AUTORREGISTRO SIMPLE

Presencia o ausencia de la conducta

Periodo desde ………………….. hasta ……………….

1ª semana 2ª semana 3ª semana 4ª semana

Lunes X

Martes X

Miércoles X

Jueves X

Viernes X X X

Sábado X X X X

Domingo X X X
 AUTORREGISTRO SIMPLE

Nombre………………………………………………..………………… Fecha…………………

Horas del día

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
L
M
X
J
V
S
D

Observaciones: ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
 AUTORREGISTRO CONDUCTA DE FUMAR
Frecuencia de la conducta y situaciones

Fecha:

Mañana T T T T T T C P 8

Tarde C C E E E E E SS SS SS SS SS 12

Noche TV TV TV TV 4

Total 24

Códigos:
E = estudiando; T= en el trabajo; TV = viendo la televisión; C = antes o después de comer;
SS = situaciones sociales incómodas; P = solo, meditando; O = otros (especificar).
 AUTORREGISTRO ENURESIS
Ocurrencia de la conducta y consecuencias familiares

Nombre del niño/a:

Semana:

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

Sábanas secas: +
+ + + + + - -
Sábanas mojadas: -

Besos Besos Más galletas Llama a la Se pone muy Nada Nada

en el desayuno abuela contenta

Nada Nada Besos Nada Nada Besos Me lleva de

paseo

Salta Se ríe Aplaude Nada Nada Se ríe Se ríe o me

hace burla
 AUTORREGISTRO ANÁLISIS FUNCIONAL

DÍA/HORA SITUACIÓN ¿QUÉ PIENSO? ¿QUÉ SIENTO? ¿QUÉ HAGO? ¿QUÉ OCURRE
¿CÓMO ME SIENTO? DESPUÉS?
 AUTORREGISTRO DE ACTIVIDADES DIARIAS Y
AUTO-EVALUACIÓN DE ANSIEDAD EN CADA ACTIVIDAD (0-10)

Hora del día Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
 AUTORREGISTRO DE SITUACIONES DE ANSIEDAD
Día de la Auto- Qué hace falta
Lugar en que Personas Actividad que Síntomas
semana y hora evaluación Pensamientos para aliviar la
se encuentra presentes realiza fisiológicos
del día ansiedad 0-10 situación
 EJERCICIO DE ATAQUE A LA VERGÜENZA

Situación elegida:

Día para realizar el ejercicio:

¿Cómo actuaré? Posibles miedos y Nivel de malestar Reacciones de los Conclusión

¿Cómo he actuado? discusión (0-10) interlocutores
 AUTORREGISTRO DE ADHERENCIA A LA MEDICACIÓN

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

Nombre del
fármaco

Dosis

Hora de
administración
REGISTRO DIARIO DE ASMA
 REGISTRO RELACIONES SEXUALES

Día-hora Quién inicia Qué pienso Qué siento Cuándo aparece Qué ocurre Satisfacción
Situación-lugar Qué hace-qué haces Qué imagino Cómo me siento el problema entonces (0-10)
 REGISTRO TERAPIA PAREJA I

Día Algo positivo de mi Cuánto me ha gustado Cuánto creo que le ha

Situación pareja (0-10) costado (0-10)
Comentario Comentario
 REGISTRO TERAPIA PAREJA II

Día Algo positivo que hago Cuánto me ha costado Cuánto me ha gustado Cuánto creo que le ha
Situación por mi pareja (0-10) (0-10) gustado a mi pareja (0-10)
Comentario Comentario Comentario
 AUTORREGISTRO INGESTA Y CONDUCTAS PURGATIVAS
día-hora pensamientos emociones vómito-laxantes
lugar-con quién comida-bebida imágenes sensaciones ¿atracón? ejercicio-otros reacción otros
cantidad y duración creencia: 0-10 malestar: 0-10 urgencia: 0-10
 HOJA DE AUTORREGISTRO EN TRASTORNO
ALIMENTARIO
Raich, 1996

Día y Bebida y comida Lugar ES V/O Contexto

hora consumida

ES: ¿Consideras que es un episodio de sobreingesta?. Márcalo con un *.

V/O: ¿Te provocas el vómito o haces otra conducta purgativa?

