Zona Escolar V

Ciclo escolar 2022-2023

ÁREA: TRABAJO SOCIAL

Evaluación del contexto socio-familiar

Fecha de aplicación: ______________________________

DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

Nombre del niño (a):_____________________________________ CURP: __________________

Fecha de nacimiento: _______________________Lugar de Nac: __________________________
Edad____________ Enviado por ___________________________________________________
Motivo ________________________________________________________________________
Medio de transporte que utiliza: ______________________________________________________
Domicilio _______________________________________________________________________
Delegación: _______________________________________________
Nombre de la persona que se presenta a la entrevista______________________________________
____________________Parentesco __________________________ Teléfono casa:_____________
________________________ Celular: ____________________Celular________________________
Nombre del padre: ___________________________________________Edad__________________
Lugar de trabajo: __________________ Horario____________ Día de descanso: _______________
Nombre de la madre: _________________________________________Edad ________________
Lugar de trabajo: ________________ Horario____________ Día de descanso: ________________

1-CARACTERÍSTICAS PERSONALES.
Hábitos- Alimentación
Existe horario para la alimentación Si ( ) No ( ) ¿Por qué?____________________________
¿Qué come? De todo ( ) Sólidos suaves o papillas ( ) Solo Líquidos o licuados ( )
Sueño.
Tiene horario establecido para dormir Si ( ) No ( ) ¿Por qué?____________________________
________________________________________________________________________________
Hora de dormir_________ Hora de levantarse __________
Duerme siesta Si ( ) No ( ) Cantidad de horas que duerme _____________________
Duerme solo____________________________ Con quién duerme______________________
Cómo es su sueño: tranquilo ( ) Inquieto ( ) llanto nocturno ( )
Higiene
Con qué frecuencia se baña o bañan al niño (a): Diario ( ) cada tercer día: ( ) cada semana ( )
Con qué frecuencia se lava las manos ( ) _____________________________________
Cuando se cepilla o cepillan los dientes al niño (a) ______________________________
Ayuda en casa en algo No ( ) Si ( ) En que_________________________________________
_______________________________________________________________________________

1
 Zona Escolar V
Ciclo escolar 2022-2023
ACTIVIDADES DE AUTONOMÍA.
¿Cómo come el niño? Por si mismo ( ) Con ayuda ( )
¿Qué utensilios utiliza? Cubiertos ( ) Con la mano ( ) biberón ( )
¿Qué actividades de aseo hace por si solo (a):
Lavarse las manos ( ) Bañarse ( ) Lavarse los dientes ( ) Escoger ropa ( )
Vestirse ( ) Ponerse zapatos ( ) Peinarse ( ) Si no logra hacer estas actividades solo (a)
¿Cómo lo hace?___________________________________________________________________
Y quien le ayuda___________________________________________________________________

JUEGO Y OCIO:

¿Disfruta jugando? Si ( ) No ( ) ¿Por que?______________________________________

¿Con quién juega más frecuentemente? Mamá ( ) Papá ( ) Hermanos (as) Otros: _____
¿Qué juegos prefiere:______________________________________________________
¿Cómo prefiere jugar? Solitario ( ) Acompañado ( ) ¿Con quién(es) ______________
¿Cuáles son las actividades familiares durante los fines de semana? En casa ( )
Visitas familiares ( ) Parques ( ) Iglesia ( ) Cine ( ) Otros: __________________
Si permanece en casa ¿qué actividad realiza el menor? Ver T.V. ( )
Jugar con sus hermanos ( ) Jugar con amigos ( ) Jugar con papás ( )
Otros_____________________________________

EL ALUMNO Y LA ESCUELA:
¿Su hijo ha asistido a otra escuela anteriormente? Sí ( ) No ( )
Nombre de la escuela: ______________________________________________________
Grados cursados en esta escuela_______________________
Boleta del ultimo grado1° ( ) 2º ( ) 3º ( ) 4º ( ) 5º ( ) 6º ( )
Motivo por el que se retiró de la escuela: _____________________________________
¿Asistió con agrado a la escuela? Sí ( ) No ( )
¿Por qué?________________________________________________________________
¿Asistió con anterioridad a esta escuela ?Si ( ) No ( )
Motivo por el cual dejo de asistir_____________________________________________
5. SALUD Y OTRAS INSTITUCIONES EXTRAESCOLARES:

¿Cuál es el estado de salud del (de la) menor? Bueno ( ) Regular ( ) Malo ( )
Padecimiento_________________________________________________________
Antecedentes de enfermedad en el menor No ( ) Sí ( ) Respiratorias ( )
Infecciosas ( ) en la piel ( ) estomacales ( ) otras ( ) ¿Cuál? ________________
¿Algún otro miembro de la familia, sufre algún padecimiento? No ( ) Sí ( )
Mencione quién y cuál: ________________________________________
El alumno (a) toma medicamento actualmente? No ( ) Sí ( )
2
 Zona Escolar V
Ciclo escolar 2022-2023
¿Para qué?___________________________ ¿Cuál?__________________________________
¿Ha tomado medicamentos por periodos largos? No ( ) Sí ( ) ¿Cuál?_________________
Servicios médicos con el que cuenta la familia IMSS ( ) ISSSTE ( )
Hospital general ( ) seguro popular ( ) ISSSTECALI ( ) Centro de salud ( )
Atención particular Nombre del doctor: ____________________________

