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CODIGO: FT-SST-039
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
FECHA JUNIO 2024
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES VERSIÓN 02

TIPO DE EVENTO
INCIDENTE ACCIDENTE
INTERNO ✘ EXTERNO A TERCEROS
Fecha Investigacion: Gravedad del evento Leve____ Grave____ Severo______ Mortal_____
Fecha ocurrencia : Hora : Día:

✘ Trabajador Contratista (Nombre):

A personas
Visitante Otros:
Equipos / maquinaria: Vehículo Instalaciones locativas
A Objetos
Ambiente ✘ Otros: caida a distinto nivel
IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA
NOMBRES Y APELLIDOS EDAD CEDULA

DIRECCIÓN DOMICILIO : TELÉFONO :

ARL A LA QUE PERTENECE: EPS A LA QUE PERTENECE:

FECHA DE INGRESO OFICIO EXPERIENCIA: HORARIO DE TRABAJO

7: 00 AM A 17:00
EN CASO DE INCIDENTES A PERSONAS
Como constancia y bajo mi responsabilidad, yo (Nombres y Apellidos): ___________________ ________________________________________
_________________________________________________ identificado con cédula de ciudadanía número _____________________________________
firmo ____________________________________que no solicito revisión médica y en caso de requerira me comprometo informarle a la
empresa lo más pronto posible para que me envían a la ARL.
DATOS GENERALES SOBRE EL ACCIDENTE
TAREA DESARROLLADA AL MOMENTO DEL ACCIDENTE
TUVO INCAPACIDAD: SI______ NO________
FECHA INICIAL: FECHA FINAL:

AMPLIACIÓN DE LA DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE (DESCRIBA DONDE, QUE Y COMO OCURRIÓ):

OBSEVACIONES DE LA EMPRESA (EQUIPO DE SALUD OCUPACIONAL, JEFE INMEDIATO Y COMITÉ PARITARIO):

ANALISIS DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

LESION PRECISA DEL TRABAJADOR:
FACTOR DE RIESGO: (De acuerdo a la Matriz de peligros y riesgos)
SITIO EXACTO DONDE OCURRIÓ EL EVENTO:
NATURALEZA DE LA LESION: PARTE DEL CUERPO AFECTADA:
AGENTE DE LA LESION: TIPO DE LESION:
Si recibió primeros auxilios descríbalos: No : ___ Si: __ Cuales:
ANÁLISIS DE CAUSAS
CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS
CONDICIONES PELIGOSAS O
ACTO O COMPORTAMIENTO FACTORES DE TRABAJO FACTORES PERSONALES
SUBASTANDAR

DISEÑO ESQUEMATICO DEL ARBOL DE CAUSAS (NTC 3701)

FACTORES PERSONALES ACTOS O COMPORTA/INSEGUROS

CAUSA EFECTO

- -

FACTORES DEL TRABAJO CONDICIONES PELIGOSAS O SUBASTANDAR

- -

REGISTROS (Fotografías, croquis, videos, testimonios, entre otros)

ACCIONES TOMADAS PARA LA INTERVENCION DE LAS CAUSAS ENCONTRADAS EN EL ANALISIS, EVALUACIÓN Y CONTROL
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TIPO DE CONTROL
FECHA DE
LISTA PRIORIZADA DE ACCIONES RESPONSABLE
ELIMINACIO SUSTITUCIO CONTROLES DE CONTROLES EQUIPOS EPP Y
CUMPLIMIENTO
N N INGENIERIA ADMINISTRATIVOS COLECTIVOS

RESPONSABLE VERIFICACIÓN CUMPLIMIENTO PLAN DE ACIÓN

PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN
No DE
NOMBRE COMPLETO CARGO FIRMA
IDENTIFICACIÓN
REPRESENTANTE
LEGAL

REP. COPASST

JEFE INMEDIATO

VIGIA SST

PROFESIONAL SST
 CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS SUBESTANDAR

