Capítulo 76 ECO-DOPPLER RENAL EN LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Daniel Alvarez,
Claudia Diaz

Palabras clave
Riñón, arteria, estenosis, Doppler color renal, ecografía.

Abreviaturas utilizadas
HTA: hipertensión arterial
IR: índice de resistencia
TA: tiempo de aceleración
VPS: velocidad pico sistólico
VFD: velocidad de fin de diástole

Síntesis Inicial
La enfermedad de las arterias renales conlleva a un sin número de patologías que afectan al parénquima renal y una de
sus manifestaciones más importantes es la insuficiencia renal y la hipertensión arterial.
Existen varios métodos para diagnosticar la enfermedad de las arterias renales. La tomografía axial computada, la
resonancia magnética nuclear y la medicina nuclear son algunos de esos métodos aunque su utilización se encuentra
limitada ya sea por ser invasivos, de alto costo o con baja especificidad.
El Doppler color de las arterias renales se caracteriza por ser un método no invasivo altamente sensible y específico
para diagnosticar enfermedad de la arteria renal.

INTRODUCCIÓN medial se caracteriza por ser estenosante, por presentarse en

mujeres jóvenes y por no evolucionar hacia la obstrucción.
La HTA es la enfermedad diagnosticada con mayor frecuen- Cuando es perimedial, suele presentarse con estenosis severa
cia en las sociedades occidentales de Europa y EE.UU. La en mujeres más jóvenes y tiende a progresar hacia la obs-
de origen renovascular representa entre el 1% y el 10% de trucción. La lesión arterioesclerótica es la más frecuente, se
todos los casos de HTA; pero en algunos subgrupos como localiza en el ostium y generalmente se asocia con lesiones
los ancianos con evidencia de enfermedad ateroesclerótica o vasculares en otras zonas del organismo.
con HTA severa o acelerada, su prevalencia supera el 30%.
Los parámetros clínicos que sugieren una presunta HTA
renovascular son HTA en sujetos jóvenes, HTA de origen
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
reciente en mayores de 55 años, presencia de soplos abdo- Al ser la HTA renovascular un trastorno potencialmente
minales, insuficiencia renal idiopática, HTA acelerada o re- curable por reparación quirúrgica o por angioplastia, no es
fractaria, insuficiencia renal aguda en paciente tratados con de sorprender que se desarrollaran una serie de métodos de
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. pesquisa de la enfermedad. La arteriografía ha sido tradicio-
Se ha establecido que la edad, la enfermedad vascular pe- nalmente la modalidad de referencia para evaluar la presen-
riférica, la insuficiencia cardíaca congestiva, niveles de crea- cia de HTA renovascular ya que permite visualizar de for-
tinina mayores de 1,7 g/dl, el tabaquismo, sexo femenino, la ma directa las arterias renales; sin embargo, presenta varias
presencia de HTA y de diabetes son factores predictivos de desventajas que le son inherentes. Es invasiva y costosa, y
enfermedad renovascular. no evalúa adecuadamente el significado funcional de la es-
La enfermedad renovascular es causada típicamente por tenosis. Se debe tener en cuenta que la azotemia es bastante
dos tipos de lesiones: 1) fibrodisplasia y 2) arterioesclero- frecuente en pacientes con estenosis renal de origen ateroes-
sis. La primera puede ser medial o perimedial. Cuando es clerótico, por lo que es preferible no recurrir a este método

