FACULTAD DE SALUD Y NUTRICION

MEDICINA HUMANA
X CICLO

ASIGNATURA: Medicina Física Rehabilitación

DOCENTE: Dr. Manco Lujan Dagoberto Carlos

TEMA: Ortesis De Extremidades Superiores

ALUMNA: Calero Mayhua Yasmin Gladys

LIMA PERU
2023

ORTESIS DE MIEMBRO SUPERIOR

1
La ortesis (derivada del griego orthos, que significa corregir o enderezar)
abarca todo el espectro de dispositivos fabricados actualmente por terapeutas y
ortesistas.14 Según la definición de la Organización Internacional de
Estándares de la Sociedad Internacional de Prótesis y Ortesis, una órtesis es
cualquier dispositivo aplicado externamente que se utiliza para modificar las
características estructurales y funcionales del sistema neuromuscular
esquelético.33 Ortesis (o, alternativamente, dispositivo ortopédico) es el
término preferido.19 Los términos férula y aparato ortopédico son menos
preferidos porque implican sólo inmovilización y no sugieren ni una mejor
función ni una restauración de la movilidad. Los términos dispositivo ortopédico
y férula se utilizarán indistintamente en este capítulo.

Principios e indicaciones
Los objetivos de las aplicaciones ortopédicas de miembros superiores se
pueden clasificar en tres áreas principales: protección, corrección y asistencia
con la función.

• Protección: Los dispositivos ortopédicos pueden proporcionar fuerzas de

compresión y tracción de manera controlada para proteger la articulación o
parte del cuerpo dañada. Restringir o impedir el movimiento articular puede
corregir la alineación y prevenir la deformidad progresiva. Las ortesis
protectoras también pueden estabilizar los componentes óseos inestables y
promover la curación de los tejidos blandos y los huesos.

• Corrección: Las ortesis ayudan a corregir contracturas articulares y

subluxaciones de articulaciones o tendones. Ayudan en la prevención y
reducción de deformidades articulares.

• Asistencia: con la función: las ortesis pueden ayudar a la función

compensando la deformidad, la debilidad muscular o el aumento del tono
muscular.
Los médicos deben prescribir dispositivos ortopédicos basándose en su
conocimiento del diagnóstico, la anatomía y los resultados clínicos óptimos.
Otros profesionales de la salud, incluidos terapeutas ocupacionales y
ortesistas, participan en el diseño y aplicación de estos dispositivos. ¬

Clasificación
Se utilizan muchos términos diferentes para describir los dispositivos
ortopédicos para las extremidades superiores. Se denominan según las
articulaciones que cruzan, la función que realizan (p. ej., inmovilización) o la
afección que tratan. Algunos reciben su nombre por su apariencia (p. ej., banjo
o pinza para azúcar) y otros llevan el nombre de la persona que los diseñó (p.
ej., Kleinert).27
La mayoría de las férulas se conocen por sus nombres comunes (Mesa 11-1).
Sin embargo, estos nombres no son totalmente informativos, sistemáticos ni
universalmente barrera entre el médico y otros profesionales de la salud. En

2
consecuencia, se han desarrollado sistemas de denominación más
sistemáticos que clasifican los dispositivos ortopédicos según la región
anatómica o según su propósito y función. Tabla 11-1compara los nombres
comunes de varios dispositivos ortopédicos con los de otros tres sistemas de
nombres.
El sistema de denominación más simple fue desarrollado por la Organización
Internacional de Normalización. Utiliza la región anatómica que abarca el
dispositivo ortopédico. Una órtesis de muñeca y mano, por ejemplo, se llama
OMS.35 Sin embargo, este sistema no define el propósito o la función de la
órtesis.
En 1991, la Sociedad Estadounidense de Terapeutas de Mano (ASHT) publicó
el Sistema de clasificación de férulas ASHT.1 Este sistema proporciona una
nomenclatura estándar para férulas según su función. Clasifica las férulas por
características (p. ej., articulares o no articulares) y ubicación de la parte del
cuerpo cubierta. Un aparato ortopédico para fractura de húmero, por ejemplo,
se identifica como una férula de húmero no articular. También identifica cuál es
la dirección de la fuerza aplicada y si la férula es para movilización,
inmovilización o restricción. En este sistema, una férula larga para el brazo
(¬¬Figura 11-1) se caracteriza por ser una órtesis de inmovilización en flexión
del codo de 45 grados. Una debilidad de este sistema es que un diseño de
férula puede proporcionar muchas funciones diferentes.8

Consideraciones biomecánicas y anatómicas

El personal de atención médica involucrado en la fabricación y aplicación de
dispositivos ortopédicos debe tener un buen conocimiento de la biomecánica, la
anatomía y la respuesta fisiológica a la curación de los tejidos. Se necesitan
habilidades técnicas y creativas para diseñar y fabricar dispositivos ortopédicos
que los pacientes utilizarán y satisfarán los objetivos del tratamiento. En los
Estados Unidos, la ferulización de las extremidades superiores la realizan
terapeutas ocupacionales, terapeutas de manos certificados, ortesistas y
algunos fisioterapeutas. Los médicos que solicitan estos dispositivos deben
comprender los factores biomecánicos involucrados en la fabricación y
adaptación. Algunos de estos se enumeran aquí.
• La muñeca actúa como base para el posicionamiento de la mano y el
entablillado, excepto la entablillada digital aislado. El peso de la mano inmóvil,
la gravedad y la tensión de los músculos en reposo tienden a flexionar la
muñeca. Esto aumenta la tensión en los tendones extensores extrínsecos, lo
que lleva las articulaciones metacarpo falángicas (MCP) a un hiperextensión. Al
mismo tiempo, la tensión de los tendones flexores extrínsecos se mantiene y
fuerza a las articulaciones interfalángicas (IP) (que incluyen las La mano se
aplana y el pulgar cae en aducción, lo que da como resultado una "mano en
garra" que no es funcional. La prevención de esta deformidad es uno de los
objetivos de la ferulización de la mano.