1. Limpieza, lubricación, ajuste o reparación de equipo móvil, eléctrico o de presión

1.1 Apretar con martillo, empacar, etc; equipo bajo presión (recipientes a presión, válvulas, uniones, tubos,
conexiones, etc).
1.2 Limpiar, lubricar, ajustar, etc equipo en movimiento
1.3 Soldar, reparar, etc, tanques, recipientes o equipos sin permiso del supervisor con respecto a la presencia de
vapores, sustancias químicas peligrosas, etc.
1.4 Trabajar en equipos cargados eléctricamente (motores, generadores, líneas)
1.5 No especificado en otra parte
2. Omitir el uso de equipos de protección personal disponible

3. Omitir el uso de atuendo personal seguro

3.1 Uso de zapatos de tacón alto, pelo suelto, mangas largas, ropa suelta, anillos, relojes, etc
4. No asegurar o advertir
4.1 Omitir, cerrar, bloquear o asegurar los vehículos, interruptores, válvular, prensas, otras herramientas, materiales y
equipo, contra movimientos inesperados, flujo de corriente eléctrica, vapor, etc
4.2 Omitir el cierre del equipo que no está en uso
4.3 Omitir la colocción de avisos, señales, tarjetas, etc
4.4 Soltar o mover pesos, etc sin dar aviso oadvertencia adecuada
4.5 Iniciar o parar vehículos o equipos sin dar el aviso adecuado
4.6 No especificados en otra parte

5. Bromas o juegos pesados

5.1 Distraer, fastidiar, molestar, asustar, reñir, chancearse, pesadamente, lanzar materiales, exhibirse burlonamente,
etc.
6. Uso inadecuado del equipo
6.1 Uso del material o equipo de una manera para la cual no esta indicado

6.2 Recargar de pesos (vehículos, andamios, etc.)

6.3 No especificados en otra parte

7. Uso inapropiado de las manos o partes del cuerpo

7.1 Agarrar los objetos inseguramente

7.2 Agarrar los objetos en forma errada

7.3 Usar las manos en lugar de las herramientas manuales (para alimentar, limpiar, reparar, ajustar, etc.)

7.4 No especificadas en otra parte

8. Falta de atención a las condiciones del piso o las vecindades

9. Hacer inoperantes los dispositivos de seguridad

9.1 Bloquear, tapar, atar, etc., los dispositivos de seguridad

9.2 Desconectar o quitar los dispositivos de seguridad

9.3 Colocar mal los dispositivos de seguridad

9.4 Reemplazar los dispositivos de seguridad por otros de capacidad inapropiada (fusibles con mayor amperaje
eléctrico, válvulas de seguridad de baja capacidad, etc.)
9.5 No especificados en otra parte

10. Operar o trabajar a velocidad insegura

10.1 Alimentar o suministrar muy rápidamente
10.2 Saltar desde parte elevadas (vehículos, plataformas, etc.)
10.3 Operar los vehículos de la planta a velocidad insegura
10.4 Correr
10.5 Lanzar material en lugar de cargarlo o pasarlo
10.6 No especificados en otra parte
11. Adoptar una posición insegura

11.1 Entrar en tanques, cajones u otros espacios encerrados sin el debido permiso del supervisor

11.2 Viajar en posición insegura (en plataforma, horquillas o levantadores, elevadores, en el gancho de una grúa, etc.)

11.3 Exponerse innecesariamente bajo cargas suspendidas

11.4 Exponerse innecesariamente a cargas oscilantes
11.5 Exponerse innecesariamente a materiales o equipos que se mueven
11.6 No especificados en otra parte
12. Errores de conducción

12.1 Conducir demasiado rápido o demasiado despacio

12.2 Entrar o salir del vehiculo por el lado del trafico

12.3 No hacer la señal cuando se para, se voltea o se retrocede

12.4 Omitir el otorgamiento del derecho de vía
12.5 No obedecer la señales o signos del control del trafico
12.6 No guardar la distancia
12.7 Pasar inapropiadamente
12.8 Voltear inapropiadamente
12.9 No especificados en otra parte
13. Colocar, mezclar, combinar, etc., inseguramente

13.1 Inyectar, mezclar o combinar una sustancia con otra, de manera que se cree un riesgo de explosión, fuego u otro
13.2 Colocación insegura de vehículos o equipo de movimiento de materiales(estacionar, situar, parar, o dejar
vehículos elevadores o aparatos de transporte en
posición insegura para cargar o descargar)
13.3 Colocación insegura de materiales, herramientas, desechos, etc. (como para crear riesgos de derrumbe,
tropezón, choque o resbalón, etc.)
13.4 No especificados en otra parte
14. Usar equipo inseguro
14.1. Equipo rotulado o conocido como defectuoso
15. Acto subestándar no especificado en otra parte
15.1. Ningún caso subestándar
15.2. Sin clasificación (datos insuficientes)
 CAUSAS BASICAS

FACTORES DEL TRABAJO

1. Supervisión y liderazgo deficientes

1.1. Relaciones jerárquicas poco claras o Conflictivas
1.2. Asignación de responsabilidades poco claras o conflictivas
1.3. Delegación insuficiente o inadecuada
1.4. Definir políticas, procedimientos, practicas o líneas de acción inadecuadas
1.5. Formulación de objetivos, metas o estándares que ocasionan conflictos
1.6. Programación o planificación insuficiente del trabajo
1.7. Entrega insuficiente de documentos de consulta, de instrucciones y publicaciones guías
1.8. Identificación y evaluación deficiente de las exposiciones a perdida
1.9. Falta de conocimiento en el trabajo de supervisión / administración

1.10. Ubicación inadecuada del trabajador, de acuerdo con sus cualidades y con las exigencias que demanda la tarea

1.11. Medición y evaluación deficientes del desempeño

1.12. Retroalimentación deficiente o incorrecta en relación con el desempeño

2. Ingenieria Inadecuada
2.1. Evaluación insuficiente de las exposiciones a pérdidas
2.2. Preocupación deficiente en cuanto a los factores humanos / ergonómicos
2.3. Estándares, especificaciones y/o criterios de diseño inadecuados
2.4. Control e inspecciones inadecuados de las construcciones
2.5. Evaluación deficiente de la condición conveniente para operar
2.6. Evaluación deficiente para el comienzo de una operación
2.7. Evaluación insuficiente respecto a los cambios que se produzcan
3. Deficiencias en las Adquisiciones
3.1 Especificaciones deficientes en cuanto a los requerimientos
3.2 Investigación deficiente respecto a materiales / equipos
3.3 Especificaciones deficientes para los vendedores
3.4 Modalidad o ruta o embarque inadecuada
3.5 Inspección de recepción y aceptación deficiente
3.6 Comunicación inadecuada de la informacion sobre aspectos de seguridad y salud.
3.7 Manejo inadecuado de los materiales
3.8 Almacenamiento inadecuado de los materiales
3.9 Transporte inadecuado de los materiales
3.10 Identificación deficiente de los ítems que implican riesgos
3.11 Sistemas deficientes de recuperación o de eliminación de desechos
4. Mantenimiento Deficiente
4.1 Aspectos preventivos e inadecuados para: evaluación de necesidades, lubricación y servicio, ajuste / ensamble,
limpieza / pulimiento
4.2 Aspectos correctivos inapropiados para: comunicación de necesidades, programación del trabajo, revisión de las
piezas, reemplazo de partes defectuosas
5. Herramientas y equipos inadecuados
5.1 Evaluación deficiente de las necesidades y de los riesgos
5.2 Preocupación deficiente en cuanto a los factores Humanos
5.3 Estándares o especificaciones inadecuadas
5.4 Disponibilidad inadecuada
5.5 Ajustes / reparación / mantenimiento deficiente
5.6 Sistema deficiente de reparación y recuperación de materiales
5.7 Eliminación y reemplazo inapropiado de piezas defectuosas
6. Estándares deficientes de trabajo

6.1 Desarrollo inadecuado de normas para: inventario y evaluación de exposiciones y necesidades; coordinación con
quienes diseñan el proceso; compromiso del trabajador; estándare / procedimiento /reglas inconsistentes

6.2 Comunicación inadecuada de las normas: publicación, distribución, adaptación a las lenguas respectivas,
entrenamiento, reforzamiento mediante afiches, código de colores y ayudas para el trabajo.
6.3 Mantenimiento inadecuado de las normas: seguimiento del flujo de trabajo, actualización, control del uso de
normas / procedimientos / reglamentos.
7. Uso y Desgaste
7.1 Planificación inadecuada del uso
7.2 Prolongación excesiva de la vida útil del elemento
7.3 Inspección o control deficientes
7.4 Sobrecarga o proporción de uso excesivo
7.5 Mantenimiento deficiente
7.6 Empleo del elemento por personas no calificadas o sin preparación
7.7 Empleo inadecuado para otros propósitos
8. Abuso o Maltrato
8.1 Permitidos por la supervisión: intencional / no intencional
8.2 No permitidos por la supervisión: intencional / no intencional

FALTA DE CONTROL
1. Liderazgo y administración
2. Entrenamiento de la administración
3. Inspecciones planeadas
4. Análisis y procedimientos de trabajo
5. Investigaciones de accidentes/ incidentes
6. Observaciones planeadas del trabajo
7. Preparación para emergencias
8. Reglamentos de la organización
9. Análisis de los accidentes/ incidentes
10. Entrenamiento de los trabajadores
11. Equipo de protección personal, Controles y servicios de salud
12. Sistema de evaluación del programa
13. Controles de ingeniería
14. Comunicaciones personales
15. Comunicaciones con grupos
16. Promoción general
17. Contratación y colocación
18. Controles de adquisiciones
19. Seguridad fuera del trabajo
CAUSAS INMEDIATAS
CONDICIONES SUBESTANDAR

1. Defectos de los agentes

1.1 Elaborado con materiales inadecuados

1.2 Romo, embotado, obtuso

1.3 Elaborado, construido, ensamblado inapropiadamente

1.4 Diseñado inapropiadamente

1.5 Áspero, tosco
1.6 Agudo. Cortante

1.7 Resbaloso
1.8 Desgastado, cuarteado, raído, roto, etc.
1.9 Otro defectos no especificados en otra parte

2. Riesgo de la ropa o vestuario

2.1 Carencia del equipo de protección personal necesario

2.2 Ropa inadecuada o inapropiada
2.3 Riesgo de la ropa o vestuario no especificados en otra parte
3. Riesgo ambientales no especificados en otra parte
3.1 Ruido excesivo

3.2 Espacio inadecuado de los pasillo, salidas, etc

3.3 Espacio libre inadecuado para movimientos de personas u objetos

3.4 Control inadecuado del trafico

3.5 Ventilación general inadecuada, no debida a equipo defectuoso

3.6 Insuficiente espacio de trabajo

3.7 Iluminación inadecuada (insuficiente luz para la operación, brillo, etc.)

3.8 Riesgos ambientales no especificados en otra parte

4. Métodos o procedimientos peligrosos

4.1 Uso de material o equipo de por sí peligroso (no defectuoso)

4.2 Uso de métodos o procedimiento de por sí peligrosos

4.3 Uso de herramientas o equipo inadecuado o inapropiado (no defectuoso)

4.4 Métodos o procedimientos peligrosos, no especificados en otra parte

4.5 Ayuda inadecuada para levantar cosas pesadas

4.6. Ubicación del personal inapropiada (sin tener en cuenta las limitaciones físicas, habilidades, etc.)

5. Riesgo de colocación o emplazamiento

5.1 Materiales, equipos, etc., exceptuando las personas

5.2 Inapropiadamente apilado

5.3 Colocados o emplazados inadecuadamente

5.4 Inadecuadamente asegurados contra movimientos inconvenientes (exceptuando apilamiento inestable)

6. Inadecuadamente protegido
6.1 Sin protección (riesgos mecánicos o físicos exceptuando riesgos eléctricos y radiaciones)
6.2 Inadecuadamente protegido (riesgos mecánicos o físicos exceptuando riesgos eléctricos y radiaciones)
6.3 Carencia de o inadecuado apuntalamiento o entibación de minería, excavaciones, construcciones, etc.
6.4 Sin conexión a tierra (eléctrico)
6.5 Sin aislamiento (eléctrico)
6.6 Conexiones, interruptores, etc., descubiertos (eléctrico)

6.7 Sin protección (radiación)

6.8 Inadecuadamente protegido (radiación)

6.9 Materiales sin rotulo o inapropiadamente rotulados

6.10 Inadecuadamente protegido, no especificado en otra parte
7. Riesgos ambientales en trabajos exteriores, distintos a los otros riesgos públicos
7.1 Predios o cosas defectuosas de extraños
7.2 Materiales o equipo defectuoso de extraños

7.3 Otros riesgos asociados con la propiedad u operaciones de extraños

7.4 Riesgos naturales (riesgos de terrenos irregulares e inestables, exposición a elementos, animales salvajes, etc.,
encontradas en operaciones a campo abierto)
8. Riesgos públicos
8.1 Riesgos del transporte publico
8.2 Riesgos del trafico
8.3 Otros riesgos públicos (riesgos de lugares públicos a los cuales también esta expuesto el publico en general)
9. Condiciones ambientales peligrosas no especificadas en otra parte
9.1 Indeterminada información insuficiente
9.2 No hay condición ambiental peligrosa
CAUSAS BASICAS

FACTORES PERSONALES

1. Capacidad física / fisiológica inadecuada

1.1 Altura, peso, talla, fuerza, alcance inapropiado
1.2 Capacidad movimiento corporal limitada
1.3 Capacidad limitada para mantenerse en determinadas posiciones corporales
1.4 Sensibilidad a substancias o alergias
1.5 Sensibilidad a los extremos sensitivos (temperatura, sonid)
1.6 Visión defectuosa
1.7 Audición defectuosa
1.8 Otras deficiencias sensitivas (tacto, gusto, olfato, equilibrio)
1.9 Incapacidad respiratoria

1.10 Otras incapacidades físicas permanentes

1.11 Incapacidades temporales

2. Capacidad mental / sicológica inadecuada

2.1 Temores y fobias
2.2 Disturbios emocionales
2.3 Enfermedad mental
2.4 Nivel de inteligencia
2.5 Incapacidad para comprender
2.6 Falta de juicio
2.7 Escasa coordinación
2.8 Bajo tiempo de reacción
2.9 Poca aptitud mecánica
2.10 Poca aptitud de aprendizaje
2.11 Problemas de memoria
3. Tensión física o fisiológica
3.1 Lesión o enfermedad
3.2 Fatiga debida a la carga o duración de la tarea
3.3 Fatiga debida a la falta de descanso
3.4 Fatiga debida a sobrecarga sensitiva
3.5 Exposición a riesgos contra la salud
3.6 Exposición a temperatura extremas
3.7 Insuficiencia de oxigeno
3.8 Variación de la presión atmosférica
3.9 Movimiento restringido

3.10 Insuficiencia de azúcar en la sangre

 3.11 Ingestión de drogas

4. Tensión mental o sicológica

4.1 Sobrecarga emocional
4.2 Fatiga debida a la carga o a las limitaciones de tiempo de la tarea mental.
4.3 Obligaciones que exigen un juicio o toma de decisiones extremas.
4.4 Rutina, monotonía, exigencias para un cargo sin trascendencia
4.5 Exigencias de una concentración / percepción profunda
4.6 Actividades “insignificantes” o “degradantes”
4.7 Ordenes confusas
4.8 Peticiones conflictivas

4.9 Preocupación por problemas

4.10 Frustraciones

4.11 Enfermedad mental

5. Falta de conocimiento
5.1 Falta de experiencia
5.2 Orientación deficiente
5.3 Entrenamiento inicial inadecuado
5.4 Reentrenamiento insuficiente
Ordenes mal interpretadas
6. Falta de habilidad
6.1 Instrucción inicial insuficiente
6.2 Práctica insuficiente
6.3 Operación esporádica
6.4 Falta de preparación
7. Motivación deficiente
7.1 El desempeño subestándar es más gratificante
7.2 El desempeño estándar causa desagrado
7.3 Falta de incentivos
7.4 No existe intención de ahorro de tiempo y esfuerzo
7.5 No existe interés para evitar la incomodidad
7.6 Sin interés por sobresalir
7.7 Presión indebida de los compañeros
7.8 Ejemplo deficiente por parte de la supervisión
7.9 Retroalimentación deficiente en relación con el desempeño
7.10 Falta de esfuerzo positivo para el comportamiento correcto
7.11 Falta de incentivos de producción

FALTA DE CONTROL