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    Formato de entrevista psicológica

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    ENTREVISTA PSICOLOGICA PARA ADULTOS

    I.-DATOS GENERALES

    Nombre Completo:____________________________________________________

    Fecha De Nacimiento: ____/____/____

    Lugar De Nacimiento:______________________

    Departamento: ______________________________________Nacionalidad: __________

    Sexo: M___ F ____ Edad: ______

    Edad Cronologica: ____________________________________

    Estado Civil: ____________ Telefono: ______________

    Ocupacion Actual:___________________________ Lateralidad Manual:______________

    Direcion Actual:__________________________________________________

    Nivel Educativo.__________________________________________________

    Pasatiempos:____________________________________________________

    Deportes:_________________________

    Posee Algun Apodo o Sobrenombre? Si____/ No ____ /Si responde que si


    espeficique______________________________________________________________

    Fuma: Si____ No_____ Si respondio si,Cuantos al dia:____________________________

    Ingiere Bebidas Alcoholicas: Si_____/ No _____ /Si responde que si


    especifique_________________________________________

    II.-ANTECEDENTES CLINICOS Y PSICOLOGICOS:

    Tiene usted alergias? Si____/ No____ /Cuales?____________________________

    Toma algun medicamento regularmente? Si______ /No _______/

    Para que?__________________________________________________

    ¿Cuales son las enfermedades que sufrio Durante la Infancia?

    ___________________________________________________________________

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    Ha sido Intervenido quirurgicamente alguna vez? Si_____/ No______/

    Si respondio Si, Especifique:___________________________________________

    Lo han hospitalizado? Si____/ No____/


    ¿porque?_____________________________________________________________

    Marque con una X si en su vida ha presentado algo de lo que a continuacion


    se le presenta:

    Insomnio Colico y/o Diarrea tensional

    Comerse las uñas Hablar Dormido

    Pesadillas Convulsiones

    Maltrato Fisico Orinarse en la noche

    Escucha Voces Fiebre

    Miedos o Fobias Consumo De Drogas

    Golpes en la Cabeza Ganas de Morir

    Ver cosas extrañas Ploblemas de Aprendizaje

    Mareos o Desmayos Repitencia Escolar

    Accidentes Asma

    Intentos Suicidas Estreñimiento

    Tartamudez Sudoracion en las Manos

    Caminar Dormido Tics Nerviosos

    Cuantos años tenia cuando entro ala escuela? _____________________________

    Tiempo en que la curso?_______________________________________________

    Cuantos Años Tenia cuando entro al Secundaria?_______________________________

    Tiempo en que la Curso?________________________________________________

    ¿Especifiique Si tuvo algun problema en su tiempo


    escolar___________________________________________________________

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    ¿Materias que se le dificultaron más?:_______________________________________

    ¿Materias Preferidas?:__________________________________________________

    ¿Actividades que se dedica en su tiempo libre?’:______________________________

    ¿Repitio algun año en su vida escolar?:______________________________________

    ¿Como Aprende mas facilmente?__________________________________________

    ¿Edad del primer Noviazgo?:_______________________________________________

    ¿Edad de la primera Relacion Sexual?:_______________________________________

    ¿Ha pasado Dificultades con la ley? Si______/ No____/ Si contesto Si ¿ De que


    tipo?________________________________________________________________

    ¿Presto Servicio Militar? Si___/ No____/

    ¿Ha sufrido alguna Catastrofe Natural O Gerras? Si____/ No______/ Si contesto Si,
    Especifique:___________________________________________________________

    III.- INFORMACION FAMILIAR

    Nombre del Padre:______________________________________________________

    Edad:_______________ Vivo____/ Muerto______/ Nivel Academico_______________

    Ocupacion Actual:__________________________ Tipo de relacion que usted sostiene


    con su padre.
    Describalo:_______________________________________________________________
    ________________________________________________________________________

    Nombre de la Madre:_______________________________________________________

    Edad:_______________ Vivo____/ Muerto______/ Nivel Academico_______________

    Ocupacion Actual:__________________________ Tipo de relacion que usted sostiene


    con su Madre.
    Describalo:_______________________________________________________________
    ________________________________________________________________________

    Estado Civil De sus Padres: Casados____/ Divorciados____/ Union Libre____/


    Separados____/ Nunca vivieron Juntos _____/ Otra Situacion_____/

    Si contesto lo anterior,Distinto de casados y union libre, Explique, según su percepcion, El


    motivo de la

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    separacion:______________________________________________________________
    ________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________

    Cuantos Hermanos tiene?_______ Varones?_____ Mujeres?_______________________

    ¿Qué posicion Ocupa usted, en el orden de nacimiento de su


    Familia?_________________________________________________________________

    ¿Escriba el nombre del hermano (A) con quien usted se lleva


    mejor:__________________________________________________________________

    Explique el Motivo:
    _________________________________________________________

    Su situacion Economica es: Muy Buena_______/ Buena____/ Regular____/ Mala_______

    ¿Quién fue el encargado (A) de su crianza? Escriba el


    parentesco_______________________________________________________________

    ¿Cree usted que sus padres tiene un hijo (A) favorito (A)? Si____/ No____/ Si su
    respuesta es afirmativa,Escriba su nombre:_____________________________________

    ¿Profesan alguna religión sus papás? Si_____/ No_____/


    especifique:______________________________________________________________

    ¿Qué opina usted de sus Padres?


    _________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________

    ¿Existen Antecedentes de Alcoholismo en su Familia? Si____/ No____/

    ¿En su contexto Familiar, existen antecedentes de maltrato Fisico. Verbal o Psicologico?


    Si____/ No___/

    ¿ Se han presentado casos de Depresion u otra Enfermedades Mentales en su Familia?

    Si____/ No_____/

    ¿Cuáles?________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________

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    ¿Cuenteme una Historia Feliz o Divertida vivida en
    Familia?_________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________

    Nombre del
    Evaluador:_______________________________________________________________

    Fecha de
    Aplicación:_______________________________________________________________

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