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    Solicitud de Viaticos

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    Señor (es)

    XXXXXXXXXXXXX
    ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD
    E.S.D.

    Asunto: Solicitud de Viáticos Integrales

    Por medio de la presente, me dirijo a ustedes en mi calidad de afiliada con el


    fin de
    incoar muy respetuosamente solicitud de viáticos integrales (transportes
    internos y
    externos, alojamiento y alimentación), en cumplimiento de consulta por
    control con
    la especialidad de Hematología en SOHEC Sociedad de oncología y
    hematología
    del cesar SAS, en la ciudad de Valledupar, el día 17 de diciembre de 2021 por
    orden
    de llegada.

    Sin otro particular, agradezco la atención prestada y su pronta respuesta.

    A esta petición adjunto copia de historia clínica, orden de servicios,


    copia de
    autorización de servicios y copia del documento de identidad.

    Recibo notificaciones en la calle 5 sur #14-20 Barrio San Francisco,


    celular
    3013670337.

    Atentamente,

    ASUNTO: Solicitud de Viáticos


    Por medio de la presente me dirijo a ustedes en mi calidad de afiliada a través
    del régimen subsidiado con el fin de solicitar muy respetuosamente viáticos
    (Tiquetes terrestres) Cartagena – Barranquilla - Cartagena y Transportes
    internos para la realización de una Gammagrafía ósea Corporal total o
    segmentaria que se encuentra programada en la ciudad de Barranquilla
    (Atlántico) el (día) de (Mes) de (año), procedimiento que requiere de un
    acompañante. (opcional)

    DATOS DEL PACIENTE


    NOMBRE: XXXXXXXXXXXXX
    DOCUMENTO DE IDENTIDAD: C.C. # XXXXXXXXXXXX
    TIPO DE ESTUDIO: GAMAGRAFIA OSEA CORPORAL TOTAL O SEGMENTADA
    LUGAR DE ATENCIÓN: XXXXXXXXXXXXX
    DIRECCIÓN: XXXXXXXXXXXXX)
    FECHA DEL ESTUDIO: XXXXXXXXXXXXX
    DATOS DEL ACOMPAÑANTE

    NOMBRE: XXXXXXXXXXXXX
    DOCUMENTO DE IDENTIDAD: XXXXXXXXXXXXX)

    Agradeciendo la atención a la presente

    XXXXXXXXXXXXX)
    C.C. # XXXXXXXXXXXXX)

    Asunto: Solicitud de Viáticos


    Integrales
    Por medio de la presente, me
    dirijo a ustedes en mi calidad
    de afiliada con el fin de
    incoar muy respetuosamente
    solicitud de viáticos integrales
    (transportes internos y
    externos, alojamiento y
    alimentación), en
    cumplimiento de consulta por
    control con
    la especialidad de
    Hematología en SOHEC
    Sociedad de oncología y
    hematología
    del cesar SAS, en la ciudad de
    Valledupar, el día 17 de
    diciembre de 2021 por orden
    de llegada.
    Sin otro particular, agradezco
    la atención prestada y su
    pronta respuesta.
    A esta petición adjunto
    copia de historia clínica,
    orden de servicios, copia de
    autorización de servicios y
    copia del documento de
    identidad.
    Recibo notificaciones en la
    calle 5 sur #14-20 Barrio
    San Francisco, celular
    3013670337.
    Asunto: Solicitud de Viáticos
    Integrales
    Por medio de la presente, me
    dirijo a ustedes en mi calidad
    de afiliada con el fin de
    incoar muy respetuosamente
    solicitud de viáticos integrales
    (transportes internos y
    externos, alojamiento y
    alimentación), en
    cumplimiento de consulta por
    control con
    la especialidad de
    Hematología en SOHEC
    Sociedad de oncología y
    hematología
    del cesar SAS, en la ciudad de
    Valledupar, el día 17 de
    diciembre de 2021 por orden
    de llegada.
    Sin otro particular, agradezco
    la atención prestada y su
    pronta respuesta.
    A esta petición adjunto
    copia de historia clínica,
    orden de servicios, copia de
    autorización de servicios y
    copia del documento de
    identidad.
    Recibo notificaciones en la
    calle 5 sur #14-20 Barrio
    San Francisco, celular
    3013670337.sO

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