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364 Cardiología

como prueba pesquisa ya que puede provocar insuficiencia han sido sometidos a intervenciones de las arterias renales;
renal aguda y embolización ateromatosa de los riñones. de este modo se pueden detectar re-estenosis y se puede
Para superar estas limitaciones se ha trabajado sobre una intervenir antes que la arteria renal se ocluya. El tiempo
serie de pruebas no invasivas, pero algunas de ellas son in- estimado por estudio es de 20-30 minutos en manos de
aceptables por su baja sensibilidad y especificidad, como la operadores experimentados.
urografía endovenosa y el radiorrenograma (entre 34-100% A pesar de todos los avances tecnológicos, la principal
y 75-95 % según algunos autores). Otras técnicas son el ra- dificultad técnica que presenta el Doppler de las arterias
diorrenograma con captopril y sin él, la angiorresonancia, la renales es el meteorismo, aunque también afectan sus re-
tomografía computada espiralada y el eco Doppler dúplex sultados la obesidad, heridas y cicatrices, la tortuosidad de
y color. las arterias, calcificaciones aórticas y como con toda eva-
La determinación de la actividad de renina plasmática y luación Doppler la necesidad de efectuar las determina-
el radiorrenograma con captopril son seguros y no invasivos ciones con un ángulo menor de 60 grados. Otro aspecto
y se asocian con una sensibilidad y especificidad razonables. negativo frecuentemente mencionado de esta modalidad
La renografía con captopril no es tan sensible en casos de es su incapacidad de diferenciar entre estenosis moderadas
estenosis bilateral de la arteria renal ni de pacientes con es- (60-79%) de las severas (80-99%), tema al que nos referi-
tenosis de un riñón solitario funcionante. Esta modalidad remos más adelante.
tampoco es muy sensible en sujetos con azotemia significa-
tiva, quienes representan al subgrupo que más necesita una
prueba de pesquisa segura para la enfermedad renovascular.
DETECCIÓN DE LA ESTENOSIS
El flujo renal estimulado con captopril no constituye una DE LA ARTERIA RENAL MEDIANTE
evaluación anatómica del grado de estenosis, pero es exce- DOPPLER
lente para determinar el nivel de compromiso funcional de
una lesión estenótica. La estenosis de la arteria renal mediante la técnica Doppler
La angiorresonancia es un método de pesquisa no invasi- se detecta de dos formas: 1) por la alteración de la forma
vo atractivo para evaluar arterias renales. La mayoría de los de onda en una posición distal a la estenosis y 2) por el au-
segmentos pueden ser adecuadamente visualizados, y hoy en mento de la velocidad a nivel de la estenosis. Denominamos
día es posible estudiarlos en forma tridimensional a través de determinación intrarrenal a la que se realiza distal a la este-
la reconstrucción posterior al procesamiento. Sin embargo, nosis y extrarrenal a la que se practica a nivel de ésta. Los
esta técnica presenta dos importantes desventajas: es costosa expertos todavía no alcanzaron un consenso sobre cuál de
y sobrestima el grado de estenosis. los dos métodos es más preciso, y algunos autores abogan
La tomografía computada espiralada y tridimensional por combinarlos a ambos junto con la comparación latero-
presenta imágenes excelentes de las arterias renales, pero re- lateral de los resultados.4-5-6
quiere gran cantidad de material de contraste administrado
en bolo, por lo que su aplicación es limitada en pacientes Determinación intrarrenal
con azotemia.1-2-3 (fig. 76-1, 2, 3, 4)
Desde su introducción en 1984, el Doppler de las arte-
rias renales ha ganado popularidad progresivamente. Ade- Los cambios en la forma de onda intrarrenal son producto
más de no ser invasivo, reproducible y de costo relativa- de la interacción entre la resistencia al flujo y la ductilidad
mente bajo, combina la posibilidad de visualizar la estenosis arterial. Este fenómeno se traduce en el aumento del TA y
(modo-B) con la de establecer sus consecuencias hemodi- en la disminución del IR, parámetros que determinan indi-
námicas a través de la determinación de índices de velo- rectamente la presencia de estenosis. El IR se calcula a partir
cidad (Doppler) en la arteria renal principal y las arterias de la fórmula velocidad del pico sistólico-velocidad diastólica
intrarrenales. Por consiguiente, ofrece información tanto final/velocidad del pico sistólico, y se diagnostica estenosis de
anatómica como funcional. A diferencia de otras pruebas la arteria renal cuando el resultado es <0,60. El TA se calcula
diagnósticas, sus resultados no se ven afectados por medi- de acuerdo con la fórmula t (ms) y es el tiempo transcurrido
camentos que puedan estar tomando los pacientes, por el desde el final de la diástole hasta el primer pico sistólico, se
nivel de función renal ni por la enfermedad si es uni o bila- diagnostica estenosis en el caso que el resultado sea >0,90
teral o si afecta a un riñón único. El Doppler de las arterias seg. La técnica del estudio intrarrenal consiste en determinar
renales es altamente sensible y específico para diagnosticar el IR y el TA en las arterias segmentarias o interlobares so-
enfermedad significativa de la arteria renal. Sin embargo, bre los polos superior, medio e inferior del riñón, teniendo
es técnicamente demandante y su curva de aprendizaje es siempre en cuenta que el ángulo respete el trayecto de la
marcada, por lo que muchas veces se encuentran estudios arteria.7-8
técnicamente deficientes. Por ese motivo, cada laborato- Las ventajas de esta modalidad residen en que permite
rio debe comparar los resultados Doppler con los de las optimizar la isonación del ángulo y minimizar las dificulta-
arteriografías para asegurarse una buena correlación entre des asociadas con la anatomía del paciente, lo que hace que
ambos métodos. El Doppler también es un buen método el estudio insuma menos tiempo y que sea viable en prácti-
para efectuar controles (cada 6-12 meses) de pacientes que camente todos los sujetos.
 Eco-doppler renal en la hipertensión arterial 365