6. ESTRUCTURA Y DINÁMICA FAMILIAR:

Situación de la pareja:
Civil ( ) Iglesia ( ) Unión libre ( ) Separados ( ) Mamá soltera ( )
Papá soltero ( ) Separado (a) ( ) Viudo (a) ( ) Segundas nupcias ( )
Número de personas que viven en la casa y parentesco con el menor (incluyendo al alumno)

Ingreso o
No Nombre y apellido Parentesco Edad Escolaridad Ocupación aportacio
nes
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Dinámica Familiar: El empleo del padre es eventual ( ) o fijo ( ) El empleo de la madre es

eventual ( ) o fijo ( )

¿Quién ejerce la autoridad en casa? Papá ( ) Mamá ( ) Otro ( )

Quiénes: ____________________________________ ¿La autoridad en casa es consistente?
Sí ( ) No ( ) ¿Por qué? ______________ ¿Cómo se establecen las normas del hogar?
De común acuerdo ( ) Se imponen ( ) No existen ( )
Considera que la comunicación de pareja es: Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) ¿Por qué?
______________________________________________________________________________
Tiene pareja Si ( ) No ( ) ¿Quién toma las decisiones en la familia. Papá ( ) Mamá ( )
Ambos ( ) Otros ( ) ¿Quiénes? ____________________________________________
____________________ ¿Quién administra la economía del hogar? Papá ( ) Mamá ( )
Ambos ( ) Otros ( ) ¿Quiénes? ________________________________________

3
 Zona Escolar V
Ciclo escolar 2022-2023

¿Cómo describirías a tu familia? Unida ( ) Conflictiva ( ) Afectuosa ( ) Indiferente ( )

Otros _________________________________________________________
¿Existe alguna adicción en tu familia? Tabaco ( ) Alcohol ( ) Drogas ( ) Otras ( )
¿Quiénes las usan?: _______________________________________________________
En cuáles de estas responsabilidades se apoyan como pareja?
Cuidado de los hijos: Papá ( ) Mamá ( ) Ambos ( )
Labores fuera del hogar: Papá ( ) Mamá ( ) Ambos ( )
Labores dentro del hogar: Papá ( ) Mamá ( ) Ambos ( )
Problemas de salud: Papá ( ) Mamá ( ) Ambos ( )

NIVELES DE VIDA: Características del medio donde habita y grupos de preferencia.

Servicios con los que cuenta la comunidad: Luz ( ) Agua ( ) Drenaje ( ) Vigilancia ( )
Pavimento ( ) Alumbrado público ( ) Transporte público ( ) Escuelas ( ) Iglesias o
Templos ( ) Parques ( ) Campos deportivos ( ) Otros. Especifique: __________________
Características de la vivienda: Construcción de: Madera ( ) Ladrillo ( ) Blocks ( )
Otros._________________________________________________________________________
Señale cuales habitaciones son con las que cuenta y cuántas:
Sala ( ) Comedor ( ) Cocina ( ) Recámara ( ) Baño ( ) Cochera ( ) Patio ( )
Anote si cuenta con: Camas ( ) Mesa ( ) Sillas ( ) Estufa ( ) Refrigerador ( )
Televisión ( ) Video ( ) Radio ( ) DVD ( ) video juegos ( ) Otros. _________
Tipo de vivienda: Condominio ( ) Casa sola ( ) Vecindad ( ) Lote compartido ( )
Servicio sanitario: Drenaje ( ) Letrina ( ) Fosa séptica ( )
Grupos con los que habitualmente se relaciona la familia: Religiosos ( ) Políticos ( )
Deportivos ( ) Sociales ( ) Clubes sociales y de servicios ( ) Comité de vecinos ( )
Familiares ( ) Vecinales ( ) Otros __________________________________
TENENCIA DE LA VIVIENDA:
Propia ( ) Prestada ( ) Rentada ( )

ALIMENTACIÓN
Número de comidas al día que acostumbra la familia: Una ( ) Dos ( ) Tres ( ) Más ( )
¿Consumen verduras y frutas Sí ( ) No ( )¿Cuáles son las de mayor
consumo?:____________________________________________________________________¿
Toman leche todos los días de la semana? Sí ( ) No ( ) ¿Cuántas veces?_______________
Mencione alimentos que más consumen: _____________________________________________
______________________________________________________________________________

4
 Zona Escolar V
Ciclo escolar 2022-2023
HIGIENE
¿Cuentan con baño de regadera? Si ( ) No ( ) ¿Qué utiliza? ____________________
¿Cuentan con agua caliente dentro de la vivienda? Si ( ) No ( )
Con qué frecuencia acostumbran bañarse en su familia: Diario ( ) Cada tercer Día ( )
Cada semana ( )

TRANSPORTE

INFORMACIÓN GENERAL
En su familia, ¿con qué frecuencia se acostumbra la lectura? Todos los días ( )
Semanalmente ( ) Ocasionalmente ( ) Nunca ( )
¿Qué tipo de lecturas son de su preferencia? Periódicos ( ) Revistas ( ) Libros ( )
Diga por favor de que tipo son: ________________________________________________
¿Escuchan radio? Sí ( ) No ( ) Donde? Casa ( ) Carro ( ) Cuánto tiempo? ______
¿Ven televisión? Sí ( ) No ( ) Cuánto tiempo?_____________________
Tipos de programas de preferencia Novelas ( ) Informativos ( ) Musicales ( ) Culturales ( )
Deportivos ( ) Caricaturas ( ) Otros: ___________________________________
¿Tienen alguna información que no esté especificada en este cuestionario?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Observaciones del área (Durante la entrevista)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Sugerencias de intervención
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Aplicó:___________________________________