3
• La configuración ósea de la mano y la tensión de los músculos y ligamentos
en esta región contribuyen a la creación de un sistema de arco compuesto por
los arcos metacarpianos transversal proximal y distal longitudinal. Este sistema
de arco es vital para posicionar la mano para la función normal relacionada con
el agarre y la prensión. La incorporación de estos arcos dentro de la ortesis es
esencial para permitir la máxima función y comodidad.4
• La articulación MCP (o MP) es la clave para el funcionamiento de los dedos.
Cuando las articulaciones MCP están hiperextendidas, las articulaciones IP se
flexionan debido a la tensión de los flexores y al delicado equilibrio entre los
extensores y flexores de los dedos. La estabilidad en extensión de la muñeca
es importante para el funcionamiento óptimo de la mano. La muñeca debe
estar
colocado en ligera extensión para mantener la longitud del tendón flexor y
mejorar la función de la mano (Figura 11-2). Esta posición colocará los
ligamentos colaterales MCP en su máximo estiramiento, preservará los arcos
anatómicos de la mano y así se opondrá al desarrollo de una deformidad en
"mano en garra". Esta posición también se conoce como "segura" o "intrínseca
plus".8 Esta posición facilita los movimientos intrínsecos más débiles de flexión
de la MCP y extensión de la IP que son difíciles de obtener.
• La mano se utiliza durante actividades funcionales mediante patrones básicos
de prensión: pellizcar, agarrar o enganchar objetos. Hay dos tipos básicos de
empuñaduras: potencia y precisión (Figuras 11-3y11-4). Para un agarre fuerte,
la muñeca se mantiene en dorsiflexión con los dedos alrededor de un objeto
sostenido en la palma (como sostener un destornillador con mango cilíndrico).
El agarre esférico es útil para sujetar una pelota. El patrón de gancho es útil
para transportar objetos pesados. Para un agarre preciso, el pulgar se coloca
contra la punta del índice y el dedo medio. La ferulización funcional de la mano
suele tener como objetivo mejorar el pellizco. Hay tres tipos de pellizco: (1)
pellizco de oposición (mandril de tres mordazas), (2) pellizco de precisión y (3)
pellizco de llave lateral.25 Lo mejor es entablillar hacia el pellizco de oposición.
Esto permite el mejor compromiso entre un pellizco fino de precisión y un
pellizco lateral fuerte. Ninguna ortesis práctica puede sustituir o mejorar la
aducción del pulgar ción.8 Al confeccionar una férula, el terapeuta debe hacerlo
en una posición que mejore la prensión y no fuerce el pulgar a una posición de
extensión y abducción radial. Esta posición hace que el resto del brazo tenga
que compensar la mala posición del pulgar.8
• Al aumentar el rango de movimiento (ROM) de la articulación con férula, el
ángulo de tracción debe ser perpendicular al eje óseo que se está
movilizando.3 De lo contrario, las fuerzas sobre la piel y las estructuras
subyacentes pueden causar lesiones debido a una presión excesiva sobre la
piel y tensiones deformantes en las estructuras de curación subyacentes.
• La mejora en el ROM es directamente proporcional al tiempo que una
articulación se mantiene en su rango final.dieciséis Este es el principio del
tiempo total de rango final (TERT) y se utiliza con la ferulización progresiva

4
estática. La carga debe ser baja y el tiempo de aplicación largo. El grado de
fuerza clínicamente seguro cubre un rango muy estrecho.

Categorías de diagnóstico y ejemplos de férulas

Los dispositivos ortopédicos se pueden clasificar según el soporte (o las
fuerzas proporcionadas) para mejorar el movimiento o la función. Las
categorías de diseño de férulas se enumeran en la tabla 11-2.38. Hay muchas
condiciones clínicas comunes para las cuales la intervención ortopédica es
apropiada. Esta sección ofrece una breve descripción de las características de
diagnósticos específicos y el tipo de férula comúnmente indicado. Esta no es
una lista exhaustiva y se remite al lector a descripciones generales completas
de los dispositivos ortopédicos de las extremidades superiores en los textos
sobre ferulización y otras referencias.

Condiciones musculoesqueléticas
Tendinitis, tenosinovitis y entesopatía
La tendinitis (inflamación del tendón), la tenosinovitis (inflamación de las vainas
del tendón) y la entesopatía (inflamación en el origen o inserción de un músculo
o tendón) pueden ser el resultado de movimientos repetitivos excesivos o
factores estresantes externos. Los tendones de las extremidades superiores
más comúnmente afectados son los extensores de la muñeca y los músculos
abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar. El objetivo de la
ferulización para estas afecciones es inmovilizar las estructuras afectadas para
facilitar la curación y disminuir la inflamación. La férula en espiga para pulgar
basada en el antebrazo inmoviliza la muñeca, la articulación
carpometacarpiana (CMC) y la articulación MCP del pulgar. La articulación IP
del pulgar no necesita fijación porque los tendones afectados no mueven esta
articulación (¬Figura 11-21).
La epicondilitis lateral es una entesopatía común del miembro superior38, que
puede tratarse con una ortesis de codo de tenista (Figura 11-22). Se trata de
una banda para el antebrazo que cambia el brazo de palanca contra el que
tiran los extensores de la muñeca. En esencia, pone en reposo el y disminuye
el microtrauma por uso excesivo. Este dispositivo ortopédico es una correa
firme contra la cual los extensores presionan al contraerse y se coloca
aproximadamente a dos dedos de distancia distal al epicóndilo lateral. Se utiliza
un aparato ortopédico similar para la epicondilitis medial (también conocida
como codo de golfista) (consulte el Capítulo 35)
El dedo en gatillo provoca una sensación de chasquido en la superficie volar de
los dedos al soltar el agarre. Por lo general, es el resultado de un traumatismo
en la vaina del tendón flexor de los dedos o del pulgar, lo que produce
engrosamiento de las vainas tendinosas y restricción del movimiento. En el
dedo en gatillo avanzado, el dedo puede quedar "bloqueado" en flexión. El
objetivo en esta condición es detener temporalmente el movimiento repetitivo
para permitir la curación. El uso funcional de la mano debe mantenerse,

5
aunque el dedo afectado esté inmovilizado (¬Figura 11-23). La férula para dedo
en gatillo cubre la falange proximal y la articulación MCP del dedo afectado.
Disminuye la excursión tendinosa a través de la primera polea anular, en la
base de la articulación MCF, y permite que las estructuras inflamadas
descansen.