CONTEXTO: Pensamientos que acompañan a esos episodios

 AUTORREGISTRO CONSUMO ALCOHOL
Día y hora Dónde Con quién Tipo de bebida Cantidad
 AGENDA DEL SUEÑO

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Lunes

Martes

Miércoles

Jueves

Viernes

Sábado

Domingo
Ejemplo de una agenda de sueño de una persona con sueño regular

Ejemplo de una agenda de sueño de una persona con sueño irregular

 DIARIO DE SUEÑO
Raich, 1996

Nombre y apellidos:
Fecha:

 Me fui a dormir a las ___________ horas.

 Esta noche he tardado en dormirme ______________ minutos.
 Me he levantado durante la noche:
1 2 3 4 5 6 veces.
 Y he permanecido despierto:
1 2 3 4 5 6 minutos.
 Esta mañana me he despertado a las ____________ horas.
 Esta mañana me he levantado a las ____________ horas.
 He dormido:
- Muy tranquilo
- Tranquilo
- Intranquilo
- Muy intranquilo
 Me he levantado:
- Muy descansado
- Bastante descansado
- Poco descansado
- Sin descansar
 Movimientos en la cama:
1 2 3 4 5
ninguno muchos
 Miedo a no poder dormir:
1 2 3 4 5
ninguno muchos
 El día anterior hice la siesta sí / no a las _______ horas, durante ________ minutos.
 AUTORREGISTRO DE ATAQUE DE PÁNICO
Pastor y Sevillá, 1995

Día: ................................... Hora: ............... Duración (minutos): ......................................

Nivel máximo de ansiedad (0-10): .....................................................................................

Situación (dónde, qué hacías, qué ocurrió, con quién): ......................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

SENSACIONES: Subraya las sensaciones físicas que notaste durante el ataque:

- taquicardia - pérdida de sensibilidad - escalofríos

- tensión muscular - mareo - ahogo
- calambres - visión borrosa - respiración acelerada
- hormigueo - sensación de irrealidad - dolor en el estómago
- flojedad - calor, sudor, sofoco - sequedad de boca
- dolor, presión o pinchazos en el pecho o brazo - opresión en la cabeza
- otras: .......................

TEMORES: Subraya lo que temías que sucediese durante el ataque:

- tener un ataque al corazón - desmayarte o caer

- tener una trombosis - volverte loco
- tener un ataque cerebral - perder el control, hacer tonterías
- ahogarte, asfixiarte - morir
- hacer el ridículo - que la ansiedad no pare
- que me pase algo malo (sin definir) - otras: .......................

ACTUACIÓN: ¿Qué hiciste para sentirte mejor? Descríbelo paso a paso:

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................
 REGISTRO DE ATAQUES DE PÁNICO
De Rapee y otros, 1990

NOMBRE: ..........................................................................................................................

Fecha ................... Hora ................................. Duración (Min.) .......................................

Con: Pareja .................. Amigo .................... Solo .....................

Situación ansiógena: Sí / No Esperado: Sí / No

Ansiedad máxima (rodee con un círculo)

0 1 2 3 4 5 6 7 8
Ninguna Moderada Extrema

SENSACIONES (márquelas):

- Taquicardia .......... - Náuseas ..........

- Dolor/presión pecho .......... - Sensación irrealidad ..........

- Falta respiración .......... - Miembros dormidos o con cosquilleo ..........

- Mareo .......... - Ráfagas de frío/calor ..........

- Temblor .......... - Miedo a morir ..........

- Sudor .......... - Miedo a volverse loco ..........

- Ahogo .......... - Miedo a perder el control ..........

 REGISTRO DE ACTIVIDADES AGRADABLES
PARA EL TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN

Día/hora Actividad agradable Nivel Nivel Lo que más me gustó Estado de

agrado esfuerzo ánimo al final
(0-10) (0-10) del día (0-10)

Si se te plantea la posibilidad de hacer otra actividad agradable que no sea ninguna de

las programadas, no dudes en hacerla. Además, regístrala también.
Aunque un día no hayas hecho ninguna actividad agradable, anota de todas formas el
estado de ánimo al final del día.
REGISTRO DE HIPOGLUCEMIA
Gil-Roales-Nieto y Vílchez, 1993
DIARIO DE DOLOR
Miró, 2003
DIBUJO DE DOLOR
Margolis y cols., 1986
 REGISTRO DE EXPOSICIÓN

Fecha:

Ítem:

Ensayo:

Nivel de
ansiedad

Tiempo en minutos

Pensamientos o temores principales:

Sensaciones o emociones predominantes:

Comentarios: