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    Formato Inscripcion Ligadistrital de Futbol San Nicolas

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    FORMATO INSCRIPCION LIGADISTRITAL DE FUTBOL SAN NICOLAS

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    LIGA DEPORTIVA DEPARTAMENTAL DE

    01 10 501
    FUTBOL DE AMAZONAS

    AFILIADA A LA FEDERACIÓN PERUANA DE FUTBOL

    LIGA DISTRITAL DE FUTBOL SAN NICOLAS


    AÑO 2024 Nº

    Cédula de Inscripción del Jugador: LLANCARI ACOSTA ADRIANO VICTOR


    APELLIDOS NOMBRES
    Registrado por el Club MIRAFLORES FUTBOL CLUB
    Lugar de Nacimiento AMAZONAS RODRIGUEZ DE MENDOZA SAN NICOLAS
    DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
    Fecha de Nacimiento 09 MES 05 2008
    AÑO Edad 16 Años
    Partida de Nacimiento Número D.N.I Nº 61360794
    Talla 1.71 mts. Peso 58 Kilos Estado civil SOLTERO
    Trabajo u Ocupación ESTUDIANTE Grado de Instrucción SECUNDARIA
    Domicilio HUAMBO
    Nombres del Padre VICTOR Nombre de la Madre ZULI
    Ficha Médica APTO Grupo Sanguíneo 0+

    Me comprometo a cumplir fielmente el Reglamento vigente y aceptar las disposiciones de mi Club, de la Liga y de la
    Federación y no alegar Ignorancia de ellos. Igualmente declaro no estar afiliado a ninguna Liga de la República.

    FIRMA DEL JUGADOR


    Índice Derecho
    GARANTIA DEL CLUB
    El Club y su Representante se hacen Responsables de la Identidad del Jugador Firmante de esta Cédula y la Autorizan a
    Registrarse Oficialmente como su Jugador.
    D.N.I Nº 9328087 Apellidos y Nombres ESTEÑO VARGAS CASTRO

    FIRMA DEL REPRESENTANTE DEL CLUB


    Mendoza, 26 de JUNIO del 2024

    REGISTRO OFICIAL
    El Jugador Firmante de esta Cédula, queda Registrado Oficialmente en la Federación Peruana de Fútbol por el Club Garantizante.

    D.N.I Nº 33950113 Apellidos y Nombres VARGAS VALDIVIA TONI MARIN

    P. LIGA DISTRITAL DE FÚTBOL


    ADVERTENCIA-
    1.- Los datos consignados en esta Cédula, deberán llenarse a máquina o computadora en las Oficinas de la Liga, por ningún
    motivo fuera de ellas.
    2.- Deberán presentar 04 fotografías tamaño carnet a colores iguales y éste así como el representante del Club deberán firmar
    la cédula en presencia de la persona autorizada de la Liga.
    3.- No se concederá inscripción si el jugador no acredita su identidad por medio de los documentos personales (Partida de Na-
    cimiento, D.N.I, Libreta Militar), y si no abona antes los derechos respectivos.
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