Esguinces
Los esguinces se definen como subluxaciones momentáneas con reducción
espontánea que resultan en estructuras ligamentosas desgarradas. Los
pacientes experimentan dolor, hinchazón y disminución de la función. Los
esguinces requieren la inmovilización de la articulación en una posición
funcional que permita la curación y el uso funcional. Los esguinces comunes
incluyen la dislocación de Rotura ligamentosa de segundo grado, el objetivo es
proteger y descansar la zona mediante la aplicación de una ferulización
funcional. El objetivo de un desgarro de tercer grado es inmovilizar
completamente y aproximar los ligamentos. Las férulas comunes que se
utilizan para los esguinces digitales son férulas de extensión de los dedos que
mantienen la articulación PIP en extensión, pero permiten la flexión de la
articulación DIP. Esta acción mantiene alargados el ligamento retinacular
oblicuo y el tendón extensor terminal, previniendo las deformidades en
boutonniere. Cifra 11-24) durante la curación. Las lesiones del ligamento
colateral cubital en la articulación MCP del pulgar se tratan con una férula en
espiga manual para inmovilizar la articulación durante la fase de curación. -
Figura 11-25). Las férulas para muñeca que colocan la muñeca en ligera
extensión se utilizan para los esguinces de muñeca. Para esguinces leves, las
férulas sin estrías (inserto de barra de metal) permiten algo de movimiento,
pero evitan crear una rigidez significativa. También limitan el rango disponible a
aproximadamente 40 grados de movimiento total. Las coderas de neopreno
son útiles para esguinces leves en el codo porque limitan los extremos del
rango, pero permiten algo de ROM funcional.

Fracturas
La mayoría de las fracturas importantes necesitan inmovilización total mediante
yeso, intervención quirúrgica o ambas. Sin embargo, algunas fracturas no
necesitan la inmovilización total de las extremidades y pueden tratarse con
dispositivos ortopédicos. Figura 11-26). Estos dispositivos deben inmovilizar la
parte del cuerpo o la articulación lo suficiente para promover la curación y al
mismo tiempo optimizar la función. Un ejemplo de dicho dispositivo ortopédico
es el aparato ortopédico para fracturas de húmero, que tiene un diseño
circunferencial para mantener alineadas las partes óseas en curación. Esta
ortesis permite el movimiento del codo, el antebrazo y la mano, lo que ayuda a
disminuir el desarrollo de edema y la rigidez articular resultante. Una férula de
canal se utiliza principalmente para fracturas de falange y metacarpianos. Estas
férulas se extienden desde la parte proximal del antebrazo hasta más allá de la
articulación DIP y pueden ser radiales (inmovilizando los dedos índice y largo)
o cubital (inmovilizando los dedos anular y meñique, también llamada férula

6
boxer). La férula debe ser lo suficientemente ancha como para rodear ambos
dedos y la muñeca (¬¬Figura 11-27). Otros ejemplos incluyen las férulas de
tipo tracción tratado con alfileres. Se atribuye al movimiento articular la mejora
de la nutrición del cartílago y la prevención de adherencias intraarticulares (v.
figura 11-9).15

Artritis
La osteoartritis es la enfermedad más común que afecta las articulaciones de
las extremidades superiores. Las enfermedades de las articulaciones de la
mano y la muñeca tienen el impacto más significativo en la función. La
inflamación crónica a menudo expone estas articulaciones digitales a un mayor
riesgo de deformidad y lesiones. Los dispositivos ortopédicos pueden
proporcionar un posicionamiento funcional para prevenir mayores deformidades
y pérdida de uso en enfermedades artríticas, así como proteger las
articulaciones de lesiones mayores.1 La artritis reumatoide es una enfermedad
inflamatoria crónica que afecta principalmente a las articulaciones sinoviales.
Las articulaciones más frecuentemente afectadas en las extremidades
superiores son la muñeca, la articulación MCP y la articulación PIP. Las
deformidades incluyen subluxación y desviación cubital en las articulaciones
MCP, subluxación y desviación radial en la muñeca y deformidades en cuello
de cisne y en ojal de los dedos. Estas deformidades suelen progresar,
especialmente si no se intenta descansar y proteger las articulaciones
afectadas del uso excesivo (consulte el Capítulo 31). Hay varias opciones
disponibles para entablillar la mano reumatoide. Las férulas de desviación
cubital que tiran de las articulaciones MCP hacia la desviación radial y
aumentan el uso funcional de la mano ahora son livianas y permiten el
movimiento completo de la articulación MCP en flexión y extensión. Las férulas
para muñeca que proporcionan un soporte ligero a la muñeca suelen ser bien
toleradas (ver Figura 11-25).7Las férulas de cuello de cisne y boutonniere
pueden fabricarse con termoplásticos, pero suelen ser voluminosas y
estéticamente desagradables. La férula de cuello de cisne permite la flexión del
dedo, pero bloquea el hiperextensión (véanse las figuras 11-11 y 11-12). La
férula boutonniere mantiene la articulación DIP o PIP en extensión. La
osteoartritis, la forma más común de artritis, es principalmente una enfermedad
del cartílago. Comúnmente afecta la articulación CMC del pulgar. Un manual
(ver Cifra 11-25) o una férula en espiga para pulgar basada en el antebrazo
(consulte la Figura 11-16) para la osteoartritis de la Condiciones
neuromusculares

