“UNIVERSIDAD TECNOLOGICA DE

LOS ANDES”

TEMA: Hipertencion
CURSO: Nutrición y Dietoterapia
FACULTAD: ciencias de la salud
CARRERA: Enfermería
DOC: Rocio Cahuana Lipa
INTEGRANTES:
- Josue Jaid Chocce Gonzales
- Jeanpiere Mendoza Huachuhuillca
- Neryda hurtado Vargas
- Flor Nayeli Velazque atao

ANDAHUAYLAS-PERÚ
2023
 CASO CLINICO
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA EN ADULTO MAYOR CON

HIPERTENSION ARTERIAL

Análisis del motivo de consulta y antecedentes. Historia clínica del

Paciente.
Varón de 63 años, con 80 kg, estatura de 1.70 sin antecedentes familiares de
interés, Ingresa al servicio de medicina.
Como antecedentes personales presenta: fumador de 10 cigarrillos al día;
disgusto de su aspecto fisco no se encuentra satisfecho; HTA diagnosticada
hace 5 años, mal controlada a pesar del tratamiento combinado con un
diurético tiazídico más un bloqueador beta, por lo que recientemente se
sustituyó éste tratamiento por enalapril 20 (un comprimido al día). Acude a
consulta para la revisión anual de la HTA, totalmente asintomático, dos meses
después de iniciar el tratamiento con enalapril. La exploración física era
completamente normal, con una presión arterial: 170/90 mmHg. Exploraciones
complementarias: según la analítica completa todo era normal, excepto que se
objetiva un ligero aumento de de peso (obesidad), presente temperatura de
38.0°C

Médico de guardia prescribe realizar:

Médico de guardia prescribe iniciar con el tratamiento del paciente dándole
medicamentos como una pastilla de LOSARTAN 50 mg al día, para reducir o
controlar la presión arterial, también administración de metamizol 1gr.
Exámenes auxiliares
C.F.V
Control de Balance hídrico más diuresis horaria.
Cuidados propios de enfermería.

VALORACIÓN
Datos de identificación:
 Historia clínica: 546
 N.º Cama: 02
 Servicio: Medicina
 Edad: 63 años
 Sexo: Masculino
 Estado civil: viudo
 Religión: católico
 Ocupación: comerciante
 Grado de instrucción: inicial, escuela, colegio y superior
 Procedencia: Ocobamba
 Dirección Actual: Av. Los chankas S/N
 Fuente de información: Únicamente la Historia Clínica del paciente.

Examen Físico:
En el examen físico se observa, palidez cutánea ictérica, temperatura corporal
38.0 °c, labios deshidratados, en la auscultación presencia de soplos cardiacos
en el corazón, deberían realizarse otros estudios, incluyendo eco- grafía de
vasos del cuello, ecocardiograma y ecografía vascu- lar renal ,campos
pulmonares con deterioro de expansión toraxica, frecuencia respiratoria 14xmin
por minuto, frecuencia cardiaca 87xmin por minutos, abdomen distendido no
presenta dolor a la palpación, extremidades simétricas.
Apariencia general:
 Constitución: gruesa
 Cabeza: normo cefálica
 Piel: facies pálida ictérica
 Cara: ojos simétricos, pupilas midriasis
 Mucosas: deshidratas
 Cuello y Tórax: sin adenopatías palpables, campos pulmonares con deterioro
de expansión pulmonar, simetría en los senos lineales sin presencia de
cicatrices, movimientos respiratorios condificultad.
 Abdomen: distendido, no doloroso a la palpación superficial y profunda en
abdomen inferior.
 Extremidades superiores: Simétricas
 Extremidades inferiores: Simétricas
 Genitales: completos sin adenopatías de acorde al sexo y a la edad.
 Medidas Antropométricas:
 Peso: 80kg
 Talla: 170cm
 Signos vitales:
 P/A: 170/90
 FC: 87 X´
 T: 38 °C
 FR: 14 X´
 Spo2: 87%

Agentes Patológicos:
 Antecedentes patológicos y personales: no refiere
 Antecedentes familiares: no refiere
 Antecedentes alérgicos: no refiere
 Antecedentes quirúrgicos: no refiere

Valoración por Aparatos y Sistemas:

 Aparato respiratorio: a la inspección tórax deterioro expansible, simétrico a la
palpación y frecuencia respiratoria anormal.
 Aparato circulatorio: ruidos de soplos cardiacos presentes a la auscultación,
ruidos cardiacos rítmicos hipertensos.
 Aparato digestivo: sin patologías presentes.
 Aparato Endocrino: sin patologías presentes.
 Sistema Genitourinario: frecuencia y características normal de la orina, a la
palpación sin presencia de dolor.
 Piel y Tegumentos: ictérica y pálida.
 Sistema Neurológico: nivel de conciencia se encuentra dentro de los tres
planos, tiempo, espacio y persona.
 VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR DOMINIOS
DOMINIO 1: Promoción de salud
Clase 2 : disposición para mejorar el compromiso con el ejercicio expresa
deseo de mejorar el aspecto físico
DOMINIO 2. Nutrición
 Clase 1 ingestión:
 Código 00002 desequilibrio nutricional:
 Inferior a las necesidades corporales
 Aumento de peso

