Ensayo Historias Clinicas

FACTURACIÓN DE LOS SERVICIOS EN SALUD
FICHA 2992843
APRENDIZ MARIA JESÚS SOTELO ARTEAGA
2024
ENSAYO SOBRE LAS HISTORIAS CLÍNICAS EN

COLOMBIA Y LA NORMATIVIDAD QUE LAS RIGE.
INSTRUCTORA LEIDY PAOLA PEREZ SANDOVAL

Introducción
La historia clínica es uno de los elementos más importantes de la relación entre médico y paciente.
Esta relación, objetivo esencial de la medicina, se encuentra consagrada en la Ley 23 de 1981, la cual
expresa en su artículo IV, La relación médico-paciente es elemento primordial en la práctica médica.
Para que dicha relación tenga pleno éxito, debe fundarse en un compromiso responsable, leal y
auténtico.
Las cuatro características principales se encuentran involucradas en su elaboración y son:

profesionalidad, ejecución típica, objetivo y licitud.
La profesionalidad se refiere a que solamente el profesional de la medicina puede efectuar un acto

médico, pues en esencia son los médicos quienes están en capacidad de elaborar una buena historia
clínica.
La ejecución estíptica cuando se hace conforme a la denominada lex artis ad hoc, debido a que la
medicina siempre se ejerce de acuerdo con las normas de excelencia de ese momento, a pesar de
las limitaciones de tiempo, lugar y entorno.
El objetivo de ayuda al enfermo se traduce en aquello que se transcribe en la historia.
La licitud se debe a que la misma norma jurídica respalda a la historia clínica como documento
indispensable.
Desarrollo
Se puede iniciar definiendo la historia clínica como un conjunto de documentos y registros

informáticos que contiene de forma clara y concisa los datos, valoraciones e informaciones
generadas en cada uno de los procesos asistenciales que se somete a un paciente y en los que
se recoge su estado de salud, su evolución clínica y la atención recibida.
2
Cuyo objetivo es facilitar la asistencia sanitaria a través de la información actual y de la información
recuperada de procesos asistenciales previos. Puede elaborarse en cualquier soporte documental,
aunque se prefiere el soporte electrónico.
La historia clínica es uno de los elementos más importantes de la relación entre médico y paciente, y
debe conservarse por un periodo mínimo de 20 años contados a partir de la fecha de la última atención.
Mínimo cinco (5) años en el archivo de gestión, y mínimo 15 años en el archivo central o pasivo, según
lo establecido en la resolución 1995 de 1999 o necesidades empresariales, la cual está regida por la
Resolución Nº 823 de 23 de marzo de 2017, por la cual se establecen el manejo, custodia, tiempo
de retención, conservación y disposición final de los expedientes de las historias clínicas,
así como reglamentar el procedimiento que deben adelantar las entidades del SGSSS-, para el
manejo de estas en caso de liquidación.
El Gobierno Nacional sancionó la Ley 2015 de 2020, por medio de la cual "se crea la historia
clínica electrónica interoperable y se dictan otras disposiciones" y que tiene por objeto agilizar y
garantizar el acceso al derecho a la salud y a la información de las personas.
La ley ha definido las personas o funcionarios que pueden tener acceso a la historia clínica de un
paciente, regulación que la encontramos en el artículo 14 de la resolución 1995 de 1999, y son:
El usuario, el equipo de salud, las autoridades judiciales y de salud en los casos previstos en la Ley,
y según el artículo 14.2. De la Ley 41/2002, establece que “cada centro archivará las historias clínicas
de sus pacientes”. En este sentido, con carácter general, el deber de custodia de las historias
clínicas es del centro sanitario.
La parte más importante de la historia clínica es Enfermedad actual o anamnesis próxima.

En esta sección se precisa qué le ha sucedido al paciente. Se mencionan en forma ordenada los
distintos síntomas que la persona ha presentado.
3
Elementos del historial médico-clínico de un paciente
El historial clínico deberá incluir los siguientes datos:
1. Datos de identificación del paciente.
2. Datos clínico-asistenciales que vayan generándose en el curso de la asistencia, que se pueden

estructurar como máximo, en función del tipo de asistencia, de la siguiente forma:
 Antecedentes de interés.
 Anamnesis y exploración.
 Datos sobre la evolución clínica de la enfermedad.
 Órdenes médicas.
 Tratamiento farmacológico.
 Planificación de cuidados.
 Constantes y otros datos básicos pertinentes o estrictamente necesarios.
 Interconsulta: solicitud e informe.
 Información de exploraciones complementarias.
 Consentimientos informados.
 Información de alta.
 Otra información clínica pertinente.
 Información de anestesia: valoración pre, per y postoperatoria.
 Información quirúrgica.
 Información de urgencia.
 Información del parto.
 Información de anatomía patológica.
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Datos legales sobre la historia clínica
 El médico o profesional de la salud que acceda a la información confidencial que aparece en

una historia clínica, deberá mantener, según la legalidad y el código de su profesión, la
privacidad y la confidencialidad de dichos datos, guardando el secreto de cualquier
información revelada.
 El paciente tendrá derecho a que quede constancia escrita de cualquier proceso

médico en su historia clínica, que además deberá estar identificada con un número único y
personal.
 El paciente podrá acceder a sus datos siempre que quiera, ya recibir una copia de la misma
si la solicita. Además, tendrá derecho a la confidencialidad y privacidad de sus datos, siendo
además un delito grave el acceso a la historia clínica sin autorización.
5
Sanciones que puede recibir el profesional de la salud por no
diligenciar correctamente la Historia
Puede haber sanciones de tipo disciplinario, impuestas por oficinas de control interno
disciplinario, procuradurías o personerías para el caso deservidores públicos, y así generar multas,
suspensiones o inhabilidades de tipo ético-disciplinario.
Estás sanciones o inhabilidades las pueden imponer tribunales de ética (médica, de enfermería
o de odontología, entre otros), y generar amonestaciones, censuras, suspensiones o sanciones
de contenido sancionatorio.
Asimismo, las secretarías de Salud están facultadas para imponer sanciones, que pueden ir desde
amonestaciones hasta multas económicas. Todas estas consecuencias quedan registradas como
antecedentes que pueden tener repercusión desde el punto de vista del desempeño profesional y
laboral. Por todo lo anterior, y no solo frente a la eventual posibilidad de una reclamación
jurídica, se debe hacer un adecuado registro de historia clínica.
Recuerde que diligenciar este documento debe entenderse y evaluarse individualmente

como un acto médico asistencial.
Solo al hacer una introspección de estas repercusiones de la historia clínica, será posible actuar
de manera responsable, ética, segura y preventiva, protegiendo los derechos del paciente y
que además traerá como consecuencia favorable dar cumplimiento a la normatividad colombiana.
6
Conclusión
Para concluir podemos decir que la historia clínica es el documento médico por excelencia. Gran
cantidad del tiempo de quien se educa en las facultades de medicina transcurre alrededor de la buena
elaboración de una historia clínica de quienes se encuentran bajo su cuidado. Las implicaciones de
este documento son de todo tipo, especialmente médico-legal, en un momento en que el ejercicio
médico se ha tornado complicado, presionado y, en muchos aspectos, verdaderamente angustioso.
La elaboración de una buena historia clínica es indispensable para los médicos de cualquier nivel
jerárquico, para poder enterarse de todos los padecimientos de salud del paciente

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Las cuatro características principales se encuentran involucradas en su elaboración y son:

La profesionalidad se refiere a que solamente el profesional de la medicina puede efectuar un acto

El objetivo de ayuda al enfermo se traduce en aquello que se transcribe en la historia.

Se puede iniciar definiendo la historia clínica como un conjunto de documentos y registros

La parte más importante de la historia clínica es Enfermedad actual o anamnesis próxima.

1. Datos de identificación del paciente.

2. Datos clínico-asistenciales que vayan generándose en el curso de la asistencia, que se pueden

 El médico o profesional de la salud que acceda a la información confidencial que aparece en

 El paciente tendrá derecho a que quede constancia escrita de cualquier proceso

Recuerde que diligenciar este documento debe entenderse y evaluarse individualmente

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