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COLEGIO MÉDICO DEL PERÚ

NOTIFICACION DE CAMBIO DE REGIÓN

I.- DENTRO DE LA JURISDICCIÓN DEL CONSEJO REGIONAL Nº ____________
II.- DEL CONSEJO REGIONAL Nº __________ AL CONSEJO REGIONAL Nº __________
CMP:

Apellido Paterno:

Apellido Materno:

Nombres:

Documento de identidad:  DNI  CE  Otro: Número:

Estado civil:  Soltero(a)  Casado(a)  Divorciado(a)  Viudo(a)  Otro ___________________________

DATOS DE DOMICILIO:

Departamento: Provincia: Distrito: ____

 Asociación  Condominio  Urbanización  Otros: _________________________________________________

 Avenida  Calle  Jirón  Pasaje  Otros: ______________________________________________________

Teléfono(s): Celular(es): Fax: __

Correo(s) electrónico(s):_____________________________________________________________________________

Web: ____________________________________________________________________________________________

INFORMACIÓN LABORAL
Institución:_________________________________________________
SECTOR PUBLICO SECTOR PRIVADO
________________________________
 MINSA ________________________________________  CLINICA ______________________________________

 ESSALUD ____  POLICLINICO _

 SANIDAD ____  UNIVERSIDAD

 OTROS _  OTROS

CONSULTORIO
PRIVADO: _____________________________________________________________ Teléfono: ____________________

Fecha _____/_____/____
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