su relación
(N/L) no difieren entre grupos. Los resultados sugieren que en esta población la inflamación humoral, juega un papel
importante en la progresión de la aterosclerosis, la desestabilización de placa y los MACE.
Los procesos infecciosos como influenza, neumonía pneumocócica y COVID-19 son factores que contribuyen a MACE
y muerte por todas las causas, especialmente en pacientes con SC. Los mecanismos por los cuales las infecciones
aumentan los eventos CV están relacionados con mediadores proinflamatorios, estimulación del sistema simpático y
activación de la cascada de coagulación que pueden causar ruptura de las placas ateroscleróticas vulnerables.
Lewaski et al en su editorial sobre empaglifozina (SGLT2), inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2,
resaltó su impacto potencial en SCA sobre la respuesta inflamatoria, preservando la función endotelial, reduciendo el
infiltrado de células proinflamatorias en el tejido miocárdico y atenuando efectos adversos durante el remodelado
post-infarto; en base a estos hallazgos la pregunta es ¿tendrá, también, impacto en el SCC?
En conclusión, el riesgo residual inflamatorio aún está en investigación. A pesar de que numerosos trabajos con
marcadores de inflamación y drogas antiinflamatorias demostraron su rol pronóstico, y mostraron su eficacia en la
prevención secundaria de estos pacientes, estos resultados no se ven reflejados en las guías, ya que colchicina ha
sido la única recomendada en este escenario.

2- EVALUACIÓN INVASIVA: UTILIDAD DE LA ANGIOGRAFÍA CORONARIA, TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA

ÓPTICA, ULTRASONIDO INTRAVASCULAR Y FFR
Existe consenso general respecto a que la enfermedad coronaria (EC) es la principal causa de muerte a nivel global,
con un preocupante incremento en su frecuencia.
En Europa se ha observado una tendencia general a la reducción de mortalidad por enfermedad coronaria en las
últimas 3 décadas, se estima que alcanza al 20% de todas las muertes en este continente.
En similitud a lo observado en Europa, una reducción del 25% de las muertes por enfermedad coronaria ha podido
observarse durante la última década en Estados Unidos, lo cual, sigue siendo la principal causa de muerte en ese país
y en el resto del mundo.
El enfoque en SCC se realiza de manera gradual y progresiva, tanto para su diagnóstico como para el tratamiento,
buscando en principio identificar y controlar posibles causas no cardíacas del dolor torácico, y a su vez, procurando
mejorar la calidad de vida y pronóstico de este conjunto de pacientes.
Las guías europeas 2019 sobre SCC refieren diferentes escenarios de presentaciones ya referidos en la introducción
de este consenso.
Cuando se pretende valorar el SCC por métodos no invasivos, se deberá tener especial atención en la precisión
diagnóstica y probabilidad clínica del método elegido, así como características del paciente, experiencia del centro y
disponibilidad local de estas pruebas.
Algunos test diagnósticos pueden tener mayor rendimiento en algunos pacientes respecto a otros. Así, la frecuencia
cardiaca irregular y la presencia de calcificación coronaria extensa se asocian con una mayor probabilidad de obtener
una calidad de imagen no diagnóstica en la Angio-Tomografía Coronaria (AngioTC), y por lo tanto no se recomienda
en este tipo de pacientes.
2.1.1 ANGIOGRAFÍA
Conforme las guías europeas más recientes, entre las recomendaciones para angiografía coronaria (ACI) como
alternativa para diagnosticar SCC, se deberían considerar:
a) pacientes con probabilidad clínica alta y síntomas graves, mayormente refractarios al tratamiento médico o
aquellos que tengan síntomas de angina típica a baja clase funcional y su evaluación clínica indique un alto riesgo de
eventos;
b) evaluación invasiva funcional disponible para ponderar el grado de estenosis antes de la revascularización, excepto
en lesiones de muy alto grado (>>90% diámetro); y
c) pacientes con diagnóstico incierto de SCC en pruebas no invasivas, cuando la evaluación funcional invasiva
también esté disponible para confirmar el diagnóstico de EC.
En todos los demás escenarios, las diferentes pruebas funcionales no invasivas deberían guiar la estrategia
diagnóstica y terapéutica, dado que han sido desarrolladas para detectar EC obstructiva con precisión y
eventualmente identificar pacientes que requieran tratamiento invasivo. Estas pruebas difieren ampliamente en su
disponibilidad, requisitos, costos y rendimiento diagnóstico, y su análisis escapa al propósito de este escrito.
2.1.2 AngioTAC comparado con angiografía coronaria
Un meta-análisis reciente comparó estas estrategias e incluyó 4 ensayos con un total de 5752 pacientes con
seguimiento de 24 meses. La edad promedio fue 61 años, 51% mujeres. La probabilidad de EC pre-test fue
establecida en el 41%.
