Apuntes de Clase ACR M6 - Roberto Villalón L

Análisis de falla con foco incidental y proactivo
Noviembre 2020 Relator: Roberto Villalón Letelier

Módulo ACR
Objetivos
Analizar el proceso de jerarquización de problemas críticos en los diversos ámbitos industriales para la identificación de mejoras, a partir de la revisión de
la teoría básica de las principales herramientas de análisis causa raíz (ACR) aplicadas en el área del mantenimiento y del estudio del cómo mejorar la
confiabilidad de los procesos a través de un proceso lógico de análisis de fallas e identificación de causas sistemáticas comunes, que redunde en la
implementación de un plan de acción efectivo. El foco está en entender el carácter proactivo que puede alcanzar el proceso de análisis de fallas en un
proceso productivo real, donde se releva la importancia de abordar tanto los problemas esporádicos como los crónicos.
Resultados de Aprendizaje (Learning Outcomes)
• Aplicar proactivamente herramientas de prevención de situaciones esporádicas (incidentes) y crónicas a través de análisis de causa raíz de fallas (ACR),
con foco en el despliegue proactivo sistemático (eventos crónicos).
• Jerarquizar modos de falla e identificar causas raíces en equipos industriales. Adicionalmente ser capaz de estructurar bases de datos de modos y
causas de fallas comunes en clases de equipos similares para agilizar el proceso de análisis.
• Aplicar una secuencia lógica de pasos para desplegar una Metodología ACR independiente de la realidad industrial.
• Entender la interacción que el Proceso ACR tiene con distintos elementos al interior de la organización para promover una implementación sistemática
y sostenible en el largo plazo.
• Relevar la importancia de la estandarización de procesos para promover la gestión del conocimiento corporativo en base a la visibilización de las
lecciones aprendidas.
Instrumentos de evaluación
Instrumentos de evaluación %
Trabajo en Equipo Final 50
Control 50
UTFSM – Departamento de Industrias 2

Contenidos Módulo ACR
• Análisis Causa Raíz de Fallas (ACR) como herramienta de mejora continua para la Gestión
de Activos y su despliegue en un modelo de gestión de mantenimiento industrial.
• Beneficios del ACR como palanca en su aplicación.
• Tipos de ACR y sus elementos fundamentales.
• Errores típicos de aplicación en base a la revisión de casos reales en la industria
• Propuesta Metodológica para abordar un proceso ACR en 4 etapas.
• Taller práctico de aplicación de un ACR.
• Factores clave para la consolidación de un proceso ACR en una organización.
• Sistemas de Información
• Procesos de Gestión
• Estructura organizacional
• Protocolo de Aplicación ACR.
• Reflexiones finales, ¿puede utilizarse el ACR como una herramienta proactiva?

Introducción
Mejoramiento de la
Eficacia, Gestión de Activos
Eficiencia,
Sustentabilidad
Estrategias y
Modelo de
Actividad
Objetivos del
Negocio

Introducción
Valor: la GA no se basa en el activo en sí, sino en la creación de valor a partir del mismo. Este
valor es determinado por la organización en conjunto con las partes interesadas, por lo tanto,
corresponde a un acuerdo entre ambas.
Alineación: los objetivos de la GA deben estar alineados con los de la organización, es decir, las
decisiones que se toman producto de la GA deben apoyar el cumplimiento de los objetivos
organizacionales.
Liderazgo: la creación de valor requiere un liderazgo transversal en toda la organización. Esto

implica que el ambiente y la cultura organizacionales son aspectos fundamentales para la GA y
dependen de los líderes de todo orden.
Aseguramiento: para que una organización sea exitosa se requiere una gestión eficaz. De esta
forma, los objetivos organizacionales pasan a ser una garantía de la GA, dado que esta asegura su
cumplimiento a través de los activos, aplicando también al SGA.
Fuente: Norma Internacional ISO 55000

Desafío en Realidad Operativa: Mejorar OEE
Múltiples fuentes de pérdida productiva asociadas a incidentes, fallas, demoras, etc. que destruyen
valor de negocio. Son todas estas fuentes responsabilidad de Mantenimiento???
Tiempo Calendario Pérdidas Factor OEE

Fallas Equipo
Tiempo Pérdidas
Disponible por Mtto Disponibilidad
Mtto Programado
Demora operacional
Pérdidas
Eficiencia de Activos
operativas
Utilización
Ajustes de Producción
Tiempo Pérdidas Tiempos de arranque

operación de Tasa Proceso
Neto Velocidad Baja Velocidad o Carga
Rechazos de Calidad
Tiempo Pérdidas
Operación por Tasa Calidad
Valorado Defectos
Reprocesos
Eficiencia Global de Equipo (OEE)

Visión sistemática del error
Motivación Culpabilidad
Competencias Urgencias
Habilidades Ocultamiento
Tendencia Ambiente que
Cómo al error no perdona Cómo
Errores
MINIMIZO CAMBIO
de alto
Tendencia? impacto Cultura?
Ambiente que
induce al error
Cómo Instalaciones/Infraestructura QUIEN?

MODIFICO Contexto Operacional
Diseño? Entorno/Clima

Introducción / Visión Tradicional
Analogía
Sospechosos, autopsia, confesión,
Crimen y evidencia enjuiciamiento, juicio
Definición del Efectuar análisis

Problema del problema (ACR)
Identificar
Implementación de
soluciones
soluciones
efectivas
Deliberación Sentencia

Introducción / Cambios de paradigmas
Algunos problemas comunes que dificultan la búsqueda de soluciones efectivas son:
Se ignora la definición del problema

• Se busca una solución sin análisis detallado (frecuencia, consecuencias, evaluación económica, seguimiento)
• Se cree que ésta es obvia
• No se estructura la secuencia de eventos
Se tiene información deficiente
• Pobres listas de chequeo/verificación de fallas
• OT cerradas sin información mínima
• Mala categorización de información
Subjetividad en la toma de decisiones
• Se toman los relatos como hechos
• Se toman como ciertas conclusiones de fallas anteriores
• Se descartan hipótesis sólo en base a opiniones

Cambio de paradigmas
En un análisis causa raíz no

se buscan culpables
…se buscan oportunidades

de mejora.

Beneficios de la técnica de ACR
• Ayuda a identificar problemas creando un panorama único basado en hechos (Objetividad)

• Mejora la confiabilidad de los procesos a través del análisis de incidentes e identificación de
causas sistemáticas comunes (Eficacia)
• Mejora la eficiencia de los procesos, al reducir los costos directos de mantenimiento y
operación como los de ineficiencia al ser identificados y corregidos los modos de falla
esporádicos y crónicos (Eficiencia)
• Reduce la exposición al riesgo por seguridad y ambiente del personal y el
entorno/comunidades, al disminuir el número de fallas de alto impacto (Sustentabilidad)
• Amplía el acceso corporativo a la información producida por los análisis de fallas,
mejorando la comunicación de las lecciones aprendidas entre las distintas unidades de
negocio (Gestión del Conocimiento)

Tipos de ACR
En las distintas realidades industriales, conviven un sin número de herramientas y

metodologías para llevar a cabo el despliegue de un análisis de causa raíz. Estas van desde
las más simples a las más complejas, dependiendo del contexto y el propósito para el que
son utilizadas.
Ishikawa
Proact
5 Porqué
Apollo
RdP
Árbol de Fallas - Árbol de A3
Fallas
- Triz
Herramientas ACR Secuencia lógica de pasos de

investigación (Metodología)

Despliegue genérico análisis ACR
1-5 3-5 5-5 Nombre Equipo Modo de Falla
2110-CR001-C01 Falla en Lógica de Control DCS
2110-FE002-C01 Falla de Variador de Frecuencia
ESFUERZO 2110-SN002-C01 Eje flotante Roto/Fisurado
2120-CV003-C01 Falla Comunicación
1-3 3-3 5-3 2120-CV003-C01 Sobre Corriente Motor
2120-CV003-C01 Falla de Reductor del motoreductor
2210-CR001-C01 Falla sistema lubricación
2210-CR002-C01 Falla acoplamiento Safeset
2210-CR002-C01 Falla en Lógica de Control DCS
1-1 3-1 5-1 2220-CV007-C01 Sobre Corriente Motor
2310-CR0010-HP1-C01 Falla Comunicación (ASRi bus, F.O/RS 485, Ethernet IP, Modbus)
IMPACTO
Paso 1 Paso 2 Paso 3
§ Identificar un problema a Definir el problema (visión Formular las hipótesis para las
analizar en base a criterios técnica y visión de evidencias físicas encontradas y
de criticidad definidos. consecuencias), revisando definir los métodos de
§ Formar el equipo natural de síntomas y modos de fallas verificación
trabajo relacionados
Paso 5
Paso 4 Medición de la efectividad

§ Proponer recomendaciones de las soluciones
que minimicen, eliminen o Efectividad
mitiguen las consecuencias de • Medir índice de frecuencia del
los eventos de fallas modo de falla analizado
§ Seguimiento de la • Establecer el impacto de la
implementación de la solución mitigación lograda

Tipos de ACR: 5 Por qué
Es una serie de preguntas realizadas sistemáticamente, utilizadas para buscar posibles causas
principales de un dato, una situación, oportunidad o problema.
Esta técnica se utilizó por primera vez en Toyota durante la evolución de sus metodologías de
fabricación, que luego culminarían en el Toyota Production System (TPS).

Porqué se •Fusible
paró el quemado por
motor? sobrecarga
Porqué se •Insuficiente
lubricación en
sobrecargó? rodamientos
Porqué hay •Bomba de

lubricación no
insuficiente bombea lo
lubricación? suficiente
Porqué no
•Eje vibrando por
bombea lo abrasión
suficiente?
Porqué hay •Arrastre de

impurezas en
abrasión el lubricante
Detenciones sucesivas de
una máquina. Ejemplo
famoso creado por Taiichi
Ohno – Toyota System Instalación de
filtro

Durante la fase de análisis de problemas para buscar posibles
causas principales, los miembros de un equipo pueden sentir
que tienen suficientes respuestas a sus preguntas
Esto podría resultar en la falla de un equipo en identificar las

causas principales más probables del problema, dada la
linealidad que presenta la metodología.
Si bien es un ejercicio para practicar en grupo, una buena

forma es acostumbrarse a usar la técnica de manera individual

Profundidad del análisis y nivel de detalle de las soluciones
MANTENEDOR RESBALA Y SE LESIONA
PORQUÉ RESPUESTA SOLUCIÓN Esfuerzo Costo Sostenible

Porqué resbaló el Porque hay una mancha Limpiar el Piso
(-) (-) (-)
mantenedor? de aceite en el piso
Porqué hay una Porque la máquina esta Revisar la máquina y
mancha en el piso? goteando aceite reparar la fuga
Porqué la máquina esta Porque el sello está roto Cambiar el sello
goteando aceite?
Porqué se rompe el Porque el sello era de Colocar sellos de acuerdo
sello? mala calidad a las especificaciones
Porqué el sello era de Porque se compró un sello Comprar los sellos que
mala calidad? de bajo costo para ahorrar están especificados
Porqué se compro un Porque no se entienden Actualizar la matriz de
sello de bajo costo las consecuencias de repuestos críticos
para ahorrar? ahorrar en ese tipo de incorporando estos sellos. (+) (+) (+)
sellos

Tipos de ACR: Diagrama Ishikawa
• También llamado diagrama de espina de pescado

• Refleja la relación entre una característica de calidad (muchas veces un área
problemática) y los factores que posiblemente contribuyan a que exista
• Consiste en agrupar las causas potenciales en seis ramas principales (6M’s)
üMétodos de trabajo
üMano de obra
üMateriales
üMaquinaria
üMediciones
üMedio ambiente

Brainstorming
Causas Causas Causas
(Métodos) (Mano de Obra) (Materiales)
Subcausas Subcausas Subcausas
Subcausas Subcausas Subcausas Síntoma

Efecto
Problema
Causas Causas Causas

(Máquinas) (Mediciones) (Medioambiente)

Factor Máquina (diseño)

§ Capacidad (¿las máquinas han demostrado ser capaces?)
§ ¿Hay diferencias? (entre máquinas, cadenas, estaciones, instalaciones, etc., ¿las diferencias
identificadas son grandes?)
§ Herramientas (¿hay cambios de herramientas periódicamente? ¿son adecuados?)
§ Ajustes (¿los criterios para ajustar las máquinas son claros?)
§ Mantenimiento (¿hay programas de mantenimiento preventivo? ¿son adecuados?)
Factor Materiales
§ Variabilidad (¿se conoce la variabilidad de las características importantes?)
§ Cambios (¿ha habido algún cambio?)
§ Proveedores (¿cuál es la influencia de múltiples proveedores? ¿se sabe cómo influyen los diferentes
tipos de materiales?)
Factor Mano de obra (personas)

§ Conocimiento (¿la gente conoce su trabajo?)
§ Entrenamiento (¿están entrenados los trabajadores?)
§ Habilidad (¿los trabajadores han demostrado tener habilidad para el trabajo que realizan?)
§ Capacidad (¿se espera que cualquier trabajador pueda llevar a cabo de manera eficiente su labor?)

