FORMULARIO GUARDERIA

INFORMACION DEL NIÑO

Nombre Fecha____________________

Fecha de nacimiento D D M M Y Y Y Y

Genero

Enfermedades, parecimientos o alergias

Sufre de alguna enfermedad

Si No
Si su respuesta fue si,
especifique __________________________________________________________________________

Sufre de algun trastorno

Si No
Si su respuesta fue si,
especifique __________________________________________________________________________

Sufre de alguna alergia alimenticia o cutánea

Si No
Si su respuesta fue si, __________________________________________________________________________
especifique

En caso de administrar tratamiento médicos llenar este espacio

Yo _____________________________________________________ autorizo al personal del Centro Educativo Guarderia Kinder El
Pequeño Isaac a que administre los siguientes medicamentos indicados por el pediadra y por mi, esto estará
reflejado en una ficha anexa a este documento. La guardería seguirá las instrucciones proporcionadas para
administrar el medicamento, pero no se hace responsable de cualquier reacción adversa que pueda ocurrir como
resultado del suministro del medicamento.
Me comprometo a indemnizar y eximir de toda responsabilidad a la guardería, su personal y cualquier otra parte
asociada en caso de cualquier reclamación, demanda o responsabilidad que surja del suministro de medicamentos al
niño.

HOJA NO. 1
 FORMULARIO GUARDERIA

INFORMACION DE MEDICAMENTOS

Nombre del Medicamento:

Dosis:
Frecuencia:
Forma de Administración (oral, tópica, etc.):
Indicaciones Específicas (por ejemplo, antes o después de las comidas):
Fecha de Inicio:
Fecha de Término (si aplica):

Nombre del Medicamento:

Dosis:
Frecuencia:
Forma de Administración (oral, tópica, etc.):
Indicaciones Específicas (por ejemplo, antes o después de las comidas):
Fecha de Inicio:
Fecha de Término (si aplica):

Nombre del Medicamento:

Dosis:
Frecuencia:
Forma de Administración (oral, tópica, etc.):
Indicaciones Específicas (por ejemplo, antes o después de las comidas):
Fecha de Inicio:
Fecha de Término (si aplica):

Nombre del Medicamento:

Dosis:
Frecuencia:
Forma de Administración (oral, tópica, etc.):
Indicaciones Específicas (por ejemplo, antes o después de las comidas):
Fecha de Inicio:
Fecha de Término (si aplica):

Nombre del Medicamento:

Dosis:
Frecuencia:
Forma de Administración (oral, tópica, etc.):
Indicaciones Específicas (por ejemplo, antes o después de las comidas):
Fecha de Inicio:
Fecha de Término (si aplica):

Nombre del Medicamento:

Dosis:
Frecuencia:
Forma de Administración (oral, tópica, etc.):
Indicaciones Específicas (por ejemplo, antes o después de las comidas):
Fecha de Inicio:
Fecha de Término (si aplica):

HOJA NO. 2
 FORMULARIO GUARDERIA

CUIDADO DE MI HIJO EN CASA

Yo _____________________________________________________________________________ baño a mi hijo con agua de:

Potable (Alaska, planeta azul o económico) Agua de la llave Agua Tibia

Otros

ALIMENTACIÓN

Yo ______________________________________________________________________________ entendiendo la edad o meses que tiene

mi hij@ lo alimenta con:

Leche materna Alimentacion mixta (Leche materna y de formula) Cereales

Otros

En caso de ser un niño que se alimente de forma regular autorizo a la guarderia a darle cualquier tipo de
alimentacion balanceada dígase:
“arroz: moro, blanco, amarillo”
“Habichuelas y grano: rojos, negros, blancos, lentejas, albejas y garbanzos”
“Carnes: Res, pollo y chuleta”
“Pastas: Largas o cortas” (Estas pastas están elaboradas con el ingrediente de Kinoa)
“Sopas: de res y pollo. Con los siguientes ingredientes: zanahoria, papa, yautía, yuca y maíz”
Si tiene otra forma de alimentar a su niño especifique
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________

Entendiendo que vivimos en una isla (Santo Domingo – Republica dominicana) y no se puede ingerir agua de la llave, la
guardería se compromete a ofrecer a los niños agua potable para su consumo a libre demanda. tomando en cuenta
que algunos de los niños trae su consumo de jugos y agua potable de su casa, no porque la guardería no les aporte el
consumo de su liquido vital (agua). haciendo énfasis que el agua de consumo en la guardería es “Planeta Azul”.

Es usted de los padres que mandan los biberones o termos con agua de su casa.

Si No

HOJA NO. 3
 FORMULARIO GUARDERIA

INFORMACION DEL INFANTE

El aseo personal de casa es:

Frecuente (Indicar cantidad de veces) ___________________________________
Matutina Vespertina Nocturna

Nota: La guarderia el pequeño Isaac hará el aseo al niño de manera sencilla para respetar cada espacio del cuerpo
del niño dígase (Parte intima) y refrescar su cuerpo.

INFORMACION MEDICA

Su pediatra es
Número telefónico del pediatra
Centro médico donde trabaja el pediatra
Peso
Medida del niñ@
Trajo certificado médico o constancia de niño sano
Si No

En caso de ser no, el motivo fue:

______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________

RASGOS FISICOS DEL NIÑO

Color de ojos: Marron Negros Verdes Gris Azul

Tez de piel: Moren@ Rubi@ Indio Albino

Alguna marca, lugar o mancha que resalte

___________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________

HOJA NO. 4
 FORMULARIO GUARDERIA

INFORMACION TUTOR

Nombre del Padre/Tutor:

Nombre de la Madre/Tutora:

Teléfono de Contacto:

Dirección:

Ocupacion del padre:

Ocupacion de la madre:

Numero del trabajo del padre:

Numero del trabajo de la madre:

Cedula o pasaporte:

Contacto de emergencia (En caso de que el padre o la madre no estén disponible) llamar:
Nombre:

Numero:

Administrativo:
Yo me comprometo a pagar el monto de
conforme a lo establecido por la guardería kínder el pequeño Isaac y mi
persona. Participare con antelación si hay algún problema con el pago. Declaro que he leído y comprendido
todos los términos y condiciones del presente contrato de inscripción en la guardería que están establecidos
en este documento y me comprometo a cumplir con ellos durante el tiempo en que mi hijo/a esté inscrito/a
en la guardería, todo lo antes expuesto esta leído y respondido por
a los dias de del mes del año
_______________________ manifestando esta de acuerdo con cada pregunta y respuesta dada.
Conforme y de acuerdo.

_____________________________ _____________________________
Firma tutor Firma Director

HOJA NO. 4