En comparación con la derivación directa a ACI (angiografía coronaria), la AngioTC se asoció con riesgos similares de
muerte cardiovascular e infarto de miocardio (RR, 0.84 [IC del 95% 0.52 a 1.35]; baja certeza), mortalidad por todas
las causas (RR, 0.82 [IC 95% 0.54 a 1.25]; certeza moderada), muerte cardiovascular (RR 0.47 [IC 0.20 a 1.13]; certeza
moderada), e infarto de miocardio (RR 1.09 [IC 0.63 a 1.90]; certeza baja) cuando se analizaron estas variables de
manera aislada.
Los pacientes remitidos inicialmente a AngioTC tenían menos probabilidades de someterse a una ACI (RR 0.23 [IC
0.22 a 0.25]) y a terapia de revascularización (RR 0.71 [IC 0.63 a 0.80]) en relación con aquellos pacientes remitidos
inicialmente a ACI.
La derivación directa a AngioTC en lugar de ACI se asoció a un menor índice de realización de estudios angiográficos y
revascularización, sin poder establecerse diferencias en la evolución clínica en términos de mortalidad cardiovascular,
IM o mortalidad por todas las causas de manera conjunta o aislada para estos pacientes.
Durante algunos años, pareció primar el concepto de ¨más es mejor¨, hasta que numerosos estudios aleatorizados
mostraron que las tasas de eventos cardiovasculares mayores (MACE) no se reducen mediante la revascularización
coronaria sistemática de rutina, sino que es la evaluación clínica y funcional la que puede ayudar a identificar
subgrupos de pacientes de riesgo, como aquellos con angina persistente, función del VI reducida o insuficiencia
cardíaca, los cuales si pueden beneficiarse de una terapia de revascularización dirigida. Cuando la intervención
coronaria percutánea se realiza guiada por isquemia, sus resultados se traducen en una mejoría de angina respecto al
tratamiento médico aislado, con el impacto positivo sobre la calidad de vida. La AngioTAC coronaria se ha
posicionado cada vez más como un método diagnostico útil, con alta sensibilidad y valor predictivo negativo para la
detección de EC, con menor cantidad de ACI y revascularizaciones no imprescindibles.
La utilidad de la ACI de rutina, como parte del seguimiento de pacientes sometidos a intervención coronaria
percutánea, fue evaluada en el estudio japonés ReACT (evaluación rutinaria aleatoria con angiografía coronaria para
seguimiento de la Intervención Coronaria Percutánea), un ensayo prospectivo, multicéntrico, con 700 pacientes
aleatorizados a recibir ACI de rutina como seguimiento entre 8 a 12 meses después de la ICP, comparado esto con el
seguimiento clínico solo. Con un seguimiento de 4.6 años, demostró la ausencia de beneficio clínico de la ACI como
seguimiento de rutina, a pesar del aumento de las tasas de revascularización coronaria temprana en ese grupo11.
Una opción similar, en diabéticos sometidos a ICP, y rutinariamente a ACI para el seguimiento, se asoció con mayor
incidencia de revascularización y eventos cardiovasculares mayores, sin cambios en las tasas de muerte o re-infarto.
2.1.3 Recomendaciones para la evaluación diagnóstica del SCC
Las guías americanas 2023 para pacientes con enfermedad coronaria crónica, ubican a la ACI con una recomendación
clase 1 nivel de evidencia B-R (Ensayos randomizados): en pacientes con SCC y un cambio en los síntomas o la
capacidad funcional que persiste a pesar del tratamiento médico optimo, se recomienda la angiografía coronaria
invasiva para guiar la toma de decisiones terapéuticas con el objetivo de mejorar los síntomas anginosos11.
2.1.4 Recomendaciones para la estratificación de riesgo y pronóstico del SCC
Recomendación clase 1, con nivel de evidencia B-NR (no randomizado): en SCC se recomienda que la estratificación
del riesgo incorpore toda la información disponible, incluidos los resultados de las pruebas de diagnóstico
cardiovascular no invasivas, ACI o ambas, o el uso de pruebas de riesgo validadas y scores propuestos para clasificar a
pacientes como riesgo anual bajo (<1%), intermedio (1-3%) o alto (>3%) de sufrir enfermedades cardiovasculares.
2.1.5 Recomendaciones relacionadas con el tratamiento
Recomendación clase 1 nivel de evidencia A: recomendar la ACI para los pacientes con SCC con función sistólica del
VI recientemente reducida, IC clínica o ambas, en quienes una valoración de la EC está indicada para guiar una
eventual revascularización.
Recomendación clase 3 nivel de evidencia A: no se debe contemplar la ACI para la estratificación del riesgo de forma
rutinaria en pacientes sin disfunción sistólica de VI, sin insuficiencia cardíaca, dolor torácico estable refractario al
tratamiento médico óptimo y/o pruebas no invasivas sugestivas de enfermedad significativa (>50%) del tronco de
Coronaria Izquierda.
Cada recomendación debe ser puesta en el contexto de cada centro y disponibilidad de un estudio determinado. En
la Argentina existen infinitas realidades asistenciales, casi tantas como su extensa geografía. Se quiere significar con
esto, que muchas veces el mejor estudio a realizar para la evaluación de un SCC no es el ideal, sino el posible.
La AngioTC requiere de al menos un tomógrafo de 64 detectores, cuando lo ideal es 128 o más, a fin de obtener
imágenes fidedignas y diagnósticas. Condiciones del paciente como obesidad, alta probabilidad de calcificaciones
coronarias extensas, puntuaciones de calcio previas >a 1000 unidades Agatston, By pass coronarios o stents que
causan artefactos, taquicardia y/o arritmias que dificulten el gatillado con el electrocardiograma, son algunas de las
condiciones que no pueden obviarse al momento de indicar un estudio. Se debe tener muy en cuenta que las
pruebas funcionales en muchas ocasiones ofrecen mejores respuestas que las exploraciones anatómicas. El punto es
entonces la disponibilidad y la oportunidad temporal de realizar una u otra, basando el irremplazable criterio médico
en el exacto conocimiento de la clínica del paciente y el contexto asistencial.
2.2.1 Utilización de ultrasonido intracoronario
En pacientes con SCC, los resultados de las pruebas invasivas o no invasivas, por sí solas, en muchas ocasiones son
insuficientes para estratificar con precisión el riesgo futuro anual de un individuo de muerte cardiovascular o IAM no
fatal1,2,3. Los médicos deben integrar los resultados de las pruebas cardiovasculares con variables demográficas,
sociales y médicas, y utilizar modelos de predicción de riesgo validados, cuando estén disponibles, para estimar el
riesgo cardiovascular anual. Aunque múltiples ensayos aleatorios han demostrado que la revascularización de rutina
no conduce a una reducción de eventos cardiovasculares, una evaluación integrada de síntomas y riesgos puede
ayudar a identificar subconjuntos de pacientes, como aquellos con angina persistente, función reducida del VI o IC,
que pueden beneficiarse de la revascularización de rutina.
El IVUS (ultrasonido intracoronario) es una modalidad de imagen invasiva y segura que, a través de imágenes
ultrasonográficas, permite visualizar la estructura de la pared vascular, identificando con precisión la presencia de
enfermedad arterial coronaria en sus diferentes etapas, así como los cambios dinámicos del vaso coronario antes,
durante y después de la angioplastia coronaria. También realiza mediciones cuantitativas, como la valoración del
tamaño del vaso, el área luminal, el tamaño de la placa, su distribución y, en cierta medida, su composición.
2.2.2 Evaluación de la estenosis intermedia
En uno de los estudios pioneros que utilizó IVUS para evaluar lesiones intermedias, Abizaid et al demostraron que, en
coronarias nativas con un diámetro de referencia entre 3-3,5 mm, un área luminal mínima ≥mm2 y/o un diámetro
luminal mínimo >mm se asociarían con supervivencia libre de eventos (muerte, IAM y TLR, revascularización de
lesión tratada) superior al 95% en el seguimiento a mediano plazo. Recientemente, una serie de estudios revisó la
cuestión de cuál sería el mejor valor de corte de IVUS, incluida la ampliación de la aplicabilidad del método a
escenarios no investigados previamente (por ejemplo, vasos finos), con el objetivo de correlacionar la evaluación
anatómica con la presencia de isquemia, utilizando métodos de evaluación funcional, especialmente FFR (reserva del
flujo fraccional). Cabe destacar que, incluso cuando los valores de corte del área luminal se adaptan al tamaño del
vaso, la correlación con la FFR, así como con la sensibilidad y especificidad del IVUS sigue siendo baja y por debajo de
lo deseado. Siempre es importante resaltar que el valor de área luminal ≥4 mm2 (o cualquiera de los nuevos valores
propuestos) puede utilizarse como criterio de seguridad para no indicar intervención. La decisión de intervenir es
mucho más compleja e involucra otras variables importantes (cuadro clínico, riesgo/beneficio).
Estudios recientes demuestran que, en comparación con FFR, el IVUS, cuando se utiliza para evaluar lesiones
intermedias, resulta en más intervenciones coronarias, sin que esto se traduzca en beneficio clínico a mediano plazo,
es decir, no es un método costo-efectivo para este propósito. En la evaluación de lesiones intermedias/ambiguas en
el tronco de coronaria izquierda (TCI), el papel del IVUS está mejor definido. Debido a algunas particularidades de ese
segmento coronario (pequeña extensión, dificultad de visualización por la cúspide aórtica, y superposición de ramas
en la bifurcación), muchas veces el cardiólogo intervencionista se ve obligado a recomendar procedimientos de
revascularización innecesarios, y viceversa. Al evaluar una lesión de TCI, generalmente se considera una lesión
significativa con un diámetro luz mínima <2 mm y/o área luminal ≤5,5-6 mm2. Más recientemente, Park et al
propusieron reducir el valor de corte para detectar lesión significativa en TCI a 4,5 mm2, pero quizás este valor aún
merezca una mejor validación en términos de su capacidad para predecir resultados clínicos.
Además, este método de imagen puede ser útil para identificar la extensión de la lesión del TCI y definir si existe
afectación de las arterias descendente anterior y circunfleja, especialmente cuando la placa aterosclerótica evaluada
se localiza en la porción distal del TCI.
2.2.3 Guía de intervenciones coronarias
A partir de estudios utilizando esta modalidad de imagen, fue posible comprender el modo de acción de los stents y,
sobre todo, comprender los principales mecanismos relacionados con su fracaso a corto y largo plazo (hipo
expansión, cobertura incompleta de la placa, aposición incompleta en la pared arterial).
En cuanto al impacto del uso rutinario de IVUS en la mejoría de los resultados clínicos, existen estudios y meta-
análisis que apuntan a un probable beneficio del uso de esta modalidad de imagen para guiar la implantación del
stent, especialmente en escenarios más complejos, a pesar de ciertas limitaciones metodológicas, especialmente con
respecto a la ausencia de criterios definitivos para la implantación “óptima” de stent mediante IVUS. Recientemente,
Witzenbichler et al, utilizando un modelo de puntuación de propensión y evaluando a más de 8.000 pacientes
incluidos en el Assessment of Dual Antiplatelet Therapy With DrugEluting Stents (ADAPT-DES), demostraron que
individuos sometidos a ICP guiada por IVUS (39% de la población total del estudio) tuvieron una reducción del 60%
en la aparición de trombosis del stent, del 34% en la aparición de IAM mortal y 30% en la tasa combinada de eventos
CV (muerte, IAM no mortal y necesidad de nueva RLT), todos ellos significativos desde el punto de vista estadístico.
Recientemente, también se ha propuesto el uso de IVUS en casos de fracaso de la ICP (re-estenosis/trombosis),
donde podría ayudar a identificar la causa del problema (hipoexpansión, cobertura incompleta de la placa), así como
guiar en la elección de la mejor opción terapéutica.
2.2.4 Evaluación de la enfermedad vascular del injerto
El IVUS también se puede utilizar para detectar tempranamente la presencia de vasculopatía postrasplante. Estudios
angiográficos seriados han demostrado que entre 10-20% de pacientes sometidos a trasplante desarrollan
enfermedad coronaria obstructiva dentro del primer año de evolución, y esta tasa puede alcanzar el 50% dentro de
los 5 años de seguimiento. La fase inicial de esta enfermedad, marcada por un engrosamiento (>> 0,5 mm) de la capa
neoíntima, generalmente no se observa en la angiografía y se puede identificar tempranamente mediante IVUS hasta
en el 50% de los casos, dentro del primer año de evolución.

3- REVASCULARIZACIÓN CON ANGIOPLASTIA / CIRUGÍA.

La toma de decisiones a la hora de elegir una estrategia de reperfusión en estos pacientes debe tener en cuenta la
evidencia disponible, y una serie de factores de gran importancia en la evaluación de cada caso en particular. Estos
son: presencia de síntomas a pesar del tratamiento médico óptimo (TMO), mejoría del pronóstico, evaluación
funcional utilizando pruebas evocadoras de isquemia o métodos invasivos, opinión de un “heart team” y la
consideración del paciente. Las recomendaciones actuales se basan en los resultados de los principales ensayos o
meta-análisis, aunque no abordan el tema de manera consistente ni responden todas las preguntas de manera
integral. Algunos estudios comienzan con el diagnóstico de enfermedad coronaria comprobada angiográficamente (y
la decisión de revascularización ya tomada), mientras que otros comienzan antes en la presentación clínica.
Existe suficiente evidencia para reconocer que la revascularización en pacientes con SCC mejora los síntomas, la
calidad de vida, la capacidad funcional con menor requerimiento de fármacos en comparación al TMO aislado. La
revascularización mediante angioplastia (ICP) o cirugía (CABG) debería intentar eliminar de manera eficaz la isquemia
miocárdica y sus manifestaciones clínicas adversas en los pacientes con enfermedad coronaria obstructiva
significativa, además de reducir el riesgo de eventos cardiovasculares mayores, incluidos el infarto de miocardio y la
muerte de causa cardiovascular, como lo han demostrado varios estudios clínicos al respecto.