Factor Métodos (protocolos, procedimientos, instructivos, etc.)

§ Estandarización (¿las responsabilidades y los procedimientos de trabajo están definidos clara y
adecuadamente?)
§ Actualización (¿el procedimiento de trabajo ha sido actualizado en base a los cambios del contexto
operacional?)
§ Definición de operaciones (¿cómo se decide si la operación fue hecha de manera correcta?)
Factor Mediciones
§ Disponibilidad (¿se dispone de las mediciones requeridas?)
§ Definiciones (¿están definidas las características que se deben medir?)
§ Tamaño de la muestra (¿han sido medidas suficientes piezas?)
§ Sesgo
Factor Medioambiente
§ Ciclos (¿existen patrones o ciclos en los procesos que dependen de condiciones del medio ambiente?)
§ Temperatura (¿la temperatura ambiental influye en las operaciones?)
§ Polución (los procesos o equipos estudiados están enfrentados a polución?)
§ Corrosión (los procesos o equipos estudiados están enfrentados a corrosión?)

Materiales Métodos Máquina
Daño en la cadena
producto de
No se dispone de
tiempo para cambiar Oxidación
preventivamente
cadenas con Desgaste prematuro
problemas incipientes de cuñas de teflón en
Cadenas no cumplen con curva 1
las especificaciones de
diseño
Salida de
Cadena Nº3 en
Curva Nº 1
El carrusel no cuenta Operadores no

con Sistema Anti- detienen la cadena
taco producto de
Presencia de residuos sobrecarga
del proceso de Cómo se tratan las hipótesis
enjuague de cilindros
levantadas para convertirlas en
Causas raíces?
Medioambiente Mediciones Mano de Obra

Causas y Factores
N° Plan de Acción Fecha Responsable Avance
Contribuyentes
El carrusel no cuenta con 1. Creación de sistema anti taco a través de varilla
1
Sistema Anti-taco (FC) neumática, se convierte señal a eléctrica usando
presostato que a su vez detiene el proceso en el Supervisor
Operadores no detienen control de peso. Junio 2017 mecánico (PA1 50%
3 la cadena producto de y PA2)
2. Capacitación formal a operadores sobre el uso de
sobrecarga (FC) sistema anti taco.
No se dispone de tiempo
para cambiar
4 preventivamente cadenas
1. Autorización de cambio preventivo, por personal
con problemas interno o externo en días festivos o en la noche, Jefe de Planta
incipientes (FC) actividad que se incorpora al plan de mantenimiento. (PA1)
Desgaste prematuro de 2. Aumento de frecuencia de lubricación de la cadena Junio 2017 Supervisor 50%
5 cuñas de teflón en curva 3. Considerar, cambio de teflones, cambio de cuñas, mecánico (PA2
1 (CR) reparación de tramos de canales en curva en plan de y PA3)
mantenimiento.
Daño en la cadena
6 producto de Oxidación
(FC)
Presencia de residuos
1. Incorporación de un sistema de secado por aire
provenientes del proceso
7 caliente, para eliminar residuos del proceso de Junio 2017 Jefe de Planta 50%
de enjuague de cilindros
enjuague.
(CR)

Tipos de ACR: PROACT
• PR: PReserving event data (Recolectar datos del evento – 5P’s)

• O: Ordering the analisis team (Ordenar el equipo de análisis)
• A: Analyzing the data (Analizar datos)
• C: Communicating Findings and Recommendations (Comunicar resultados y
recomendaciones)
• T: Tracking for results (Seguimiento de resultados)

• PR: PReserving event data (Recolectar datos del evento – 5P’s)

• Personas: determinar personas relacionadas con el evento
• Papel: información escrita o digitalizada
• Partes: del equipo o proceso que presentó la falla
• Posiciones: del equipo (o pieza) que presentó la falla
• Paradigmas: levantar paradigmas existentes

• O: Ordering the analisis team (Ordenar el equipo de análisis)



Modo de falla: Corresponde a lo que le sucedió al elemento/componente mantenible que falló, es decir, como quedó después que se
presentó la falla. Entre los modos de falla más conocido tenemos: roto, doblado, quemado, desgastado, trabado, deformado, cortado, etc.
Ítem/componente Mantenible: elemento o componente que constituye una parte o ensamblaje de partes, que generalmente se encuentra
en el nivel más inferior de la jerarquía durante el mantenimiento. Engranajes, ejes, resistores, chips son ejemplos de este nivel de detalle.
Hipótesis Física (Mecanismo de deterioro): Lista de posibles mecanismos de deterioro que provocan los eventos de falla. Corresponde a un
aspecto técnico (material) que se gatilla con la causa específica que da inicio al deterioro de la pieza. Entre los mecanismos de fallas
tenemos: abrasión, corrosión, erosión, calentamiento, sobrecarga, elongación, fatiga, saturación, sulfatación, daño por golpe,
Vibraciones, etc.
Hipótesis Humana (Comportamiento/conducta): aquellas intervenciones o acciones inadecuadas del ser humano, que generan o impactan
en la aparición de los mecanismos de deterioro comprobados (raíces físicas). Algunos ejemplos son: deficiencias en el montaje, operación
fuera de parámetros, compras no siguiendo especificación, inadecuada lubricación, etc.
Hipótesis Latente (Gestión de procesos): corresponde a la falta o deficiencia en los sistemas gerenciales y administrativos (reglas,
procedimientos, guías, etc.) o “normas culturales” que permiten que una acción o intervención humana inadecuada ocurra. Algunos
ejemplos son: no existe entrenamiento formal, procedimiento de trabajo desactualizado, especificaciones de repuesto errónea, etc.
Causa Raíz: corresponde a la validación de una o más hipótesis de acuerdo a la naturaleza física, humana o latente. En PROACT se asume
que una Causa Raíz proviene de una Ruta Causal que inicia con el efecto indeseado en el proceso productivo (pérdida evidente) y termina
en la Causa Raíz Latente que produjo tal efecto.

• C: Communicating Findings and Recommendations (Comunicar

resultados y recomendaciones)

• T: Tracking for results (Seguimiento de resultados)

Tipos de ACR: Resumen del proceso de ACR PROACT
Paso 2
Problemas Crónicos de Rodillos de las Definir el problema y los
1-5 3-5 5-5 Problema
Cintas Transportadoras modos de fallas
ESFUERZO
utilizando el árbol lógico
de eventos
1-3 3-3 5-3 Eje Rodamiento Sellos Cinta Rodillo Modos
dañado trabado dañados cortada doblado de falla
1-1 3-1 5-1 Paso 3

Hipótesis Formular las hipótesis
Rodamiento Rodamiento con para las evidencias
IMPACTO fracturado grasa solidificada Raíz Física físicas encontradas
Paso 1
§ Formar el equipo natural de Se ha agregado Grasa Mal Hipótesis
Paso 4
trabajo y generar una lista de demasiada grasa seleccionada
problemas/eventos. Raíz Humana Formular las causas
§ Posteriormente aplicar una raíces físicas,
análisis de criticidad para humanas y
priorizar problemas No hay entrenamiento
No existe un procedimiento Hipótesis latentes para cada
formal para el una de las hipótesis
para agregar grasa
engrasador
Raíz Latente validadas
Paso 5
§ Proponer recomendaciones que Soluciones:
minimicen, eliminen o mitiguen • Desarrollar un procedimiento Paso 6
las consecuencias de los eventos de adición de grasa. Efectividad Medición de la
de fallas • Adiestrar al personal de •Medir índice de frecuencia del efectividad de las
§ Seguimiento de la mantenimiento. modo de falla soluciones
implementación de la solución

Errores típicos en el despliegue ACR.
1. Falta de condiciones gatillantes de los análisis. El no establecer los Definición formal de los criterios gatillantes de despliegue de los
criterios bajo los cuales se desplegarán los ACR’s, genera multiplicidad ACR’s a nivel de alta dirección.
de procesos de análisis que no generan valor.
2. Definición escueta de la Problemática. Establecer solamente el Qué Reunión de antecedentes mínimos del contexto operacional y
sucedió sin soporte en los antecedentes del contexto operacional y sin confección de la línea de eventos junto con la definición del impacto
una definición del impacto en el negocio. en el negocio.
3. No concretar un Objetivo de Análisis. La no definición explícita de un

Establecer una propuesta de valor para el ACR en base a criterios
objetivo medible al final del ACR, no permite establecer la efectividad
SMART.
del proceso de análisis.
Convocar a personal idóneo para el análisis con suficiente

4. Mala definición del equipo de análisis. Usar solo personal con
experiencia en los equipos/procesos y además personal que estuvo
suficiente tiempo libre y no los más indicados para la tarea de acuerdo
antes y durante el desarrollo del evento/desviación que se requiere
a competencias y experiencia en los equipos / procesos.
analizar.
5. Validación de hipótesis en base a opiniones. No usar información

Recopilar antecedentes objetivos del contexto operacional que
objetiva accesible en el contexto operativo para validar o descartar
permitan argumentar la validación o descarte de las hipótesis y
una hipótesis levantada por el equipo de trabajo condiciona la
generar trazabilidad de las decisiones. Documentar las evidencias.
credibilidad en el proceso de análisis.

Errores típicos en el despliegue ACR.
Establecer las Causas Raíces y los Factores Contribuyentes basando la
6. Diseñar un Plan de Acción sin tener clara la causa raíz. Tener muchos
decisión en hechos comprobados para acotar el plan de acción y así
focos posibles de causas genera multiplicidad de actividades por realizar
jerarquizar las actividades más pertinentes en cuanto a impacto y
y un estrés innecesario a la organización.
esfuerzo.
7. Distribuir parte del plan de acción a personal que no participó en el

En la medida que las actividades a realizar deban ser ejecutadas por
análisis. Establecer responsables dentro del plan de acción que no
personal que no participó en el ACR, generar una instancia de
participaron del análisis, implica no generar involucramiento en la
información formal para generar el involucramiento necesario.
ejecución del plan.
8. Definir actividades en el plan de acción que no aseguran la

corrección/mitigación de la causa. Una actividad dentro del plan de Toda vez que se plantee una solución a una causa raíz o factor
acción que no conlleva verificación del cambio de conducta, contribuyente hacerse la pregunta: en qué medida la solución
mejoramiento del proceso o cambio de tecnología no asegura la propuesta se hace cargo de la corrección/eliminación de la causa?
efectividad esperada del plan.
9. Proponer como actividades dentro del plan de acción solo proyectos a

Generar un pull de actividades dentro del plan de acción que
mediano/largo plazo. La tendencia de proponer un plan de actividades
presente un horizonte temporal acotado dentro del cual se pueda
mayoritariamente asociado a proyectos, diluye el esfuerzo del equipo de
medir la efectividad de las soluciones y que permita cerrar el análisis.
análisis y no genera impacto significativo en el proceso productivo.
10. No establecer un hito de término del ACR. La no definición de un hito de Comparar el resultado de efectividad logrado por el plan de acción
evaluación de la efectividad del plan de acción, no permite cerrar el definido con lo propuesto en el Objetivo SMART, generando el cierre
proceso de análisis y de esa manera no se concreta la creación de valor. técnico del ACR.