DOMINIO 3. Eliminación e intercambio

 Clase 4 función respiratorio:
 Código 00030 deterioro de intercambio de gases
 Trastornos visuales
DOMINIO 4. Actividad / reposo
 Clase 5 autocuidado:
 Código 00102 déficit de autocuidado en la alimentación
DOMINIO 5. Percepción / cognición
 Clase 2 orientacion
 Conciencia de tiempo lugar y persona
DOMINIO 6. Autopercepción
 Clase 3 trastorno de la imagen corporal
 Código 00118 percepciones que reflejan una visión alterada del aspecto del
propio cuerpo
DOMINIO 7. Relaciones y roles
 Paciente refiere que es muy amistoso y para nada tímido, tiene muy buena
relación con todos sus allegados.
DOMINIO 8. Sexualidad
 Paciente refiere no tener vida sexual.
DOMINIO 9. Afrontamiento / tolerancia al estrés
 Paciente se encuentra tranquila en compañía de sus familiares, esperando su
pronta recuperación
DOMININIO 10. Principios de vida
 Clase 3 disposición para mejorar la religiosidad
 Código 00171 expresa deseo de mejorar la participación de las experiencias
religiosas
DOMINIO 11. Seguridad / protección
 Clase 6 hipertermia
 Código 00007 estado de ánimo irritado
 Piel caliente al tacto
DOMINIO 12. Comodidad
 Clase 1 disposición para mejorar el confort
 Código 00183 expresa el deseo de mejorar el confort
DOMINIO 13. Crecimiento / desarrollo
 preservación de la pérdida; y protección de la seguridad y la protección.

INFORMACIÓN DE EXÁMENES COMPLEMENTARIOS REALIZADOS.

 LEUCOCITOS…................................6.51
 HGB…................................................12.7
 HCTO................................................37.5
 PLAQUETAS….................................162.000
 GRUPO SANGUNEO............................O+
 PRUEBA DE EMBARAZO.....................NO REFIERE
 UREA Y CREATININA….......................NORMALES
 IGG E IGM….........................................NEGATIVAS

FORMULACIÓN DE DATOS PRESUNTIVO, DIFERENCIAL Y DEFINITIVO.

Diagnostico presuntivo.
 .
Diagnostico diferencial
Diagnóstico definitivo

Diagnostico enfermero
 Dificultad respiratoria manifestado por gestos de esfuerzo al respirar

DIAGNÓSTICOS
Diagnósticos de Enfermería según dominios del NANDA que estén alterados o
comprometidos según el Caso Clínico:

Dominio 4: Actividad y reposo

CLASE 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonares
Código diagnóstico 00029 riesgo de disminución del gasto cardiaco
Disminución del gasto cardiaco R/C alteración de la tensión arterial M/P alteración de volumen
sistólico.

Dominio 3: Eliminación intercambio

CLASE 2: función respiratoria
Código diagnóstico 00030 deterioro del intercambio de gases
Deterioro del intercambio de gases R/C alteración del ritmo respiratorio M/P enfermedades
cardiacas.
 DX ENFERMERÍA – CRITERIOS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA – FUNDAMENTO DE LAS EVALUACION DEL
NANDA EVALUACION -NOC NIC INTERVENCIONES LOGRO - NOC
DOMINIO 4 1) Dominio IV: Campó 2: Fisiológico: Complejo
Actividad y reposo conocimiento y N-control de perfusión tisular
Clase 4: Respuestas conducta de la salud
cardiovasculares/pulmonar Clase: Q-conducta
es de salud
Código diagnóstico 00029
riesgo de disminución del
gasto cardiaco

Disminución del gasto Código: 3107- Código:4162 Las personas hipertensas son 1. a veces demostrado
cardiaco R/C alteración de autocontrol- Manejo de hipertensión
la tensión arterial M/P hipertensión aquellas que sufren de
2. raramente demostrado
alteración de volumen 310701 control de hipertensión arterial, una
sistólico. -ayudar a los pacientes con hipertensión en estado
presión arterial
1 o 2 y condiciones comórbidas (p, ejem afección en la que la presión 3- raramente demostrado.
310713 sigue la dieta arterial en las arterias es
insuficiencia cardiaca, diabetes, enfermedad
recomendad 4- raramente demostrado
renal,) a practicar cambios en su estilo de vida y ah crónicamente elevada. La
310704 mantiene el
seguir los protocolos de pautas de medicamentos hipertensión arterial es una
Deterioro del intercambio objetivo de presión 5- a veces demostrado
recomendados para la hipertensión.
de gases R/C alteración del arterial condición común que afecta a
-ayudar a los pacientes prehipertensos a
ritmo respiratorio M/P 310706 controla los
practicarla modificación del estilo de vida para personas de todas las edades, 6- a veces demostrado
enfermedades cardiacas. efectos terapéuticos aunque es más frecuente en
reducir el riesgo de desarrollar hipertensión.
de la medicación
-monitorizar a los pacientes de riesgo para adultos mayores. 7- raramente demostrado.
detectar signos y síntomas de crisis hipertensa Las personas hipertensas
Código: 0414-estado
(ejm dolor de cabeza severo, mareos, náuseas, generalmente son diagnosticadas 8- raramente demostrado.
cardiopulmonar.
vómitos, palidez, etc.) después de que su presión arterial
041401presion
9- a veces demostrado
arterial sistólica. ha sido medida en múltiples
041405 ritmo ocasiones y se ha confirmado que DIANA:
cardiaco. sus cifras de presión arterial están
041411 índice por encima de los valores normales. Mantener a:
cardiaco. - 2
La hipertensión puede deberse a Aumentar a:
041420 retracción
una variedad de factores, como - 3
torácica. predisposición genética, estilo de
041429 aumento de La Diana se mantuvo 4 el
vida poco saludable, factores de
tiempo que el paciente
peso. estrés, obesidad y otras estuvo en la unidad.
condiciones médicas subyacentes.
En muchos casos, no hay una causa
específica identificable, y se
considera hipertensión esencial o
primaria.
PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA