Staphylococcus aureus: espectro de actividad,

mecanismo de acción y resistencia

a macrólidos, daptomicina y oxazolidinonas
Impacto de «Una Salud»
Ana Raquel Pinho Freitas
Profesora Asistente. Instituto Universitario de Ciencias de la Salud, CESPU – Gandra, Portugal
Investigadora Senior – UCIBio. Facultad de Farmacia. Universidad de Oporto, Portugal
Declaración de conflicto de intereses
Nombre y apellido de la autora:
Ana R. Freitas

Título de la presentación:
Staphylococcus aureus: espectro de actividad, mecanismo de
acción y resistencia a macrólidos, daptomicina y oxazolidinonas.
Impacto de «Una Salud»

Declaro que no existe ningún conflicto de intereses (económicos,

profesionales o personales) real, potencial o potencialmente percibido
que pueda dar lugar a un sesgo en la publicación de esta presentación.
 Staphylococcus aureus
№2

✓ Uno de los principales agentes patógenos

asociados a la resistencia a antibióticos

✓ Una de las principales causas de infecciones

nosocomiales y adquiridas en la comunidad
Lancet, 2022; Howden, 2023.
Tratamiento de S. aureus

Familias de antibióticos

Tetraciclinas Quinolonas Estreptograminas

Glucopéptidos Oxazolidinonas
Lincosamidas
Macrólidos Aminoglucósidos
Lipoglucopéptidos
β-lactámicos
Nitrofuranos
Inhibidores de metabolitos Lipopéptidos …

En ausencia de mecanismos de resistencia adquirida

SARM: Staphylococcus aureus resistente a la meticilina

Antimicrobianos de importancia crítica

Oxazolidinonas

Macrólidos
Último
recurso para
SARM
Lipopéptidos

OMS, 2019; http://amr.solutions/blog/who-priority-pathogens-list

 MACRÓLIDOS
▪ Lactonas macrocíclicas clasificadas según la
cantidad de átomos en el anillo lactónico.
▪ Químicamente diferentes de las
Lincosamidas y de la eStreptogramina B, 14 átomos 14 átomos 15 átomos
pero con el mismo modo de acción y
resistencia (MLSB)

Mecanismo de acción: inhibición de la síntesis

de proteínas
Inhibición de la biosíntesis bacteriana de proteínas, se une a la subunidad
ribosomal 50S (en el centro de la peptidil transferasa, PTC) y detiene
el crecimiento bacteriano: principalmente, BACTERIOSTÁTICO

Espectro de acción limitado a cocos Gram+ (principalmente estafilococos

y estreptococos) y bacterias Gram negativas patógenas/intracelulares;
¡ampliamente utilizados en el tratamiento de S. aureus (SASM)!

Leclercq R. CID, 2001.

 Resistencia a macrólidos
Hay cuatro mecanismos reconocidos:

▪ Modificación del sitio blanco ribosomal

▪ Inactivación del macrólido
▪ Eflujo (genes msr): resistencia MSB
▪ Mutaciones en las proteínas ribosomales

Metilación de los ribosomas por

metiltransferasas codificadas por genes
erm (inducibles o constitutivos):
resistencia MLSB

- Los genes ermC >>> ermA >>> ermB son los más frecuentes en S. aureus
- El gen msrA, poco frecuente, y el msrC, muy raro
- Los genes erm y msr pueden acumular
- El determinante más común de la resistencia cMLSB e iMLSB es el gen ermC, seguido por el gen
ermA
- Los genes ermA y ermC pueden ocurrir en una cantidad variable de copias y en diferentes
elementos genéticos, provocando diferencias en la frecuencia de cepas cMLSB
Miklasińska-Majdanik M, 2021.
 Epidemiología de la resistencia
Clase Mecanismos Asociación con aislamientos
Genes
de antibiótico de resistencia de origen humano y/o animal
Macrólidos Eflujo mef(A) Humanos + animales

Fosforilación mph(C) Humanos

Macrólidos Eflujo msr(A) Humanos + animales

+ estreptogramina B (Transportador ABC)

