Presentación de Anamnesis Redactada

INFORME PSICOLOGICO
I. Datos de Filiación
Nombre y apellidos : José Carlos Gamonal Vázquez

Edad : 24 años, 11 meses
Sexo : Masculino
Fecha de nacimiento : 31/08/1995
Lugar de nacimiento : Jaén, Cajamarca - Perú
Grado de instrucción : Secundaria completa
Colegio : I.E. Guillermo Sanchez Chávez #16002
Pruebas aplicadas :
Técnicas utilizadas : Observación y Entrevista
Fecha de evaluación : 12, 15 de julio de 2020

Lugar de evaluación : Domicilio del evaluado / Psje Bancarios #150
Evaluador : Est. Anderson José Mondragón Linares
Supervisor : Lic. Ps. Marilyn Lisset Chávez Illescas.
II. Motivo de Consulta

La madre refiere: Me preocupa la actitud agresiva de mi hijo en casa y con su entorno, a
pesar de su edad no se comporta como tal cuando no se le cede sus caprichos.
III. Problema Actual
Paciente con 24 años con problemas de tartamudeo y problema de articulación de la “r”.
Esta problemática se manifiesta desde que tenía 5 años a raíz de un acontecimiento
traumático que vivió. Le afecta emocionalmente porque siente vergüenza al tratar de
expresarse con los demás y por las constantes burlas de sus compañeros y amigos hace
que se vuelva agresivo con todos, pegándolos e insultándolos. Se ha tratado de
solucionar llevándole a programas de animación de lectura pero no hay resultados hasta
el momento porque sigue padeciendo aquel problema del tartamudeo.
IV. Estructura familiar
El paciente convive en una familia nuclear cuyos integrantes son la madre Virginia
Vazquez Torres de 64 años, el padre Ulises Gamonal de 69 años, donde en el hogar solo
habitan el paciente, el papá y la mamá.
V. Anamnesis
Pre Natal
José Carlos es el primer embarazo de su madre, el proceso de gestación duró 8 meses.
La madre manifiesta que durante el embarazo sufrió solamente de constantes mareos y
nauseas que le provocó un viaje. El niño en ese momento fue planificado y ambos
tuvieron el deseo de tener un bebé. La madre indica que ellos deseaban por tener un hijo
varón, por lo que no hubo intentos para realizaron un aborto. El padre del niño en ese
momento acompaño a su esposa durante todo el embarazo. Ambos padres manifiestan
que tuvieron preocupaciones mientras el hijo nacía pero en un momento supieron
mantener la calma.
Peri Natal
El tipo de parto que prefirieron fue normal en una sala de parto habitual. La madre indica
que no le aplicaron anestesia debido a que fue parto natural. Le presentaron a su recién
nacido por la cabeza, de pie y con su cordón umbilical. La madre tenía 40 años y el padre
45 al momento de ver nacer a su hijo.
Post Natal
El bebé al ser entregado a la mamá, lloro de inmediato pero no necesitaron reanimarlo.
No necesitó de incubadora ni presentó ictericia. En ese instante no presentó infección o
dificultad alguna. Su peso dado al nacer fue de 3,9 Kg y su medida 51 cm.
Historia Médica
Su peso actualmente es de 75 Kg y su medida es 1,71 cm. Se encuentra muy estable de
salud, sin presencia de ninguna alergia. Sufrió un acontecimiento traumático de pequeño
y en ratos solo siente fiebre cuando se resfría. Fue hospitalizado solo para una operación
de apendicitis. No ha sido expuesto a realizarse exámenes neurológicos por el momento.
Los medicamentos que más ha consumido han sido ibuprofeno y cetirizina. Tiene normal
respiración por la boca y respecto a la audición y visión no presenta dificultad alguna.
Historia del Desarrollo Neuromuscular
Se evidenció que levantó la cabeza a los 3 meses y se sentó solo sin ninguna ayuda a los
6 meses. A los 6 meses se evidenció que empezó a gatear y con ayuda. A los 10 meses
se paró solo sin ninguna ayuda. Al momento de caminar se observaba que tenía
dificultades de tambaleo. La madre consideraba que su hijo era demasiado inquieto en los
primeros años. Por la dominación siempre fue derecho en su mano.
Historia del Desarrollo del Lenguaje
A los dos meses empezó a balbucear, dando así sus primeras palabras a los 7 meses
diciendo “papá”. No expresaba frases de dos o tres palabras, solo una. Se hacía entender
mediante gritos, balbuceos y gestos. No presentaba dificultades al pronunciar las
palabras, la madre manifiesta que hablaba claro. Tenía dificultades cuando quería ir al
baño. Los padres manifiestan que se preocupaban bastante por su hijo por lo cual le
corregían cuando algo estaba mal. La familia si le entendía perfectamente al igual que la