Condiciones Gatillantes de los ACR`s
Pérdida esporádica Foco Incidental

Zona “Lo clásico”
Control
ruidosa
Pérdidas $
Nivel histórico
Costos
Derroche crónico Globales
silencioso
Foco Proactivo
“Nueva mirada” Nivel mejorado
Urgencia v/s Importancia

Jerarquización de los problemas
¿Cómo se realiza un Análisis de Criticidad?
Para desplegar un Análisis de Criticidad, se precisa cubrir tres pasos clave, los
que finalmente entregarán la rigurosidad al proceso de implementación
1. Definir un alcance y propósito para el análisis

2. Establecer criterios de importancia
3. Seleccionar un método de evaluación y validarlo ante la alta dirección

Jerarquización de los problemas (esporádicos)
MODELO DE CRITICIDAD DE FACTORES PONDERADOS
Riesgo: Frecuencia (probabilidad) x Consecuencia
Frecuencia: # de fallas en un tiempo determinado (histórico/probable)
Consecuencia: F. Producción + F. Costos Mtto. + F. Impacto SAH
F. Prod. : Costos de oportunidad, lucro cesante, costo de ineficiencia

F. Costos Mtto. : Repuestos, insumos, servicios, etc.
F.SHA : Multas, cierres, muertes, impacto en las comunidades y el ambiente

Ejemplo 1: Jerarquización de problemas (esporádicos)
Riesgo (Criticidad): Frecuencia de eventos x consecuencias
Consecuencia = ((Impacto Operacional x Flexibilidad) + Costo Mtto. + Impacto SAH)

Frecuencia de eventos: Costo de Mtto.
Pésimo mayor a 4 fallas/mes 4 Mayor o igual a 20.000$ 2

Malo 1 - 4 fallas/mes 3 Inferior a 20.000 $ 1
Regular 0,5 - 1 fallas/mes 2
Promedio 0,25 - 0,5 fallas/mes 1
Impacto operacional Impacto en SAH
Parada inmediata de toda la producción 10

Parada del complejo planta y tiene Afecta la seguridad humana/ambiente
repercusión en otros complejos 8 alto impacto 8
Impacta en niveles de producción o calidad 6
Repercute en costes operacionales Afecta las instalaciones causando daños severos 6
adicionales asociados a disponibilidad 4
No genera ningún efecto significativo Provoca daños menores (Accidentes e incidentes) /
sobre operaciones y producción 1 impacto ambiental bajo que viola normas
ambientales 4
Flexibilidad Operacional Provoca molestias mínimas instalaciones o al

No existe opción de producción y no existe función de ambiente - limpieza 2
repuesto 4
Hay opción de repuesto compartido 2
Función de repuesto disponible 1

F 4 SC SC C C C Leyenda
R
E C: Crítico
C 3 SC: Semi-Crítico
U SC SC SC C C
NC: No crítico
E
N
C 2 NC NC SC SC C Valor máximo: 200.
I
A DEFINICIÓN Y JERARQUIZACIÓN DE LOS PROBLEMAS - 1er semestre año 2001
1 NC NC NC SC C
PROBLEMAS IDENTIFICADOS FE IO FO CM ISHA Consec. Total Ranking
1 Paros bomba, P12A Destilación 4 8 2 1 8 25 100 C
10 20 30 40 50 6 Fugas en sistemas de tubería, Vapor 4 4 2 1 2 11 44 SC
CONSECUENCIAS 3 Paros Compresor Gas Húmedo FCC 1 10 4 2 6 46 46 C
4 Fallos en motor M-102 4 6 2 1 2 15 60 SC
5 Fallas sistema soplado Hollín 2 6 4 1 4 29 58 SC
9 Taponamiento E-5113´s/14´s, Alq2 1 6 2 1 2 15 15 NC
7 Paros en torre C-5104, Alq2 1 6 4 2 6 32 32 SC
6 Fallas en bomba de- Azufre P 2A 4 6 1 1 4 11 44 SC
2 Paros en bomba P-5101´s, Alq2 3 8 2 2 8 26 78 SC
8 Paros en Bomba PS1 Caldera 2 6 1 1 2 9 18 NC

Daños al Cliente y Pérdida de Frecuencia

Categoría Efecto Población Daños a equipos
al personal producción Fallas por año
Muerte o incapacidad Muerte o incapacidad total
total permanente o parcial, daños
5 USD 10.000 < USD 100.000 < 100 <
permanente o parcial, severos a terceros y
daños severos propiedad pública
Incapacidad parcial, heridas

Incapacidad parcial,
4 severas, daños severos a USD7.500 a 9.999 USD75.000 a 99.999 75 a 99
heridas severas
terceros y propiedad pública
Heridas leves y daños leves
3 Heridas leves USD 5.000 a 7.499 USD 50.000 a 75.000 50 a 74
a terceros y propiedad pública
Requiere atención médica
Requiere atención
2 y sin daños a propiedad USD 2.500 a 4.999 USD 25.000 a 49.999 25 a 49
médico
pública
1 Sin impacto Sin efecto a la población Hasta USD 2.499 Hasta USD 24.999 <25

Ejemplo 3: Jerarquización por impacto
§ Pérdidas de producción equivalente: SFE1=200 ADT ; SFE2=500ADT
§ Equipos Críticos (según listado de equipos críticos Planta)
§ Problemas o fallas repetitivas y/o con incremento de severidad, que produzcan pérdida
de producción o pérdida de servicios.

Jerarquización de Problemas: Análisis de Pareto (crónicos)
El análisis de Pareto, o análisis 80 – 20, conceptualmente, corresponde a una técnica de

priorización de decisiones que se fundamenta en el principio de “Pocos vitales, muchos
triviales”.
Este análisis evalúa variables de tipo cualitativo (modo de falla, tipo de equipo, piezas, etc.) en
contraposición con el efecto de dicho elemento sobre los costos del sistema, los cuales
pueden venir asociados a costos globales, costos de ineficiencia o tiempo fuera de servicio.
Frecuencia de Horas de detención

fallas del periodo acumuladas
Costos de Pérdida de
Mantención producción
acumulados acumulada

Ejemplo 4: Jerarquización en base a Análisis de Pareto

Prioridad y uso de recursos
En equipo Técnico Directo
Cuando el impacto del Cuando el impacto del

problema / falla supera Cuando el impacto del
¿Cuándo se problema / falla se
los USD $200.000 o problema / falla es
encuentra entre los USD
utiliza? tiene impacto alto en $20.000 y los USD
menor a los USD
seguridad o ambiente $20.000
$200.000
¿Quién lo El Facilitador apoyado Operador / Mantenedor

El Facilitador
lidera? por el Lider / Supervisor
Muy alto, requiere Alto, la diferencia con el

equipo multidisciplinario ACR en equipo, es que Bajo, sólo se analizan
Qué nivel de y multi area y se desarrolla sólo con los modos de falla de
profundidad levantamiento recursos del área, para mayor peso
conlleva? exhaustivo de hechos que sea más expedito
relacionados al ACR

Esquema de aplicación ACR propuesto.
2 4
Levantamiento Plan de Acción y
•Descripción Técnica e antecedentes y Línea Seguimiento de
Impacto al negocio del •Levantamiento de
de Eventos Hipótesis Efectividad
evento a analizar.
•Objetivo de Análisis •Comportamiento del •Validación/descarte
equipo/proceso previo de Hipótesis •Plan de Acción, plazos
•Equipo de Trabajo
a evento •Definición Causas y responsables
•Ubicación del evento Raíces y Factores
en el contexto (mantenimiento) •Evaluación de la
•Comportamiento del Contribuyentes efectividad del plan de
operativo. acción.
Definición del equipo/proceso previo
a evento (operación) Validación de
Problema y Contexto Hipótesis y Definición
Operacional •Línea de Eventos
de Ruta Causal.
1 3

Equipos naturales de trabajo
l Grupo de personas
l Diferentes funciones de una organización que necesitan trabajar juntas
l Análisis problemas interdepartamentales comunes por un periodo determinado
l Sinergia para producir un efecto total mayor
l Buscando un objetivo común
EQUIPO
RESULTADOS Es esto siempre así?
ÓPTIMOS
Qué sucede en la
MAYOR VALOR
AGREGADO
realidad operacional?

• Hay una atmósfera informal y relajada, facilitando el involucramiento

• Participación de todos los miembros en las discusiones, las que permanecen
concentradas en la tarea. No hay jerarquías
• Hay aceptación y compromiso con el objetivo por parte de todos
• Se escucha a cada uno y no hay miedo de hacer sugerencias
• Los desacuerdos no se esconden, sino que son ampliamente discutidos, para
resolverlos
• La mayoría de las decisiones se toman en consenso

• Las críticas son francas y frecuentes, sin degenerar en ataques personales

• Los comentarios sobre el equipo son los mismos, tanto dentro del trabajo
como fuera de él
• La ayuda externa es bienvenida y usada cuando es apropiado
• Las acciones son claramente asignadas a los miembros y completadas por
ellos
• Los resultados son validados por el mismo proceso de análisis,
garantizándose su implantación

Expertos en el Manejo y Operabilidad de
Sistemas y Equipos
OPERADOR
Asesor Expertos en Reparación y

Metodológico Mantenimiento de Sistemas y
Equipos
FACILITADOR
MANTENEDOR
Visión Global
de Procesos
Planificación
INGENIERO PROCESOS
de actividades
PLANIFICADOR /
PROGRAMADOR
Suministro Repuestos
Expertos en Áreas Especificas
COMPRADORES /
FABRICANTES / VENDORS
BODEGA

FACILITADOR
ROLES DE INTEGRANTES
• Asegura aplicación de metodologías
requeridas.
• Responsable del logro de compromisos y
tiempos definidos
• Ayuda a construir sentido de equipo y de
DIFERENTES, PERO
“ganar/ganar” COMPLEMENTARIOS
Team Work y
resultados
LIDER MIEMBROS
• Aportan ideas y experiencias.
• Toma decisiones para implementación
• Ayudan al líder a llegar donde quiere
de resultados
ir.
• Es dueño del problema
• Manejan información clave que debe
• Gestiona recursos
ser puesta al servicio

Elementos clave en equipos de trabajo ACR exitosos
• Se precisa participación del personal del turno en el que ocurrió el

Contexto problema, del ámbito operativo y de mantenimiento como mínimo.
• Se precisa información del personal de turnos anteriores.
“Recopilación objetiva de los • Se precisa recabar antecedentes mínimos para construir la línea de
hechos” eventos.
• Se precisa la participación de personal experto en los equipo/procesos

afectados por el problema, ya sea del ámbito operativo como de
Competencias. mantenimiento, aún cuando no hayan estado presentes en el momento
del problema.
“Reunión de conocimiento y • Se precisa de un facilitador que conozca la secuencia lógica de pasos del
experiencia” tipo de ACR que será usado.
• El facilitador debe poseer validación ante el equipo de trabajo.
• Se precisa la participación de personal comprometido con el objetivo

Compromiso perseguido en el análisis.
• Se necesita la participación de personal comprometido con el uso de los
“Orientación al objetivo del sistemas y procesos de gestión definidos por la compañía.
negocio” • Se requiere involucramiento con los procesos de mejora continua.
“Se debe tener un mix de estos tres elementos clave en el equipo ACR”

Definición de problemas
El proceso de definición debe incluir las siguientes preguntas del ámbito técnico
como del negocio.
¿Qué? -¿Qué ocurrió y qué síntomas previos se detectaron

(contexto operacional)?
¿Cuándo? - ¿Cuando ocurrió?
¿Dónde? - ¿Dónde ocurrió?
Frecuencia - # fallas / unidad de tiempo
Impacto - ¿Cuál es la importancia del problema? (Seguridad, Ambiental,