Macrólidos Metilación del sitio erm(A) Humanos + animales

+ lincosamidas blanco (ARNr 23S) erm(B) Humanos + animales

+ estreptogramina B erm(C) Humanos + animales

erm(F) Humanos + animales

erm(T) Humanos + animales

erm(43) Humanos + animales

erm(33)… Animales

SARM: > 80 % de macrólidos R

SASM: ≈ 40 % de macrólidos R Cuny et al, 2024.
 Normas de EUCAST

Método de referencia: microdilución en caldo

Método estandarizado: difusión con disco
La base de todas las pruebas de susceptibilidad es la concentración inhibitoria mínima (CIM)
 Prueba de susceptibilidad

ANTIBIOGRAMA

15A
14A
14A

(lincosamida)

La eritromicina se puede utilizar para el cribado de resistencia

en estafilococos. Los aislamientos clasificados como
susceptibles pueden ser reportados como susceptibles
a azitromicina, claritromicina y roxitromicina. Los aislamientos
clasificados como resistentes deben someterse a análisis para
cada agente individualmente o reportarse como resistentes.
 D-test
Colocar los discos
de eritromicina
y de clindamicina
a una distancia de
12-20 mm (borde a
borde) y buscar
antagonismo
(fenómeno D),
para detectar
resistencia
inducible
a la clindamicina.

¡NO se debe utilizar

macrólidos, lincosamidas
MSB
ni estreptogramina B!
 D-test Para determinar con precisión si S. aureus es susceptible a la clindamicina
e inferir su utilidad en el tratamiento de infecciones por S. aureus

Notas de EUCAST sobre la clindamicina:

A. La resistencia inducida a la clindamicina puede detectarse antagonizando la

actividad de la clindamicina mediante un agente macrólido. Si no se detecta,
informar como analizado de acuerdo con los puntos de corte clínicos. Si se detecta,
informar como resistente y considerar la posibilidad de añadir este comentario:
«Se puede continuar usando clindamicina como tratamiento de corto plazo
en infecciones menos graves de piel y tejidos blandos, ya que es poco probable
que se desarrolle resistencia constitutiva durante dicha terapia.»

B. Colocar los discos de eritromicina y de clindamicina a una distancia de 12-20 mm

(borde a borde) y buscar antagonismo (fenómeno D), para detectar resistencia
inducible a la clindamicina.
 OXAZOLIDINONAS: linezolida
▪ Molécula heterocíclica con el segmento N-ariloxazolidinona como
estructura clave; antibiótico sintético disponible en formulaciones
orales e intravenosas

▪ Primera oxazolidinona aprobada para uso exclusivo en medicina

humana (2000: EE.UU., 2001: Europa, Asia, América Latina); tedizolida Linezolida
(2014); contezolida (2021: China)
Tedizolida
▪ Excelente actividad contra S. aureus, incluido SARM (ERV,
Streptococcus)

Mecanismo de acción: inhibición de la síntesis

de proteínas
PTC
Inhibición de la biosíntesis bacteriana de proteínas,
se une a la subunidad ribosomal 50S (en el centro
de la peptidil transferasa, PTC) y detiene
el crecimiento bacteriano: principalmente
BACTERIOSTÁTICO
Schwarz, 2021; Long, 2011.
 Mecanismos de resistencia (LinR)
Gen (proteína) Mecanismo Fenotipo de resistencia Localización
de resistencia

ADNr 23S (G2576T, Mutaciones Linezolida Cromosoma

más frecuente) puntuales (CIM elevadas)
rplC (L3), rplD (L4), Mutaciones Linezolida Cromosoma
rplIV (L22) puntuales, (ligero aumento de CIM)
deleción,
inserción
Otras no Eflujo Linezolida Cromosoma
ribosomales (lmrS)

- No transferible horizontalmente
- Alto costo bacteriano (fitness)
- Por lo general, reversible (23S)
 Genes transferibles (LinR)

cfr
– antes del uso de la linezolida

– el más frecuente en S. aureus

2024
>> animales poxtA
optrA
++ ++

cfr Enterococcus Enterococcus

mutaciones ARNr 23S 2000 (M. sciuri) 2016 2015 Primera descripción
2001 2005 (SARM) (SARM) conocida

Michalik et al, 2021; Liu et al. AAC, 2012; Wang et al. JAC, 2015; Brenciani et al. JAC, 2019.
 cfr (chloramphenicol and florfenicol resistance)
▪ Es el gen adquirido más frecuente en estafilococos