En lo que respecta a la mejora de la supervivencia en SCC, los resultados son más variables, ya que numerosos
estudios y meta-análisis han demostrado un efecto nulo de la revascularización sobre la muerte (por todas las
causas), teniendo en cuenta que la población analizada presentaba una carga aterosclerótica baja5,6. Los predictores
de supervivencia incluyen la gravedad anatómica y funcional de la enfermedad, la función del VI, y presencia de
comorbilidades como diabetes y disfunción renal. Para pacientes con ECVC y disfunción del VI (particularmente FEVI
<35%) y aquellos con enfermedad del tronco común izquierdo, se ha demostrado que la CABG es superior al
tratamiento médico solo para mejorar la supervivencia (Tabla 1).
El estudio ORBITA, comparó la ICP con placebo (procedimiento simulado) en pacientes con enfermedad coronaria
estable de 1 vaso (estenosis >70%) y función del VI conservada, que presentaban por primera vez síntomas
moderados de angina (clase II de la Canadian Cardiovascular Society [CCS] en el 59% de los pacientes durante 9
meses). Tras 6 semanas de optimización del tratamiento farmacológico y una prueba de esfuerzo cardiopulmonar
basal, se randomizó un total de 200 pacientes (105 asignados a ICP y 95 a placebo). A las 6 semanas la variable
principal de incremento del tiempo de ejercicio no fue significativamente diferente, aunque las estimaciones fueron
imprecisas (ICP menos placebo: 16,6 seg; IC95%; –8,9 a 42,0; p=0,20).
Los resultados de este estudio plantean el interrogante de si, el alivio de los síntomas tras la ICP en el contexto
específico del SSC de un único vaso está relacionado en parte con el efecto placebo. Las limitaciones del estudio
fueron el corto periodo de observación (6 semanas), la inclusión de sujetos con síntomas leves (25% clase 0-I de la
CCS), la desigualdad entre ambos grupos en el porcentaje de lesiones ostiales y proximales (el 37 frente al 57%;
p=0,005), pérdida en el seguimiento y potencia estadística insuficiente. No obstante, los resultados del estudio
muestran la importancia del tratamiento médico óptimo en los SCC.
3.1 Revascularización mediante angioplastia
El estudio FAME 2 comparó el TMO versus la revascularización con ICP guiada por FFR (<0,80) en al menos un vaso,
en pacientes con SCC, mediante la utilización de stents liberadores de drogas de última generación. A los tres años de
seguimiento, el punto final combinado (muerte, infarto de miocardio y revascularización urgente) fue
significativamente menos frecuente en el grupo intervención guiada (10,1% vs. 22%; p<0,001) pero a expensas
únicamente de la necesidad de revascularización urgente (4,3% vs. 17,2%; p<0,001). La ICP demostró una mejoría de
la angina (10,2% vs. 28,5%) al mes y a los 3 meses de seguimiento (5,2% vs. 9,7%) a pesar de observarse una tasa
considerable de crossover en el grupo de TMO.
En pacientes con enfermedad de múltiples vasos, la evaluación de la frecuencia de la angina y la calidad de vida en
los estudios SYNTAX, FREEDOM y EXCEL demostraron de manera homogénea una mejoría temprana y mantenida de
los síntomas con la ICP (guiada por FFR) y la CABG en el seguimiento a largo plazo.
En el ensayo REVIVED-BCIS 2, la ICP entre pacientes con FEVI <35% no mejoró los eventos cardiovasculares ni la
sobrevida, en un seguimiento de 3,4 años.
3.2 Revascularización mediante cirugía de revascularización miocárdica
La superioridad de la CABG frente al TMO inicial se estableció en un meta-análisis de 7 estudios, que demostró un
beneficio en términos de supervivencia con la CABG para pacientes con SCC y enfermedad significativa de TCI y/o 3
vasos, sobre todo cuando involucraba la arteria descendente anterior.
Un meta-análisis en red que incluyó a 93.553 pacientes de 100 estudios clínicos, comparó una estrategia de TMO
inicial frente a revascularización, y demostró mayor supervivencia (RR=0,80; IC95%, 0,63-0,99) y reducción del riesgo
de IAM (RR=0,79; IC95%, 0,83-0,99) en los pacientes sometidos a CABG.