Producción, Mantenimiento)
UTFSM – Departamento de Industrias

51
Definición de problemas
El proceso de definición no debe incluir las siguientes

preguntas:
¿Quién? - El objetivo es la prevención y no un culpable
¿Por qué? - No aplica en la definición sino en el análisis

52
Ejemplo Definición y Desglose de problemas
Qué: Paros recurrentes en bomba P-32, disminución de presión, pérdida de caudal
Cuándo: 02/03/2019, Justo después de haber sido entregada por mantenimiento (último
evento). 8 veces en últimos 2 años.
Dónde: Planta de Amilenos, Complejo Occidente
Impacto:
Seguridad: Sin accidentes, potencialmente peligroso

Ambiental: Quema de producto en el tubo de gases por 35 min.
Producción: 5 días de parada no programada, 840$/T X 24T/día, para un total de
$100.800.
Mantenimiento: Costo reparación de la Bomba alcanzó 36M$

53
Ejemplo Definición y Desglose de problemas
Qué sucedió?
• Equipo: - Cambio de cilindro debido a rotura de 8 pernos M24 del semieje

- Rotura de corona Z96 del cilindro 27, 28 y 29
- Rotura de cuatro coronas Z45
- Cambio rodamiento lado mando y accionamiento del cilindro
- Cambio rodamientos de coronas.
Cuál fue el impacto?
• Producción: Detención de área aprox. 30 horas, lo que se traduce en 1140 ADT

toneladas equivalentes perdidas.
• Mano de obra: aproximadamente 30 horas hombre adicionales por retiro de equipo

dañado, montaje del nuevo y reposición de condición operativa.
• Seguridad: Existe riesgo potencial de caída

54
Objetivos de Análisis SMART
SMART significa inteligente en inglés pero en la actualidad, es un acrónimo altamente usado en
definición de objetivos y metas. En concreto fue descrito por primera vez en 1981 por el
estadounidense George T. Doran en un artículo publicado en el “Management Review” titulado
“There’s a S.M.A.R.T. way to write management’s goals and objectives”.
Específico (Specific): el objetivo definido debe establecer claramente lo que se desea alcanzar. Muestra
el QUÉ.
Medible (Measurable): el objetivo debe poder medirse de forma que sea posible establecer si se cumplió
o no. Muestra el CUÁNTO
Alcanzable (Attainable): el objetivo debe ser realista en cuanto al contexto en el que es definido con
respecto a los recursos que se tienen. Muestra el CÓMO.
Relevante (Relevant): el objetivo debe ser relevante para las personas responsables de conseguirlos y
alineados con el objetivo del negocio. Muestra el IMPACTO.
Acotado en Tiempo (Time-Based): el objetivo debe tener un horizonte temporal realista y que promueva
la acción. Muestra el CUÁNDO.

55
Ejemplos de Objetivos SMART
Ejemplo 1
Objetivo No SMART: Voy a adelgazar!
Objetivo SMART: Me propongo como objetivo perder peso (el qué, específico), en concreto 5 kilos
(cuánto), en cuatro meses (temporalización, cuando), yendo al gimnasio tres veces a la semana (define
cómo alcanzar el objetivo de forma realista) para practicar spinning y natación (impacto en la vida).
Ejemplo 2
Objetivo No SMART: Voy a ganar seguidores en las redes sociales!
Objetivo SMART: Me propongo como objetivo aumentar el número de mis seguidores en Twitter (el qué,
específico) llegando a los 1.000 (cuánto), antes de fin de año (temporalización, cuando), especializando la
temática de mis tuits, publicando dos tuits al día y siguiendo 300 nuevos perfiles especializados en mi
misma temática (define cómo alcanzar el objetivo de forma realista).

56
Ejemplo Definición + Objetivo SMART
Qué: Salida de cadena Nº 3 en curva Nº 1 y Salida de Cadena 4 en curva 1
Cuándo: 10-02-2017 a las 10:30, pero no es la primera vez. 3 fallas similares en los últimos 6 meses.
Dónde: Planta V región, Carrusel de envasado, circuito 45 kg
Impacto:
Medio Ambiente: Bajo impacto de acuerdo a escala corporativa.
Seguridad: Potencial de atrapamiento, golpeado por proyección de elementos.
Producción: 14 horas de pérdida de producción que significan 14.000 USD
Costo de Mantenimiento: 7.350 USD
Objetivo SMART: Eliminar las salidas de cadena en el carrusel durante el próximo periodo de 1 año utilizando
la metodología ACR corporativa para aumentar la continuidad operativa.
Específico (Specific): eliminar salidas de cadena en el carrusel.

Medible (Measurable): meta de 100% de eliminación del problema asociado a cadena y teflones.
Alcanzable (Attainable): la planta cuenta con expertos y recursos para implementar soluciones efectivas, lo
que se ha conseguido antes usando el ACR corporativo.
Relevante (Relevant): el carrusel de envasado es parte de los equipos críticos de la planta y relevante en su
continuidad operativa.
Acotado en Tiempo (Time-Based): el periodo de seguimiento de la efectividad de las soluciones es 1 año.

57
Ubicación del evento en el contexto operativo.
Un aspecto que aporta a la objetivización del evento que se pretende analizar es la ubicación espacial del
equipo/proceso en análisis. Basta con indicar en el diagrama de fujo de la planta a que área pertenece y
dentro de ella el equipo afectado. Entre más detalle se entregue mejor para el equipo de análisis
Vistas Frontal (caída carga)
Excitatriz 1 Excitatriz 2 Excitatriz 3
Vista Frontal

58
2 4
evento a analizar.
operativo. acción.
de Ruta Causal.
1 3

Recopilación de Antecedentes Previos
¿Como aseguramos el pleno entendimiento de los antecedentes del

contexto operacional en el que se generó el evento que se desea analizar ?
Trazabilidad.
Necesidad de construir una secuencia lógica de hechos.
Confianza
Necesidad de transparentar toda información relevante
Involucramiento
Necesidad de convocar a distintas personas y enfoques

Comportamiento del equipo/proceso previo a evento
Documento /
1. Antecedentes de Plan Matriz Equipo en análisis Respuesta
Argumento
¿Equipo/Componente mantenible posee plan de mantenimiento oficial (pauta y frecuencia establecida)? Si/No
¿Se ha ejecutado alguna actividad propia del plan de mantenimiento en el último año (adjuntar la o las últimas actividades
Si/No
ejecutadas y su detalle: OT y su notificación)?
¿Equipo/componente mantenible tiene control predictivo para el modo de Falla (si tiene, documentar el/los últimos
Si/No
informes relacionados, relevando sus conclusiones)?.
¿Existe algún sistema de control/protección deshabilitado en el Equipo/Componente mantenible (indicar desde cuando)? Si/No
Documento /
2. Antecedentes de Planificación/Programación Equipo en análisis Respuesta
Argumento
¿Equipo/Componente mantenible es parte del registro de Backlog (si es Sí, indicar el valor relacionado)? Si/No
¿El equipo/componente mantenible tiene monitoreo de Adherencia al Plan? (si es Sí, indicar el valor relacionado)? Si/No
¿Existe alguna amenaza registrada en el plan de programación semanal del área relacionada al Equipo/Componente
Si/No
mantenible (si es Sí, documentar la OT o alarma no oficial que se creó)?
Documento /
3. Antecedentes de la pertinencia de la Estrategia de Mantenimiento Respuesta
Argumento
¿Se ha ejecutado alguna actividad de emergencia en el último año (adjuntar la o las últimas actividades ejecutadas y su
Si/No
detalle: OT y su notificación)?
¿El activo está fallando anticipadamente entre Frecuencia Actual definida en la estrategia de mantenimiento (si es Sí, indicar
Si/No
la cantidad de veces que ha fallado antes del cumplimiento de la frecuencia actual)?
¿Se mide el MTBF del componente que falló? Indicar su valor (si la respuesta es no, indicar a que nivel se mide en la
Si/No
jerarquía de equipo a la que pertenece el componente)
¿Equipo/Componente mantenible es atendido por personal propio o contratista o un Mix? Se asegura que los trabajadores
Propio/Contratista
que intervienen el equipo posean las competencias necesarias y el equipamiento/herramientas adecuado para las tareas?
/Mix
(Documentar Instrucciones, Capacitaciones, Procedimientos relacionados, checklist de herramientas y la vigencia de éstos)

Comportamiento del equipo/proceso previo a evento
Documento /
1. Antecedentes Operación del Equipo en análisis Respuesta
Argumento
¿Existe operación normal del equipo/componente mantenible durante el turno (documentar las
variables de producción que caracterizan la operación según corresponda y sus limites Si/No
operacionales (corriente, tonelaje, flujo, presiones, temperatura, etc.)
¿Existe operación normal del equipo/componente mantenible durante los turnos anteriores
(documentar las variables de producción que caracterizan la operación según corresponda y sus Si/No
limites operacionales (corriente, tonelaje, flujo, presiones, temperatura, etc.)
¿Equipo/componente mantenible está operando con alguna restricción producto de problemas en
Si/No
el proceso productivo (si es Sí, documentar cual es el problema)?
¿Equipo/componente mantenible está operando con alguna restricción producto de problemas
mecánicos/eléctrico/instrumentación (si es Sí, documentar cual es el problema y si se generó OT Si/No
relacionada o alguna alarma oficial)
Existen alarmas en el sistema de control distribuido asociadas al equipo/componente que registró
Si/No
el evento analizado?

Línea de tiempo
La línea de tiempo o mapa de hechos es una secuencia cronológica que
relaciona los hechos acontecidos, con el tiempo, las personas y el
equipamiento e instalaciones que intervienen en el evento no deseado que se
requiere analizar.
Su utilidad radica en la facilidad para disponer de los hechos de forma gráfica y

estudiar información relacionada con síntomas previos, acciones previas, la
falla o evento mismo y las decisiones tomadas durante y posteriores a la falla
o evento a analizar.
Dada su naturaleza temporal, permite inclusive hacer trazabilidad más alla de

las fronteras típicamente usadas. Es aquí donde existe una oportunidad en
favor del análisis.

Esquema de línea de tiempo
Eventos de Salida Cadena Revisión y Operación
Sobrecarga de Nº3 en Curva Restitución de Normal del
Cilindros Nº 1 la función Carrusel
Operadores no detienen Por sistema de enjuage Se revisa la zona y Circuito de

• Los problemas en el sistema de
cadena 3 para evitar el de los cilindros, cadenas posteriormente se 45k, queda
enguaje son puntuales o atochamiento de cilindros y quedan con agua procede al montaje operativo
crónicos? la consiguiente sobrecarga provocando pérdida de nuevamente nuevamente.
• Que actividades de del sistema. movilidad de la misma lo
mantenimiento se han realizado que repercute en
desgaste de teflones, y
en el ultimo tiempo? MC o MP?
al estar cadena en un
• Fecha de último montaje de 100% con carga según
teflones? El desgaste de teflones tramo, facilita el
es acelerado respecto al diseño? desmontaje de ésta.
Oportunidad: sucesos Frontera clásica: sucesos dentro del turno del evento
/decisiones anteriores al
turno del evento

2 4
evento a analizar.
operativo. acción.
de Ruta Causal.
1 3

Previo al Levantamiento de Hipotesis.
Definición del problema
Modos de Falla
Hipótesis
Raíces Físicas
Raíces Humanas
Raíces Latentes

Definición de Modos de Falla
Corresponde a lo que le sucedió al elemento/componente mantenible que falló, es decir,

como quedó después que se presentó la falla. Entre los modos de falla más conocidos
tenemos: roto, doblado, quemado, desgastado, corroído, deformado, cortado, etc.
¿Cómo Puede Paros en la Bomba Problema

Ocurrir?
Sellos dañados
Rodamiento trabado
Evidencias físicas
Analizar los síntomas +
diagnóstico de mtto

Corresponde a lo que le sucedió al elemento/componente mantenible que falló, es decir,

como quedó después que se presentó la falla. Entre los modos de falla más conocidos
tenemos: roto, doblado, quemado, desgastado, corroído, deformado, cortado, etc.
Paros imprevistos en el horno de

destilación Problema
¿Cómo Puede Alarma de baja Temperatura se
Ocurrir? mantiene encendida en SC / salida Síntomas
del Horno
Problema en Válvula de
Problema del Sensor
entrada de gas
de temperatura
Evidencias físicas
combustible al horno


Levantamiento de Hipótesis
Modos de Falla
Hipótesis
Raíces Físicas
Raíces Humanas
Raíces Latentes

Hipótesis
La hipótesis es una suposición o tentativa de explicación de algún fenómeno o problema que
puede ser corroborado mediante observación o experimentación.
Las distintas Herramientas de ACR manejan esta misma definición de hipótesis, pero se
diferencian en el tratamiento a categorización que de ellas se realiza.
Diagrama de Ishikawa: Árbol Lógico PROACT:

Categoriza las hipótesis usando las 6 distintas fuentes de Categoriza las hipótesis de acuerdo a su naturaleza en
explicación asociadas al fenómeno que se quiere físicas, humanas y latentes. Reconoce que un fenómeno de
investigar (6M). pérdida en un activo físico, presenta una secuencia lógica
de explicaciones que va desde lo material/tangible a los
Es necesario validar cada hipótesis generada para procesos de gestión presentes en el contexto operacional.
encontrar la causa raíz
Propone una primera definición minuciosa de los
Al ser verificada una Hipótesis, ésta se convierte en una mecanismos de deterioro (hipótesis física), desde los cuales
raíz causal del tipo asociado a la categoría. se construirán las hipótesis humana y latente.
Al ser verificada una Hipótesis en los distintos niveles, ésta
se convierte en una raíz causal.