▪ cfr codifica una metilasa de ARNr que tiene como sitio

blanco A2503 en el ARNr 23S

▪ La metilación confiere resistencia combinada a los

antibióticos fenicoles, lincosamidas, OXAZOLIDINONAS
(linezolida), pleuromutilinas y estreptogramina A
(fenotipo PhLOPSA), que se unen en sitios
superpuestos en el blanco PTC (resistencia cruzada)

cfr optrA, poxtA

PhLOPSA Fenicoles
(solamente linezolida R) Oxazolidinonas

Locke et al, 2010; Long et al, 2006; Kehrenberg et al, 2005.

Prevalencia global de S. aureus LinR

cfr está diseminado

en estafilococos
< 0,1 %
Linezolida sigue siendo muy activa

Shariati et al, 2020.

 El cfr se localiza principalmente en plásmidos conjugativos

▪ La mayoría contiene genes de resistencia a antibióticos y/o metales adicionales

Penicilinas – blaZ
Fenicoles – fexA, fexB
Macrólidos – msr(A)
Lincosamidas – lsa(B)
Macrólidos, lincosamidas, estreptogramina B (MLSB)
– genes erm
Aminoglucósidos – aacA-aphD, aadD, aadE, aphA3
Tetraciclinas – tet(L)
Espectinomicina – spc
Bleomicina – ble; trimetoprima – dfrK; fosfomicina –
fosD

S. aureus y otros estafilococos

Uso de Uso de
fenicoles, etc. linezolida en
en animales hospitales

Schwarz et al, 2021; Cafini et al, 2016; Shen et al, 2013.

Prueba de susceptibilidad
a las oxazolidinonas
Método de referencia: microdilución, para
determinar la CIM (concentración inhibitoria
mínima)
Inóculo: 5 × 105 UFC/ml

Medio Mueller-Hinton II

Incubación: 35 °C 16-20 h (placas cerradas)

Control de calidad: S. aureus ATCC 25923

Puntos de corte clínicos

 Lectura de la CIM de linezolida
– Leer la CIM como la concentración más
✓ Los resultados deben leerse manualmente, baja del antibiótico capaz de inhibir
y si se utilizara un lector automático o un completamente el agente detectado
sistema de cámara, deberá calibrarse para a simple vista
lectura manual
– Leer la CIM sólo cuando haya suficiente
crecimiento, es decir, un botón obvio o una
turbidez absoluta en el control positivo

Precauciones:

✓ ¡El crecimiento en los pocillos con

antibiótico puede diferir del observado
en el control positivo!

✓ ¡Los antibióticos bacteriostáticos

demandan atención especial en su
lectura! ¡No considerar crecimientos
puntiformes (botones minúsculos) en
caso de crecimiento decreciente!
Precauciones en la lectura
de cocos Gram+ y agentes
bacteriostáticos

Matuschek E,
 Etest
✓ El método Etest produce CIM que son típicamente una dilución
más baja que los resultados de la microdilución, probablemente
porque el fabricante recomienda una lectura de inhibición
48 h
del 90% en lugar de la inhibición completa
24 h

✓ Se asocia con más casos de falsos negativos que de falsos

positivos. Algunos autores recomiendan una incubación de 48 h
y uso de agar sangre

✓ Dependencia de linezolida (fibrosis quística) en variantes de

colonia pequeña (SCV) de S. aureus (detección sólo en agar
sangre)

Livermore et al. JAC, 2001; Arias et al. JCM, 2008; Stefani et al, 2010; Ikeda-Dantsuji et al, 2012; López-Hernández et al. CMI, 2015.
 Otros métodos
- Dilución en agar
- Difusión con disco (10 µg, EUCAST; 30 µg, CLSI)
- Métodos automatizados: Vitek 2, MicroScan
Walkaway, BD Phoenix…

▪ Tasas de error más altas para: Vitek (35,7 %), Etest (40,0 %)
y difusión con disco (53,3 %)

▪ Vitek 2 puede generar falsos positivos

➢ Incongruencia entre genotipo-fenotipo: la detección fenotípica puede fallar

en detectar genes de resistencia transferibles
– es posible que la difusión con disco o el Etest no detecte la resistencia mediada
por genes cfr y requiera un tiempo de incubación más prolongado

