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    APELLIDOS Y NOMBRES

    A. DATOS PERSONALES

    1. INFORMACIÓN PERSONAL
    APELLIDOS Y NOMBRES: ____________________________________________
    FECHA DE NACIMIENTO: (día-mes-año) _________________________________
    LUGAR DE NACIMIENTO: (DISTRITO)________________________________
    (PROVINCIA)_______________________________
    (DEPARTAMENTO)__________________________
    DNI _________ CIP _________ GRUPO SANGUINEO ______________
    TELÉFONO CELULAR (personal) ______________________________________
    TELÉFONO CELULAR (familiar y/o amigo) _______________________________
    CORREO ELECTRÓNICO __________________________________________
    DIRECCIÓN DOMICILIARIA___________________________________________
    __________________________________________________________________
    REFERENCIA ____________________________________________________
    __________________________________________________________________
    TIPO DE VIVIENDA ______________________________________________
    2. MEDIDAS
    ESTATURA ______ PESO ______ KEPÍ ______ CRISTINA ______
    CAMISA MANGA LARGA ______ CAMISA MANGA CORTA ________
    POLO ______ SHORT ______ BUZO ______ BORCEGUÍES ______
    ZAPATILLAS ______ SANDALIAS ______ ZAPATOS CORFAN _____
    PANTALÓN ______ UNIFORME DE FAENA _______ CORREA _____
    3. ESTUDIOS
    PRIMARIA _______________________________________________
    _______________________________________________
    _______________________________________________
    SECUNDARIA _______________________________________________
    _______________________________________________
    _______________________________________________
    TÉCNICO -------------------------------------------------------------------------------
    -------------------------------------------------------------------------------
    SUPERIOR _______________________________________________
    _______________________________________________

    4. LABORAL
    SERVICIO MILITAR
    AÑO _______ INSTITUCIÓN _______________
    UNIDADES ___________________________________________________
    ____________________________________________________

    ENTIDAD DONDE LABORÓ ______________________________________


    ______________________________________
    5. SALUD
    ALERGIAS __________________________________________
    __________________________________________

    ENFERMEDADES __________________________________________
    __________________________________________
    __________________________________________
    INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS _______________________________
    (TIPO Y AÑO) _______________________________
    _______________________________
    _______________________________
    OTROS __________________________________________________
    __________________________________________________
    B. DATOS FAMILIARES
    PADRE
    VIVE __________________________________________
    APELLIDOS __________________________________________
    NOMBRES __________________________________________
    FECHA DE NACIMIENTO __________________________________________
    LUGAR DE NACIMIENTO __________________________________________
    __________________________________________
    DNI __________________________________________
    TELÉFONO CELULAR __________________________________________
    DIRECCIÓN __________________________________________
    __________________________________________
    REFERENCIA __________________________________________
    __________________________________________
    ACTIVIDAD __________________________________________
    MADRE
    VIVE __________________________________________
    APELLIDOS __________________________________________
    NOMBRES __________________________________________
    FECHA DE NACIMIENTO __________________________________________
    LUGAR DE NACIMIENTO __________________________________________
    DNI __________________________________________
    TELÉFONO CELULAR __________________________________________
    DIRECCIÓN __________________________________________
    __________________________________________
    REFERENCIA __________________________________________
    __________________________________________
    ACTIVIDAD __________________________________________
    HERMANOS
    VIVE ____ EDAD _________
    APELLIDOS __________________________________________
    NOMBRES __________________________________________
    ACTIVIDAD __________________________________________

    VIVE ____ EDAD _________


    APELLIDOS __________________________________________
    NOMBRES __________________________________________
    ACTIVIDAD __________________________________________
    C. ANEXOS

    1. UBICACIÓN DEL DOMICILIO (MAPA)

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