Ejemplo Hipótesis
Definición del problema Paros de Bomba P12A
Modos de Falla Rodamiento Trabado Sellos Dañados
Hipótesis Sellos desgastados Sellos cristalizados
Proceso validación de hipótesis

Validación Descarte de Hipótesis
• Capturar las variables de operación (información del sistema automatizado de control,

temperatura, presión, flujo, etc.)
• Historiales de mantenimiento
• Libros diarios de los eventos en cada turno
• Resultados de inspecciones (visuales, ensayos no destructivos, etc.)
• Resultados del laboratorio (químico y metalúrgico)
• Información de Compras
• Procedimientos de Mantenimiento
• Procedimientos Operacionales
• Datos y Modificaciones sobre los Diseños
• Registros de Entrenamiento del personal

Ejemplos Hipótesis
Definición del problema Problemas en el Secador

¿Cómo puede
ocurrir?
Modos de Falla Daños Control Engranajes Sellos Cadena Rotor de Corona

Llama dañados dañados dañada/rota Descarga roto dañada
¿Porqué?
Hipótesis Cadena presenta Cadena presenta Cadena presenta

elongación corrosión desgaste acelerado
Proceso de validación
determina desgaste
acelerado como hipótesis
física válida

Ejemplos Hipótesis
Salida de Cadena Nº3 en

Curva Nº 1
Daño en Cadena y
Modos de Falla Cuñas de teflón
Desgaste acelerado
Presencia de Material
Hipótesis Oxidación en inadecuado
en cuñas de teflón
por reducida
la cadena de la cadena
movilidad cadena
N° Hipótesis Documento de Validación / Argumentación Resultado

Proceso de validación determina
desgaste acelerado de cuñas de
Daño en la cadena producto de
1
Oxidación
Inspección visual. Validada teflón y oxidación en la cadena
Desgaste prematuro de cuñas Inspección visual y contrastación contra vida útil
como hipótesis físicas válidas
2 Validada
de teflón en curva 1 esperada.
Material Inadecuado de Comprobacion con área de compras de los

3 Cadenas no cumplen con las repuestos comprados en línea con las Descartada
especificaciones de diseño especificaciones entregadas.

Definición de las Causas Raíces: Árbol lógico de eventos
Modos de Falla
Hipótesis
Raíces Físicas
Raíces Humanas
Raíces Latentes

Causas Raíces
Los Tres Niveles de Causas
Raíz Física (Mecanismo de deterioro): Lista de posibles mecanismos de deterioro

que provocan los eventos de falla. Corresponde a un aspecto técnico (material) que
se gatilla con la causa específica que da inicio al deterioro de la pieza. Entre los
mecanismos de fallas tenemos: abrasión, corrosión, erosión, calentamiento,
sobrecarga, elongación, fatiga, saturación, sulfatación, daño por golpe, Vibraciones,
etc.
Raíz Humana (Comportamiento/conducta): aquellas intervenciones o acciones

inadecuadas del ser humano, que generan o impactan en la aparición de los
mecanismos de deterioro comprobados (raíces físicas). Algunos ejemplos son:
deficiencias en el montaje, operación fuera de parámetros, compras no siguiendo
especificación, inadecuada lubricación, etc.
Raíz Latente (Gestión de procesos): corresponde a la falta o deficiencia en los

sistemas gerenciales y administrativos (reglas, procedimientos, guías, etc.) o “normas
culturales” que permiten que una acción o intervención humana inadecuada ocurra.
Algunos ejemplos son: no existe entrenamiento formal, procedimiento de trabajo
desactualizado, especificaciones de repuesto errónea, etc.

Ejemplo Causas Raíces
Definición del problema Problemas en el Secador

¿Porqué?
Daños Control Engranajes Sellos Cadena Rotor de Corona

Modos de Falla Llama dañados dañados dañada/rota Descarga roto dañada
¿Porqué?
Cadena presenta Cadena presenta Cadena presenta

Hipótesis
elongación corrosión desgaste acelerado
Hipótesis Física
validada

Ejemplos Causas Raíces
Cadena presenta
desgaste acelerado
RAÍZ FÍSICA
¿POR QUÉ?
Cadena mal
Diseño original
seleccionada -
Mala Operación HIPÓTESIS /
inadecuado
material
- sobrecarga RAÍZ HUMANA
¿POR QUÉ?
Falta un procedimiento
El desconocimiento de las de revisión durante el proceso HIPÓTESIS /
especificaciones técnicas asociadas a de compra RAÍCES LATENTES
la codificación de los repuestos, pone
en riesgo la continuidad operacional

Ejemplo Causas Raíces
Fallas Crónicas de los Rodillos
de la Cinta Transportadora
¿Porqué?
Cojinete Eje Sellos Rodillos Banda

Trabado Dañado Dañados doblados Rota
¿Porqué?
Cojinete dañado Grasa solidificada en el HIPÓTESIS/
(fracturado) rodamiento RAÍZ FÍSICA
¿Porqué?
Se ha agregado Grasa Mal HIPÓTESIS/
demasiada grasa seleccionada RAÍZ HUMANA
¿Porqué?
No hay entrenamiento No existe un El engrasador no sabe/entiende

HIPÓTESIS/
formal para procedimiento para las consecuencias de agregar
RAÍZ LATENTE demasiada grasa
el engrasador agregar grasa

Problema
Paros en la Bomba
¿Por qué?
Rodamiento trabado Sellos Dañados Modos de falla
¿Porqué?
Sellos Hipótesis /
Sellos cristalizados
desgastados Raíz Fisica
¿Por qué?
Mala Falta de Hipótesis /

Mala Selección
Instalación lubricación Raíz humana
¿Por qué?
Las especificaciones del
Diseño original erróneo /
Hipótesis / repuesto no responden a la
Capacidad por debajo del exigencia del contexto
Raíz latente
estándar de operación real operacional

Salida de Cadena Nº3 en
Definición del problema Existe un proceso fuera de estándar
Curva Nº 1 que genera repercusiones en
elementos clave del carrusel de
envasado, lo que se potencian con
Daño en Cadena y indefiniciones de mantenimiento y
Modos de Falla Cuñas de teflón
operaciones.
Presencia de Material Desgaste acelerado

Hipótesis Física Oxidación en la inadecuado en cuñas de teflón
cadena de la cadena por reducida
movilidad cadena
Presencia de Desgaste acelerado

Raíces Físicas Oxidación en la en cuñas de teflón
cadena por reducida
movilidad cadena
Operación fuera de
Raíces Humanas protocolo por No se cambia cadena
Operadores no
detienen cadena
residuos del sistema de forma preventiva para evitar
de enjuague sobrecarga
Raíces Latentes Sistema de No hay definición de Carrusel no

enjuague no cambio preventivo posee Sistema
cumple estándar de cadena. Antitaco.

Cierre de Proceso de Validación de hipótesis
N° Hipótesis Documento de Validación / Argumentación Resultado

Daño en la cadena producto de
1 Inspección visual. Validada
Oxidación
Desgaste prematuro de cuñas de Inspección visual y contrastación contra vida útil
2 Validada
teflón en curva 1 esperada.
Material Inadecuado de Cadenas no

Comprobacion con área de compras de los repuestos
3 cumplen con las especificaciones de Descartada
comprados en línea con las especificaciones entregadas.
diseño
Operadores no detienen la cadena Entrevistas a operadores y revisión de sistemas de

4 Validada
producto de sobrecarga control.
No se dispone de tiempo para cambiar

Esta actividad no está definida en el plan de
5 preventivamente cadenas con Validada
mantenimiento ni en el manual de operación.
problemas incipientes
Presencia de residuos provenientes del Entrevistas a operadores y fotos del fenómeno en

6 Validada
proceso de enjuague de cilindros terreno.
El carrusel no cuenta con Sistema Anti- El diseño original no especificó este sistema de control
7 Validada
taco para la operación

Relación Causas Raíces y Factores contribuyentes
Causa Raíz: la causa raíz muestra el origen validado del problema que se quiere solucionar. Este elemento por sí solo es el
causante del incidente, interrupción o falla en el proceso bajo análisis.
Factor Contribuyente: el factor contribuyente es un elemento causal presente en el contexto operacional donde se realiza el
análisis, pero que por si solo no genera el problema que se quiere solucionar. Es decir, es un elemento potenciador de una causa
raíz presente.
Posibles Posibles
N° Ejemplo Pregunta de Comprobación Conclusión
Causas Respuestas
En Presencia de Sobrepresión y Calidad del Material es

Calidad del Material No acorde a Causa Raíz y
SI
a) Sobrepresión especificación, se rompe la Sobrepresión es Factor
Rotura manguera? Contribuyente
en la línea
1 Manguera
b) Calidad del
Hidráulica En Presencia de Sobrepresión y
material
Calidad del Material acorde a Sobrepresión es la Causa
SI
especificación, se rompe la Raíz.
manguera?
Ante Probada Falta de competencias Falta de competencias es
a) Falta de del personal y además Inexistencia de Causa Raíz y Ausencia de
competencias SI
Instalación un Estándar de Instalación, se genera estándar es Factor
personal la instalación deficiente? Contribuyente
de
2 clave
rodamiento Existen Probadas Competencias del
b) Ausencia de
deficiente personal pero Ausencia del estándar Ausencia de Estándar es
definición de SI
estándar de instalación, genera la instalación Causa Raíz.
deficiente?

Definición de Causas Raíces y Factores contribuyentes
N° Causa Identificada Tipo de Causa

Causa Raíz, es la fuente de humedad en la
cadena, que genera pérdida de movilidad de
la misma, lo que repercute en desgaste de
Sistema de Enguaje de Cilindros
1 teflones, oxidación y al existir sobrecarga de
deficiente (CR) la cadena se genera taco de cilindros, lo que
facilita desmontaje dando origen al problema
de acuerdo al análisis
Cambio preventivo de cadenas no
definido en el plan de Factor Contribuyente, es un elemento que
2
mantenimiento ni en el manual de potencia la causa raíz.
operación (FC)
No se contempla acción de
Factor Contribuyente, es un elemento que
mantenimiento para prevenir
3 potencia la causa raíz.
oxidación por condición operativa
(FC)
El carrusel no cuenta con Sistema Factor Contribuyente, es un elemento que

4
Anti-taco (FC) potencia la causa raíz.

2 4
evento a analizar.
operativo. acción.
de Ruta Causal.
1 3

Proceso de definición de soluciones
GENERAR SOLUCIONES
ALTERNAS
JERARQUIZACIÓN RELACIÓN COSTO RIESGO

SOLUCIÓN BENEFICIO
MANEJAR RESISTENCIA
CAMBIO
VALIDAR CON EL
EQUIPO NATURAL
DISEÑAR PLAN DE
IMPLEMENTACIÓN
APLICACIÓN DE LA
SOLUCIÓN

Selección de soluciones
Evidentemente las soluciones a un problema deben seleccionarse si éstas

evitan o al menos reducen la recurrencia de la falla o problema. Por otro lado,
la solución debe soportarse en un Análisis Costo Beneficio Riesgo que
justifique su aplicación.
Esto significa que a menos que la recurrencia de la falla genere problemas

Legales o de Seguridad, Higiene y Medioambiente, la solución planteada sólo
desde el punto de vista técnica no es suficiente. Por último, debe verificarse
que tenga vigencia en el tiempo.

Evaluación de las soluciones
• En algunos análisis se identifican varias alternativas de soluciones, por lo

cual es necesario determinar cual de las posibles soluciones es la más
rentable para la organización – Análisis Costo Riesgo Beneficio (ACRB)
• Se pide cuantificar la situación actual y compararla con la situación futura –

después del cambio propuesto
• Se propone utilizar la metodología de Evaluación de Riesgo expresado en

Costos Anuales Equivalentes

Evaluación de las soluciones
Paros de Bomba P32A

¿PORQUÉ?
Rodamiento Trabado Sellos Dañados

¿PORQUÉ?
HIPÓTESIS Sellos
VALIDADA / RAÍZ FÍSICA
desgastados
¿PORQUÉ?
HIPÓTESIS Selección
VALIDADA / RAÍZ
HUMANA
inadecuada
¿PORQUÉ?
Soluciones::
HIPÓTESIS
Diseño original erróneo. § Modificar diseño y adquirir un
VALIDADA / RAÍZ Capacidad por debajo sello con mayor capacidad
LATENTE del estándar de operación real § 2 posibles soluciones.

Análisis Costo Riesgo Beneficio – BASE
Paros Bomba P32 A:

Evento: fallas en sellos mecánicos
Mínimo
1.Frecuencia fallas 9 fallas / año
2.Costes Mano obra 1 M$/falla
3.Costes Materiales 10 M$/falla
4.Costes anuales reparar
(2+3) x (1) 99 M$/año
5.Tiempo de reparación 8 horas
6.Impacto producción 1 M$/hora
7.Penalización evento(5x6) 8 M$
8.Penalización anual x fallas
(7x1) 72 M$/año
Riesgo total anualizado:
(4) + (8) 171 M$/año

Análisis Costo Riesgo Beneficio – Futura
Paros Bomba P32 A:

Solución propuesta : Reemplazar sello actual
Opción 1: Sello A
Mínimo Máximo
1.Frecuencia fallas 1 2 fallas / año
2.Costes Mano obra 1 2 M$
3.Costes Materiales 15 20 M$
4.Costes anuales reparar
(2+3) x (1) 16 44 M$/año
5.Tiempo de reparación 8 16 horas
6.Impacto producción 1 1,5 M$/hora
7.Penalización evento(5x6) 8 24 M$
(7x1) 8 48 M$/año
(4) + (8) 24 92 M$/año

Análisis Costo Riesgo Beneficio – Futura
Paros Bomba P32 A:

Opción 2: Sello B
Mínimo Máximo
1.Frecuencia fallas 0,5 1 fallas / año
2.Costos Mano obra 1 2 M$
3.Costos Materiales 25 30 M$
4.Costos anuales reparar
(2+3) x (1) 13 32 M$/año
5.Tiempo de reparación 8 16 horas
6.Impacto producción 1 1,5 M$/hora
7.Penalización evento(5x6) 8 24 M$
(7x1) 4 24 M$/año
(4) + (8) 17 56 M$/año

Resumen soluciones
Paros Bomba P32 A:

Opciones 1 y 2:
Mínimo Máximo
Escenarios después
del cambio:
Sello A:
Costes anuales reparar 16 44 M$/año
Penalización anual x fallas 8 48 M$/año
Riesgo total esperado 24 92 M$/año
Sello B:
Costes anuales reparar 13 32 M$/año
Penalización anual x fallas 4 24 M$/año
Riesgo total esperado: 17 56 M$/año

Priorización Cualitativa de Soluciones
Matriz de priorización Matriz de priorización
Cartera de
Alto
Soluciones
Alto
II I, V IV
I. Solución A
Impacto
II. Solución B
Impacto
Medio Medio
III. Solución C VI VII

IV. Solución D
Bajo
V. Solución E Bajo
VI. Solución F III
VII. Solución G
Bajo Medio Alto Bajo Medio Alto
Esfuerzo Esfuerzo
Prioridad I Prioridad II Prioridad III Prioridad I Prioridad II Prioridad III
Recordatorio: Siempre es recomendable cuantificar el costo beneficio de las soluciones propuestas con el objetivo de
priorizarlas. El uso de las matrices de priorización de soluciones se enmarca en la caracterización del plan de acción.

GENERAR SOLUCIONES
ALTERNAS

SOLUCIÓN BENEFICIO
MANEJAR RESISTENCIA
CAMBIO Objetividad.
Decisiones basadas en hechos.
VALIDAR CON EL
EQUIPO NATURAL
Involucramiento
DISEÑAR PLAN DE Actores relevantes deben actuar como dueños del proceso
IMPLEMENTACIÓN
Creación de Valor
APLICACIÓN DE LA
SOLUCIÓN
Modificar conductas/procesos para asegurar la
sostenibilidad del negocio.

GENERAR SOLUCIONES
ALTERNAS

SOLUCIÓN BENEFICIO
MANEJAR RESISTENCIA
CAMBIO
VALIDAR CON EL
EQUIPO NATURAL
DISEÑAR PLAN DE
IMPLEMENTACIÓN
APLICACIÓN DE LA
SOLUCIÓN

Implementación soluciones
La solución debe satisfacer los siguientes criterios
1. Prevenir la ocurrencia
• Prevenir o mitigar el problema
• Prevenir problemas similares
• No crear problemas adicionales o situaciones inaceptables
2. Se pueden controlar
• El control puede ser ejercido por: la compañía, clientes o comunidad
3. Satisfacer las metas y objetivos

• Los objetivos de la organización
• Sustentadas en un análisis técnico económico

Implementación soluciones
Ejemplo de categorización de soluciones para gestionar planes de acción en una realidad productiva
Tipo Definición Ejemplo

Problema 1: Alto nivel de corteza en línea de astillado
Contención: Utilizar madera sin corteza
Medida inmediata (parche) para que no aumente el
Contramedida: Ajuste en los módulos de los rotabarker
Contención tamaño del problema, se desconoce la causa raíz y se
Solución definitiva: Cambio de los polines de los rotabarker
actua frente a la causa directa
Problema 2: Baja producción por tornillo subdimensionado
Contención: Ajuste de variables de producción turno a turno.
Medida temporal hasta que se busca la solución definitiva, Contramedida: Utilizar tornillo de reserva que se encuentra gastado
se conoce la causa raiz pero se actua frente la causa
Contramedida Solución definitiva: Instalar tornillo correcto (se debe realizar la
directa. En general, contramedidas a la creación de solicitud de compra)
estándares de operación anormal
Problema 3: Alta temperatura en rodamiento de bomba
Contención: Alinear manguera de aire
Solución Acción frente a la causa raíz. Se elimina el origen del Contramedida: Ajustar frecuencia de ruta impección, lubricación y
definitiva problema medición instrumental para la condición anormal
Solución definitiva: Ajuste de caja y cambio de rodamiento
Pregunta clave? Como nos aseguramos que cada iniciativa de mejora tendrá un impacto
alto en la eliminación de la causa raíz o factor contribuyente?

Definición de las soluciones y su Impacto esperado
Matriz de priorización
1. Capacitacitación a Mantenedores Alto 1.a. 1.a. Capacitacitación a Mantenedores

3.a.
sobre nuevo protocolo. y pruebas de comprensión de nuevo
2.a. protocolo.
2. Actualización de Procedimiento de 2.a. Actualización de Procedimiento
Impacto
operación. Medio de operación, difusión y pruebas de
1.
entendimiento.
3. Aumento de Frecuencia de 3.a. Definición de nueva frecuencia
Mantenimiento. de mantenimiento y actualización de
Bajo 2. pauta en EAMy carga de plan.
3.
Bajo Medio Alto
Esfuerzo
Prioridad I Prioridad II Prioridad III

Definición de las soluciones y su Impacto esperado
Matriz de priorización Costo

N° Causa Identificada Plan de Acción Fecha Responsable Avance
Plan
Sistema de Enguaje 1.1. Instalación de un sistema de
3.000
2.2 1.1 1 de Cilindros deficiente secado por aire caliente, para eliminar Junio 2017 Jefe de Planta 50%
Alto USD
(CR) residuos del proceso de enjuague.
3.1 2.1
2.1. Creación de sistema anti taco a
través de varilla neumática, se
convierte señal a eléctrica usando
El carrusel no cuenta Supervisor
presostato que a su vez detiene el 2.000
Impacto
Medio 4.1 2 con Sistema Anti-taco proceso en el control de peso. Junio 2017 mecánico (PA1 70%
USD
(FC) y PA2)
2.2. Capacitación formal a operadores
sobre el uso de sistema anti-taco y
pruebas de entendimiento.
Cambio preventivo de
Bajo cadenas no definido
en el plan de 3.1. Autorización de cambio
3 preventivo, por personal interno o
mantenimiento ni en
el manual de externo en días festivos o en la noche, Jefe de Planta
operación (FC) actividad que se incorpora al plan de (PA1)
Bajo Medio Alto mantenimiento en EAM. Junio 2017 Supervisor 100% 300 USD
No se contempla 4.1. Aumento de frecuencia de mecánico (PA2
Esfuerzo acción de lubricación de la cadena que se y PA3)
mantenimiento para incorpora al plan de mantenimiento en
4 EAM.
prevenir oxidacion
Prioridad I Prioridad II Prioridad III
por condición
operativa (FC)

Evaluación efectividad de soluciones
Ciclo del PDCA

ACTUAR (Act)
estandarizar PLANEAR (Plan) donde se quiere
cuando el resultado se llegar «META»
logre o corregir en caso que
lo planeado no sea
alcanzado
A P
VERIFICAR (Check) C D
los resultados EJECUTAR (Do) lo que
obtenidos y la ejecución fue planeado
del Plan

PROCESO DE EVALUAR EL
AUDITORÍA FUNCIONAMIENTO DEL
EQUIPO/ SISTEMA
noNO DESARROLLAR
SOLUCION
EFECTIVA? NUEVAS TEORÍAS
sí
SI
Recomendación: Enclavar el seguimiento
de compromisos emanados del plan de
acción con procesos formales de ESTANDARIZACIÓN DE
LA MEJORA
seguimiento (Diálogos de Desempeño,
Reuniones Semanales de Seguimiento, Plan
de Mejoras, etc.)
DEFINICIÓN DEL PLAN
FUTURO

El día 31 Mayo del 2011 aproximadamente a las 21:30 horas durante su turno operador de turno identifica en
operación normal de cosecha, que puente grúa #2 pierde rueda guía posición # 3, cayendo al piso sector
pasillo central entre pilar y rack costado maquina 2, sin consecuencias.
Impacto:
Seguridad: Alto potencial.
Medio ambiente: No aplica
Producción: No aplica por holguras en el proceso.
Mantenimiento: 1200 USD
Evidencias físicas: Desprendimiento de rueda, perno cortado, corrosión en interior rodamiento,
temperatura en rodamiento y sello roto.
• Porqué perdió la rueda guía el puente grúa? Porque se trancó el rodamiento interior y se cortaron los
pernos de sujeción
• Porqué se trancó el rodamiento interior? Porque se emulsionó y contaminó el lubricante, lo que generó
corrosión y agripamiento del rodamiento.
• Porqué se emulsionó y contaminó el lubricante? Porque ingresó agua y residuos al interior
• Porqué ingresó agua y residuos? Producto de los frecuentes lavados del puente grúa definidos como
mejora años atrás, la que no precisó protecciones a partes mecánicas.
• Porqué el programa de lavado no incluye protección a partes mecánicas? Porque sólo se analizaron los
posibles efectos en los componentes eléctricos y electrónicos.

Indicador de
N° Soluciones Resultado operativo
Efectividad
Creación de sistema anti taco a través
de varilla neumática, se convierte
señal a eléctrica usando presostato El sistema ha evitado la salida de la cadena y sus
que a su vez detiene el proceso en el consecuencias, como corte por quedar Disminuye frecuencia del
1
control de peso. enredada en sproker (aumentaba bastante la evento
Capacitación formal a operadores detención por desmontaje desde el sproker).
sobre el uso de sistema anti taco.
Autorización de cambio preventivo, A la fecha se han realizado 2 cambios
por personal interno o externo en
preventivos de cadena producto del monitoreo Disminuye frecuencia del
2 días festivos o en la noche, actividad
de la condición entregado por las inspecciones evento
que se incorpora al plan de
mantenimiento. en terreno.
Incorporación de un sistema de
A partir de las inspecciones visuales de los
secado por aire caliente, para Disminuye frecuencia del
3 operadores, ya no se detectan residuos del
eliminar residuos del proceso de evento
proceso de enjuage de cilindros
enjuague.
Objetivo SMART: Eliminar un 80% de las salidas de cadena en el carrusel durante el próximo periodo de 1año utilizando
la metodología ACR corporativa para aumentar la continuidad operativa.

Resultados no deseados
§ Podemos tener buenas soluciones propuestas a causas que no son las raíces.
§ Podemos tener causas correctas pero soluciones equivocadas.
§ Podemos tener causas correctas y soluciones factibles, pero procesos de implementación fallidos.
§ Podemos tener causas correctas, soluciones factibles, procesos de implementación exitosos, pero
podemos estar creando problemas mayores en otro lado.
Recomendaciones
§ Evalúe la efectividad de las recomendaciones propuestas una vez implementadas para cerrar el ciclo
del proceso de investigación.
§ Divulgue los beneficios de las recomendaciones implementadas en instancias corporativas.

Publicar lecciones aprendidas y celebrar los éxitos
Qué hicimos bien?
Qué podemos hacer

mejor?
Qué problemas pueden

venir?
El uso de formatos ACR estándar y un control documental estricto, promueven la Gestión del Conocimiento al interior
de la organización.

Qué hicimos bien?

• Relevar una acertada toma de
decisión durante el control de
la pérdida.
Qué podemos hacer • Relevar alguna actividad clave
durante la investigación.
mejor? • Relevar la efectividad del plan
de acción ejecutado.

venir?

Qué hicimos bien?
• Presentar alguna oportunidad

Qué podemos hacer de mejora en el proceso de
investigación que pueda ser
mejor? usado en futuros ACR’s

venir?

• Si el plan de acción está

Qué hicimos bien? cargado de actividades de
contención o contramedida,
indicar explícitamente el
horizonte de tiempo de estas
medidas junto con una
Qué podemos hacer estimación de implementación
de la solución definitiva.
mejor? • Relevar si se descubre un
problema genérico que puede
afectar a otros
equipos/procesos de la
Qué problemas pueden organización.
venir?

Referencias ACR
1. Root Cause Analysis, Apollo Associated services, Friendswood, TX.

2. Root Cause Analysis: Improving Performance for Bottom Line Results, Robert J. Latino, Second
Edition.
3. D.B. Fulbright, A comprehensive guide to root cause and program performance analysis,
Copyright D.B. Fulbright 1997.
4. K. Ishikawa, Guide to Quality Control, Asian Productivity Organization, Second Edition
5. C. Parra, A Crespo, Ingeniería de Fiabilidad y Mantenimiento aplicada en la Gestión de Activos.
2da. Edición. 2015
6. Informe Técnico: Aplicación Piloto de la Metodología Análisis Causa Raíz (ACR), Carlos Parra,
Planta Envasadora Polar, Caracas – Venezuela 2009.

Taller Práctico Proceso de análisis de fallas usando ACR

Trabajo ACR final en grupos.
§ Desarrollar un análisis de causa raíz en un activo representativo de la realidad operacional en la que
trabaja en base a criticidad (criterios gatillantes), usando el formato de despliegue visto en clase.
§ Primera Parte (Ordenamiento del Equipo de Trabajo y Preparación de la información): a desarrollarse el

día sábado 7 de noviembre.
§ Seleccionar una problemática en un activo presente en alguna de las realidades industriales en las
que trabajan los participantes del grupo.
§ Describir el proceso de Análisis de Causa Raíz que actualmente se utiliza en la organización de
referencia, usando como guía las etapas y pasos del formato de despliegue visto en clase.
§ Ordenar el equipo natural de trabajo de acuerdo a las directrices vistas en clase: Líder, Facilitador y
Miembros.
§ Establecer las roles y responsabilidades del equipo natural de trabajo formado en cuanto a la
Definición de la problemática y a la Recopilación de antecedentes del evento a investigar.
§ Envío de un documento al profesor en formato PPT, con los puntos antes descritos.

Trabajo ACR final en grupos.
§ Segunda Parte (Desarrollo del ACR): a desarrollarse el día 13 de noviembre.
§ En base a la documentación recopilada durante la semana de preparación, desarrollar el ACR
respectivo usando el formato de despliegue visto en clase.
§ Se subirá una cápsula explicativa con un ejemplo real, para que el grupo de trabajo visualice cuales
son los elementos mínimos a desarrollar en el trabajo grupal.
§ Tercera Parte (Elementos corporativos de soporte al proceso ACR): a desarrollarse el día 13 de noviembre.
§ Usando como base los Factores clave para la consolidación de un Proceso ACR vistos en clase,
describir el grado de desarrollo de éstos en la organización a la que pertenece. Todos los
participantes del grupo deben hacer una descripción de su propia realidad organizacional,
independiente que solo una realidad tendrá el ACR completo.
§ Que medidas sugeriría usted para mejorar los elementos corporativos de soporte al Proceso ACR de
su realidad industrial?

Taller Práctico Proceso de análisis de fallas usando ACR

Factores clave para la consolidación de un proceso ACR
Protocolo
corporativo
ACR
Procesos de
Gestión de
Consolidación Estructura
Activos Proceso ACR Organizacional
Sistemas de
Información

Estructura Organizacional
Roles y
Responsabilidades
Procesos de Perfil de
entrenamiento Facilitadores
Competencias
corporativas

Estructura Organizacional. Procesos de Entrenamiento
1 2 3
Selección de los Modalidad del Evaluación de
Relatores / entrenamiento de Desempeño
Entrenadores acuerdo a perfil
participante
Elementos Clave
Elementos Clave
Elementos Clave • Incorporación de temática
• Ajuste de contenidos de ACR el perfil de competencias
• Cursos genéricos de ACR acuerdo a perfil participante: de trabajadores.
versus Cursos In company
ejecutivo, supervisor, técnico.
• Medición del uso de nuevos
• Uso de entrenadores
• Horas cronológicas dedicadas conocimientos en el
internos o externos a la
al entrenamiento de acuerdo desempeño habitual de los
organización.
a perfil participante. trabajadores (involucramiento
y resultados)

Estructura Organizacional. Roles y Responsabildades
FACILITADOR
ROLES DE INTEGRANTES
• Asegura aplicación de metodologías
requeridas.
• Responsable del logro de compromisos y
tiempos definidos
• Ayuda a construir sentido de equipo y de
DIFERENTES, PERO
“ganar/ganar” COMPLEMENTARIOS
Team Work y
resultados
LIDER MIEMBROS
• Aportan ideas y experiencias.
• Toma decisiones para implementación
• Ayudan al líder a llegar donde quiere
de resultados
ir.
• Es dueño del problema
• Manejan información clave que debe
• Gestiona recursos
ser puesta al servicio

Estructura Organizacional. Roles y Responsabildades
Responsable Gerente Jefe Nacional de
Jefe de Recursos Operadores /
Logística y Ingeniería / Jefe Facilitadores Supervisor
Humanos Mantenedores
Actividad Operaciones Planta
Cumplir especificaciones del
X X X X
Protocolo Corporativo ACR
Asegurar cumplimiento de
especificaciones del Protocolo X X
Corporativo ACR
Implementar, modificar y difundir el
procedimiento al interior de la X X
organización
Autorizar excepciones al
X
procedimiento
Asegurar presencia del personal
seleccionado para el análisis. X
Recopilación inicial de antecentes

del evento a investigar para
X
confección de línea de tiempo y
definición de la problemática.
Asistir a las reuniones de
investigación, de acuerdo a lo
X X X
solicitado por el facilitador designado
Designar al grupo de facilitadores

que desplegarán los procesos de X
investigación ACR.
Definición de Programas de
entrenamiento ACR X X
Asegurar el cierre técnico y
seguimiento de los ACR en reunión X X
trimestral de Mejora Continua.

Estructura Organizacional. Perfil de facilitadores
Competencias:
• Amplia capacidad de análisis

• Alto desarrollo de cualidades personales (liderazgo, credibilidad, seguridad,
confianza, validación)
• Habilidades para conducir reuniones de trabajo (facilidad para comunicarse,
dicción, volumen de voz, empatía)
• Alto nivel técnico? Deseable

Actividades a realizar:
• Guiar al equipo de trabajo en la realización del análisis causa raíz (ACR), y en

la selección de las posibles soluciones
• Recopilación de antecedentes previos y definición inicial del problema.
• Recordar los compromisos manteniendo el enfoque común del trabajo. Esto
permitirá a los miembros reorientarse en los momentos en que el grupo
tiende a dispersarse
• Ayudar a identificar los problemas que deben ser analizados bajo esta
metodología (problemas de alto impacto)

Actividades a realizar:
• Asegurar que las reuniones de trabajo sean conducidas de forma profesional

y se lleven a cabo con fluidez y normalidad
• Asegurar un verdadero consenso en las decisiones basado en hechos.
• Motivar al equipo de trabajo
• Asegurar que toda la documentación a registrar durante el proceso de
implantación sea llevada correctamente
• Asegurar que el plan de acción sea acotado, alcanzable, cubierto por las
competencias presentes en la organización y relevante para el negocio.

Protocolo
corporativo
ACR
Procesos de
Gestión de
Sistemas de
Información

Sistemas de Información
Gestión
Documental
ACR
Socialización
Captura Lecciones
Antecedentes
Aprendidas
Gestión del
Conocimiento

Sistemas de Información. Captura de Antecedentes
Referente internacional en catalogación de

información, Norma ISO 14224.
A partir de lo encontrado en la Norma ISO

14224, una organización puede encontrar una
guía para desarrollar una estructura de
catalogación de información, es decir, los
distintos niveles de detalle de ésta.
Este nivel de detalle se refiere al grado de

división existente en la organización:
corporación filiales, departamentos, plantas,
áreas, sistemas, equipos, etc.

La Norma ISO 14224, define una metodología para establecer una jerarquía de los árboles de equipos,
de manera que pueda sistematizarse la estructura de registro de información.
Industria 1
Negocio 2
Subdivisión
Localización Instalación 3
Planta 4
Sistema 5
Equipo 6
Subdivisión Sub-equipo 7
Equipo
Componente / Ítem mantenible 8
Parte 9

Ítem Mantenible: elemento o componente que constituye una parte o ensamblaje de partes, que
generalmente se encuentra en el nivel más inferior de la jerarquía durante el mantenimiento.
Engranajes, ejes, resistores, chips son ejemplos de este nivel de detalle.
Equipo: nivel de detalle constituido por un grupo o colección de partes ubicadas dentro de un paquete
identificable, el cual cumple al menos una función de relevancia como ítem independiente. Válvulas,
Motores eléctricos, bombas, compresores, turbinas son ejemplos típicos de equipos.
Sistema: nivel de detalle constituido por un grupo lógico de equipos los cuales cumplen una serie de
funciones requeridas por una planta. Por lo general, las plantas están compuestas por varios sistemas
mayores, tales como: generación de vapor, tratamiento de aguas, compresión, generación de aire, etc.
Planta: nivel de detalle constituido por un grupo lógico de sistemas que funcionan en conjunto para
proveer un output (electricidad) o un producto (gasolina, asfalto, azufre, etc.) por procesamiento o
manipulación de varios input como materiales y recursos (agua, petróleo crudo, gas natural, hierro,
carbón, etc.).