Lesiones nerviosas
Cuando se lesiona un nervio periférico, el nivel y la integridad de la lesión
determinan el alcance del déficit incurrido. Por ejemplo, en una lesión del nervio
mediano distal, puede ocurrir una deformidad de la mano en un simio, y la
función más afectada es la abducción y oposición palmar del pulgar Cifra 11-
28). El objetivo de un dispositivo ortopédico es ayudar a restaurar esta función.
La férula suele tener un diseño en espiral que mantiene las articulaciones MCP

7
en ligera flexión, pero permite la extensión de la MCP. Esta férula también tiene
una porción para posicionar el pulgar en abducción palmar. En las lesiones del
nervio radial distales al surco espiral humeral, el cuadro de presentación más
común es la caída de la muñeca y del dedo. El objetivo en este caso es mejorar
la extensión de la muñeca y los dedos. Una férula para la parálisis del nervio
radial (Cifra 11-29) se basa en el antebrazo con un estabilizador que mantiene
la muñeca, los dedos y el pulgar en extensión y permite la flexión de los
dedos.19 Con una lesión del nervio cubital proximal, el paciente tiene una
"mano de bendición", es decir, hiperextensión del cuarto y quinta articulaciones
MCP y flexión de las articulaciones PIP causadas por la pérdida de equilibrio
entre los músculos extrínsecos e intrínsecos de la mano. A aquí el objetivo es
prevenir la deformidad fija de la cuarta y quinta articulación MCP y mejorar la
función. Una férula para parálisis del nervio cubital mantiene las articulaciones
MCP del cuarto y quinto dedo en ligera flexión mediante un diseño de férula en
espiral o en forma de ocho. El diseño de resorte en espiral ayuda a la flexión de
las MCP y permite la extensión de las articulaciones MCP, pero bloquea la
hiperextensión (Figura 11-30). Esto también se puede lograr con una férula
estática que previene la hiperextensión de las articulaciones MCP del cuarto y
quinto dedo con el uso de una "barra lumbrica". La posición del pulgar suele
verse comprometida en las lesiones del nervio mediano bajo y cubital, lo que
deja al paciente sin capacidad o con una capacidad debilitada para colocar el
pulgar en oposición y abducción palmar. -Figura 11-31). Las lesiones nerviosas
incompletas pueden producirse por compresión sin producir una parálisis
completa como, por Lesión del nervio mediano por síndrome del túnel carpiano.
Una causa de esto es un síndrome de uso excesivo que produce una respuesta
inflamatoria en la membrana sinovial que rodea los tendones flexores de la
muñeca, lo que provoca una disminución del suministro de sangre al nervio
mediano. El propósito de la férula es inmovilizar la muñeca para minimizar la
hinchazón por el uso excesivo de los tendones. La resolución completa de este
síndrome puede ocurrir si las ortesis de muñeca se aplican temprano, cuando
aparecen los primeros síntomas. La férula se moldea al paciente a partir de un
termoplástico que ofrece una excelente conformidad para sostener la muñeca
en una extensión de 0 a 5 grados. Su nombre común, férula para muñeca, es
engañoso y debe evitarse porque implica que la muñeca debe colocarse en
extensión (consulte la figura 11-8). Se debe indicar al paciente que reduzca las
tensiones en la muñeca y que use la férula toda la noche. Se debe tener
precaución con las férulas de muñeca prefabricadas para el síndrome del túnel
carpiano. Muchas de estas férulas tienen una barra de metal en ángulo para
sostener la muñeca en 45 grados de extensión (Figura 11-32). Este ángulo
excede con creces los 0 grados a 5 grados de extensión recomendados
necesarios para disminuir la presión en el túnel carpiano. Es necesario indicar a
los pacientes que retiren la ranura metálica, la aplanen y luego la vuelvan a
colocar en la funda de tela. Por lo general, esta férula debe usarse durante 4 a
6 semanas, con una retirada gradual de la férula y un regreso a la actividad con
modificaciones en la estación de trabajo. El síndrome del túnel cubital
(compresión del nervio cubital en el codo) se puede tratar con férulas largas
para el brazo (ver Figura 11-1) que mantienen el codo en 45 grados de flexión,
8
el antebrazo en posición neutra y la muñeca en 0 grados a 5 grados de
extensión con el pulgar y los dedos libres. En pacientes con múltiples lesiones
nerviosas o plexopatía braquial con un brazo esencialmente inestable, el
objetivo de los dispositivos ortopédicos es proporcionar algún uso funcional. Un
tipo de órtesis es un exoesqueleto en el brazo, similar a una prótesis. Este
dispositivo utiliza un arnés de hombro con activación escapular para producir
una