El estudio STICH aleatorizó a 1.212 pacientes con SCC y FEVI≤ 35% a TMO vs CABG. Los resultados del seguimiento a
10 años mostraron una reducción significativa de la mortalidad por todas las causas (59% vs. 66%; HR=0,84; IC95%,
0,73-0,97; p=0,02) y cardiovascular (41% vs. 49%; HR=0,79; IC95%, 0,66-0,93; p=0,006). Sin embargo, la evidencia de
que el cambio en este desenlace fue tan tardío (a partir de los 3 años y medio), y la implicancia de seguimiento de
una cohorte por tantos años (sub-estudio STICHES), con posibles co-intervenciones y contaminaciones, han
planteado dudas metodológicas y en lo práctico sobre este hallazgo.
Estudios más antiguos sugirieron un beneficio en la mortalidad con la CABG, muchos meta-análisis recientes apuntan
a un efecto nulo general de la revascularización sobre la muerte por todas las causas.
Algunas razones que explican estos resultados son los avances en el manejo del tratamiento médico y una menor
tasa de mortalidad de los SCC en la era contemporánea. Por ejemplo, la mortalidad anual en el grupo TMO del
estudio ACME-2 (ICP vs. TMO en enfermedad de 2 vasos) fue del 4,0%, mientras que resultó del 1% en FAME-2 y del
1,6% en ISCHEMIA19. Muchos de estos estudios tuvieron altas tasas de cross-over y muchos pacientes tenían baja
complejidad angiográfica. También cabe mencionar que se han desarrollado numerosos avances técnicos en el
campo de la revascularización para la CABG e ICP.
Subgrupos con beneficio en mortalidad de la CABG sobre el TMO son los pacientes con enfermedad multivaso,
disfunción ventricular izquierda moderada a severa (FEVI <35%) y enfermedad de tronco.
3.3 Angioplastia comparada con Cirugía de Revascularización miocárdica
La elección del método de revascularización de estos pacientes deberá basarse en una serie de factores a tener en
cuenta a la hora de la toma de decisiones, entre ellas: características clínicas del paciente, comorbilidades,
mortalidad quirúrgica, fragilidad, complejidad de la anatomía coronaria y la necesidad de lograr una revascularización
completa o no.
Los distintos scores de riesgo disponibles, con sus aciertos y limitaciones, siempre deben ser tenidos en cuenta, como
una herramienta más a la hora de guiar la toma de conducta. Un equipo multidisciplinario (“heart team”), que
incluya a un cardiólogo clínico, un cardiólogo intervencionista, un cirujano cardíaco y otros especialistas
cardiovasculares, se ha convertido en un componente crítico a la hora de decidir una estrategia de revascularización.
Las situaciones ideales para la consideración del Heart Team incluyen pacientes con enfermedad coronaria
compleja/enfermedad multivaso, condiciones comórbidas que podrían afectar el éxito de la estrategia de
revascularización, y otras situaciones clínicas o sociales que pueden afectar los resultados. Las decisiones de
tratamiento deben centrarse en el paciente, incorporar sus preferencias y objetivos e incluir la toma de decisiones
compartida entre los médicos y los pacientes. Por ejemplo, puede haber pacientes que prefieran la revascularización
incluso si no reciben aún tratamiento médico óptimo (Tabla 2).

4- ANGINA CON ARTERIAS ANGIOGRÁFICAS NORMALES O LESIONES CORONARIAS NO SIGNIFICATIVAS

(INOCA)
La enfermedad coronaria no obstructiva está presente en >50% de pacientes tras someterse a una angiografía
coronaria electiva, y se asocia con un mayor riesgo de muerte por todas las causas e infarto. INOCA se refiere a la
presencia de isquemia miocárdica causada por disfunción vasomotora coronaria sin obstrucción coronaria, el
suministro-demanda de oxígeno del miocardio, puede ser causado por disfunción microvascular, vasoespasmo
coronario o ambos. Se denomina ANOCA a la angina sin lesiones coronarias obstructivas, y MINOCA infarto en
ausencia de enfermedad coronaria obstructiva. La angina es la manifestación clínica de la enfermedad coronaria, la
disfunción microvascular y angina vasoespástica. Es más común en mujeres. Las guías de la Sociedad Europea de
Cardiología y American Heart Association recomiendan que una estenosis entre 50-70% sean evaluadas mediante
pruebas de inducción de isquemia o de reserva de flujo fraccional (FFR), para definir beneficio de revascularización y
relación con anormalidades en la vasculatura coronaria y/o disfunción de la microcirculación . Las guías de
revascularización coronaria del American College of Cardiology (ACC) definen como lesiones significativas estenosis
≥70 % de arterias coronarias epicárdicas, y ≥50 % a la enfermedad del tronco de coronaria izquierda (Figura 1).