mamá y papá. Su hijo sabe mantener un dialogo con los demás de forma muy sutil y
relata experiencias y sigue indicaciones a normalidad. Solo pudo recibir programas de
ayuda de lenguaje, más no terapias.
Formación de Hábitos
Su tiempo de lactancia fue hasta el año y tres meses con la mamá. Presentaba
normalmente su succión y de igual forma masticaba sus alimentos sólidos. Nunca pudo
mamar un biberón ni un chupón pero si succionaba su dedo meñique de vez en cuando.
Desde pequeño empezó a comer sin ninguna ayuda y sin ninguna dificultad. Usaba la
cuchara para poder ingerir a normalidad sus alimentos. Desde siempre ha tenido un buen
apetito y come mucho.
Higiene
A los dos años se controló los esfínteres de manera diurna, de igual manera de las heces
pudo controlar al año y medio. La mamá tuvo más control de los esfínteres y nunca pudo
haber usado un pañal. Se orinaba en la cama hasta los 3 años e iba al baño
solitariamente, de igual manera se baña solo desde los 4 años.
Sueño
Siempre se ha acostaba temprano, a las 9 pm y se levantaba a las 6:30 am, durmiendo
así a normalidad toda la noche sin compartir cuarto con nadie. En ningún momento se
evidenció que recurrió a la cama de los papás y cuando se encuentra descansando en
diversas ocasiones habla solo.
Independencia Personal
Vive en casa compartida con los padres y ahora se cuida solo pero a la mamá le
preocupa por lo que le cuida unas dos horas diarias. La mamá manifiesta que es dura con
él, debido a que es un poco agresivo. Ahora manifiesta que lo ayuda muy pocas veces en
casa pero mantiene ordenado sus cosas. En su alimentación tiene un correcto horario, lo
mismo pasa en su trabajo y aseo personal, respetando normalmente sus horarios.
Vestido
Desde los 4 años se viste sin ayuda del papá o mamá, y a normalidad se sacaba todas
las prendas desde esa edad al igual de la forma de vestirse. Normalmente se abotonaba,
desabotonaba sus zapatos y se subía el cierre de su pantalón.
Juegos
Solía jugar siempre con sus primos con sus juguetes prefiriendo más así sus carritos. En
los juegos siempre era dirigido por los demás, debido a que no podía pronunciar bien las
vocales para poder dirigir. Su programa de televisión que prefería siempre fue
“zoboomafoo”. Ahora y siempre ha visto la televisión muy frecuentemente sin compañía
de nadie. Se distrae muy fácil ahora con las redes sociales, antes lo hacía con sus
mascotas.
Psicosexualidad
Tiene una sexualidad bien orientada y siempre ha tenido curiosidad por el sexo y
procreación. Desde pequeño se le informado como nacen los niños, desde los 6 años casi
que lo sabe. En ningún momento se ha podido evidenciar que se ha tocado los genitales.
Historia Escolar
Asistió desde temprana edad al colegio, a los 4 años y demostraba agradó en asistir
normal a pesar que tenía problemas. Desde sus complicaciones con el tartamudeo tuvo
dificultades con sus compañeros y amigos pero en ningún momento faltaba al colegio.
Siempre permaneció en el mismo colegio realizando sus trabajos con sus primos quienes
lo orientaban unas 2 horas al día.
Actitudes de los Padres con Relación al Hijo
Los dos padres fueron los que ejercieron correctamente la disciplina en casa, utilizando
castigos en ciertas ocasiones y llamándole la atención cuando se mostraba agresivo. Los
viajes familiares siempre hacían que se distraiga. La relación de los padres siempre fue
afectuosa y exigente con su hijo.
Opinión de los Padres Sobre el Comportamiento del Hijo
Los padres refieren que el hijo manifiesta un comportamiento agresivo solamente cuando
se burlan de él pero con sus familiares siempre ha sido respetuoso desde pequeño.
Antecedentes Familiares
En la familia pequeña no se manifestó algún casó grave o enfermedad psiquiátrica. El
carácter de la madre y padre siempre fue el indicado, era duro en momentos que hijo no
obedecía y normal en otros casos. La relación que se tiene de pareja siempre fue estable,
en ningún momento hubo separaciones o distanciamiento y mayormente se llevan bien. El
hijo si manifestaba que sentía riñas. Actualmente los padres se encuentran casados
llevando un matrimonio de 27 años estable. Los parientes actualmente comparten
vivencia con su hijo. En algunas ocasiones la madre viaja a otro país (Alemania) para
poder visitar a su familia estando ausente por 3 meses mientras el hijo tenía 10 años.

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