Lesión cerebral y accidente cerebrovascular

Dependiendo del área de la lesión cerebral y los déficits resultantes,
particularmente si hay un cambio en el tono muscular, se deben diseñar
dispositivos ortopédicos para prevenir deformidades y ayudar a ajustar el tono
muscular. También son necesarios dispositivos ortopédicos en reposo y
posicionamiento para ayudar a prevenir complicaciones, como edema distal,
subluxación articular y formación de contracturas. En la parálisis de las
extremidades superiores, se utiliza comúnmente una férula para la mano en
reposo para colocar la muñeca en ligera extensión, las articulaciones MCP en
ligera flexión y las articulaciones IP en extensión. El pulgar se apoya en una
posición entre la abducción palmar y radial. El apoyo total de la primera
articulación CMC evita tensiones ligamentosas en el pulgar, especialmente en
la mano insensible. Esta posición del pulgar utiliza la postura inhibidora de
reflejos para disminuir el tono de la mano (-Cifra 11-33). La toxina botulínica se
utiliza comúnmente para disminuir el tono en pacientes con espasticidad focal,
seguida de inmovilización seriada o dinámica para recuperar la postura o
posición normal. Figura 11-34).10,20,23 La férula antiespasticidad Ball coloca
los dedos y la mano en una posición que inhibe los reflejos y sirve para reducir
el tono (Figura 11-35)39 (ver Capítulos 23, 43 y 44). La espasticidad puede ser
útil y podría aumentar la neuroplasticidad para la recuperación motora.31 La
SaeboFlex34 es una ortesis dinámica con estimulación eléctrica funcional que
es más apropiada para pacientes que tienen cierto movimiento de hombros y
codos, pero ninguna función de la mano (es decir, falta de extensión activa de
los dedos). SaeboFlex coloca la muñeca y los dedos en extensión actividades.
Los usuarios pueden agarrar un objeto flexionando voluntariamente los dedos
después de cierta recuperación motora y pueden beneficiarse de un aumento
del tono muscular. El sistema de resorte de extensión ayuda a reabrir la mano
para soltar el objeto. Los ensayos de fase I son prometedores y los individuos
demuestran mejoras en el movimiento del hombro y el codo. La extensión de la
muñeca también mejoró, pero no la flexión de la muñeca y el movimiento de los
dedos. 13 Se puede utilizar un soporte de brazo móvil para mejorar la función
en pacientes con debilidad proximal de las extremidades superiores,
especialmente cuando la debilidad es profunda y las perspectivas de
recuperación son cautelosas. Un soporte para brazo móvil es particularmente
útil cuando se realizan actividades de la vida diaria, como comer y arreglarse.
Cuando se fija a una silla de ruedas con una articulación giratoria, a menudo se
le llama órtesis equilibrada de antebrazo. Hay muchos tipos de cabestrillos
disponibles para pacientes con tono disminuido del miembro superior (Figura

9
11-36). La disminución del tono puede provocar una subluxación del hombro y
un cabestrillo puede disminuir esta deformidad. Estos cabestrillos restringen el
movimiento activo del hombro manteniendo el húmero en aducción y rotación
interna y colocando el codo en flexión.37 Están diseñados para descargar el
peso del brazo sobre el hombro actividades. Los usuarios pueden agarrar un
objeto flexionando voluntariamente los dedos después de cierta recuperación
motora y pueden beneficiarse de un aumento del tono muscular. El sistema de
resorte de extensión ayuda a reabrir la mano para soltar el objeto. Los ensayos
de fase I son prometedores y los individuos demuestran mejoras en el
movimiento del hombro y el codo. La extensión de la muñeca también mejoró,
pero no la flexión de la muñeca y el movimiento de los dedos.13 Se puede
utilizar un soporte de brazo móvil para mejorar la función en pacientes con
debilidad proximal de las extremidades superiores, especialmente cuando la
debilidad es profunda y las perspectivas de recuperación son cautelosas. Un
soporte para brazo móvil es particularmente útil cuando se realizan actividades
de la vida diaria, como comer y arreglarse. Cuando se fija a una silla de ruedas
con una articulación giratoria, a menudo se le llama órtesis equilibrada de
antebrazo. Hay muchos tipos de cabestrillos disponibles para pacientes con
tono disminuido del miembro superior (Figura 11-36). La disminución del tono
puede provocar una subluxación del hombro y un cabestrillo puede disminuir
esta deformidad. Estos cabestrillos restringen el movimiento activo del hombro
manteniendo el húmero en aducción y rotación interna y colocando el codo en
flexión.37 Están diseñados para descargar el peso del brazo sobre el hombro
der pero no aproximar la cabeza humeral hacia la fosa glenoidea.dieciséis No
se ha encontrado que los cabestrillos o las bandejas de medio brazo corrijan
completamente la subluxación del hombro.17Un cabestrillo no debería crear
nuevos problemas, como edema en la mano.18 A menudo se prefiere la
plataforma para el brazo o la tabla de medio regazo porque no restringirá el uso
de la extremidad y el húmero se aproxima de manera más natural a la fosa
glenoidea.

Lesión de la médula espinal

En pacientes con lesión de la médula espinal, se necesitan dispositivos
ortopédicos para mejorar la función, ayudar con el posicionamiento o ambas
cosas. El tipo de dispositivo depende del nivel de lesión y del grado de
compromiso neurológico. En caso de lesión de la médula espinal en el nivel
C1-C3, el objetivo es prevenir contracturas y mantener la muñeca y los dedos
en una posición funcional con una férula para la mano en reposo (verFigura 11-
33). En una lesión de nivel C4, el objetivo es utilizar la fuerza disponible del
hombro proporcionando un soporte móvil para el brazo para mejorar la función
como se describió anteriormente. En una lesión de nivel C5, el objetivo es
colocar estáticamente la muñeca en extensión con un dispositivo ortopédico
con bisagras tipo trinquete para sostener los dispositivos y utilizar la
musculatura del hombro para su función. Un dispositivo ortopédico para un
paciente con tetraplejía C6 puede mejorar la flexión de los dedos con un efecto
de flexión de tenodesis debido a la extensión de la muñeca. Por ejemplo, una

10
férula de tenodesis del Instituto de Rehabilitación de Chicago moldeada con
materiales termoplásticos tiene varios componentes de posicionamiento
(véanse las figuras 11-17 y 11-18). Un componente del poste del pulgar
posiciona el pulgar en abducción palmar. Un componente dorsal del dedo, que
está unido con una línea estática a un componente volar del antebrazo,
mantiene las articulaciones IFP de los dedos índice y largo en ligera flexión.
Cuando el paciente extiende la muñeca, la línea estática tira de los dedos hacia
el poste del pulgar. Esto produce un pellizco de tres puntos, lo que permite al
paciente agarrar un objeto. Cuando el paciente relaja la muñeca, los dedos se
extienden pasivamente, liberando el objeto. El grado de pellizco varía según la
fuerza de los extensores de la muñeca y el grado de flexión, extensión y
oposición de los dedos. Este dispositivo de tenodesis termoplástico hecho a
medida se utiliza principalmente en el entrenamiento y la práctica. Si un
paciente encuentra útil el dispositivo, una ortesis de tenodesis hecha a medida
de metal liviano logra una mejor restauración funcional (consulte el Capítulo
49). Una ortesis de uso adaptativo o funcional promueve el uso funcional del
miembro superior con deterioro resultante de debilidad, parálisis o pérdida de
una parte del cuerpo. Un ejemplo es el brazalete universal (ver Figura 11-20),
que abarca la mano y sostiene varios objetos pequeños como un tenedor, un
bolígrafo o un cepillo de dientes para mejorar la independencia.

Ortesis para otras lesiones

Ortesis posquirúrgicas y poslesión
Se han desarrollado muchos tipos de férulas para ayudar a recuperar el
movimiento en las articulaciones rígidas. Ejemplos de tales férulas incluyen
férulas dinámicas de flexión y extensión del codo después de una fractura de la
parte superior del brazo o del codo (ver Figura 11-22), férulas dinámicas de
flexión y extensión de la muñeca después de Abordaje estático progresivo que
mantendrá una posición articular constante mientras el tejido se acomoda
suavemente a la tensión, sin la influencia de la gravedad o el
movimiento.4Ejemplos de férulas progresivas estáticas son el Joint Jack (Cifra
11-38) o correas de cincha y férulas para contracturas de las articulaciones PIP
e DIP con los componentes MERiT (consulte la Figura 11-13).5 La selección de
férulas para el antebrazo o para la mano está determinada por la necesidad de
estabilización. En general, el objetivo es inmovilizar la menor cantidad posible
de articulaciones. Férulas de pronación-supinación del antebrazo con
características tanto dinámicas como estáticas (Figura 11-39) son muy útiles
para recuperar el movimiento después de fracturas del radio y el cúbito.24
Actualmente se utilizan varios diseños de férulas después de la reparación de
lesiones de tendones. El tipo de procedimiento quirúrgico o el nivel de lesión a
menudo dicta el tipo de férula utilizada, por lo que las férulas no se pueden
usar indistintamente. Para la reparación del tendón flexor se utilizan
habitualmente las férulas de Kleinert y Duran. La férula Kleinert (v. figura 11-15)
presenta tracción dinámica en flexión, pero permite la extensión activa de los
dedos dentro de las limitaciones de la férula. La férula Duran posiciona
estáticamente la muñeca y la

11
articulaciones en extensión (Figura 11-40). También se puede utilizar la férula
del Protocolo de Indiana (Figuras 11-41y11-42). Esta férula agrega una férula
de acción de tipo tenodesis al componente Kleinert para ejercicios específicos
de rango de movimiento asistidos activamente. Sólo se puede utilizar si se ha
utilizado una técnica de sutura quirúrgica específica.
La forma de las férulas de reparación del tendón extensor depende del nivel de
la lesión. Una lesión en el dedo en martillo puede requerir solo una férula Stax,
que es una férula estática que mantiene la articulación DIP en completa
extensión. Sin embargo, una lesión más proximal necesita una férula que
mantenga la muñeca en extensión estática con extensión dinámica de las
articulaciones MCF e IP. Figura 11-43). Una férula de este tipo permite la
flexión activa de las articulaciones MCP dentro de las limitaciones de la férula
hasta un ángulo de aproximadamente 30 grados. Las lesiones de los tendones
flexores o extensores del pulgar requieren una ferulización más específica
(¬Figura 11-44) y dependen del nivel de la lesión. Los reemplazos articulares
posoperatorios para las articulaciones PIP, DIP o MCP de la mano requieren
férulas específicas que promuevan la curación o la encapsulación

Ortesis para quemaduras

Los pacientes con quemaduras suelen preferir una posición en aducción y
flexión de las extremidades superiores para mantener la comodidad, pero esta
preferencia puede provocar una pérdida del ROM funcional. En este caso, la
férula actúa evitando que se desarrollen contracturas y deformidades. Esto es
especialmente importante cuando el paciente no puede mantener
voluntariamente el rango o cuando los tejidos blandos subyacentes de la piel
están expuestos. Cuando el tendón está expuesto, la férula desempeña un
papel más protector. Es importante controlar a estos pacientes con frecuencia y
reevaluar la necesidad de entablillarlos. Después de lesiones por quemaduras,
las partes del cuerpo deben posicionarse de manera que se evite el desarrollo
de deformidades esperadas. Por ejemplo, en quemaduras de la superficie
dorsal de la mano, la muñeca se coloca en 15 grados a 20 grados de
extensión, las articulaciones MCP en 60 grados a 70 grados de flexión, las
articulaciones PIP y DIP en extensión completa y el pulgar. entre abducción
radial y abducción palmar (ver Figura 11-2). Si los tendones están expuestos, la
flexión de las articulaciones MCF debe disminuirse entre 30 y 40 grados para
mantener algo de holgura en los tendones hasta que se cierre la herida.22 Las
quemaduras palmares de las manos requieren un estiramiento máximo para
evitar las fuerzas de contracción de la quemadura en proceso de curación.22La
posición antideformidad de una quemadura palmar consta de 15 a 20 grados
de extensión de la muñeca, extensión de las articulaciones MCF e IP,
abducción digital y abducción y extensión del pulgar. Esto se conoce como
"palma abierta" o "posición de panqueque".22 Para prevenir la deformidad en
aducción del hombro después de quemaduras axilares, el hombro debe
mantenerse en abducción con una férula de avión. La tendencia a desarrollar
cicatrices hipertróficas después de una quemadura se aborda con una
selección de prendas de compresión, moldes de elastómero, férulas faciales,

