Declaración de Siniestro Universal Vida RELLENABLE

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Formato Declaración de Siniestro Vida

Nota: es importante que este formato se llene legible, que todas las preguntas sean contestadas y que se dé información
veraz, completa y detallada. Por el hecho de entregar este formulario, la Compañía no queda obligada a admitir la validez
de la reclamación ni a renunciar a los derechos que se reserva conforme a la Póliza y/o Ley sobre el Contrato de Seguro.
Este trámite es totalmente gratuito.
N.º de Póliza N.º de Certificado Fecha:
Tipo de reclamación: Fallecimiento Vencimientos por Retiro
Invalidez total y permanente Otros Especifique:
Con el llenado de este formulario, se presenta formal reclamación a Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V.,
al amparo de la(s) Póliza(s) arriba citada(s).
Datos del Asegurado (sólo para fallecimientos)
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)
Fecha de nacimiento Nacionalidad País de nacimiento

Día Mes Año
RFC (con homoclave) o CURP Número de serie del certificado digital de la Firma Electrónica Avanzada (FIEL)
(en caso de contar con ella)
Domicilio: (calle y número exterior e interior) Código Postal Colonia
Alcaldía o municipio Ciudad Estado
Teléfono (incluir LADA) Correo electrónico

Última ocupación o profesión Actividad o giro del lugar en donde desempeñaba su
ocupación o profesión
Describa cuál fue la causa del fallecimiento:
Describa brevemente las actividades laborales o profesionales que realizaba antes del evento que originó la reclamación:
Lugar y/o domicilio en donde desempeñaba su ocupación o profesión
Datos del Beneficiario:

Nombre(s) o razón social Apellido paterno Apellido materno
Nacionalidad Fecha de nacimiento o de constitución País de nacimiento o constitución
Entidad federativa de nacimiento RFC (con homoclave) o CURP Ocupación o profesión
En caso de que el Beneficiario cuente con un domicilio adicional en el extranjero, especificarlo:
Giro o actividad del negocio Denominación o razón social del negocio Correo electrónico
Teléfono (incluir LADA) Domicilio: (calle y número exterior e interior) Código postal
Colonia Alcaldía o municipio Ciudad Estado
Folio Mercantil (sólo para Personas Morales) Número de serie del certificado digital de la Firma Electrónica
Avanzada (FIEL) (en caso de contar con ella)
Nombre completo del Representante Legal:

Nacionalidad Fecha de nacimiento
Nota: no aplica para vencimiento de planes de retiro.
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Llenar sólo en caso de invalidez
Describa brevemente las actividades laborales o profesionales que realiza o realizaba antes del evento que originó
la reclamación:
Lugar y/o domicilio en donde desempeña o desempeñaba su ocupación o profesión:
Fecha en que ocurrió el accidente o aparecieron los primeros síntomas de la enfermedad:
Datos Fiscales
En caso de que su movimiento genere una retención de ISR ¿requiere su Constancia para efectos Fiscales? Sí No
Disponible a partir del mes de febrero del siguiente año
Nombre Fiscal RFC
CP de domicilio fiscal Régimen fiscal
Datos para Transferencia

Banco ______________________ Cuenta CLABE(a 18 dígitos) __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Declaro expresamente que, al efectuarse el pago a través de la entrega del cheque o por transferencia electrónica bancaria a
la cuenta designada por quien suscribe, por el monto que proceda de acuerdo a las obligaciones pactadas en el contrato de
seguro, tendré por reconocido y efectuado el pago a mi entera satisfacción, con el cual reconozco que la Aseguradora da cabal
cumplimiento a las obligaciones por ella asumidas.
En virtud de ello, desde este momento otorgo el más amplio finiquito que en derecho proceda a favor de Seguros Monterrey
New York Life, S.A. de C.V., no reservándome ningún derecho o acción que ejercitar en contra de esa Institución o tercera
persona que pudiera derivarse del Contrato de Seguro al amparo de la Póliza al rubro mencionada. Asimismo, desde este
momento asumo cualquier obligación que frente a terceros pudiera derivarse con motivo del pago antes descrito, por lo que
me obligo a sacar en paz y a salvo a Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. de cualquier reclamación que pudiera
presentar persona alguna que tuviera intereses contrarios con relación al pago antes descrito, deslindando para todos
los efectos legales a que haya lugar a Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. Sirviendo el presente como formal
desistimiento ante cualquier autoridad, obligándome a ratificarlo en el momento en que se me requiera, manifestando que se
otorga libre de toda coacción, lesión, error, dolo o cualquier vicio de la voluntad.
Finalmente, autorizo a Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. a expedir cheque nominativo a favor del suscrito,
en caso de que por alguna causa ajena a su voluntad no pueda efectuar la transferencia electrónica bancaria a la
cuenta antes designada.
Importante leer antes de firmar

