HOSPITAL QUITO Nº 1

POLICÍA NACIONAL
APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRES HISTORIA CLÍNICA

CACERES PILCO FERNANDO

RECORDATORIO
*****HISTORIA CLINICA********
1. MOTIVO DE PACIENTE MASCULINO DE 10 AÑOS NACIDO Y RESIDENTE ACTUAL EN QUITO PICHINCHA, GRUPO SANGUINEO ORH(+).
CONSULTA Y .
ENFERMEDAD  MADRE: VICTORA ALEXANDRA PILCO GUAYO DE 36 AÑOS, NACIDA EN RIOBAMBA Y RESIDENTE EN QUITO PICHINCHA,
ACTUAL SECUNDARIA COMPLETA, CASADA, MESTIZA, CATOLICA, LATERALIDAD DERECHA, OCUPACIÓN: AMA DE CASA.
.
Enumerar síntomas principales
Comienzo
 PADRE: GALO FERNANDO CARATE HURTADO DE 41 AÑOS, NACIDO Y RESIDENTE EN QUITO PICHINCHA, SECUNDARIA
Evolución COMPLETA, CASADO, MESTIZO, CATÓLICO, LATERALIDAD DIESTRO, OCUPACIÓN SGOS EN ESMERALDAS.
Medicación recibida .
MC: TOS Y MALESTAR GENERAL
2. REVISIÓN DEL .
ESTADO ACTUAL DE ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE QUE DESDE HACE 2 DÍAS PRESENTA TOS NO PRODUCTIVA ESPORÁDICA, QUE LUEGO SE
LOS SISTEMAS VUELVE PRODUCTIVA E INCREMENTA EN FRECUENCIA E INTENSIDAD. HACE 24H PACIENTE REFIERE ODINOFAGIA QUE SE
Respiratorio – Circulatorio –
Gastrointestinal – Genito ACOMPAÑA DE ACCESOS DE TOS QUE CAUSAN DIFICULTAD PARA RESPIRAR, ADICIONALMENTE MADRE REFIERE QUE ESCUCHA
Urinario – Endocrino EL PECHO DE SU HIJI SILBAR DURANTE LA NOCHE MOTIVO POR EL CUAL ACUDEN. MADRE AUTOMEDICA PARACETAMOL.
Metabólico – Locomotor – .
Hemalinfático – Neurológico – DESARROLLO PSICOMOTOR: ADECUADO PARA EDAD
Órganos de los Sentidos.
.
3. ANTECEDENTES ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
PERSONALES APP: RINITIS ALÉRGICA
Antenatal. Natal. Neonatal. .
Desarrollo Psicomotor. APF: NO REFIERE
Historia de la alimentación. .
Inmunizaciones. Enfermedades ALERGIAS: ÁCAROS
infecciosas. Parasitarias.
Respiratorias. Circulatorias. .
Gastrointestinales. AQX: NO REFIERE
Genitourinarias. Venéreas. .
Endocrinas. Hemolinfáticas. HÁBITOS:
Neurológicas. Psiquiátricas.
Metabólicas. Nutricionales.
 ALIMENTACIÓN: 5 VECES AL DÍA, CONSUME PROTEINAS, CARBOHIDRATOS Y VEGETALES
Alérgicas. Aparato locomotor.  MICCIONAL: 5-6 VECES AL DÍA
Tegumentarias. Intervenciones  DEFECATORIO: 2-3 VECES POR DÍA.
quirúrgicas. Traumatismos. .
Antecedentes Gineco CSE: NUCLEO FAMILIAR CONFORMADO POR MADRE, PADRE Y HERMANA (7AÑOS), PADRE VIAJA CADA 15 DÍAS. TIPO DE
Obstétricos. Pubertad. Ciclo
menstrual. Características de la VIVIENDA DEPARTAMENTO PROPIA QUE CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BÁSICOS.
menstruación. Ultima .
menstruación. Metrorragias. FUENTE DE INFORMACION: MADRE DE PACIENTE.
Flujo genital. Relaciones
sexuales. Embarazos a término.
Prematuros. Tipo de parto.
Abortos. Hijos vivos. Hijos
muertos. Mortinatos y
Climaterio.

4. HÁBITOS

5. PERSONALIDAD

6. ANTECEDENTES
PATOLÓGICOS
FAMILIARES

7. CONDICIONES
ECONÓMICAS SOCIO
CULTURALES

8. FUENTE DE
INFORMACIÓN

9. COMENTARIOS

10. FECHA Y FIRMA

QUIEN REALIZA LA
INVESTIGACIÓN

REALIZADO POR:
IRM. VELA
REVISADO POR DRA. BAÑOS
01/06/2022
 HOSPITAL QUITO Nº 1
POLICÍA NACIONAL
APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRES HISTORIA CLÍNICA

CACERES PILCO FERNANDO

REALIZADO POR:
IRM. VELA
REVISADO POR DRA. BAÑOS
01/06/2022
 HOSPITAL QUITO Nº 1
POLICÍA NACIONAL
APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRES HISTORIA CLÍNICA

CACERES PILCO FERNANDO

FRECUENCIA
TALLA PESO ACTUAL RESPIRACIÓN T SAT O2
CARDIACA
36.4°
31.6
(P75) Cm Kg 121 LPM 33 RPM AXILA 85% AL AA
(P60)
R

RECORDATORIO EXAMEN FISICO

EXAMEN SOMÁTICO GENERAL
APARIENCIA GENERAL: PACIENTE DESPIERTO, ORIENTADO, AFEBRIL.
1. APARIENCIA GENERAL PIEL: ROSADA.
Actividad Psicomotora CABEZA: NORMOCEFALICA
Estado Nutricional OJOS: PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMORREACTIVAS.
OIDOS: CAE PERMEABLE BILATERAL
2. EXAMEN REGIONAL NARIZ: SIN PATOLOGÍA.
BOCA: SIN PATOLOGÍA
3. PIEL Y TEGUMENTOS TORAX: SIN SIGNOS DE RETRACCIÓN. SIMÉTRICO. EXPANSIBLE.
Linfáticos CORAZON: RUIDOS RITMICOS, NO SE AUSCULTAN SOPLOS.
PULMONES: CREPITANTES DE PREDOMINIO EN BASE DERECHA.
4. CABEZA Y CUELLO
Anomalías en el Aspecto, Forma y Tamaño, Ojos,
ABDOMEN: SUAVE, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, RHAS +
Oídos, Nariz, Boca, Garganta. EXTREMIDADES: SIMETRICAS NO EDEMAS, LLENADO CAPILAR MENOR A 2 SEGUNDOS,
PULSOS PERIFERICOS PRESENTES.
5. TÓRAX NEUROLÓGICO: PACIENTE CONSCIENTE Y ORIENTADO. SIN SIGNOS DE FOCALIDAD
Anomalías a la Inspección, Palpación, Percusión y NEUROLÓGICA.
Auscultación
A. Corazón
B. Pulmones
COMENTARIO:
PACIENTE ADOLESCENTE QUE DESDE HACE 24H APROXIMADAMENTE PRESENTA EMPEORAMIENTO DE
6. ABDOMEN
TOS QUE SE ACOMPAÑA DE DIFICULTAD RESPIRATORIA MOTIVO POR EL CUAL ACUDEN AL SERVICIO DE
Anomalías a la Inspección, Palpación, Percusión y
Auscultación EMERGENCIA EN DONDE INCIALMENTE SE EVIDENCIAN SIBILANCIAS BILATERALES, RESPIRACIÓN
JADEANTE Y SATURACIÓN DE 85-86% POR LO QUE SE DECIDE MANTENER EN OBSERVACIÓN
ADMINISTRAR O2 , REALIZAR INHALACIONES CON SALBUTAMOL Y EXÁMENES COMPLEMENTARIOS. AL
7. REGIÓN LUMBAR
REVALORAR AL PACIENTE SE EVIDENCIA MEJORA DE RUIDOS PULMONARES, SIN EMBARGO, PERSISTE
Anomalías de Aspecto, Forma, Tamaño y
Sensibilidad. DESATURACIÓN ENTRE 85-86%. ADICIONALMENTE EN LABORATORIOS SE EVIDENCIA LEUCOCITOSIS +
NEUTROFILIA JUNTO CON AUMENTO DE PCR. EN RX SEGÚN REPORTE VERBAL SE EVIDENCIA INFILTRADO
ALVEOLAR EN LOBULO SUPERIOR DERECHO CON BRONCOGRAMA AÉREO POR LO QUE SE DECIDE
8. REGIÓN INGUINO-GENITAL
INGRESO HOSPITALARIO PARA SOPORTE CON 02, AB Y OBSERVACIÓN.
Anomalías en el Aspecto, Forma y Tamaño
A. Examen Ginecológico
B. Examen Urológico

9. REGIÓN ANO-PERINEAL
Anomalías a la Inspección y la Palpación, Tacto
Rectal.

10. EXTREMIDADES
Anomalías en el Aspecto, Forma, Tamaño,
Sensibilidad y Movilidad.

11. EXAMEN NEUROLÓGICO

ELEMENTAL

12. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

FECHA Y FIRMA QUIEN REALIZA

EL EXAMEN
Dg: NEUMONÍA

REALIZADO POR:
IRM. VELA
REVISADO POR DRA. BAÑOS
01/06/2022