12
férulas de gel y láminas de gel de silicona (véase el capítulo 26). Aplicaciones
pediátricas Las principales razones para el uso de ortesis en malizar el tono
muscular (Figura 11-47), protección postoperatoria y posicionamiento después
de la cirugía por una deformidad congénita (Figura 11-48). El tratamiento
ortopédico del niño debe considerar la edad, el estado de desarrollo, el
crecimiento y el estado funcional del niño. Se espera que las ortesis duren al
menos un año, por lo que el material debe ser duradero, seguro y adaptarse a
cierto crecimiento, por ejemplo, en niños pequeños que a menudo muerden sus
aparatos ortopédicos. Se debe educar a los padres sobre cómo aplicar la
ortesis y estar atentos a cualquier lesión en la piel relacionada con la ortesis.
Los niños con tono anormal o trastornos neuromusculares progresivos (ENM)
tienen un mayor riesgo de desarrollar contracturas. Una contractura se define
como la falta de ROM activo o pasivo completo. Las contracturas son
inevitables en algunas enfermedades ENM, como la distrofia muscular de
Duchenne. A La principal razón para controlar el grado de desarrollo de las
contracturas es minimizar los efectos adversos de las contracturas sobre la
función. Es importante reconocer que la posición estática de las extremidades
en pacientes con musculatura débil es la causa más importante del desarrollo
de contracturas. Es posible que las contracturas de las extremidades
superiores no afecten negativamente la función si son leves. El estiramiento y
el ROM son pilares para preservar la función. 29 Los niños pueden sufrir
lesiones devastadoras debido a accidentes automovilísticos, lesiones
deportivas y accidentes. Las lesiones C5-C8 son la lesión de la médula cervical
más común en pediatría. Esta lesión afecta a las extremidades superiores y se
pueden utilizar ortesis para prevenir deformidades y ayudar con tareas
funcionales. Las ortesis estáticas de muñeca y mano se utilizan comúnmente
en niños para mejorar la posición de la mano en actividades funcionales y
mantener el ROM. Las ortesis dinámicas de muñeca/mano se utilizan con
mucha menos frecuencia porque los niños suelen ser reacios a utilizarlas para
actividades funcionales, en parte debido a la disminución de la
retroalimentación sensorial causada por la ortesis

Consideraciones Especiales
La estética suele ser un problema para los pacientes porque les importa el
aspecto de las férulas y su significado. Para garantizar el cumplimiento del
paciente, la férula debe ser lo más cosméticamente aceptable posible. Los
pacientes deben tener todas las oportunidades para ayudar a elegir el diseño y
la apariencia. Los pacientes suelen tener muy buenas ideas sobre el diseño de
una férula y pueden sugerir buenas formas de colocarla en su lugar (siempre
que no se altere la mecánica de la férula) La comodidad también es importante.
Cuanto más finos sean los materiales utilizados y más cuidado tenga el
terapeuta para lograr un ajuste ceñido y cómodo, mejor será la aceptación de la
férula. Por ejemplo, es necesario aliviar las áreas alrededor de las
prominencias óseas para evitar la presión, mientras que con frecuencia es
necesario acolchar los bordes y las articulaciones para reducir la irritación de la
piel. Los pacientes con artritis que han estado tomando corticosteroides

13
durante períodos prolongados suelen tener la piel frágil, por lo que sus férulas
deben estar acolchadas por todas partes. El uso de medias debajo de las
férulas también ayuda, particularmente con la transpiración en climas más
cálidos. Las férulas pueden diseñarse perfectamente y fabricarse hábilmente,
pero son inútiles si no se usan. Cuantas más opciones y aportes tengan los
pacientes en el diseño de la férula, más probable será que cumplan con el uso
de la férula. El programa de uso depende de los objetivos de la férula y de la
tolerancia al uso del paciente. Por ejemplo, un paciente con una lesión cerebral
que está "atacado" (es decir, sudando excesivamente y haciendo posturas)
puede tolerar una férula de mano en reposo para posicionarse durante sólo 30
minutos y 3 horas fuera. Por el contrario, un paciente con un accidente
cerebrovascular y con espasticidad leve podría usar una férula en reposo
durante 2 horas y 2 horas durante el día y dejarla puesta toda la noche. El
desgaste estático progresivo de la férula depende de la respuesta del tejido al
estiramiento suave. El estiramiento debe percibirse como leve y nunca debe
despertar al paciente por la noche. En un paciente que necesita férulas tanto
de flexión como La férula también puede inducir edema debido a una respuesta
inflamatoria causada por un estiramiento demasiado agresivo, particularmente
en un paciente con tono aumentado. Las técnicas especiales de flejado a
menudo pueden disminuir la respuesta. También son posibles otras respuestas
tisulares. El color azulado o enrojecido de los dedos cuando se usa una férula
le indica al observador que se está aplicando un estiramiento demasiado
agresivo a los haces neurovasculares acortados. Estas estructuras a veces se
acortan debido a la contractura articular, en cuyo caso se debe disminuir la
tensión de la férula y el estiramiento de la contractura debe ser menos
agresivo. 18 Se deben realizar controles cutáneos después de retirar la férula.
Se deben realizar controles más frecuentes, especialmente si la férula es
nueva o se cambió recientemente. Las quejas de dolor o sensibilidad pueden
indicar dónde examinar de cerca. Se examina la piel en busca de abrasiones y
eritema. Una lesión que se puede blanquear perderá su enrojecimiento cuando
se presiona y no es tan grave como las lesiones que no se pueden blanquear,
que reflejan una lesión del tejido subyacente. Las prescripciones de férulas
deben explicar el diagnóstico o problema a abordar. Una descripción de la
función o movimiento deseado ayuda a aliviar la confusión. También puede
facilitar la discusión con el terapeuta, el médico y el paciente sobre el mejor
diseño para alcanzar los objetivos mutuamente acordados. Una buena
descripción también puede ayudar a aclarar malentendidos que surgen de
sistemas de nombres conflictivos (ver Tabla 11-1).