No es sencillo identificar pacientes con INOCA porque existen múltiples causas de dolor torácico e isquemia
miocárdica. Por tanto, la anamnesis cuidadosa y detallada, la evaluación de factores de riesgo. y exploración física
son requisitos previos para discriminar el origen no cardiaco del dolor torácico. Su prevalencia fue evaluada en un
análisis post hoc del ensayo ISCHEMIA (International Study of Comparative Health Effectness With Medical and
Invasive Approaches), el cual informó que era de 13 % con métodos no invasivos. La prevalencia aumento durante la
última década como resultado del creciente reconocimiento de este diagnóstico. Una cohorte retrospectiva de
Dinamarca con 11.223 pacientes mostró que pacientes sintomáticos con arterias coronarias normales tenían 3 veces
mayor riesgo de hospitalización y 2,3 veces mayor riesgo de repetir la angiografía. Un metaanálisis reciente informó
que aproximadamente la mitad de los pacientes con lesiones coronarias no obstructivos tienen enfermedad
coronaria microvascular y/o espasmo arterial coronario, lo que indica que un número sustancial de pacientes con
INOCA están infradiagnosticados en la clínica diaria.
Respecto al pronóstico, un meta-análisis de 54 estudios con 35.039 pacientes con INOCA informó una incidencia
agrupada de muerte por todas las causas e infarto de miocardio no fatal de 0,98 por 100 persona-año.
4.1 Fisiopatología
Los mecanismos que contribuyen al INOCA-MINOCA son multifactoriales y pueden operar solos o combinados. Hay
varios subtipos de INOCA, y cada uno de ellos debe tratarse según su mecanismo subyacente específico. La
evaluación invasiva es el primer paso en el diagnóstico. Las pruebas de provocación adicionales ayudan a identificar
el componente vasoespástico en estos pacientes.
El sistema arterial coronario se compone de 3 compartimentos: arterias coronarias epicárdicas, prearteriolas y
arteriolas. Cada compartimento tiene diferentes tamaños y funciones con bordes ininterrumpidos. La isquemia
miocárdica puede originarse en cualquier parte de este sistema arterial coronario.
Se describen diferentes fenotipos de INOCA según su mecanismo fisiopatológico:
 Enfermedad coronaria microvascular: anomalías estructurales y/o funcionales en el sistema microvascular. Se
produce una limitación en la capacidad vasodilatadora y de conductancia absoluta del sistema microvascular.
Asociada a factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, hipertrofia ventricular o miocardiopatías. Está
presente en más del 50% de los casos.
 Angina vasoespástica epicárdica: respuesta hiperreactiva del segmento de la arteria coronaria epicárdica a
los estímulos vasoconstrictores. Caracterizada por dolor torácico en reposo no asociado con una mayor
demanda de oxígeno del miocardio, dolor torácico con variación diurna frecuentemente en la noche o
temprano a la mañana, y una pronta respuesta a nitroglicerina. Es mayor en países asiáticos. Presente en
aproximadamente 20-25 % de los casos, ya sea a nivel epicárdico, microvascular o ambos.
 Angina vasoespástica microvascular: espasmo de células musculares lisas vasculares en vasos pre arteriolares
y arteriolas. Los mecanismos posibles son un aumento de la liberación de sustancias vasoconstrictoras,
aumento de la susceptibilidad de las células musculares lisas vasculares, o aumento anormal del tono
simpático. Pueden ocurrir espasmos epicárdicos y microvasculares simultáneamente.
 Enfermedad difusa enmascarada: la angiografía coronaria puede subestimar la aterosclerosis coronaria
difusa. La evaluación fisiológica invasiva y/o las imágenes coronarias intravasculares pueden revelar
aterosclerosis coronaria oculta.
4.2 Métodos diagnósticos
La angina y enfermedad no obstructiva se asocian con un mayor riesgo de eventos clínicos adversos. El bajo
rendimiento diagnóstico de la ACI puede explicarse por la presencia de: a) estenosis con severidad angiográfica leve o
moderada, o estrechamiento coronario difuso, con significado funcional subestimado identificado por ICP; b)
trastornos afectando el dominio microcirculatorio que escapan a la resolución de técnicas angiográficas; y c)
estenosis dinámicas de vasos epicárdicos causadas por espasmo coronario o puentes intramiocárdicos que son
evidente durante angio-TAC o ICP. Las mediciones de la presión intracoronaria son útiles para sortear el primero de
estos escenarios. Pacientes con angina y/o isquemia miocárdica mostrando estenosis coronarias con valores de FFR o
iwFR no isquémicos se puede etiquetar como que tiene enfermedad epicárdica no obstructiva.
La presencia de síntomas anginosos claros y pruebas no invasivas anormales en pacientes con vasos epicárdicos no
obstruidos debe hacer sospechar una causa no obstructiva de isquemia.