PUNTO DE CORTE CLÍNICO: 8 mg/l; ECOFF de S. aureus: 4 mg/l

Yoo et al. Ann Lab Med, 2020; Arias et al, 2008; Tenover et al, JCM, 2007.
 Daptomicina
- Antibiótico lipopeptídico cíclico

- Streptomyces roseoporus: 2003 (FDA), 2007 (EMA)

- Estructura aniónica que adquiere carga catiónica en presencia de iones

de calcio (esencial para la actividad antibacteriana)

Mecanismo de acción: se une irreversiblemente con el fosfatidilglicerol en la membrana

citoplasmática, mediado por iones Ca++, sin llegar al citoplasma bacteriano – provoca una rápida
despolarización de la membrana debido al eflujo de K+ y ATP → destrucción de ADN y ARN,
y síntesis proteica con muerte celular. Antibiótico antimembrana

Ca
2+
Efecto bactericida (dependiente
de la dosis)

(También hay inhibición de la

síntesis de la pared celular)
Formación de
poros Humphries et al, 2013; Ledger et al, 2022.
Daptomicina

✓ Aprobada para el tratamiento de infecciones graves de piel y tejidos

blandos, bacteriemia y endocarditis infecciosa del lado derecho causadas
por SARM
✓ Uso fuera de indicación en el tratamiento de la endocarditis infecciosa
del lado izquierdo, osteomielitis, artritis séptica e infecciones de prótesis
articulares causadas por SARM
 Disminución de la susceptibilidad
a daptomicina Mutaciones específicas
COMPLEJA, DIVERSA, MULTIFACTORIAL
ESPECÍFICA de la CEPA

Es resultado de adaptaciones complejas

en la homeostasis de la pared celular
y el metabolismo de los fosfolípidos de membrana
• Disminución en el contenido de fosfatidilglicerol
(S. aureus)
• Modificaciones en la fluidez de la membrana
celular (S. aureus)
• En algunos casos, con engrosamiento de la pared
celular
 Prueba de susceptibilidad
a la daptomicina
Método de referencia: microdilución, para determinar
la CIM (concentración inhibitoria mínima)

- En presencia de Ca2+ (50 mg/l, en un medio para métodos

de dilución en caldo (los métodos de dilución en agar no están
validados, ¡las concentraciones pueden variar!)

- Alta concordancia entre Etest (CIM ligeramente más bajas), sistemas

R > 1 mg/l automatizados (CIM ligeramente más altas; falsos positivos)

¡Es importante monitorear los niveles y microdilución

de calcio de los medios de agar mediante
prueba de cepas de control de calidad
adecuadas para las pruebas - ¡No debe analizarse por difusión con disco!
de daptomicina!

Weber et al. JAC, 2017.

Prevalencia global de S. aureus DaptoR

0,1 %

Hospital

Bacteriemia, sangre, neumonía, piel, pus, abscesos, vías respiratorias,

endocarditis, tejidos blandos, vías urinarias, infecciones de prótesis
articulares… Shariati et al, 2020.
Disminución de la susceptibilidad
a daptomicina
✓ En los últimos años, se ha registrado un aumento de casos de S. aureus
no susceptibles a daptomicina (TOLERANCIA):
• Incluso en ausencia de exposición previa a daptomicina
• Después de tratamientos prolongados
• Asociado a infecciones persistentes y profundas, con carga bacteriana elevada,
como endocarditis, bacteriemia relacionada o absceso no drenado
(la susceptibilidad a daptomicina debe repetirse en la bacteriemia persistente
por SARM)
• Por lo general, con exposición a vancomicina, en S. aureus

✓ Muchos casos de falla de tratamiento, aun cuando la bacteria exprese CIM

de susceptibilidad
Asociación de S. aureus
con aumento de las CIM
de vancomicina (VISA)

Asociación sinérgica de betalactámicos con daptomicina (aumenta

su unión a la superficie celular): exitosa en casos de SARM (erradicación
de bacterias), pero sin una mejoría significativa de los pacientes
¡Gracias!
Ana Raquel Pinho Freitas