a.

AI

Figura 76-3. Tiempo de aceleración normal.

S= sístole, D= diástole, S1= primer pico sistólico.
vel.

time
AT
Figura 76-1. Esquema. Muestra tiempo de aceleración normal.
Figura 76-4. Aplanamiento de la forma de onda con tiempo de
aceleración prolongado.
S= sístole, D= diástole, S1= primer pico sistólico.
c.

Por este motivo, los autores concuerdan con otros auto-

res en que debido a que los factores que influyen sobre la
distensibilidad del vaso son tan numerosos y variables y a
que el grado de resistencia del órgano terminal también va-
ría, todos los índices que intentan detectar estenosis arterial
recurriendo a parámetros influidos por el efecto resistencia-
vel.

distensibilidad están destinados al fracaso.

Determinación extrarrenal
AI
Esta determinación se realiza midiendo la VPS y la VFD
de la arteria renal a nivel de ostium, el tercio medio y el
hilio renal. También aquí se calculan el IR y el TA y deben
time
realizarse no menos de tres determinaciones para confirmar
AT
el diagnóstico.
Figura 76-2. Esquema. Muestra aplanamiento de la forma de onda La principal limitación del estudio extrarrenal también es
con tiempo de aceleración prolongado.
el meteorismo, aunque también lo afectan la obesidad, los
movimientos respiratorios, la tortuosidad arterial y un án-
Las limitaciones de este método son que no detecta gulo de incidencia incorrecto (correcto <60º). Otro proble-
estenosis <50%, que lo afecta la presencia de múltiples ma que plantea este tipo de evaluación es la dificultad para
arterias renales y de arterias polares (en el 22-27% de los visualizar las arterias accesorias y la alta tasa de falla técnica
casos) y que no puede diferenciar entre oclusión y estenosis que alcanza el 20-40% en manos inexpertas. Este método
crítica. Además, la comparación latero-lateral es imposible es operador dependiente y presenta una marcada curva de
en pacientes monorrenos e inútil en el caso de estenosis aprendizaje.
bilaterales. De acuerdo con la bibliografía especializada, otra de las
Independientemente de estos aspectos técnicos, hay otros limitaciones de esta modalidad es que no es posible diferen-
factores relacionados con los pacientes que afectan la inter- ciar entre estenosis moderadas y severas.
pretación de los resultados de las determinaciones intrarre- Sin embargo, en nuestro laboratorio elaboramos criterios
nales como son la presión arterial, la edad, fármacos (inhi- para diferenciar entre estos dos grados de estenosis sobre la
bidores de la enzima de conversión, b-bloqueantes) y otras base de arterias renales estudiadas y comparadas con arte-
patologías como nefropatías y cardiopatías. riografía).
366 Cardiología