La presencia de isquemia miocárdica se puede evaluar por electrocardiograma de esfuerzo, ecocardiografía en
reposo o estrés, imágenes de perfusión miocárdica nuclear y resonancia magnética cardíaca. Debido a que los
métodos no invasivos se basan en la detección de grandes diferencias regionales en perfusión miocárdica o pared
regional o anormalidades del movimiento en el ventrículo izquierdo, estas pruebas se ven obstaculizados en su
capacidad para diagnosticar enfermedad coronaria, enfermedad microvascular que puede afectar a todo el miocardio
o angina vasoespástica que ocurre en una determinada situación específica. La mayoría de las pruebas funcionales
no invasivas no pueden proporcionar información anatómica y excluir las enfermedades obstructivas de las arterias
coronarias, necesarias para diagnosticar INOCA.
La Angio-TAC es una herramienta diagnóstica no invasiva que puede detectar estenosis significativas de las arterias
coronarias y placa aterosclerótica coronaria. Su valor predictivo negativo para excluir placa o estenosis coronaria es
muy alto. Sin embargo, la presencia de estenosis significativa en Angio TAC no siempre significa isquemia causante de
estenosis. Por lo tanto, se debe reconocer que la presencia de estenosis epicárdica o placa aterosclerótica por este
método no excluye la posibilidad de INOCA.
La microvasculatura coronaria se puede evaluar mediante técnicas no invasivas como la tomografía por emisión de
positrones (PET) o resonancia magnética cardíaca (RNMC), que miden la reserva de flujo coronario (CFR) como la
relación del flujo sanguíneo hiperémico en respuesta a vasoactivos como adenosina, dividida por el flujo sanguíneo
en reposo. Otro método no invasivo es la ecocardiografía Doppler transtorácica con la medición de CFR, sin embargo,
el estándar de oro para el diagnóstico de fenotipos de INOCA requiere pruebas funcionales invasivas coronarias con
la medición de CFR e índice de resistencia microvascular (IMR) después infusión de adenosina. Los valores anormales
indicativos de CMD son ≤2 para CFR y ≥25 para RNMC, respectivamente. La prueba de vasoreactividad con
acetilcolina intracoronaria (ACh) evalúa la disfunción coronaria dependiente del endotelio, y puede identificar
vasoespasmo epicárdico, espasmo microvascular, o ambos.
4.3 Angina microvascular
Los pacientes con angina microvascular suelen tener problemas relacionados con el ejercicio, con evidencia de
isquemia en pruebas no invasivas, y estenosis leves (40-50%), en Angio-TAC o ACI.
La angina microvascular secundaria, en ausencia de obstrucción de arterias epicárdicas, puede resultar de
condiciones cardíacas o sistémicas, incluyendo hipertrofia del VI (cardiomiopatía hipertrófica), estenosis aórtica y
cardiopatía hipertensiva, o inflamación (miocarditis o vasculitis).
El síndrome X corresponde a disfunción microvascular coronaria (DMC) causante de angina microvascular. La DMC se
clasifica en: tipo 1: ausencia de enfermedad miocárdica y presencia de factores de riesgo; tipo 2: presencia de
enfermedad miocárdica; tipo 3: asociada a enfermedad coronaria obstructiva; tipo 4: secundaria a revascularización
miocárdica y tipo 5: asociada a trasplante cardiaco. Para el diagnóstico de angina microvascular se requiere:
presencia de síntomas isquémicos, documentación objetiva de isquemia, ausencia de enfermedad coronaria
obstructiva y reserva de flujo coronario reducida y/o espasmo microvascular inducible (Figura 2).
4.4 Disfunción microvascular multiorgánica
Una hipótesis unificadora sugiere que la disfunción microvascular de órganos específicos es una expresión de un
problema sistémico que empeora con la edad y se acelera por factores de riesgo vascular.
4.5 Futuras directrices
Teniendo en cuenta los factores mencionados respecto a las definiciones de ANOCA, INOCA y MINOCA, y el creciente
número de índices estadísticos que representa; es importante otorgar mayor atención a distintas formas de
presentación no tan convencionales de SCA y SCC. Hasta 50% pueden tener lesiones angiográficas no significativas. Es
fundamental tener presente la epidemiología, semiología de equivalentes anginosos, estudios complementarios, y
concluir en un correcto diagnóstico. El tratamiento sugerido actual no difiere del indicado en el Consenso de SCC. La
prevención de factores de riesgo y estilo de vida saludable. Para angina microvascular se recomiendan beta
bloqueantes, bloqueantes cálcicos, ranolazine, ivabradine, trimetazidine; en cambio para la angina vasoespástica
bloqueantes cálcicos, nitratos de acción prolongada y nicorandil, aspirina, estatinas, IECA/ ARAII, ivabradina,
inhibidores SGLT2, trimetazidine, nitratos, inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa y agonistas del receptor
del péptido similar al glucagón para grupos selectos de pacientes con enfermedad coronaria crónica (Figura 3).