Materiales ortopédicos
La mayoría de los materiales para ferulización son termoplásticos de baja
temperatura. Muchos son conocidos por sus nombres comerciales, como
Orthoplast, Aquaplast y Orfit.¬30,36 Los termoplásticos de baja temperatura se
vuelven blandos y flexibles cuando se exponen a temperaturas relativamente
bajas y se les puede dar forma en un baño de agua a entre 150 °F y 180 °F (66
°C a 82 °C). Los termoplásticos de alta temperatura son más duraderos, pero

14
requieren calentarse en un horno (hasta 350° F o 177° C) y colocarse sobre un
molde para lograr la forma deseada.6 Todos los materiales para ferulización
tienen ciertas características determinadas por la temperatura y las
propiedades del material. Algunos, como Ezeform, son muy rígidos cuando
están fríos.32 Otros, como Polyform, son muy drapeables cuando están
calientes.32 Los materiales firmes pueden ser deseables para pacientes con
tono aumentado, mientras que los materiales drapeables pueden ser deseables
cuando se necesita adaptabilidad, como cuando entablillar un dedo. Algunos
materiales plásticos tienen mucha "memoria". Esto significa que vuelven a su
forma original cuando se recalientan. Esta característica puede ayudar a
controlar los costos, especialmente aquellos incurridos al realizar ferulizaciones
estáticas en serie.30

Consideraciones internacionales
Las personas con discapacidad suelen verse atrapadas en un círculo vicioso de
pobreza y discapacidad.2 La Organización Mundial de la Salud estima que sólo
entre el 5% y el 15% de las personas con discapacidad en los países del
Tercer Mundo tienen acceso a dispositivos de asistencia.3 Los países de bajos
ingresos ofrecen tecnología de asistencia (incluidos los dispositivos
ortopédicos) de manera diferente debido al costo, la disponibilidad, los
materiales, la mano de obra Los desafíos más grandes y difíciles para entregar
dispositivos ortopédicos a las personas necesitadas. Capacitar y retener
profesionales en los principios, materiales y técnicas de fabricación actuales de
ortesis es un desafío. El objetivo es fabricar una férula "universal" que tenga
una amplia aplicabilidad y requiera adaptaciones mínimas. Este mismo
dispositivo puede pasar a beneficiar a otra persona en otro momento. La
disponibilidad de materiales puede ser un desafío para muchas personas con
recursos limitados. Esto puede requerir ingenio por parte del fabricante para
utilizar materiales locales que puedan reducir el costo, el tiempo de fabricación
o resistir el medio ambiente mejor que los plásticos tradicionales comunes a
nuestros electrodomésticos en el mundo desarrollado. Las donaciones de
recursos y aparatos ortopédicos viejos son fundamentales, aunque no todos los
lugares cuentan con la infraestructura para entregar los artículos donados a las
personas necesitadas. Al reconocer la necesidad de aparatos ortopédicos
reciclados en todo el mundo, muchos programas benéficos o de ortesis y
prótesis donarán dispositivos de asistencia viejos o no deseados. Estos
dispositivos encontrarán una segunda vida para ayudar a las personas con
acceso limitado a atención o recursos. La rehabilitación basada en la
comunidad es una estrategia desarrollada por la Organización Mundial de la
Salud para mejorar los servicios para discapacitados en países de bajos
ingresos.11 Este programa capacita a la población local para atender a los
discapacitados de su comunidad e incluye la enseñanza de técnicas de
fabricación de aparatos ortopédicos.

Resumen

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Este capítulo ha proporcionado pautas sobre los principios para los dispositivos
ortopédicos de miembros superiores, así como varios sistemas de clasificación
y descripciones de categorías de diseño. Para fabricar una órtesis, se requiere
un conocimiento sólido de la anatomía, la biomecánica y la fisiología de los
tejidos del miembro superior. Las personas que prescriben dispositivos
ortopédicos para las extremidades superiores deben tener un conocimiento
profundo de las afecciones musculoesqueléticas y neurológicas susceptibles de
tratamiento con ortesis. También deben comprender otras vías de tratamiento,
como la terapia con ejercicios, y estar atentos a las indicaciones quirúrgicas.
El principio más importante en la prescripción de dispositivos ortopédicos es
conseguir la cooperación del paciente. A través de la atención y preocupación
del médico y terapeuta, el paciente debe poder ver el beneficio de la ortesis.
También debe ajustarse cómodamente y ser estéticamente atractivo. Todos los
involucrados deben tener los mismos objetivos y propósitos para el dispositivo,
o terminará siendo abandonado poco después de su instalación.
A medida que continuamos aprendiendo más sobre la biomecánica de la mano,
entendemos mejor cómo corregir externamente el desequilibrio interno causado
por enfermedades y lesiones. Teniendo en cuenta la dinámica interna de la
mano, la ferulización suele ser la forma más eficiente y efectiva de corregir este
desequilibrio mecánico.

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BIBLIOGRAFIA
1. Austin GP, Slamet M, Cameron D, et al: Una comparación de diseños de
férulas de movilización dinámica de alto y bajo perfil, J Hand Ther 17(3):335-
343, 2004.
2. Austin NM, Jacobs M: Ortesis en el tratamiento de la disfunción de la mano.
En Lusardi M, Jorge M, Nielsen C, editores: Ortesis y prótesis en rehabilitación,
St Louis, 2013, Elsevier/Saunders, pp 392-411.¬
3. Bash DS, Spur ME: Una alternativa a la férula con tensor para la flexión
del codo, J Hand Ther 13(3):237-240, 2000.
4. Breger-Lee DE, Buford WL, Jr: Actualización en materiales y métodos de
ferulización, Hand Clin 7(3):569-585, 1991.

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