Acepto que Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. en términos de la Ley Federal de Protección de Datos Personales en
Posesión de Particulares, puso a mi disposición su Aviso de Privacidad, el cual declaro conocer y aceptar en todos sus términos.
Se me informó la disponibilidad de dicho Aviso y sus actualizaciones en la página www.mnyl.com.mx/aviso-de-privacidad.aspx
Autorizo expresamente a Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. para tratar y transferir mis datos personales que
figuran en el presente formato, incluyendo datos financieros o patrimoniales y datos personales sensibles, especialmente
aquella información relacionada con mi salud y la salud de los titulares de los datos personales que figuran en la presente
solicitud, de conformidad con los términos de este consentimiento y las finalidades primarias descritas en el Aviso de
Privacidad de Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. Asimismo, acepto la responsabilidad de informar a los Titulares
los datos personales proporcionados en esta solicitud y las finalidades de su tratamiento. Sí No
Manifiesto mi consentimiento para recibir de Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V., ya sea directamente o por
medio de algún tercero autorizado por la misma, el ofrecimiento de productos y servicios financieros mediante publicidad,
promoción y/o telemarketing en cualquiera de los medios de contacto que proporcione en este u otro formato.
Asegurado Sí No Beneficiario Sí No
Nota: en caso de no aceptar, el tratamiento de sus datos se limitará a las finalidades primarias y transferencias que no requieren
consentimiento que se indican en el Aviso de Privacidad de Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. En el caso de
seleccionar la opción de no recibir publicidad, promoción y telemarketing, Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. conservará
la inscripción en sus registros internos para no enviar publicidad, promoción y telemarketing durante dos años y, una vez transcurrido
el plazo, procederá a cancelar dicha inscripción. Para renovarla una vez transcurrido el plazo, deberá solicitarlo a través del
mecanismo indicado en el Aviso de Privacidad de Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V.
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Quien suscribe solicita y autoriza a cualquier hospital, médico o persona que me haya atendido o examinado por
cualquier causa proporcionar a Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V., o a sus representantes, toda la
información relacionada con las enfermedades, lesiones o padecimientos que haya sufrido, tal como historia clínica,
consultas, prescripciones, tratamientos, estudios clínicos (radiografías, laboratorios, etc.) y copias de expedientes clínicos
formados en hospitales o elaborados por el médico. Dicha información podrá ser incluida como parte de las pruebas de la
indemnización presentadas por mí a la Compañía. La copia fotostática de esta autorización deberá ser considerada tan
efectiva como el original.
Firma de Beneficiario de pago Firma de Representante Legal
En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de

Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro
quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 19 de
septiembre de 2022, con el número CGEN-S0038-0180-2022.

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Fecha de nacimiento Nacionalidad País de nacimiento

Alcaldía o municipio Ciudad Estado

Teléfono (incluir LADA) Correo electrónico

Lugar y/o domicilio en donde desempeñaba su ocupación o profesión

Datos del Beneficiario:

Nacionalidad Fecha de nacimiento o de constitución País de nacimiento o constitución

Entidad federativa de nacimiento RFC (con homoclave) o CURP Ocupación o profesión

En caso de que el Beneficiario cuente con un domicilio adicional en el extranjero, especificarlo:

Colonia Alcaldía o municipio Ciudad Estado

Nombre completo del Representante Legal:

Fecha en que ocurrió el accidente o aparecieron los primeros síntomas de la enfermedad:

CP de domicilio fiscal Régimen fiscal

Datos para Transferencia

Importante leer antes de firmar

Firma de Beneficiario de pago Firma de Representante Legal

En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de

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