Parámetros Doppler a evaluar Tabla 76-1 Criterios de estenosis según la VPS

(tabla 76-1; fig. 76-5,6) (Modificado de Miralles y col., Cita 5)
Porcentaje de estenosis VPS
A. VPS: es la determinación de la velocidad máxima del flu-
jo sanguíneo durante la sístole. 0-59% <220 cm/s
B. VFD: es la determinación de la velocidad del flujo san- 60-79% 220-300 cm/s
guíneo sobre el final de la diástole.
80-99% >300 cm/s
C. IR: equivale a la velocidad del pico sistólico menos
la velocidad de fin de diástole sobre la velocidad del pico Referencia: VPS, velocidad pico sist´lico.
sistólico.
D. TA: es el tiempo transcurrido desde el fin de la diástole
hasta el primer pico sistólico.
Habitualmente se puede obtener un espectro de onda
para el análisis de la VPS en el 92% de los casos. En el 8%
restante, la arteria renal se visualiza parcialmente.
Consideramos que el Doppler color es útil para determi-
nar el grado de evolución de la enfermedad renovascular, es
decir, si la estenosis es moderada o severa, con el objetivo de
instituir las medidas terapéuticas necesarias para preservar la
función renal. La historia natural de estos pacientes muestra
que la estenosis de la arteria renal tiende a progresar en el
20-40 % de los casos y frecuentemente lleva a la oclusión
del vaso comprometido. La presencia de flujo turbulento a
nivel de la estenosis aumenta la agregación plaquetaria favo-
reciendo la trombosis y por ende la progresión de la lesión
estenótica. Figura 76-5. Observamos los parámetros a evaluar en el espectro
La angiografia es el “gold standard” para cuantificar el de onda de la arteria renal. Velocidad del pico sistólico, velocidad
grado de estenosis en la arteria renal, pero su costo y carác- del pico de fin de diástole, el Índice de Resistencia y el Tiempo de
ter invasivo limita su uso como estudio de pesquisa en una aceleración.
S= sístole, D= diástole, S1= primer pico sistólico.
población cuya patología de base puede presentar alteración
de la función renal.
En nuestras manos el Doppler color demuestra tener
una sensibilidad del 88%, una especificidad del 94% para
el diagnóstico de estenosis de la arteria renal > al 60%. Los
valores hallados coinciden con los de otros autores quienes
encontraron una sensibilidad del 91 al 93% y una especifi-
cidad del 95%.
La técnica Doppler presenta desventajas como depen-
dencia del operador, dificultad en la visualización de toda
la arteria y evaluación de las arterias accesorias (presentes
en aproximadamente el 10-20% de la población); sin em-
bargo consideramos que es un estudio de pesquisa confiable
para detectar estenosis crítica de la arteria renal de forma
no invasiva. Avances tecnológicos, como el Power Doppler
(independiente del ángulo), agentes de contraste ecográfico
con técnica de segunda armónica (que disminuye el arte- Figura 76-6. Se observa estenosis > al 60%.
facto en el color inducido por el movimiento) o el Doppler
endoluminal permitirán mejorar aun más su sensibilidad y
especificidad en un futuro próximo.
El Doppler endoluminal es un método seguro y eficaz
para determinar velocidades y puede ser útil durante proce- con este método se obtienen formas de onda reproducibles,
dimientos de revascularización percutánea de arteria renal El se reduce el número de fallas técnicas, aumenta la confianza
Doppler con contraste con técnica segunda armónica con- diagnóstica en el método y se reduce el tiempo del examen y
siste en inyectar en una vena periférica sustancia de contras- la necesidad solicitar de estudios adicionales. Consideramos
te que contiene microburbujas que aumentan el contraste que el Doppler con contraste puede convertirse en un buen
ecogénico entre estructuras e incrementan el cociente señal- método de pesquisa para pacientes con riesgo de HTA reno-
ruido de una imagen. Varios trabajos han concordado que vascular en el futuro cercano.
 Eco-doppler renal en la hipertensión arterial 367

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