Adicionalmente define conceptos clave para el tratamiento de la información y su uso posterior en

instancias de análisis.
Síntoma: señal/indicio detectable ya sea con los sentidos humanos o con instrumentos más sensibles,
que presenta la máquina/equipo afectado.
Modo de Falla: Corresponde a lo que le sucedió al elemento/ítem mantenible que falló, es decir, como
quedó después que se presentó la falla
Mecanismo de Falla: Corresponde a un aspecto técnico (mecanismo o proceso de deterioro) que se

gatilla con la causa específica que da inicio al deterioro del elemento/ítem mantenible.

Sistemas de Información. Gestión Documental ACR
1 2 3 4
Matriz de Construcción de Matriz de Plan de Acción y
Comportamiento la Línea de Tiempo del Validación de Seguimiento
Previo a Evento evento Hipótesis Efectividad
Elementos Clave Elementos Clave

Elementos Clave Elementos Clave
• Incluir antecedentes del • Se debe asegurar el
mantenimiento en el ciclo • Cada hipótesis debe tener un involucramiento de los
• Incluir antecedentes no solo
documento o argumento responsables de cada
rutinario: planificación, del turno del evento.
objetivo que la valide o actividad en el plan de acción.
programación, asignación y
• Incluir en la línea de tiempo descarte.
ejecución. • Definir un hito de cierre
antecedentes provenientes de
• Se sugiere crear un anexo con comparando resultados contra
• Incluir antecedentes de la la Matriz de Comportamiento
toda la documentación usada Objetivo SMART.
operación como cambios, previo.
para validar/descartar.
restricciones, alarmas.

Sistemas de Información. Socialización de Lecciones
Aprendidas
1 2 3
Repositorio de Publicación Difusión en
ACR’s en carpeta Informe Flash en el instancias formales de
común. mural del área. la organización
Experiencia Real
• En Planta de Tratamiento de
Experiencias real. Experiencia Real Aguas Servidas, se generó un
• Planta Celulosa recopila • Compañía Minera de Cobre espacio obligatorio de difusión
todos sus análisis en publicaba mes a mes el mejor en las reuniones semanales
repositorio denominado trabajo del área y un listado obligatorias de todas las
Bitácora, al que todos con las lecciones aprendidas áreas, en la medida que
pueden acceder. de los análisis efectuados. existían ACR’s en Desarrollo,
complementado con el envío
de un mail corporativo.

Protocolo
corporativo
ACR
Procesos de
Gestión de
Sistemas de
Información

Procesos de Gestión de Activos
Procesos de
Mejora
Continua
Modelos de LCCA y
Riesgo y Decisiones de
Criticidad Inversión.
Vinculación
de
Procesos

Interacción Procesos de Gestión de Activos y ACR
Procesos de GA Interacción con el Proceso ACR
Fase de inversión Proyectos • Los Planes de Acción en ACR podrían implicar el desarrollo de Proyectos de Inversión.
Estudio de criticidad y metas de • La Selección de la Problemática en ACR, implica el uso de los criterios de criticidad corporativos para priorizar, lo que en esta clase
desempeño denominado como las condiciones gatillantes del ACR.
• El Levantamiento de Antecedentes en ACR, implica revisión de planes matrices para identificar Hipótesis de fallas y verificar Causas Raíces.
Plan estratégico y plan matriz • Los Planes de Acción en ACR podrían implicar modificaciones al plan matriz de Activos Físicos (agregar, actualizar, eliminar tareas).
• El Levantamiento de Antecedentes en ACR implica la revisión de actividades desarrolladas durante el ciclo de mantenimiento para identificar
Ciclo de Mantenimiento Hipótesis de fallas y verificar Causas Raíces en una problemática analizada.
• Los Planes de Acción en ACR podrían implicar modificaciones a una o más actividades en el ciclo de mantenimiento de los Activos Físicos.
• El cumplimiento de la vida útil es una Hipótesis a validar en la falla de un Activo Físico para definir si es o no Causa Raíz.
Decisiones de fin de vida útil • Los Planes de Acción en ACR podrían implicar cambios de tecnología en base a obsolescencia.
• El despliegue de los ACR requiere de Equipos Multidisciplinarios inter departamentales y del aporte de los distintos niveles jerárquicos de la
Sinergias con áreas relacionadas organización.
• El despliegue ACR debe interactuar con los sistemas de gestión existentes, alimentándose de datos objetivos para validación/descarte de
Sistemas de gestión, estructura hipótesis, entregando insumos para la toma de decisiones en cuanto a mejoramiento de procesos y competencias del personal como también
organizacional y competencias promoviendo la gestion del conocimiento a partir de la socialización de las Lecciones Aprendidas.
• El despliegue ACR finaliza con la medición de la Efectividad de los Planes de Acción ejecutados versus los objetivos propuestos en la definición
Análisis de desempeño de la problemática.

Protocolo
corporativo
ACR
Procesos de
Gestión de
Sistemas de
Información

Protocolo Corporativo de aplicación ACR
Procedimiento Corporativo Análisis
Causa Raíz validado por la alta dirección.
1
Establecimiento de
Objetivos y Alcance
2
Glosario de términos y
definiciones corporativas
3
Matriz de Actividades /
Responsabilidades
4
Definición de las
condiciones gatillantes
(Riesgo)

Procedimiento Corporativo Análisis
Causa Raíz validado por la alta dirección.
5
Selección/Definición de
la herramienta de
análisis
Establecimiento de
6
procesos de validación
de hipótesis
Seguimiento de la
7
efectividad del plan de
acción

1
Objetivos
El objetivo debe describir el Qué y el
Para Qué del despliegue ACR
corporativo, así como su petinencia y
alineación con los objetivos del
negocio.
Alcance procedimiento
El procedimiento debe cubrir todas
las etapas del despliegue ACR

Glosario 2
Se debe preparar un glosario de
términos y definiciones usadas en el
contexto corporativo donde se
pretende desplegar el
procedimiento.
Esta actividad puede ser una
oportunidad para llegar a un
consenso de términos, cuando en
una organización no hay una única
forma para mencionar o referirse a
un concepto.

3
Matriz de Responsabilidades
Para asegurar la socialización del

procedimiento y el empoderamiento
de las partes involucradas, es preciso
definir las responsabilidades de cada
persona clave ante las actividades
especificas establecidas en el
procedimiento.

4
Condiciones gatillantes de los
análisis
El procedimiento debe indicar

claramente en que circunstancias y
bajo que condiciones se gatillará un
ACR en el contexto corporativo. Debe
dársele el carácter proactivo y no
sólo reactivo (ante contingencias)

5
Herramienta de análisis
El procedimiento debe indicar

claramente la herramienta
seleccionada como guía
estructurante para el desarrollo de
los ACR’s, esta puede ser genérica,
comercial o bien puede ser un
híbrido armado por la organización.

Validación de hipótesis
Para que el proceso de investigación

tenga resultados efectivos, se debe
potenciar el proceso de validación de
las hipótesis basado en hechos, como
el punto de inflexión entre el fracaso
y el éxito de los ACR’s.

7
Seguimiento de la efectividad del
plan de acción
Todo cierre de ACR debe contener

una instancia de medición de la
efectividad. Se sugieren instancias de
medición tanto individuales como
globales, con el fin de integrar la
información y aportar a la
consolidación de las lecciones
aprendidas en la organización.

Protocolo
corporativo
ACR
Procesos de
Gestión de
Sistemas de
Información

§ Dime y olvidaré.
§ Muéstrame y puede que
lo recuerde.
§ Involúcrame y entenderé!
Confucio, 450 a.C.

“Debe ser considerado que
no hay nada más difícil que
realizar, ni más dudoso de
éxito, ni más peligroso de
dirigir, que iniciar un nuevo
orden de cosas.
Para el reformista hay
enemigos en todos aquellos
que se benefician del viejo
orden”
Nicolás Maquiavelo
(1469-1527)

“El verdadero viaje de
descubrimiento no consiste
en descubrir nuevas tierras,
sino en mirar con nuevos
ojos”
Marcel Proust
1871 - 1922

“La definición de la
locura es seguir
haciendo lo mismo y
esperar resultados
diferentes”
Albert Einstein,
1879 - 1955

“Todo parece imposible
hasta que se hace”
Nelson Mandela
1918 - 2013

“Si castigamos el error,
fomentamos la mentira”
Humberto Maturana
1928 -

Análisis de falla con foco incidental y proactivo
Noviembre 2020 Relator: Roberto Villalón Letelier

Apuntes de Clase ACR M6 - Roberto Villalón L

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Análisis de falla con foco incidental y proactivo

Noviembre 2020 Relator: Roberto Villalón Letelier

Trabajo en Equipo Final 50

UTFSM – Departamento de Industrias 2

UTFSM – Departamento de Industrias 3

UTFSM – Departamento de Industrias 4

Liderazgo: la creación de valor requiere un liderazgo transversal en toda la organización. Esto

Fuente: Norma Internacional ISO 55000

UTFSM – Departamento de Industrias 5

Tiempo Calendario Pérdidas Factor OEE

Tiempo Pérdidas Tiempos de arranque

Eficiencia Global de Equipo (OEE)

Cómo Instalaciones/Infraestructura QUIEN?

UTFSM – Departamento de Industrias 7

Definición del Efectuar análisis

UTFSM – Departamento de Industrias 8

Algunos problemas comunes que dificultan la búsqueda de soluciones efectivas son:

Se ignora la definición del problema

UTFSM – Departamento de Industrias 9

En un análisis causa raíz no

…se buscan oportunidades

UTFSM – Departamento de Industrias 10

• Ayuda a identificar problemas creando un panorama único basado en hechos (Objetividad)

UTFSM – Departamento de Industrias 11

En las distintas realidades industriales, conviven un sin número de herramientas y

Herramientas ACR Secuencia lógica de pasos de

UTFSM – Departamento de Industrias 12

Paso 1 Paso 2 Paso 3

Paso 4 Medición de la efectividad

UTFSM – Departamento de Industrias 13

UTFSM – Departamento de Industrias 14

Porqué hay •Bomba de

Porqué hay •Arrastre de

UTFSM – Departamento de Industrias 15

Esto podría resultar en la falla de un equipo en identificar las

Si bien es un ejercicio para practicar en grupo, una buena

UTFSM – Departamento de Industrias 16

PORQUÉ RESPUESTA SOLUCIÓN Esfuerzo Costo Sostenible

UTFSM – Departamento de Industrias 17

• También llamado diagrama de espina de pescado

UTFSM – Departamento de Industrias 18

Subcausas Subcausas Subcausas

Subcausas Subcausas Subcausas Síntoma

Subcausas Subcausas Subcausas

Causas Causas Causas

UTFSM – Departamento de Industrias 19

Factor Máquina (diseño)

Factor Mano de obra (personas)

UTFSM – Departamento de Industrias 20

Factor Métodos (protocolos, procedimientos, instructivos, etc.)

UTFSM – Departamento de Industrias 21

El carrusel no cuenta Operadores no

UTFSM – Departamento de Industrias 22

UTFSM – Departamento de Industrias 23

• PR: PReserving event data (Recolectar datos del evento – 5P’s)

UTFSM – Departamento de Industrias 24

• PR: PReserving event data (Recolectar datos del evento – 5P’s)

UTFSM – Departamento de Industrias 25

• O: Ordering the analisis team (Ordenar el equipo de análisis)